Funcția tiroidiană la femeile însărcinate

Generalități

Funcția tiroidiană este strâns legată de funcționarea normală a aparatului genital feminin. Patologia tiroidiană este frecvent întâlnită la femeile de vârstă reproductivă. Chiar dacă sarcina se asociază cu modificări tiroidiene fiziologice, patologiile tiroidiene, dacă nu sunt tratate, pot fi asociate cu fertilitate scazută, antecedente obstetricale, iar unele medicamente folosite în tratarea acestora, precum iodul radioactiv și medicamentele antitiroidiene pot avea potențial teratogen.

Modificările fiziologice normale ale funcției tiroidiene în timpul sarcinii se caracterizează prin: creșterea concentrațiilor de proteine care leagă hormonii tiroidieni până la jumătatea sarcinii datorită nivelurilor ridicate de estrogen; scăderea valorilor serice ale tireotropinei (TSH) la începutul sarcinii datorită stimulării tiroidiene directe de către gonadotropina corionică umană; mărimea tiroidei și creșterea hormonului tiroidian în timpul sarcinii și a necesităților crescute de iod datorită clearance-ului renal crescut și pierderilor la nivelul unității feto-placentare.

Diagnosticul patologiilor tiroidiene trebuie să se bazeze în cea mai mare parte pe simptomele clinice, concentrațiile TSH seric, fracțiunea liberă a tiroxinei (fT4), anticorpilor specifici și a ecografiei tiroidiene.

2. Hipotiroidismul

Hipotiroidismul se caracterizează prin deficit de hormoni tiroidieni. Analizele de laborator arată creșterea TSH-ului și scăderea FT4-ului. Cauzele hipotiroidismului pot fi deficitul de iod și tiroidita cronică autoimună. Clinic, se poate manifesta prin edeme periorbitale, piele uscată, oboseală, intoleranță la frig, crampe musculare, bradicardie, contipație. Complicațiile hipotiroidismului în sarcină includ: risc crescut de avorturi, naștere prematură, hipertensiune indusă de sarcină, dezlipire de placentă, modificări în dezvoltarea neurologică a nou născutului, anemia maternă și hemoragia postpartum. Tratamentul diferă în funcție de momentul diagnosticării hipotiroidismului:

Hipotiroidismul diagnosticat anterior sarcinii necesită ajustarea dozelor de Levothyroxină astfel încât TSH-ul sa fie sub 1,5 mUI/l inainte de concepție, iar după confirmarea sarcinii doza de Levothyroxină trebuie crescută cu menținerea TSH sub 2,5 mUI/l.
Hipotiroidismul recent diagnosticat în timpul sarcinii a necesitat conform studiilor recente de aproape dublul dozei de levothyroxină în comparație cu cei tratați pentru boala subclinică. Tratamentul trebuie instituit cât mai repede, deoarece dezvoltarea cerebrală fetală în primul trimestru este dependentă de hormonii tiroidieni materni.

3. Deficitul de iod

Iodul este utilizat pentru producerea hormonilor tiroidieni, care la rândul lor sunt esentiali pentru dezvoltarea creierului în viata fetală și postnatală. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), consumul zilnic de iod în timpul sarcinii și alăptării ar trebui să fie de cel puțin 250 μg/zi și nu trebuie să depășească 500 μg/zi. Având în vedere că 95% din cantitatea de iod ingerată se elimină prin urină, diagnosticul deficitlui de iod se pune prin dozarea ioduriei.

Deficitul usor-moderat de iod în perioada intrauterină poate duce la risc crescut de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD), iar deficitul sever de iod poate determina avort spontan, prematuritate, anomalii congenitale, retard mintal. Deși în Romania sarea este universal iodată din anul 2003, studii recente publicate în acest an evidențiază mentinerea unei carențe ușoare la femeile gravide, ceea ce implică suplimentarea cu iod a femeilor în perioada de preconcepție și în primul trimestru de sarcină.

4. Autoimunitatea tiroidiană

Autoimunitatea tiroidiană se caracterizează prin prezența unor anticorpi specifici: antitireoperoxidaza (ATPO), antitireoglobulină (ATG), cu sau fară afectarea funcției tiroidiene. Studiile recente din țara noastră evidențiază o asociere crescută între autoimunitate și apartiția hipotiroidismului subclinic, ceea ce poate duce la infertilitate, avort spontan, naștere prematură, apariția tiroiditei postpartum, IQ redus.

Hipotiroidismul subclinic se caracterizează prin TSH crescut și FT4 in limite normale.

Ghidurile Asociației Americane Tiroidiene (ATA) recomandă screening prin dozarea ATPO, ATG și TSH la urmatoarele grupe de risc:

Varsta >30 de ani

Antecedente heredocolaterale de boli tiroidiene

Antecedente personale ale boli tiroidiene cu sau fara ATPO +/ iradieri la nivelul capului sau gatului

Antecedente personale de diabet zaharat tip 1/alte boli autoimune/interventii chirurgicale tiroidiene

Antecedente personale de infertilitate/avorturi repetate/nastere prematura

IMC > 40kg/m²

Utilizare de medicamente precum Amiodarona, Litiu sau substante de contrast pe baza de iod

Domiciliu in zone cu deficit iodat

Diagnosticul se pune dacă TSH depășeste 2,5 mU/l în primul trimestru de sarcină, 3.0 mU/l în al doilea trimestru și peste 3.5 mU/l în ultimul trimestru de sarcină.

Tratamentul constă în administrarea de Levothyroxină pe cale orală. Se recomandă o doză inițială de 1,20 μg / kg / zi la pacientele nou diagnosticate cu hipotiroidism subclinic,cu repetarea TSH-ului la 4-6 saptamani de la începerea tratamentului și modificarea dozelor în funcție de intervalul de referință specific trimestrului de sarcină. La femeile cu un TSH sub 5 mU/l și ATPO negativ se recomandă oprirea tratamentului dupa naștere și verificarea funcției tiroidiene la 6 săptămâni.

5. Hipertiroidismul

Hipetiroidismul se caracterizează prin exces de hormoni tiroidieni. Analizele de laborator arată scăderea TSH-ului și creșterea FT4-ului. Hipertiroidismul trebuie diferențiat atât de modificările fiziologice din sarcină, cât și de tirotoxicoza gestatională, datorită efectelor adverse ale hipertiroidismului, manifestat asupra mamei și fătului. Cea mai frecventă cauză a hipertiroidismului în rândul femeilor de vârstă fertilă este Boala Basedow Graves.

Diferențierea bolii Basedow Graves de tirotoxicoza gestatională este susținută de prezența dovezilor clinice de autoimunitate, de gușă și de prezența anticorpilor impotriva receptorilor pentru TSH (TRAb). Anticorpii ATPO pot fi prezenți în ambele cazuri. Clinic se manifestă prin: scădere în greutate, transpirații excesive, palpitații, tranzit intestinal accelerat, tahicardie, creșterea în volum a tiroidei, modificări oculare. Alte cauze de hipertiroidism includ: adenomul toxic, gușa toxică multinodulară, tiroidita cronică autoimună.

Boala Graves netratată poate duce la disfuncție ovulatorie și infertilitate. O condiție mai frecventă, hipertiroidismul gestational (tranzitoriu) apare la 1-3% din toate sarcinile și se datorează, probabil, stimulării fiziologice tiroidiene prin niveluri ridicate de gonadotropină corionică la începutul sarcinii. Hipertiroidismul este asociat cu un risc crescut de complicatii, inclusiv avorturi spontane, preeclampsie, greutate scazută la naștere sau restricție de creștere fetală și disfuncție cardiacă maternă.

Tratamentul de primă intenție al hipertiroidismului în sarcină este Propiltiouracilul, un antiriroidian de sinteză, care spre deosebire de medicamentul uzual Thyrozol, nu are efecte adverse fetale. Pentru ameliorarea simptomatologiei se folosește un beta blocant, Propanololul, pe termen scurt, pentru a evita retardul de creștere ce poate să apară la făt.

6. Nodulii tiroidieni

Diagnosticul se pune prin decelarea formațiuni nodulare la anumite grupe de risc: antecedente familiale de boli tiroidiene, antecedente personale de boli tiroidiene, iradieri la nivelul capului sau gatului în copilărie. Pentru a evalua funcția tiroidiana este necesară dozarea TSH-ului și creșterea FT4-ului, iar pentru a evidenția caracterul nodulului se efectuează ecografie tiroidiană și puncție cu ac fin.

In cazul tratamentul nodulului benign, se temporizează intervenția chirurgicală până după naștere. În cazul în care se constată o creștere rapidă a nodulului se va pune în discuție cura chirurgicală începând cu trimestrul doi de sarcină.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…