hemodializa
Hemodializa înlocuiește majoritatea din cele mai importante funcții ale rinichiului

Hemodializa- “rinichiul artificial” al bolnavului cu insuficienta renală

Hemodializa este o tehnică de epurare (“curățare”) a sângelui, bazată pe procese fizice și chimice. Hemodializa înlocuiește majoritatea din cele mai importante funcții ale rinichiului, deci se utilizează când aceste organe sunt foarte bolnave sau când lipsesc din corpul uman. Ea este folosită și în intoxicații severe, cum ar fi cea cu antigel (etilenglicol). Hemodializa eliberează organismul de substanțele toxice și nedorite, care se formează în corp, dar și care provin din alimentație sau din alte surse.

Acest procedeu este practicat uzual în stadiul 5 (uremic), terminal al bolii cronice de rinichi, care este o afecțiune ireversibilă. Uremia se referă la acumularea acelor substanțe care în mod normal sunt eliminate de rinichi. Până când pacientul primește un nou organ, poate beneficia de hemodializă chiar și o durată foarte lungă de timp. Înaintea apariției acestei tehnici, insuficiența renală cronică  era considerată o boală incurabilă, fără tratament eficient, care ducea sigur la moarte. Totuși, acum există speranță la viață.

Când se inițiază hemodializa și când nu este recomandată?

Pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru terapia de supleere a funcției renale trebuie realizată pe măsură ce boala evoluează spre stadiul final. La majoritatea pacienților se poate prezice cu aproximație când stadiul 5 va fi atins, această informație fiind foarte utilă atât pentru bolnav, cât și pentru asigurarea unei perioade optime de realizare a abordului vascular.

Următorii parametri clinici indică necesitatea de inițiere a hemodializei:

  • pleurezia și / sau pericardita uremică (urgență);
  • encefalopatia uremică progresivă, care se manifestată prin confuzie, tremurături fine ale extremităților, pareze (amorțeli) sau chiar convulsii (urgență);
  • hemoragii secundare uremiei (urgență);
  • exces de apă (hiperhidratare) care nu răspunde la tratamentul cu diuretice;
  • hipertensiune arterial severă care nu rapunde la terapia antihipertensivă;
  • hiperkaliemie- concentrație foarte crescută de potasiu (care poate duce la moarte prin aritmii severe);
  • hipercalcemie sau hipocalcemie- calciul foarte crescut / scăzut în organism (determină paralizii);
  • acidoză metabolică severă;
  • greata și vărsături care nu permit alimentația;
  • malnutriția.

Cele enumerate mai sus au un mare potențial de amenințare a vieții, dar pot fi luate în considerare și alte situații care să necesite hemodializa.

Indicații relative de inițiere (în câteva zile – săptămâni)

Indicații de planificare (în câteva săptămâni – luni)

·         Alte simptome de uremie ·         Scădere în greutate
·         Intoxicatii cu substanțe dializabile (medicamente, toxice) ·         Atrofii musculare
·         Neuropatie periferică cauzată de uremie ·         Oprirea dezvoltării la copii
·         Mâncărimi intense date de uremie ·         Scăderea importantă a concentrației de albumină serică
·         Anemie care nu răspunde la terapia cu eritropoietină ·         Aport de proteine sub 0.8 g / kg corp / zi
·         Tulburări de coagulare ·         Filtare glomerulară sub 15 ml / min
·         Afectarea memoriei și gândirii ·         Anorexie

Numeroase studii au arătat că o inițiere precoce a hemodializei îmbunătățește supraviețuirea, calitatea vieții și reduce rata de apariție a complicațiilor la acești bolnavi.

Este contraindicată inițierea hemodializei în următoarele situații:

  • hipotensiune arterial care nu răspunde la medicație;
  • leziuni cerebrale organice;
  • boli psihice cu lipsă de cooperare;
  • boli terminale (cum ar fi neoplaziile și bolile consumptive).

Funcțiile rinichiului

Cele 5 funcții esențiale ale rinichiului sunt:

  • eliminarea produșilor de retenție azotată: ureea și creatinina;
  • eliminarea apei;
  • corectarea tulburărilor acido-bazice, precum acidoza metabolică;
  • mentinerea concentrațiilor fiziologice a electroliților în sânge (potasiu, sodiu, calciu etc);
  • stimularea sintezei de celule roșii (eritrocite) prin secreția de eritropoietină.

Hemodializa este capabilă să asigure toate funcțiile rinichiului, cu excepția eritropoiezei.

Principiile hemodializei

In urma proceselor de reabsorbție și de secreție realizate de rinichi rezultă urina finală. Aceste procese se fac cu consum de oxigen. Epurarea prin aparatul de hemodializa (“rinichi artificial”) este dependentă numai de forțele fizice de difuziune și ultrafiltrare ce se exercită la suprafața membranei semipermeabile. Imaginați-vă această membrană ca o folie perforată (numeroși pori foarte, foarte mici). Prin acești pori pot trece doar substanțele cu greutate moleculară mică și apa. Solviții mai mari, precum proteinele, nu pot trece. Această membrană semipermeabilă înlocuiește glomerulul din rinichi (pentru mai multe informații despre structura rinichiului apasă aici si aici).

Difuziunea

Difuzia reprezintă modalitatea prin care solviții se mișcă dintr-un compartiment lichid în altul, pe baza gradientului de concentrație. Această “circulație” a solviților se numește mișcare browniană. Moleculele mici se mișcă cu o viteză mai mare, deci vor trece mai des și mai ușor prin membrană. Transportul moleculelor mari de-a lungul membranei va fi mai dificil. Epurarea toxinelor din organism din timpul hemodializei se realizează în principal prin acest mecanism.

În cazul hemodializei, cele două compartimente sunt reprezentate de sânge și de soluția de dializă. Membrana semipermeabilă este o varietate de celofan, permeabilă pentru uree, creatinină, electroliți, bicarbonat, glucoză și unele toxine și impermeabilă pentru proteine, lipide, celule și bacterii.

Schimburile realizate la nivelul membranei asigură 3 din funcțiile rinichiului:

  • ureea și creatinina din sângele pacientului trec în dializant, deoarece acesta nu le conține;
  • electrolitii difuzează de o parte și de altă până concentrațiile se egalizează;
  • hemodializa corectează acidoza metabolică a bolnavului, eliminând sulfații și fosfații și primind la schimb bicarbonat.

Difuzia nu determină și scăderea apei din organism, deoarece moleculele de apă sunt în concentrații egale în cele două compartimente. Această sustragere a apei se realizează prin ultrafiltrare.

Ultrafiltrarea (convecția)

Asa cum am spus, moleculele de apă sunt foarte mici și pot traversa membrana semipermeabilă. Această circulație se poate realiza prin două modalități: crearea unei diferențe de presiune hidrostatică sau prin transfer osmotic. Odată cu traversarea apei, trec și solviții mici în mod pasiv. Aici transferul nu mai ține cont de concentrațiile celor două compartimente. Prin crearea unei diferențe de presiune hidrostatică, apa trece din compartimentul cu presiune crescută în cel cu presiune scăzută. Acest lucru se realizează fie prin scăderea presiunii din compartimentul dializantului cu ajutorul unui sistem de aspirare, fie prin creșterea presiunii din sânge prin intermediul unei pompe.

Aparatul de hemodializă

Scopul acestui aparat este de aduce sângele și soluția de dializă la nivelul membranei, unde au loc procesele de difuzie și convecție. Aparatul de dializă cuprinde circuitul sanguin extracorporeal și circuitul dializatului (vezi aici o schemă a aparatului de hemodializa).

Circuitul sanguin extracorporeal

Sângele este pompat de la nivelul accesului vascular (dintr-o arteră) până la nivelul filtrului de dializă și, ulterior, este returnat la bolnav prin intermediul circuitului venos. Hemodializa are nevoie neapărat de un acces vascular. Transportul sângelui se face prin intermediul unei tubulaturi care prezintă pe ambele linii sangvine niște capcane de aer. Acestea sunt necesare pentru a detecta prezența de aer și cheaguri, evitând pătrunderea lor în sistemul vascular al pacientului. Alte dispozitive situate pe tubulatură sunt pentru monitorizarea tensiunii arteriale din circuit și pentru recoltarea de sânge sau administrarea de medicamente intravenoase pe parcursul ședinței de hemodializă.

Pompa de sânge asigură fluxul sangvin de 300 ml/min la nivelul circuitului, dacă sângele provine de la o fistulă. În cazul cateterului venos, este acceptat un debit de 200-250 ml/min. Dializorul este alcătuit din cele 2 compartimente pentru sânge și pentru soluția de dializă. Ele sunt separate de membrana semipermeabilă. Direcția de curgere a celor 2 lichide este opusă, altfel ele ar rămâne în contact static și în timp concentrația solviților ar deveni egală (nu s-ar mai face niciun schimb între compartimente).

Care sunt condițiile unui bun filtru de dializa?

  • sa fie biocompatibil;
  • sa aibă o capacitate crescută de epurare a toxinelor;
  • să nu permită pierdere mare de sânge sau de alte componente vitale;
  • sa aibă dimensiuni reduse;

Circuitul dializatului

Soluția de dializă constă în apă intens purificată, la care se adaugă concentrații prestabilite de sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, bicarbonat și dextroză în funcție de profilul biologic al fiecărui pacient. De exemplu, la un pacient cu hipermagneziemie, dializatul va avea o concentrație mai mică de magneziu. Așa cum am spus, toxinele lipsesc din dializat, deci rata lor de transfer prin membrană va fi mai mare, dinspre sânge spre soluția de dializă. Temperatura lichidului este în jur de 37⁰ C.

Abordul vascular

In funcție de perioada de timp necesară pentru tratament, abordul vascular poate fi reprezentat de o fistulă arterio-venoasă, de un cateter venos central sau de o proteză vasculară arterio-venoasă. Mortalitatea pacienților dializați pe cateter este de 2-3 ori mai mare față de cei dializați pe fistulă, deci ar trebui folosită doar în caz de urgență. Abordul vascular ideal trebuie să fie ușor de creat și de inserat și să fie gata de folosire imediat. Să permită realizarea unei dialize eficiente, trebuie să asigure un debit sangvin mare, de 200-400 ml / min, și să aibă o “supraviețuire” îndelungată. Este foarte important ca accesul vascular să se asocieze cu o rată redusă de complicații. Deși niciunul din cele 3 tipuri nu îndeplinesc toate criteriile, fistula este modalitatea cea mai bună la cei dializați cronic.

Deoarece fistula se realizează pe membrul superior non-dominant, pacientul trebuie instruit să nu accepte puncționarea unui vas de la acest nivel în scop terapeutic sau diagnostic. Nefrologul va atenționa medicul de familie cu privire la acest aspect și va nota interdicția pe toate biletele de ieșire la externarea bolnavului.

Fistula arterio-venoasă nativă

Când se anticipează că bolnavul va avea nevoie de un acces vascular în mai puțin de 1 an, se trimite pentru consult la chirurgul vascular. Fistula reprezintă o anastomoză (cale de comunicare) între o arteră și vena care o acompaniază. Această alipire permite trecerea fluxului de sânge arterial în venă și, ca urmare, vena se dilată datorită presiunii mari. În timp, pereții vasului se îngroașă (proces numit “arterializare”). Când această maturizare este completă, vena poate fi utilizată pentru puncționare și pentru inițierea procesului de hemodializă. Durata de timp necesară maturizării este de aproximativ 1,5-3 luni.

Cele mai folosite vase de sânge sunt artera radială și vena radială superficială, care pot fi localizate în treimea distală a antebrațului, aproape de articulația pumnului. Anastomoza mai este cunoscută sub numele de fistula Cimino-Brescia.

Proteza vasculară arterio-venoasă (PAV)

Proteza constă într-un grefon politetrafluoretilen. Numită și proteză Goretex, ea se plasează chirurgical între venă și arteră ca o punte. Datorită riscului crescut de stenoză, trombozare și infecție, este inferioară fistulei, dar  superioară cateterizării. Nu mai este necesară o perioada așa de lungă până la puncționare, 2-3 săptămâni fiind suficiente. Acest timp este necesar pentru remiterea inflamației și vindecarea plăgii chirurgicale. Proteza este ușor de palpat, fiind plasată sub piele. Această tehnică este necesară atunci când fistula nu mai este eficientă.

Cateterul venos central (CVC)

Această modalitate de abord vascular este folosită doar ca o alternativă până la maturizarea fistulei, dacă aceasta nu este realizată la inițierea hemodializei cronice. Cateterizarea are o serie de avantaje. Oferă un debit sangvin de aproximativ 200ml/min (satisfăcător), se inseră rapid, utilizându-se imediat, și poate fi efectuată chiar de către nefrolog. Cateterul poate fi introdus în vena jugulară internă (la nivelul gâtului), în venă subclaviculară sau în cea femurală. Alegerea locului de inserție este influențată de condițiile de antomie ale pacientului, de alte patologii vasculare sau de evitarea unor complicații. De exemplu, puncționarea venei subclaviculare la un pacient cu BPOC sever se asociază cu un risc crescut de pneumotorax. Pneumotoraxul reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală ce poate determina insuficiență respiratorie acută. Cateterizarea venei femurale se complică frecvent cu infecție, datorită igienei defectuoase din acea zonă.

Ghidurile internaționale de nefrologie recomandă o perioadă de aproximativ 3 săptămâni pentru cateterul venei jugulare și 5 zile pentru cel din vena femurală. După această durată de timp, se schimbă cateterul.

Cum se evaluează eficiența hemodializei?

Evaluarea eficienței este o adevărată problemă. Urmărirea concentrației de uree nu este suficientă, ea fiind influențată și de alimentație. Un nivel scăzut de uree sugerează mai degrabă malnutriție. Nici evaluarea clinică nu este de ajuns, deoarece dializa și administrarea tratamentului pentru anemie elimină majoritatea simptomelor, pacientul putând fi subdializat.

Rata de epurare a ureei (RRU) este determinarea primară pentru evaluarea eficienței hemodializei și se bazează pe conceptul de reducere liniară, constantă de uree pe parcursul ședinței. De exemplu, dacă înainte de dializă, pacientul are ureea serică de 100 mg/dl, iar postdialitic 20 mg/dl, reducerea relativă a ureei este de 0,8 (calcul: (Uree predialitic – Uree postdialitic) / 100= (100 – 80) / 100 = 0,8). RRU se exprimă în procente, deci valoarea ratei de epurare ar fi de 80%. Ținta este un RRU de 70% (minim 65%).

Alt mod de a evalua dializa este prin volumul de plasmă epurat împărțit la volumul de distribuție al ureei (Kt/V). K-ul reprezintă clearance-ul ureei, t este durata ședinței, iar V este volumul de apă din corp. Valoarea recomandată pentru Kt/V este 1,4 (minim 1,2).

Următorii parametri se asociază cu un risc de mortalitate redus:

  • timp de dializă mai mare de 4 ore;
  • ureea serica înaintea ședinței de dializă între 155-200 mg/dl;
  • un necesar de eritropoietina scazaut;
  • medicatie împotriva hipertensiunii arteriale;
  • semne de nutriție adecvată ( albumina serică peste 4 g/dl, colesterol între 200-300 mg/dl și creatinine serică predialitica peste 12,5 mg/dl).

Complicațiile asociate cu hemodializa

În mod normal, dacă hemodializa este individualizată și corect supravegheată, sedința se însoțește rar de complicații la un pacient cu puține comorbidități. La cei vârstnici sau cu multiple afecțiuni cronice sau severe, complicațiile pot fi frecvente și grave, ducând chiar la deces:

  • hipotensiune arterială;
  • crampe musculare;
  • hipertensiune arterială tranzitorie;
  • tulburări de ritm cardiace;
  • intoleranță digestive, manifestată prin greață și vărsături;
  • dureri de cap cu caracter de migrenă;
  • reacții alergice (anafilaxie);
  • embolism (aer sau cheaguri);
  • sindrom de dezechilibru de hemodializă;
  • mâncărimi;
  • hipoxemie (scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sânge).

Cum se simte un pacient dependent de hemodializă?

In ciuda faptului că rinichiul artificial a schimbat prognosticul bolii cronice de rinichi, au apărut noi aspecte, dintre care cele mai importante sunt cele psihologice. Hemodializa implică supunerea bolnavului unui stres psihic permanent, simțindu-se dependent de centrul de dializă, de echipa medicală și de cei dragi. Pe lângă toate acestea, se simte frustrat că nu poate mânca orice și că nu poate avea un loc de muncă pe care îl dorește. Consideră că nu are viață socială. Are traume chirurgicale în urma realizării fistulei. În general, un astfel de pacient este anxios, apare teama de moarte generată de boală și se simte compleșit de complexitatea terapiei (mai ales de circulația extracorporeală).

Acestea determină apariția unor tulburări psihice precum negarea gravității bolii și a ireversibilității acesteia. Poate apărea chiar depresia. De aceea, este important ca pacientul să fie informat corect, să fie încurajat și să fie reintegrat socio-profesional și familial. Semnele majore care arată că bolnavul nu s-a adaptat la dializă sunt nerespectarea regimului alimentar și a programului de dializă (4 ore pe zi, 3 zile pe săptămână), precum și stările depresive cu tendința la suicid.

Existența acestor tulburări a dus la necesitatea folosirii psihoterapiei la bolnavii hemodializați. Urmărește crearea unor relații bazate pe încredere și înțelegere între pacient și echipa medicală, reechilibrare psihică și influențare într-un mod pozitiv a dinamicii relațiilor în familie. Sunt utile convorbirile psihoterapeutice, terapia de grup și antrenamentul.

Totuși, nu doar bolnavul este afectat, ci și familia și cei dragi. Aceștia pot deveni hiperprotectori sau pot adopta o atitudine de indiferență. Indiferent de atitudinea celor din familie, întâlnirile periodice dintre medic și aparținători au un efect pozitiv. Ei încep să cunoască regimul alimentar și programul de dializă și sunt puși la curent cu prognosticul și evoluția bolii.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!