Hematuria (sânge în urină): cauze, investigații și diagnostic

      Hematuria este o modificare calitativă a urinii, prin care se înţelege prezenţa de sânge în urină, ceea ce corespunde unei leziuni a căilor excretorii sau unei afectări parenchimatoase renale. Fie că este hematurie macroscopică (de obicei, de cauză urologică) sau hematurie microscopică (mai frecvent, de origine nefrologică), descoperirea sa face indispensabilă evaluarea completă pentru a stabili cauza acesteia.

      Este extrem de important de reţinut faptul că hematuria, în special la adult, trebuie să fie considerată, până la proba contrarie, ca un simptom al unei afecţiuni maligne şi impune evaluare urologică imediată.

      Evidenţierea hematuriei se poate face prin:

  • examenul microscopic al urinii proaspăt emise necentrifugate, într-o cameră de măsurat (Burker – Turk); prezenţa a peste 6 hematii/mm3 defineşte hematuria;
  • examenul sedimentului urinar obţinut prin centrifugarea urinii proaspete emise în eprubete conice timp de 3 – 5 minute la 2000 – 3000 rotaţii/minut, cu obiectivul de x 40 arată prezenţa a peste 5 hematii/câmp microscopic;
  • metodele de cuantificare a hematuriei: testul Addis, cu o utilitate mai redusă în prezent (o eliminare de hematii egală sau mai mare de 1500/min; este patognomonică;
  • în urmărirea evoluţiei unei hematurii macroscopice la copil pentru aflarea de date cantitative se recomandă folosirea urocritului (hematocritul urinar); metoda constă în estimarea cantitativă a sedimentului hematic din urina centrifugată timp de 5 minute la 3000 rotaţii/min într-un tub de hematocrit.

Cauzele hematuriei

  • boli renale parenchimatoase: glomerulonefrită acută, glomerulonefrită cronică, pielonefrită acută, tromboza şi embolia renală, hipertensiunea arterială malignă, boala polichistică renală, tuberculoză renală, cancer renal, nefropatie tubulo – interstițială, traumatism renal;
  • nefropatii în cadrul unor boli sistemice: lupus eritematos sistemic, purpură Henoch – Schonlein, sindrom Goodpasture, amiloidoză renală, endocardită bacteriană, nefropatie diabetică;
  • boli ereditare: sindromul Alport, boală Fabry;
  • boli ale tractului urinar: litiază renală, hidronefroză, cistite, traumatisme, adenom de prostată şi cancer de prostată;
  • diateze hemoragice: purpură trombocitopenică, hemofilie, coagulopatii, tratament cu anticoagulante, trombopatii;
  • boli ale organelor vecine: cancer genital la femei, cancer rectal, endometrioză;
  • cauze generale: boli infecţioase acute, tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptive orale.

      Cea mai mare parte a hematuriilor la adulți sunt de origine litiazică, infecțioasă sau tumorală. Trebuie subliniat că o hematurie macroscopică fără durere sau altă simptomatologie trebuie să ducă cu gândul la o evaluare atentă a întregului tract urinar, din cauza existenței posibilității unei tumori. Prezența hematuriei indică pătrunderea tumorii în bazinet în cazul tumorilor renale. Hematuria cu urină amicrobiană, sterilă și pH urinar acid poate să ducă cu gândul la o tuberculoză uro-genitală.

Clasificarea hematuriei

      În funcţie de mărime, hematuria poate fi poate fi microscopică (prezenţa a mai mult de 10 hematii/câmp, la microscopul cu rezoluţie înaltă, nu este vizibilă la inspecţia cu ochiul liber, iar la proba Addis se constată ˃ 10.000 hematii/min.) sau macroscopică (1000 hematii/mm3, ceea ce corespunde la mai mult de 100 hematii/câmp, la microscopul cu rezoluţie înaltă, aspectul urinii fiind de culoare roşie sau maronie la inspecţie cu ochiul liber).

      Folosind „proba celor trei pahare”, prin care se recoltează urină de la începutul, mijlocul şi sfârşitul micţiunii se poate preciza orientativ originea hematuriei: hematuria iniţială apare cel mai rar, îşi are originea la nivelul uretrei sau prostatei şi este de obicei secundară leziunilor inflamatorii; hematuria totală este cea mai frecventă şi indică faptul că sângerarea îşi are originea în parenchimul renal sau tractul urinar superior, putând însă avea și origine vezicală; hematuria terminală are de obicei sursa la nivelul vezicii urinare.

 Surse de erori (false hematurii)

a) culoarea roșie a urinii secundară:
  • medicamentelor: Rifampicină, vitamină B12, Metronidazol, Eritromicină, Furazolidon, Salazopirină, laxative cu Fenolftaleină, Ibuprofen, Nitrofurantoin, Desferoxamina;
  • pigmenți sangvini: mioglobinurie, hemoglobinurie;
  • pigmenți biliari;
  • metale grele: plumb, mercur;
  • alimente: ingestia de alimente ce conţin coloranţi şi fructe (cireşe, mure, sfeclă roşie).
b) contaminarea urinii cu sânge:
  • uretroragie (reprezintă o scurgere sanguinolentă la nivelul meatului uretral, între micţiuni);
  • menstruație (reprezintă o hemoragie fiziologică din mucoasa uterină, care apare la femeia adultă, care se produce regulat și periodic, aproximativ la 4 săptămâni, exceptând perioada de sarcină și de alăptare);
  • metroragie (reprezintă orice sângerarea uterină sau vaginală care apare la intervale neregulate, între menstruaţii);
  • hemospermie (reprezintă prezenţa sângelui în lichidul spermatic).

Factori de risc pentru hematurie

      Aproape oricine – inclusiv copii și adolescenți – poate avea un episod de hematurie. Factorii care fac acest lucru mai probabil includ:

  • vârstă – mulți bărbați mai mari de 50 au hematurie ocazionale datorită unei glande prostatice mărită.
  • infecție recentă – inflamația renală după o infecție virală sau bacteriană este una dintre principalele cauze ale sângelui urinar vizibil la copii.
  • istoricul familial – poate fi mai predispus la sângerare urinară dacă aveți un istoric familial de boală de rinichi sau de pietre la rinichi, cancer renal sau cancer vezical.
  • anumite medicamente – aspirina, analgezicele antiinflamatoare nesteroidiene și antibioticele, cum ar fi penicilina, cresc riscul de sângerare urinară.
  • efort fizic exagerat – cursele pe distanțe lungi sunt în special predispuse la sângerări urinare induse de exerciții fizice; de fapt, această afecțiune este uneori numită hematurie jogger.

Tabloul clinic

      Antecedentele familiale de hematurie sau nefropatie:
  • istoric familial de glomerulonefrită cronică sau insuficienţă renală cronică terminală asociat sau nu cu surditate de percepţie orientează diagnosticul spre sindromul Alport;
  • istoric familial de hematurie microscopică fără proteinurie cu probe funcţionale renale normale şi care afectează mai mulţi membri ai familiei poate orienta diagnosticul către hematuria benignă recidivantă;
  • istoric familial sugestiv pentru siclemie, anomalii de hemostază, rinichi polichistic.
      Circumstanțele de apariție a hematuriei sunt importante: hematurie la efort, spontană, posttraumatică, în boli infecțioase. Simptomele de însoțire ale unei hematurii pot fi: febră, frisoane, dureri colicative sau necolicative, durere în flanc, disurie, polakiurie, retenție de urină, leziuni purpurice.
      Există și o serie de simptome care ne pot orienta diagnosticul spre o anumită cauză a hematuriei:
  • hematurie + edeme + albuminurie duce cu gândul la o glomerulonefrită acută;
  • hematurie + rinichi mare duce cu gândul la un rinichi polichistic, neoplasm renal;
  • hematurie + leziuni purpurice duce cu gândul la o afecțiune hematologică;
  • hematurie + durere colicativă duce cu gândul la o litiază renală, embolie renală, tuberculoză uro – genitală;
  • hematurie după efort duce cu gândul la o litiază renală;
  • hematurie spontană, capricioasă duce cu gândul la un neoplasm renal;
  • hematurie + cistalgie + tenesme duce cu gândul la o cistită hemoragică;
  • hematurie + retenție urinară duce cu gândul la un adenom de prostată;
  • hematurie + infecţie respiratorie duce cu gândul la o glomerulonefrita acută post streptococică, nefropatia cu depunere mezangială de IgA (boala Berger), pusee de acutizare în glomerulonefritele persistente, progresive ce se produc concomitent cu infecţiile acute respiratorii;
  • hematurie + rash cutanat periferic, artralgii, febră, dureri abdominale duce cu gândul la o purpură Henoch – Scholein sau lupusul eritematos sistemic.
      Examenul clinic obiectiv oferă puţine informații asupra etiologiei hematuriei, totuşi anumite manifestări clinice pot fi utile pentru diagnosticul etiologic al unei hematuri:
  • surditatea ridică suspiciunea de sindrom Alport;
  • suflurile cardiace la un copil cu hematurie pot indica o endocardită bacteriană subacută;
  • sensibilitatea în unghiul costo – vertebral se întâlneşte în: pielocistită, pielonefrită;
  • rinichiul mărit se întâlneşte în: rinichi polichistic, tromboza venei renale, tumoră renală;
  • hemoragiile sub forma hematoamelor, hemartrozelor, hemoragii cutaneo-mucoase se întâlnesc alături de hematurie în diferite anomalii a hemostazei;
  • edemele sunt caracteristice pentru nefropatiile acute, persistente sau progresive şi pentru insuficienţa renală;
  • rash-ul cutanat purpuric este întâlnit în purpura Henoch – Scholein, lupus eritematos sistemic, alte vasculite;
  • paloarea tegumentară se întâlneşte în: glomerulonefrită, sindromul hemolitic şi uremic, lupus eritematos sistemic.

Explorări paraclinice utile pentru investigarea unei hematurii

      Investigaţiile de laborator vor fi orientate în funcţie de suspiciunea diagnostică:

  • hemoleucogramă completă și frotiul sângelui periferic;
  • numărul de trombocite;
  • VSH (viteza de sedimentare a hematiilor);
  • uree, creatinină, calcemie, fosfatemie, colesterol, lipide, proteinemie, electroforeza proteinelor serice;
  • examenul microscopic al sedimentului urinar;
  • intradermoreacția la tuberculină cu PPD, cultura urinei pentru bacilul Koch;
  • urocultură;
  • examenul urinei colectate 24 de ore: proteinurie, calciurie, clearence la creatinină;
  • exudat faringian, complementul seric, titrul ASLO, hemocultură;
  • ecografie abdominală;
  • urografie sau cistografie micţională;
  • angiografie renală;
  • cistoscopie;
  • puncţie – biopsie renală;
  • CT (computer tomograf), RMN (rezonanță magnetică nucleară).

Diagnosticul de hematurie

      Se bazează pe stabilirea următoarelor criterii clinico – diagnostice:

  • stabilirea cu certitudine a hematuriei;
  • diagnosticul diferenţial cu alte sângerări ale tractului urinar;
  • natura nefrologică sau urologică a afecţiunii;
  • nivelul anatomic al leziunii;
  • natura leziunii urinare.

      Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din examenul sumar de urină. Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afecţiunii , se procedează astfel: în nefropatii, leziunea microscopică este sângerândă fiind localizată la nivelul nefronului, în schimb la uropatii, leziunea este localizată oriunde de la nivelul papilei renale, până la meatul uretral. Stabilirea nivelului şi naturii afecţiunii pune probleme, dar pentru aceasta se folosesc ecografia abdominală, radiografia reno – vezicală simplă, urografia intravenoasă și mai rar se face CT sau RMN.

      Diagnosticul diferențial al hematuriei include neoplasme, infecții, pietre la rinichi și traumatisme. Tumorile maligne ale rinichilor și vezicii urinare sunt prezente în mod clasic cu hematurie fără durere. O malignitate ar trebui să fie suspectată la toți pacienții cu hematurie nedureroasă până când se dovedește altfel. Infecțiile care afectează vezica urinară sau uretra sunt de obicei asociate cu simptome dureroase de urinare. Pielonefrita este un diagnostic clinic fundamental bazat pe simptomele iritative în timpul urinării, febră și durere în flancul părții afectate. Pietrele la rinichi sunt asociate cu durere colică. Localizarea durerii depinde de gradul de obstrucție de către piatră. Un blocaj la joncțiunea ureteropelvică provoacă dureri în flanc, în timp ce un blocaj în partea inferioară a uretrei poate provoca dureri colicale care se referă la abdomenul inferior sau la înghițire.

Diagnosticul diferențial al hematuriei

      Alte patologii care intră în diagosticul diferențial al hematuriei sunt:

  • hematurie familială benignă;
  • schistosomioza urinară (provocată de Schistosoma haematobium) – una dintre principalele cauze ale hematuriei în multe țări din Africa și Orientul Mijlociu;
  • carcinomul renal – prezentat ocazional cu hematurie;
  • hemoglobinuria nocturnă paroxistică – o boală rară în care hemoglobina din celulele roșii hemolizate din sânge trece în urină;
  • infecția tractului urinar cu unele specii bacteriene, inclusiv tulpinile de Staphylococcus saprophyticus;
  • malformațiile arterio – venoase a rinichilor sunt rare;
  • sindromul nefritic – o afecțiune asociată cu infecții post-streptococice și progresează rapid la glomerulonefrită;
  • obstrucția joncțiunii pelvino-renale este o boală rară din naștere, în care ureterul este blocat între rinichi și vezică; această stare poate provoca apariția sângelui în urină;
  • exerciții fizice foarte prelungite, în special distanțe lungi la călare.

Hematurie de origine urologică

Hematurie de origine nefrologică

Caracteristici
  • prezența de cheaguri;
  • este dureroasă (dureri lombare sau pelvine);
  • tulburări funcționale urinare asociate (disurie, polakiurie, etc.);
  • sânge roșu.
  • hematii în rulouri;
  • este nedureroasă;
  • sânge brun;
  • absența cheagurilor;
  • posibilă asociare cu edeme, hipertensiune arterială, insuficiență renală.
Investigații paraclinice
  • examen cito-bacterilogic-urinar;
  • hemoleugramă, coagulare, grupă de sânge și Rh;
  • creatinină;
  • ecografie reno – vezicală;
  • CT abdominal;
  • cistoscopie.
  • examen cito-bacterilogic-urinar;
  • hemoleucogramă, coagulare, grupă de sânge și Rh;
  • creatinină, clearence-ul de creatinină;
  • ionograma din sânge și urină;
  • glicemie a jeun;
  • proteiunurie pe 24 ore;
  • ecografie reno – vezicală;
  • puncție – biopsie renală;
  • CT abdominal.
Etiologie
  • litiază renală;
  • tumori uroteliale înalte;
  • cancer de rinichi;
  • cancer de prostată;
  • cancer de vezică urinară
  • infecții urinare, bilharzioză (schistosomiază);
  • boală polichistică renală;
  • traumatism al aparatului urinar superior;
  • malformație vasculară renală;
  • cistită hemoragică indusă de Ciclofosfamidă;
  • cistită interstițială.
  • glomerulonefrită cu depozite mezangiale de IgA;
  • sindrom Alport;
  • glomerulonefrită rapid – progresivă;
  • sindrom nefritic acut, glomerulonefrită acută poststreptococică;
  • nefropatii tubulo – intersițiale;
  • necroză tubulară acută.

Hematuria versus uretroragia

      Prin hematurie se înţelege prezenţa de sânge în urină, ceea ce corespunde unei leziuni a căilor excretorii sau unei afectări parenchimatoase renale, spre deosebire de uretroragie, care reprezintă scurgere sanguinolentă la nivelul meatului uretral, între micţiuni. Uretroragia presupune sângerare de la nivelul mucoasei uretrale, care se exteriorizează în afara micțiunilor și presupune drept cauză o contuzie sau ruptură uretrală, o tumoră uretrală primitivă sau o leziune uretrală iatrogenă (cale falsă). Efectuarea cistoscopiei, dacă nu sunt contraindicații, la pacienți cu hematurie în desfășurare, poate evidenția rapid sursa sângerării, dacă aceasta este la nivel uretral, cervico – prostatic sau vezical. Evidențierea eliminării de urină hematică prin orificiul ureteral impune investigații suplimentare endoscopice, imagistice.

Tratament

      Terapia se face în funcție de afecțiunea care a cauzat hematuria. Priza de anticoagulante (în tratament cronic, de lungă durată) nu este niciodată suficientă pentru a explica o hematurie. Tratamentul ar putea implica administrarea de antibiotice pentru a elimina infecția tractului urinar, litotriție extracorporeală pentru a rupe pietrele situate la nivel renal. În unele cazuri, nu este necesar un tratament, dar cel mai bine este să-ți vezi medicul oricând pentru un episod de hematurie.

      Indiferent de intensitatea acesteia, hematuria nu trebuie ignorată, iar la adult, trebuie să fie considerată, până la proba contrarie, ca un simptom al unei afecţiuni maligne urologice.

      Este puţin probabil ca la un pacient cu hematurie macroscopică să nu se identifice o cauză a sângerării, în timp ce pacienţii cu hematurie microscopică au frecvent o evaluare urologică în limite normale.  Nu există însă o relaţie proporţională între gradul hemoragiei şi severitatea afecţiunii cauzale !!

 

„Decalogul hematuriei”

  1. Hematuria este întotdeauna un semnal de alarmă care nu poate fi ignorat.
  2. Hematuria este provocată întotdeauna de o leziune anatomică a aparatului urinar.
  3. Hematuria nu este niciodată fiziologică, nici funcțională.
  4. Nu există hematurie fără cauză!
  5. Hematuria este un semn cardinal în patologia aparatului urinar, dar nu aparține exclusiv acestuia, putând fi expresia altor afecțiuni viscerale sau sistemice.
  6. Vizibilă cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeași semnificație.
  7. Hematuria macroscopică importantă trebuie asimilată hemodinamic cu orice altă hemoragie internă exteriorizată (hematemeză, melenă, etc).
  8. În orice context clinic s-ar manifesta, hematuria este întotdeauna o urgență de diagnostic.
  9. Hematuria devine rar urgență terapeutică, dar atunci impune tratament cauzal.
  10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o gravă eroare terapeutică, dacă se limitează la atât.

 

Bibliografie:

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!