Fractura: cauze, simptome și tratament

      Fractura reprezintă a întrerupere a continuităţii unui os produsă în urma acţiunii unei forţe mecanice. Deoarece sistemul osos, pe lângă rolul biomecanic, îndeplineşte şi alte funcţii fiind într-o relaţie de interdependenţă cu celelalte sisteme ale organismului, fractura trebuie privită ca o adevărată boală. Frecvenţa fracturilor este mare şi în continuă creştere în special pe seama accidentelor de circulaţie, dar şi a celor sportive, casnice şi de muncă. Grupa de vârstă cea mai afectată este 20 – 40 ani, fiind mai des întâlnite la bărbaţi. La copii, raportate la numărul total de traumatisme, fracturile deţin o pondere mai mică. Acest fapt se explică prin elasticitatea crescută a oaselor şi greutatea redusă a corpului. La bătrâni, fracturile sunt destul de frecvente şi se produc relativ uşor datorită osteoporozei ce se instalează la această vârstă.

Cauzele fracturilor

      Factorul determinant în producerea unei fracturi este forţa mecanică la care este supus osul în timpul producerii traumatismului. În condiţii normale, osul, prin structura sa, este adaptat să reziste până la o anumită intensitate a forţelor mecanice la care este supus:

  • într-o primă etapă prezintă o deformare elastică, reversibilă după încetarea solicitării mecanice;
  • atunci când intensitatea forţei creşte peste limita de deformare elastică, apare deformarea plastică, revenirea osului la forma sa iniţială fiind incompletă;
  • suprasolicitarea mecanică a rezistenţei osului dincolo de zona de deformare plastică duce la alterarea ireversibilă a structurii sale şi apariţia fracturii.

Structura osului

      În producerea fracturilor, o mare importanţă, pe lângă intensitatea agentului traumatic, o are şi calitatea ţesutului osos. Din acest punct de vedere putem distinge:

a) fracturi pe os sănătos a căror producere necesită, de regulă, un traumatism de intensitate mare care acţionează un anumit interval de timp (miimi de secundă);

b) fracturi pe os patologic (cu o rezistenţă mecanică redusă) prin:

  • boli osoase generalizate: boala Paget, displazie fibroasă poliostotică, osteoporoză, boli osoase metabolice etc.;

  • afecțiuni locale benigne: chist osos anevrismal, chist osos solitar, infecţii, condrom, displazie fibroasă monostatică, fibrom condromixoid etc.;
  • tumori maligne primitive: osteosarcom, condrosarcom, tumoră Ewing;

  • tumori maligne metastatice cu punct de plecare din: prostată, pulmon, sân, rinichi, tiroidă.

      Durata de acţiune a forţei mecanice pentru producerea fracturii osului bolnav este aceeaşi ca şi în cazul celui sănătos. Caracteristica acestor fracturi este intensitatea redusă, uneori fără semnificaţie (mişcări cotidiene) a traumatismului la care se produc.

c) fracturi de oboseală produse printr-o solicitare mecanică importantă şi repetată a osului care iniţial duce la slăbirea sistemelor musculoaponevrotice cu rol de protecţie osoasă şi apoi la apariţia fracturii (fractura de marş a militarilor – la nivelul metatarsienelor).

Mecanismul de producere al fracturilor

      Forţa mecanică care acţionează asupra osului poate produce fracturarea lui direct, la locul de impact (fracturi directe) sau indirect, la distanţă de zona de aplicare a ei (fracturi indirecte). În cazul mecanismului indirect există patru posibilităţi de acţiune a forţei mecanice:

  • compresiunea: solicitarea mecanică se face prin compresiune în axul lung al osului, uniform repartizată pe secţiunea transversală a acestuia (încărcare axială şi simetrică), ducând la apariţia unor traiecte de fractură unice sau chiar explozii la nivelul diafizelor şi tasări ale epifizelor;
  • torsiunea: asupra osului acţionează două forţe opuse, paralele, cu direcţie oblică faţă de axul acestuia şi puncte diferite de aplicare care duc la o forfecare;
  • tracţiunea: este mecanismul prin care zonele de inserţie osoasă a unor ligamente sau tendoane sunt smulse sub forma unor fragmente osoase de dimensiuni variate;
  • flexiunea: forţa mecanică se exercită asupra unei extremităţi, cealaltă fiind fixată (încărcare excentrică); când este depăşită elasticitatea osului, apare fractura: osul cedează mai întâi sub acţiunea forţelor de tracţiune la nivelul corticalei convexe, sediul forţelor de tracţiune şi apoi la nivelul corticalei concave unde se manifestă forţe de compresie.

Leziunile osoase

      Din punct de vedere anatomo – patologic, se disting două tipuri de fracturi:

  • fracturi incomplete: se păstrează continuitatea piesei osoase;
  • fracturi complete: continuitatea osului este întreruptă.

a) Fractura incompletă

      Aceasta este specifică copiilor, dar poate fi întâlnită şi la adulţi. Caracteristice copiilor sunt următoarele varietăţi:

  • fractura “în lemn verde”, asemănătoare cu ruptura prin îndoire a unei ramuri verzi de copac la care corticala convexă se rupe sub acţiunea forţelor de tracţiune, cea concavă curbându-se sub acţiunea forţelor de compresie;
  • deformarea osului în grosime, în zona metafizo-diafizară, prin îngroşarea corticalei (subţire în acest segment) sub acţiunea unor forţe de compresiune axială; aspectul radiografic poate fi de „inel”, „brăţară” sau „butoiaş”.

      Fracturile incomplete ale adultului pot fi: fisura osoasă produsă printr-o compresiune axială a osului; înfundarea osoasă, produsă la nivelul epifizelor şi oaselor late craniene.

b) Fractura completă

      Aceasta este cea mai frecventă formă de interesare traumatică osoasă. Pentru a defini o fractură trebuie să-i precizăm sediul, direcţia şi numărul traiectelor, deplasarea fragmentelor.

      Sediul traiectului de fractură poate fi diafizar, metafizar, epifizar sau combinaţii între acestea (de exemplu, metafizoepifizar, metafizodiafizar etc.). În cazul fracturilor epifizare traiectul poate fi extraarticular sau intraarticular, element deosebit de important pentru prognostic şi tratament.

      Direcţia traiectului de fractură se defineşte în raport cu axul lung al osului şi poate fi:

  • transversală, aproximativ perpendiculară pe axul osului;
  • oblică, cu două varietăţi în funcţie de mărimea unghiului format de traiect cu axul osului: oblic scurt (unghi mare), oblic lung (unghi mic);
  • spiroidă, situaţie în care traiectul de fractură înconjoară ca o spirală osul.

      Numărul traiectelor de fractură variază de la unul, două sau trei până la situaţii în care multitudinea lor face imposibilă orice sistematizare şi descriere. În cazul în care pe acelaşi segment osos, există două sau mai multe traiecte fractura se numeşte segmentară (de exemplu, fractură segmentară de femur). Când traiectele de fractură interesează mai multe segmente osoase ale aceluiaşi membru avem o fractură etajată (de exemplu, fractură de humerus şi antebraţ superior = fractura etajată a membrului superior). În situaţiile în care traiectele de fractură delimitează trei sau mai multe fragmente osoase, dar fragmentele principale sunt în contact, fractura se numeşte complexă. Când între fragmentele osoase principale nu există nici o zonă de contact, între ele interpunându-se multiple fragmente de dimensiuni variate, fractura este cominutivă. Uneori, în cazul fracturilor deschise tip III putem avea pierderi osoase care, în funcţie de mărimea fragmentului osos lipsă, pot fi sub 50% din grosimea osului, peste 50% sau cu lipsă completă a unui segment osos.

      În dorinţa de a sistematiza toate aceste situaţii într-o clasificare unică grupul AO din Elveţia împarte toate fracturile în trei tipuri (A, B, C) fiecărui tip corespunzându-i trei grupe (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3) fiecare grupă fiind la rândul ei împărţită în trei subgrupe (1, 2, 3). Rezultă astfel pentru fiecare segment osos 27 subgrupe ordonate în funcţie de gravitate (A1 – fractura cea mai simplă cu prognosticul cel mai bun, C3 – fractura cea mai gravă cu prognosticul cel mai sever). Această clasificare face posibilă codificarea fracturilor şi standardizarea metodelor de tratament.
      Deplasarea fragmentelor osoase împarte fracturile în două categorii: fără şi cu deplasare. Din prima grupă fac parte fracturile incomplete dar şi cele produse pe segmentele cu schelet dublu în situaţia în care traumatismul fracturează numai un os, celălalt comportânduse ca o atelă. Fracturile cu deplasare sunt des întâlnite. Producerea deplasării poate fi primitivă, datorată acţiunii agentului traumatic asociată cu contracţia musculară sau secundară, ca urmare a unor manevre externe sau a mobilizării segmentului anatomic de către pacient. Sensul deplasării fragmentelor se raportează la planurile sagital, frontal şi transversal. Astfel putem avea angulaţii, deplasări laterale, alunecarea fragmentelor şi rotaţia lor unul faţă de celălalt.
  • Angulaţia presupune modificarea axului longitudinal al osului în sensul că fragmentele formează un unghi de o anumită mărime. Denumirea acestuia se face după orientarea vârfului unghiului şi poate fi anterioară (în crosă sau antepulsie), posterioară (în recurvat sau retropulsie), internă (în valgus) sau externă (în varus).
  • Deplasările în varus şi valgus se definesc faţă de linia mediană a corpului. Dacă fragmentul distal se apropie de linia mediană deplasarea este în varus şi invers pentru valgus. Este important de măsurat valoarea unghiului deoarece există şi angulaţii tolerabile care nu afectează funcţionalitatea segmentului respectiv.
  • Alunecarea (încălecarea) fragmentelor se face prin deplasarea lor în axul longitudinal al osului. Cel mai frecvent se întâlneşte încălecarea fragmentelor cu pierderea parţială a contactului între suprafeţele de fractură în cazul fracturilor oblice dar este posibilă şi pierderea totală a contactului în cazul fracturilor transversale. În ambele cazuri asistăm la o scurtare a segmentului anatomic. Mai rar prin contracţie musculară este posibilă depărtarea fragmentelor osoase, între acestea apărând un diastazis (de exemplu, fractura de rotulă şi olecran).
  • Deplasarea laterală (translaţia, deplasarea „ad latum” sau „în baionetă”) reprezintă o pierdere a contactului între suprafeţele de fractură în plan transversal. Ea poate fi minimă (grosimea unei corticale) sau importantă, până la pierderea totală a contactului între fragmentele osoase. Sensul deplasării este denumit după poziţia fragmentului distal faţă de cel proximal.
  • Rotaţia (decalajul) fragmentelor unul faţă de celălalt în axul lung al osului păstrează contactul între suprafeţele de fractură dar modifică poziţia unor repere osoase. Sensul rotaţiei, extern sau intern, se defineşte după poziţia fragmentului distal faţă de poziţia sa anatomică. De multe ori în practică aceste deplasări „pure” se asociază generând dislocări complexe ce ridică probleme de reducere.

Leziunile părţilor moi adiacente fracturilor

      În timpul traumatismului, pe lângă producerea leziunii osoase, sunt interesate şi structurile anatomice învecinate: periost, muşchi, fascii, tendoane, vase, nervi şi tegumente.

      Periostul aflat în imediata vecinătate a osului este afectat de regulă sub forma unor rupturi sau decolări. În situaţii particulare, la copii (fracturi produse prin compresiune axială cu deformare în grosime a osului), periostul îşi poate menţine integritatea. Tot la copil, grosimea deosebită a periostului împiedică de multe ori deplasarea fracturii.

      Tendoanele, fasciile, muşchii pot suferi forme diverse de leziuni (de la simple contuzii până la rupturi importante). O situaţie particulară o întâlnim în cazul interpoziţiei acestor ţesuturi între fragmentele osoase fractura devenind astfel ireductibilă. Leziunile vasculare şi nervoase, destul de frecvente, aduc un plus de gravitate fracturii. Pe lângă rupturile vaselor periostice, osoase şi musculare ce produc hematomul fracturar, pot fi interesate şi axele vasculare principale. Leziunile vasculare pot fi contuzii, elongaţii şi rupturi care, atunci când afectează arterele, produc sindromul de ischemie acută periferică. Nervii pot fi contuzionaţi (simplă întrerupere funcţională), elongaţi sau secţionaţi.

      Tegumentele pot suferi contuzii, decolări cu apariţia unor zone de necroză ce se elimină în timp sau întreruperi ale continuităţii prin plăgi produse din afară înăuntru sau în sens invers. Deschiderea fracturii reprezintă un alt criteriu de gravitate şi urgenţă ce impune luarea unor măsuri terapeutice speciale. Articulaţiile pot fi afectate în cazul fracturilor cu traiect articular. Este posibilă lezarea sinovialei, a capsulei, a elementelor ligamentare şi fibrocartilagiilor. La politraumatizaţi se pot asocia leziuni ale viscerelor.

Tabloul clinic în fracturi

      Fractura trebuie privită ca o boală care, pe lângă simptomatologia locală, prezintă şi semne generale.

I) Semne clinice generale în fracturi

      Organismul nostru reacţionează la orice traumatism. În cele de intensitate redusă apare o stare de nelinişte sau indispoziţie generată de durere. În traumatismele importante ca intensitate se produce şi o ascensiune termică până la 38 – 39oC. Această „febră traumatică” apare la două trei zile de la producerea agresiunii traumatice şi poate dura câteva zile. Ea se explică prin resorbţia proteică din hematomul fracturar şi ţesuturile devitalizate. În marile traumatisme, se poate asista la instalarea şocului traumatic sau a celui hemoragic (în fracturile deschise sau cu leziuni ale vaselor importante).

      La examinarea clinică a pacientului, în cursul anamnezei, se vor preciza circumstanţele şi ora producerii accidentului (lovire, accident de circulaţie, căderi de la înălţime etc.), existenţa unor boli cronice. Informaţiile obţinute pot sugera tipul şi sediul leziunilor, posibilitatea existenţei sau apariţiei unor complicaţii, dar condiţionează uneori şi modalitatea de tratament (în cazul fracturilor deschise în funcţie de orarul prezentării se alege conduita terapeutică). Examenul clinic se efectuează cu pacientul aşezat într-o poziţie confortabilă care să nu-i accentueze durerea şi să excludă posibilitatea producerii unor leziuni secundare. Pentru examinarea membrului superior pacientul va fi aşezat în şezut sau chiar ortostatism; membrul inferior şi coloana vor fi examinate cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral. Segmentul lezat va fi comparat obligatoriu cu cel sănătos.

II) Semne locale în fracturi

      Simptomatologia locală cuprinde semne de probabilitate şi de certitudine.

A) Semne locale de PROBABILITATE în fracturi

  • Durerea, de obicei foarte intensă, exacerbată de mobilizarea fragmentelor osoase, îşi are localizarea în zona de fractură de unde poate iradia în diverse direcţii.
  • Impotenţa funcţională poate fi relativă în fracturile incomplete sau totală în cele cu deplasare.
  • Scurtarea segmentului anatomic afectat se evidenţiază la inspecţia comparativă dar şi prin măsurători bilaterale între anumite repere osoase. Apare numai în cazul fracturilor cu deplasare.
  • Echimoza apare la 2 – 3 zile de la producerea fracturii fie prin ruperea vaselor de sânge superficiale de către agentul traumatic, fie prin infiltrarea sângelui din hematomul fracturar spre suprafaţă. Zona în care apare echimoza poate coincide cu focarul de fractură, dar frecvent este situată la distanţă de acesta.
  • Deformarea regiunii produsă prin apariţia edemului părţilor moi, hematomului fracturar sau deplasarea unui fragment osos trebuie evaluată prin comparaţie cu segmentul sănătos.

      Toate aceste semne clinice locale pot fi întâlnite şi în alte afecţiuni cum ar fi entorsele şi luxaţiile. Din această cauză sunt considerate semne de probabilitate în diagnosticarea unei fracturi.

B) Semne clinice de CERTITUDINE în fracturi

  • Crepitaţia osoasă reprezintă senzaţia tactilă şi uneori zgomotul produse prin frecarea fragmentelor osoase în focarul de fractură în timpul mobilizării segmentului afectat. Este absentă în cazul fracturilor cu interpoziţie de părţi moi. În cele cominutive, la palpare, senzaţia este asemănătoare cu mişcarea nucilor într-un sac.
  • Mobilitatea anormală este definită ca prezenţa mişcării într-o zonă în care în mod normal nu există. Pentru evidenţierea ei examinatorul, cu mâinile fixate de o parte şi de alta a focarului de fractură, imprimă, cu blândeţe, mişcări în direcţii contrare.
  • Întreruperea continuităţii reliefului osos se poate evidenţia în fracturile oaselor situate superficial sub tegumente (tibie, claviculă, cubitus). Poate să nu fie sesizată în fracturile fără deplasare.
  • Netransmisibilitatea mişcării în lungul unui os sau segment anatomic: se imprimă mişcări de rotaţie, de mică amplitudine, în segmentul situat distal de focarul de fractură, acestea nefiind percepute la nivelul segmentului proximal.

      Aceste ultime patru semne clinice sunt caracteristice fracturilor. Existenţa unuia sau mai multora dintre ele certifică diagnosticul de fractură, motiv pentru care ele sunt denumite semne locale de certitudine. Deoarece evidenţierea lor presupune efectuarea unor mişcări în focarul de fractură ce produc durere, dar şi complicaţii cum ar fi leziuni secundare ale vaselor şi nervilor, deschiderea secundară a fracturii, deplasări secundare, este bine ca manevrele ce se efectuează în timpul examinării bolnavului să fie deosebit de blânde. Uneori este mai bine să nu ne grăbim să mobilizăm inutil pacientul, examenul radiologic fiind cel care ne va confirma diagnosticul.

Investigaţii paraclinice în fracturi

      Se efectuează radiografii în două incidenţe la un unghi de 90o una faţă de alta (faţă şi profil). Uneori sunt necesare şi incidenţe oblice sau clişee comparative. Radiografia trebuie să cuprindă cele două articulaţii vecine cu focarul de fractură. Uneori, când există suspiciunea clinică de fractură dar care nu se evidenţiază pe radiografia efectuată în urgenţă, se practică o imobilizare provizorie, examenul radiografic repetându-se după 10 – 14 zile (fracturile scafoidului, calcaneului).

Fractura ambelor oase ale antebrațului

Fractură de diafiză humerală în treimea mijlocie: înainte și după intervenția chirurgicală

      În unele situaţii este necesar să se efectueze CT (tomografii computerizate), RMN (rezonanțe magnetice nucleare) şi chiar examinarea cu radioizotopi.

Diagnosticul în fracturi

      Diagnosticul pozitiv (de certitudine) al unei fracturi este stabilit pe baza semnelor locale de certitudine şi a explorării radiologice. Se menţionează segmentul anatomic sau osul interesat, sediul fracturii, deplasarea, stabilitatea şi încadrarea într-o anumită clasificare.

      Diagnosticul diferenţial al unei fracturi se face pe seama semnelor locale de probabilitate cu contuzia, entorsa şi luxaţia.

Evoluţia unei fracturi

      În mod normal, vindecarea unei fracturi se face prin apariţia calusului care fixează fragmentele osoase. Există unele diferenţe între procesul de reparare a osului compact tubular şi a celui spongios datorate structurii lor. Formarea calusului ce fixează osul tubular se poate face printr-o osificare indirectă în cazurile în care fragmentele nu au fost fixate rigid sau printr-o osificare directă, mai rară, când fixarea în focarul de fractură este rigidă. Osificarea indirectă cuprinde mai multe etape la finalul cărora apare calus osos matur cu o structură identică cu cea a osului dinaintea producerii fracturii.

Primul stadiu este cel hemoragic, hiperemic, inflamator sau al hematomului fracturar. Prin rupturile vaselor medulare, osoase şi musculare, în focarul de fractură se formează un hematom. În timp acesta coagulează, în interiorul său formându-se o reţea de fibrină ce cuprinde în ochiurile sale elementele figurate sanguine. Prezenţa hematomului şi a unor celule moarte din os şi ţesuturile învecinate duce la eliberarea de citokine, molecule peptidice, care iniţiază procesul inflamator. Încă din acest stadiu, începe procesul de reparaţie prin apariţia osteoclastelor şi mastocitelor cu rol în fagocitarea ţesuturilor necrozate. În focarul de fractură, la sfârşitul acestei prime etape, constatăm existenţa unei substanţe gelatinoase populată cu celule mezenchimale, penetrată de primii muguri vasculari şi care, prin reţeaua de fibrină ce o conţine, realizează o ancorare a fragmentelor osoase (calus fibrinoproteic).

      Urmează stadiul calusului provizoriu ce cuprinde două etape, fiecare întinzându-se pe durata a 14 zile. Prima este etapa calusului fibros. Pe durata ei, substanţa gelatinoasă se îmbogăţeşte cu fibre de mucopolizaharide şi, prin depunerea de săruri minerale, se transformă în substanţă fundamentală preosteoidă ce conţine o reţea de fibre de colagen populată neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase şi osoase. Diferenţierea celulară se face în funcţie de presiunea oxigenului: o presiune normală conduce la apariţia osteocitelor în zonele subperiostale şi endostale, presiunea scăzută determină apariţia fibrocitelor (periosos) şi a condrocitelor (la nivelul epifizelor). Mugurii vasculari continuă să se dezvolte generând o stare de hipervascularizaţie. La sfârşitul acestei etape, se realizează o fixare osoasă a fragmentelor osoase.

      Următoarea etapă, a calusului osos primitiv, se caracterizează printr-o mineralizare intensă a substanţei fundamentale şi transformarea atât a ţesutului cartilaginos prin osificare encondrală cât şi a celui fibros prin osificare desmală în ţesut osos imatur. Vascularizaţia suferă un proces de involuţie, revenind la normal. Calusul osos primitiv fixează bine din punct de vedere mecanic fractura, structura sa fiind însă cu o trabeculaţie dezordonată. În ultimul stadiu, de remodelaj, sub influenţa forţelor mecanice, are loc o înlocuire a ţesutului osos imatur cu ţesut osos matur cu structură şi caracteristici mecanice identice cu cele ale osului normal. Calusul în exces este resorbit iar în zonele unde este insuficient este completat. Procesul durează câteva luni până la câţiva ani.

      Vindecarea unei fracturi printr-un proces de osificare directă se produce mai rar şi anume numai atunci când, după reducere, focarul de fractură a fost stabilizat printr-o osteosinteză fermă. În această situaţie etapele intermediare de formare a calusului sunt ocolite formându-se direct ţesut osos lamelar matur. Datorită caracteristicilor sale (lipsa canalului medular, suprafaţă mare de contact între fragmente, structura neuniformă) osul spongios se vindecă printr-un proces de osificare directă.

Complicaţiile fracturilor

      Complicaţiile fracturilor se pot grupa în: locale şi generale, iar în funcţie de momentul apariţiei în imediate şi tardive.

I) Complicaţiile generale imediate

      Aceste complicaţii pot fi datorate traumatismului, fracturii şi terenului pacientului. În cazul unor traumatisme de intensitate mare poate apare şocul traumatic care impune măsuri complexe de susţinere a funcţiilor vitale. Producerea unei fracturi poate genera apariţia unor complicaţii pulmonare (bronhopneumonia de decubit), urinare (infecţii urinare, tulburări micţionale la pacienţii cu adenom de prostată) sau poate agrava o boală preexistentă (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat). În cazul alcoolicilor, poate apare delirium tremens.

      Direct legată de producerea fracturii este apariţia sindromului emboliei grăsoase. Iniţial s-a considerat că mecanismul de producere al emboliei grăsoase constă în trecerea în circulaţia sanguină a unor mici bule de grăsime plecate din focarul de fractură. În prezent se consideră că embolia grăsoasă se produce prin apariţia acizilor graşi liberi ca urmare a tulburării metabolismului lipidic indusă de şocul traumatic. Acizii graşi liberi lezează endoteliul capilar pulmonar şi produc edem pulmonar acut (plămân de şoc).

      Clinic semnele constante şi specifice sunt cele respiratorii: tahipnee, cianoză, expectoraţie mucoasă sau sanguinolentă. În peste 80% din cazuri apar şi manifestări neurologice ca: iritabilitate, dezorientare, cefalee, fotofobie, convulsii şi chiar comă profundă. Frecvente şi la fel de importante pentru precizarea diagnosticului de embolie grăsoasă sunt semnalate tulburări de coagulabilitate, semne oculare, febră, erupţii cutanate la nivelul gâtului, axilelor, umerilor, abdomenului şi conjunctivelor. Explorările paraclinice evidenţiază anemie, trombocitopenie, hipoxemie majoră. La examenul fundului de ochi se pot evidenţia hemoragii retiniene. Prognosticul emboliei grăsoase este rezervat având o rată destul de mare de mortalitate. Prevenirea apariţiei acestei complicaţii constă în tratamentul corect şi precoce al şocului traumatic. Tratamentul curativ constă în corectarea hipoxiei, administrarea de perfuzii cu albumină, alcool 5%, dextrani, heparină.

II) Complicaţii locale imediate

      Fractura deschisă este definită ca fractura al cărei focar comunică cu exteriorul printro plagă. Este o complicaţie relativ frecventă, gamba fiind segmentul cel mai des afectat. Deschiderea se poate produce direct, din afară înăuntru (traumatisme de intensitate mare) sau indirect, dinăuntru în afară (traumatisme de intensitate redusă). Trebuie subliniată contaminarea focarului de fractură cu corpi străini.
      În funcţie de gravitatea lor, fracturile deschise se împart în trei tipuri:
  • tipul I: deschiderea este reprezentată de o plagă sub 1 cm; fractura este simplă şi traumatismul a fost de intensitate mică;
  • tipul II: plaga este mai mare de 1 cm, fractura prezintă o cominuţie redusă în focar şi uneori este contaminată cu corpi străini; traumatismul a fost de intensitate medie;
  • tipul III: plagă de dimensiuni mari, cominuţie importantă în focar cu pierdere de părţi moi (tip III A), os (tip III B) sau leziuni vasculo-nervoase (tip III C), contaminarea este importantă iar traumatismul a fost violent.

      Tabloul clinic al fracturii deschise este sugestiv: prin plagă se exteriorizează sânge amestecat cu bule de grăsime sau chiar unul sau mai multe fragmente osoase. Uneori numai explorarea chirurgicală a plăgii evidenţiază comunicarea cu focarul de fractură. Această manevră trebuie făcută cu ocazia toaletei chirurgicale primare evitându-se alte gesturi inutile ce pot duce la o contaminare suplimentară a focarului de fractură. Examenul radiografic este obligatoriu el furnizând date despre tipul de fractură şi gravitatea acesteia. Diagnosticul pozitiv se face în baza elementelor clinice şi radiologice şi va fi formulat sub forma: fractură deschisă de …, cu leziuni ale părţilor moi de tipul I, II, III.

      Evoluţia fracturii deschise este mai gravă decât a celei închise, ea fiind determinată de absenţa hematomului fracturar (ce se elimină prin plagă), gradul de contaminare cu corpi străini, prezenţa ţesuturilor devitalizate. Riscul întârzierii în consolidare, evoluţiei spre pseudartroză şi al apariţiei infecţiei (osteită postfracturară) este crescut. În funcţie de orarul la prezentare, se consideră că în primele 6 ore fracturile deschise sunt contaminate, între 6 – 12 ore dezvoltarea germenilor a început, iar peste 12 ore fractura este deja infectată.

      Complicaţiile neurologice, reprezentate de contuzii, rupturi fibrilare intratecale sau rupturi complete  ale unor nervi pot însoţi o fractură. Ele se constată clinic prin apariţia unor tulburări de sensibilitate şi / sau motilitate în segmentul distal faţă de focarul de fractură. Constatarea şi consemnarea acestor posibile tulburări este obligatorie. Complicaţiile vasculare sunt reprezentate de contuzii, elongaţii, compresiuni, înţepări sau rupturi complete ale arterelor şi/sau venelor. Leziunile arteriale pot genera sindromul de ischemie acută locală care se manifestă clinic prin paloare, durere, tegumente reci, paralizia şi absenţa pulsului. Uneori apare un sindrom de ischemie acută parţială ce produce modificări minore cutanate (escare, flictene) şi / sau neurologice.

      O formă particulară de ischemie este reprezentată de sindromul Volkmann. Edemul şi sângerarea produc creşterea presiunii în interiorul compartimentelor osteofasciale ale membrelor. Într-un timp scurt (câteva ore) apar necroze musculare şi suferinţe neurologice. Procesul de reparaţie musculară se face pe seama unui ţesut fibros, retractil (contracţie ischemică Volkmann) cu consecinţe grave asupra funcţiei segmentului afectat. Clinic se descriu 5 semne clasice: durere, paloare, parestezii, paralizie şi absenţa pulsului. Este bine ca atunci când bănuim posibilitatea apariţiei sidromului ischemic Volkmann, chiar în absenţa semnelor clinice, să măsurăm presiunea intracompartimentală: valori peste 40 mmHg impun o intervenţie chirurgicală de decompresiune.

III) Complicaţii locale tardive

a) Calusul hipertrofic

      Acesta este un calus definitiv dar de volum exagerat de mare. Este întâlnit frecvent la tineri. Nu necesită tratament chirurgical decât în situaţiile când dă compresiuni asupra formaţiunilor din vecinătate (vase, nervi, tendoane etc.) sau din considerente estetice.

b) Calusul vicios

       Acesta presupune consolidarea unei fracturi într-o poziţie vicioasă ca urmare fie a unei reduceri imperfecte, fie a unei deplasări secundare. Calitatea calusului este normală. Cel mai bine tolerate sunt deplasările „ad latum”. Angulaţiile şi decalajele, peste anumite limite, duc în timp la apariţia artrozelor în articulaţiile vecine şi de aceea necesită corecţii.

c) Întârzierea în consolidare a unei fracturi

      Aceasta se defineşte ca absenţa calusului în focarul de fractură la sfârşitul perioadei medii de consolidare pentru tipul respectiv de fractură. Clinic, se constată persistenţa mobilităţii anormale în focarul de fractură însoţită de durere. Examenul radiologic evidenţiază absenţa totală a calusului sau un calus puţin dezvoltat.

d) Pseudartroza

      Aceasta reprezintă lipsa calusului în focarul de fractură după epuizarea timpului maxim de consolidare pentru tipul respectiv de fractură. Ea este consecinţa unor deficienţe de tratament (imobilizare necorespunzătoare ca tip sau ca timp), nerespectarea indicaţiilor de către pacient, cauze biologice. Clinic se constată o mobilitate anormală nedureroasă în focarul de fractură . Din punct de vedere anatomopatologic se descriu trei tipuri de pseudartroză:

  • Pseudartroza fibro-sinovială, denumită şi „falsă articulaţie”. Capetele osoase, sclerozate, cu canalul medular obturat, sunt legate printr-un manşon fibros ce poate conţine uneori un mic spaţiu ce mimează o cavitate articulară. Mobilitatea este amplă.
  • Pseudartroza fibroasă are o mobilitate foarte redusă (pseudartroza strânsă). Capetele osoase sunt îngroşate, mărite de volum, având un aspect de „picior de elefant”. Între ele există un ţesut fibros dens.
  • Pseudartroza flotantă este caracterizată printr-o mobilitate mare deoarece apare în fracturile cu pierdere de substanţă osoasă. Capetele osoase se află la distanţă unul faţă de celălalt. Datorită mobilităţii exagerate este cel mai prost tolerată de către bolnavi.

      Din punct de vedere al vascularizaţiei, un criteriu important pentru stabilirea conduitei terapeutice, pseudartrozele pot fi:

  • hipervasculare, cu capetele osoase capabile de reacţie biologică în sensul continuării procesului de consolidare oprit în stadiul de calus fibros;
  • avasculare, cu capetele osoase inerte, procesul de consolidare fiind oprit din punct de vedere histologic în faza inflamatorie.
e) Fractura iterativă

      Aceasta se produce pe un vechi traiect fie precoce, înainte de expirarea termenului de consolidare, fie tardiv după formarea calusului definitiv. Cele precoce au drept cauză fie suprimarea înainte de termen a imobilizării fie reluarea sprijinului sau mişcărilor fără aviz medical. Fractura iterativă tardivă este asociată cel mai frecvent osteosintezei rigide. Se consideră că fixarea rigidă protejează osul de încărcarea mecanică, acesta suferind un proces de spongiozare a corticalei ceea ce îi alterează rezistenţa.

f) Osteoporoza post-traumatică

       Aceasta este o complicaţie ce apare în cazul fracturilor, dar şi al entorselor şi luxaţiilor. Consolidarea se desfăşoară normal dar local apare un proces de osteoporoză. Sunt implicaţi factori endocrini, afecţiuni neuropsihice. Factorul declanşator este traumatismul. Local, se constată apariţia unor tulburări vasomotorii însoţite de creşterea activităţii osteoclastelor. Tabloul clinic cuprinde: durere locală, cianoză, edem; în timp, din cauza durerii, apare redoarea articulară şi atrofia musculaturii locoregionale. Radiografic, într-o primă etapă, demineralizarea este lacunară, pentru ca apoi să se generalizeze (oase trasparente delimitate de o corticală subţire).

Tratamentul fracturilor

      Tratamentul unui pacient cu fractură cuprinde două mari etape:

  • în urgenţă, la locul accidentului şi pe parcursul transportului;
  • în serviciul de specialitate, ortopedie – traumatologie.

I) Primul ajutor în fracturi

      Se acordă la locul accidentului. Este bine să ne abţinem să mobilizăm inutil accidentatul, deoarece există riscul să-i producem leziuni secundare sau să le agravăm pe cele existente. Cel mai bine ar fi ca aceste manevre să fie executate numai de către personal calificat. Se practică o imobilizare provizorie, se administrează antalgice şi se face un bilanţ general al stării pacientului. În cazul fracturilor deschise, se efectuează o toaletă a plăgii, hemostază (cel mai frecvent cu garou), pansament; se face profilaxia antitetanică şi se începe antibioterapia. Pe timpul transportului, pacientul este supravegheat permanent. Poziţia trebuie să fie comodă, adecvată tipului de fractură. De obicei se transportă pe targă.

      Tratamentul de specialitate se efectuează în spital. Se face un bilanţ al stării generale a pacientului şi, în ordinea urgenţelor, se tratează toate afecţiunile, tratamentul fracturii putând fi amânat până când starea generală a bolnavului va permite acest lucru. Obiectivul principal al tratamentului fracturii îl constituie restabilirea funcţiei segmentului lezat şi în al doilea rând refacerea anatomiei osului fracturat. Există mai multe posibilităţi de tratament grupate în două mari categorii :

  • tratamentul conservator care cuprinde metoda ortopedică, metoda extensiei continue şi metoda funcţională;
  • tratamentul chirurgical.

II) Tratament conservator în fracturi

A) Metoda ortopedică

Metoda ortopedică pură este indicată pentru fracturile stabile (cele cu traiect transversal). Pentru fracturile instabile se folosesc diferite mijloace de stabilizare (de exemplu, broşe metalice ale căror capete vor fi înglobate în aparatul gipsat). Ca tehnică această metodă cuprinde trei timpi:

  • Reducerea fracturii este un prim timp obligatoriu pentru cele cu deplasare. Manevrele care se execută sunt extensia, contraextensia şi manipularea în focar. Sunt necesare două ajutoare care realizează extensia şi contraextensia tracţionând în axul lung al segmentului fracturat, în sensuri opuse, de o parte şi de alta a focarului de fractură. Aceste manevre sunt realizate de multe ori cu ajutorul unor dispozitive mecanice. Chirurgul efectuează manevrele de reducere în focarul de fractură. Anestezia este absolut necesară tipul ei fiind diferit în funcţie de localizarea fracturii.
  • Timpul doi – imobilizarea (contenţia) fracturii într-un aparat gipsat care să menţină reducerea pe toată perioada de timp necesară consolidării. O imobilizare corectă trebuie să respecte următoarele reguli : aparatul gipsat să fie căptuşit şi să imoblizeze o articulaţie deasupra şi una sub focarul de fractură, extremităţile (pulpa degetelor) se lasă libere, segmentul anatomic să fie în poziţie funcţională.
  • Timpul trei – reducerea funcţională începe imediat după aplicarea aparatului gipsat prin efectuarea de contracţii musculare izometrice şi mobilizarea articulaţiilor vecine. După suprimarea aparatului gipsat, se mobilizează treptat şi articulaţiile imobilizate până la revenirea la normal a mobilităţii, forţei musculare şi circulaţiei sanguine. În câteva luni se pot începe şi procedurile balneo-fizioterapice.
B) Metoda extensiei continue

      Este o metodă de tratament indicată în fracturile instabile. Cu ajutorul ei se obţine reducerea şi contenţia fragmentelor. Manevrele sunt aceleaşi ca şi la metoda ortopedică pură: extensie, contraextensie şi manipulare în focar. Extensia se realizează cu ajutorul unui sistem compus dintr-o broşă metalică Kirschner trecută transosos, potcoava Bohler şi un sistem de scripeţi cu greutăţi. Contraextensia se obţine prin înclinarea patului bolnavului. După 21 – 30 de zile, odată cu formarea calusului fibros care stabilizează fragmentele osoase, extensia continuă poate fi suprimată şi se aplică o imobilizare în aparat gipsat. Extensia continuă poate fi aplicată folosind: atela Braun – Bohler sau un sistem special de atele telescopice, scripeţi şi scăriţe cu rulmenţi (extensie continuă tip Rieunau). După obţinerea consolidării şi această metodă este urmată de o perioadă de reeducare. Avantajul extensiei continue este că reeducarea poate fi începută mult mai devreme (dată fiind absenţa aparatului gipsat) şi mai diversificată.

C) Metoda tratamentului funcţional

      Tratamentul funcţional cuprinde două metode :

  • Tratamentul funcţional Lucas – Championniere este indicat pentru bolnavii taraţi sau cu afecţiuni grave la care orice manevră presupune un risc vital. Se neglijează în mod voit fractura acordându-se prioritate îngrijirilor generale şi prevenirii complicaţiilor. Mobilizarea se începe cât mai precoce, pe măsură ce durerea scade în intensitate. Riscul evoluţiei spre pseudartroză este crescut.
  • Tratamentul funcţional tip Sarmiento are la bază efectul de contenţie hidraulică al părţilor moi asupra fragmentelor osoase considerându-se că mobilitatea în focarul de fractură favorizează osteogeneza. Se aplică aparate gipsate bine mulate pe segmentul anatomic lezat şi epifizele osoaselor învecinate.

III) Tratamentul chirurgical în fracturi

      Osteosinteza urmăreşte restabilirea continuităţii osului fracturat folosindu-se materiale metalice sau biologice.

      Indicaţiile osteosintezei sunt :

  • absolute: fractura ireductibilă, fractura asociată cu leziuni vasculare şi/sau nervoase, fractura articulară cu deplasare (la copil cele de tip II, III, IV din clasificareac Salter şi Harris);
  • relative: fractura pe os patologic, fracturi etajate, polifracturi, fracturi instabile.

      Există câteva tipuri de osteosinteză care se folosesc în practică:

  • osteosinteza centromedulară simplă, cu alezaj blocată dinamic sau static;
  • osteosinteza cu plăci metalice înşurubate simple, de neutralizare, cu compresiune, pretensionate;
  • osteosinteza elastică sau semirigidă;
  • hobanajul;
  • fixatorul extern.

      Implantul metalic preia forţele mecanice (de flexiune, presiune, torsiune şi forfecare) ce apar în focarul de fractură. De aceea alegerea lui trebuie adaptată fiecărui tip de fractură. Osteosinteza se poate realiza cu focar deschis (abord direct al focarului de fractură, reducerea fragmentelor osoase şi fixarea lor) sau cu focar închis (reducere ortopedică a fracturii sub control Rontgen şi fixarea fragmentelor osoase prin introducerea unui implant metalic – cuie, tije, broşe, fără deschiderea focarului de fractură). Materialele de osteosinteză se extrag, în general, după un an.

Tratamentul complicaţiilor în fracturi

a) Fractura deschisă
      Acest tip de fractură este o urgenţă chirurgicală. Tratamentul diferă în funcţie de orarul prezentării şi tipul de deschidere. Insistăm asupra respectării cu stricteţe a tuturor regulilor de asepsie şi antisepsie, evitării oricăror gesturi inutile care pot produce leziuni tisulare secundare şi contaminări suplimentare a focarului de fractură. Toaleta chirurgicală a plăgii este bine să se efectueze în sălile de operaţii. Se recoltează cu această ocazie o antibiogramă. Antibioterapia se începe chiar de la prezentarea pacientului când se face şi seroprofilaxia antitetanică.

      Pentru fractura deschisă tip I aceste măsuri terapeutice sunt suficiente ea putând fi tratată în continuare ca şi o fractură închisă. Pentru fracturile deschise tip II – III prelucrarea chirurgicală primară este mult mai laborioasă: se excizează plan cu plan, economic la piele şi larg în musculatură, până în ţesut viabil; se debridează minuţios evacuându-se hematoamele şi materialele străine; se spală plaga cu ser fiziologic (aproximativ 10 litri din care ultimii 2 litri pot conţine un antibiotic). Manevrele se pot repeta la 24 – 48 – 72 ore până se obţine o plagă curată cu ţesuturi vii şi necontaminate. Antibiograma de control este necesară.

      Pentru stabilizare în fracturile deschise tip II se folosesc plăcile metalice înşurubate pentru membrul superior şi tijele centromedulare fără alezaj pentru membrele inferioare. Plaga, în principiu, nu se închide. Se acoperă doar implantul metalic şi suprafeţele articulare. Atunci când părţile moi permit se trec fire de „aşteptare” care se strâng la câteva zile (sutură primară întârziată) dacă evoluţia este favorabilă. Când defectul de părţi moi nu permite acoperirea plăgii se recurge la lambouri fascio-cutanate, musculare pediculate sau libere, grefă cutanată. Grefarea osoasă, când este necesară, se face la 2-3 săptămâni în cazul în care acoperirea plăgii s-a realizat în primele 10 zile şi după 6 săptămâmâni când acoperirea s-a obţinut până la 14 zile. Dacă acoperirea plăgii nu se obţine în 14 zile fractura se consideră infectată şi se tratează ca o osteită post-fracturară. Tratamentul local este susţinut de cel general şi obligator de antibioterapie conform antibiogramei.

b) Complicaţiile nervoase şi vasculare

      Prezenţa unor complicaţii neurologice şi / sau vasculare impune ca tratamentul fracturii sa fie chirurgical, în urgenţă şi într-o echipă complexă. După fixarea focarului de fractură, se face inventarierea şi tratamentul specific al leziunilor vasculo-nervoase. În ischemia acută localizată, dacă după reducerea fracturii simptomatologia nu se remite se va efectua, în primele 4-5 ore, decompresiune prin aponevrotomie.

c) Interpoziţia de părţi moi

      Tratamentul este chirurgical: se îndepărtează elementul de interpoziţie, se reduce fractura şi se efectuează osteosinteza.

d) Calusul hipertrofic

      Numai atunci când acesta produce tulburări funcţionale sau din considerente estetice, la cererea pacientului, se excizează calusul în exces.

e) Calusul vicios

      Pentru tratamentul calusului vicios avem la dispoziţie trei metode :

  • osteoclazia: constă în refracturarea focarului urmată de reducere şi imobilizare ; este indicată în perioada de formare a calusului ;
  • osteotomia: constă în secţionarea osului cu sau fără rezecţia unui fragment triunghiular (în cazul unor angulaţii) urmată de reducere şi osteosinteză; este necesară o planificare minuţioasă preoperatorie ;
  • rezecţia unui fragment osos: implică scurtarea segmentului anatomic şi de aceea de multe ori se practică grefarea în focarul de osteotomie.
f) Fractura iterativă

      Tratamentul este conservator sau chirurgical. Profilaxia se face prin folosirea unor mijloace elastice de osteosinteză, dinamizarea tijelor sau a fixatoarelor externe înainte de a fi suprimate, evitarea eforului fizic intens după extragerea materialului de osteosinteză sau scoaterea aparatelor gipsate.

g) Osteoporoza post-traumatică

      Tratamentul acestui sindrom este patogenic şi constă în:

  • suprimarea tulburărilor vasomotorii prin blocarea reflexelor patologice cu ajutorul unor infiltraţii ganglionare sau locoregionale cu xilină;
  • facerea structurii osoase prin administrarea de hormoni anabolizanţi, preparate cu calciu şi magneziu, vitamine;
  • kinetoterapia.
h) Întârzierea în consolidare

      Se prelungeşte perioada de imobilizare. În caz că nu se obţine consolidarea fracturii aceasta se va trata ca o pseudartroză.

i) Pseudartroza

      Tratamentul este diferenţiat în funcţie de condiţiile biologice locale. În pseudartrozele hipertrofice, se practică avivarea fragmentelor osoase, reducerea şi osteosinteza rigidă cu compactare, cu sau fără decorticare externă sau internă (alezaj). Pentru pseudartrozele atrofice, în plus, este necesară şi grefarea osoasă. Tratamentul electric se practică în cazul eşecului sau contraindicaţiei metodei chirurgicale. Se bazează pe proprietatea câmpului electromangnetic obţinut cu ajutorul unor electrozi plasaţi în apropierea focarului de pseudartroză sau a unor bobine externe de a stimula osteogeneza.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!