Fibroza pulmonară idiopatică

Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) poate apărea la copii sau la adulții tineri, dar mai frecvent afectează persoanele peste 45 ani, frecvent peste 65 ani, fiind considerat un proces anormal de îmbătrânire. Evoluția lentă a fibrozei pulmonare către fibroza invalidantă a parenchimului pulmonar și distorsionarea ireversibilă a arhitecturii pulmonare apare prin înlocuirea țesutului interstițial cu țesut conjunctiv prin colonizare cu celule inflamatorii. Noile studii în privința fibrozei pulmonare indică implicarea surfactantului și a telomerelor în producerea bolii.

Cum apare boala?

Încă din 1950, a fost sugerată o bază genetică, în prezent fiind identificate 8 gene:

3 proteine ale surfactanctului: SFTPC, SFTPA2, ABCA3;
5 gene legate de funcția telomerelor: TERT, hTR, DKC1, TINF2, RTEL1.

În 2011, a fost studiată mucina 5B din cromozomul 11, dovedind rolul important al acesteia în producerea bolii.

Fibroza și îngroșarea țesutului se produc la nivelul sacilor alveolari, anulând funcțiile acestora și alterând schimbul de gaze de la acest nivel.

Factorii de risc:

Vârsta;
Sexul, bărbații sunt mai predispuși la dezvoltarea bolii;
Fumatul;
Factorii ocupaționali;
Factorii genetici;
Tratamentele asociate.

Aproximativ 10-15% din persoanele afectate de boală au un alt membru al familiei suferind de aceeași boală, iar afecțiunea se va numi fibroză pulmonară familială sau pneumonie interstițiala familială.

Medicația predispozantă

Radioterapia poate induce fibroză pulmonară la câteva luni sau chiar ani de la expunere, iar severitatea bolii depinde de: cantitatea și perioada expunerii, tipul de radioterapie și de prezența inițială a unei boli pulmonare preexistente.

Chimioterapia (Metotrexat, Otrexup, Ciclofosfamida), medicația cardiologică (Amiodarona, Propanolol), antibiotice precum Etambutol și Nitrofurantoina sau antiinflamatoare precum Rituximab sau Sulfasalazina, au fost incriminate în apariția bolii.

Din cauza numeroșilor factori de producere ai bolii, cauza principală poate rămâne, în cele mai multe cazuri, una necunoscută, astfel încât afecțiunea va fi numită fibroză pulmonară idiopatică.

Afecțiuni care evoluează către fibroză pulmonară:

Pneumonie intestițială nespecifică idiopatică/ criptogenetică;
Emfizem pulmonar;
Reflux gastroesofagian;
Sarcoidoză;
Sclerodermie;
Boli ale țesutului conjunctiv;
Lupus eritematos sistemic;
Miozite: polimiozită, dermatomiozită, sindrom antisintetază;
Artrită reumatoidă;
Infecții virale: infecția cu virus hepatic C, virus HIV, virus Epstein Barr, Influenza A, Herpes 6.

Factorii ocupaționali incriminați în apariția bolii sunt:

Praful de siliciu;
Fibrele de azbest;
Pilitura de fier;
Beriliu;
Praf de cărbune sau cereale;
Excremente de păsări/animale.

Simptome

Dispnee de effort, accentuată progresiv, fără dispnee de repaus;
Tuse seacă, accentuată de inspir, uneori sacadată;
Hiperventilație;
Scădere ponderală;
Degete hipocratice;
Poliartralgii tranzitorii- rar;
Subfebrilitate/ febră;
Dureri toracice localizate/ nesistematizate.

Diagnosticul fibrozei pulmonare

Anamneza și examenul clinic pot orienta diagnosticul către FPI. Clinic, se pot observa cianoză periferică, hipocratism digital și semne de insuficiența ventriculară dreaptă. Auscultator, se pot percepe raluri crepitante bazale bilaterale, de tip “velcro”.

Investigații imagistice

Aspectul radiologic tipic este descris ca pattern UIP (usual interstitial pneumonia). Radiografia toracică poate avea aspect normal sau poate releva leziuni specifice de fibroză. În cazurile avansate, se pot observa opacități liniare sau reticulare, mai ales în lobii inferiori, cardiomegalie, hiluri pulmonare congestive.

Elementele certe de boală descrise la CT torace cu rezoluție înaltă (HRCT) sunt:

Distribuție predominant subpleurală și bazală;
Anomalii de tip reticular;
Aspect de “fagure de miere” cu/ fără bronșiectazii de tracțiune.

Scintigrafia pulmonară cu injectare de Galiu 67 arată hiperfixare difuză la nivelul parenchimului pulmonar în stadiile active ale bolii.

Explorări funcționale

Spirometria și DLCO indică disfuncție ventilatorie restrictivă, cu reducerea: capacității pulmonare totale, a capacității vitale și a volumului rezidual, dar cu indice de permeabilitate bronșică (indice Tiffneau) normal. Scăderea CVF >10% la spirometrie sau >15% la DLCO în decurs de 3-6 luni, se asociază cu creșterea mortalității. Pletismografia evidențiază CRF, VR și CPT scăzute.

Testul de mers de 6 minute indică o desaturare variabilă la efort și scăderea toleranței la efort, cu scăderea PaO2 în timpul efortului fizic, iar scăderea distanței parcurse inițial <250 m și >50 m la 6 luni arată o creștere a mortalității de 3 ori.

Pulsoximetria, în repaus și în timpul efortului fizic, măsoară saturația periferică a O2. Desaturările <88% reprezintă un factor crescut de mortalitate și necesită oxigenoterapie.

Gazometria sanguină indică hipoxemie la efort, ulterior în repaus, poate apare în stadiile inițiale, iar în cele avansate/ terminale se instalează hipercapnia.

Teste invazive

Fibrobronhoscopia cu lavaj bronhoalevolar este o metodă minim invazivă. Celularitatea lavajului poate indica alveolită neutrofilică, eozinofilică sau mixtă (PMNN=20%, E=2-4%). Examenul histopatologic efectuat în urma biopsiei pulmonare poate indica prezența elementelor macroscopice și microscopice de fibroză pulmonară și alveolită.

Investigații biochimice

Hemoleucograma- poate indica poliglobulie;
Teste inflamatorii: VSH, fibrinogen, PCR crescute;
Funcția hepatică: TGO, TGP, GGP, bilirubina totală, bilirubina directă și indirectă, electroforeza proteinelor serice;
Funcția renală: uree, creatinină (în FPI nu este specifică afectarea renală);
Teste de coagulare: INR, timp Quick, indice de protrombină, APTT;
Ionograma sanguină: sodiu și potasiu seric;
Markeri virali: Ag HBs, Ac. Anti HCV, HIV 1 + 2;
Teste pentru identificarea bolilor de colagen: cANCA și pANCA, anticorpi anti ADN dublu catenar, anticorpi antiCCP, anticorpi SCL 70, anticorpi anti Jo-1, Ac anti La (SS-B), Ac anti-Ro (SS-A), anti MB glomerulară, Ac anti Sm LES, Ac antinucleari, factor reumatoid.
Biomarkeri de diagnostic: KL-6, SP-A, SP-D, YKL-40, MMP-1, MMP-7, CXCL-13.

Diagnostic diferențial

Insuficiență cardiacă;
Hemosideroză pulmonară idiopatică;
Tuberculoză pulmonară;
Proteinoză alveolară;
Limfangită carcinomatoasă;
Pneumonii bacteriane/ virale;
Pneumonie interstițială limfoidă;
Pneumonie interstițială limfocitară;
Pneumonita radică;
Neoplasmul pulmonar;
Edemul pulmonar cardiogen;
Edemul pulmonar neurogen;
Sarcoidoză;
Azbestoză;
Silicoză;
Histoplasmoză;
Histiocitoza X (granulomul eozinofilic).

Tratament

Corticoterapie prelungită cu Prednison 20-40 mg/zi, cu reducerea progresivă a dozelor în funcție de răspunsul clinic.
Imunosupresoare: Micofenolat mofetil 500 mg, 1 x3/zi- împiedică rejectul de organ transplantat.
Medicație citotoxică: Azatioprina 1-2 mg/zi, Ciclofosfamida 1-2 mg/zi cu reducerea progresivă a dozelor în funcție de răspunsul clinic.
Inhibitori de tirozinkinază: Nintedanib 300 mg/zi – încetinește declinul funcției pulmonare,
Agenți mucolitici: N-acitilcisteină, până la 1800 mg/zi, Erdosteina 600-900 mg/zi – favorizează eliminarea secrețiilor bronșice, prevenind astfel suprainfectarea bacteriană.
Inhibitori de fosfodiesterază 5: Sildenafil 25-50 mg/zi în doză unică- reduce hipertensiunea pulmonară, îmbunătățește toleranța la efort.
Agenți antifibrotici: Pirfenidona 267 mg, 1x 3/zi- încetinește progresia formelor ușoare și moderate de boală.
Inhibitori de pompă de protoni: Pantoprazol 40 mg/zi în doză unică, Omeprazol 20 mg/zi în doză unică- previn și tratează refluxul gastroesofagian și ulcerul peptic.

Oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu (OLD) se recomandă celor care au PaO2 <55 mmHg în sânge arterial, cu SpO2 <88% în repaus și în aerul ambiental. Se recomandă utilizarea de concentrator de oxigen cu debit de 3-5 L/min, 18-20 ore/zi.

Reabilitarea pulmonară prin exerciții fizice pentru antrenarea diafragmului, creșterea forței și masei musculare, reducerea gradului de dispnee și îmbunătățirea toleranței la efort, minim 5 min/zi în cazurile severe cu creșterea progresivă la >30 min/zi în funcție de toleranță. Astfel, creșterea distanței efectuate la testul de mers de 6 min. cu 29- 34 m față de testările anterioare scade mortalitatea.

Transplantul pulmonar, preferabil cel bilateral, este considerat singurul tratament cu eficiență maximă. Criteriile de includere în programul pentru transplant sunt: DLCO <39%, FVC <10% la 6 luni, SpO2 < 88% la efort, scor 2 de fibroză. Contraindicațiile absolute ale transplantului pulmonar sunt: consum de tutun, alcool, droguri, neoplasme recente (< 2 ani), infecții cu virusuri hepatice B sau C, HIV, insuficiență severă hepatică, renală sau cardiacă sau afecțiuni psihiatrice.

Recomandări

Înainte și după transplant pulmonar se recomandă eliminarea florilor din locuință, a mucegaiului sau a animalelor de companie pentru a nu se produce suprainfectare micotică.

Vaccinarea antipneumococică și antigripală reduc incidența complicațiilor, fiind recomandate tuturor cazurilor de fibroză pulmonară.

Renunțarea la fumat și eventual, schimbarea locului de muncă, dacă sunt prezente noxe respiratorii sunt măsuri ce se impun în toate cazurile de fibroză pulmonară idiopatică.

Regimul alimentar include o dietă bogată în fructe și legume, renunțarea la grăsimi saturate, hiposodată, hipoglucidică. Se recomandă scăderea în greutate a persoanelor obeze și menținerea unui status normoponderal.

Consilierea psihologică și grupurile-suport au un rol important în educarea pacientului, în înțelegerea și acceptarea diagnosticului și în încurajarea pacienților pentru continuarea terapiilor.

Monitorizare

Se impune monitorizare la 3-6 luni cu efectuare de spirometrie, DLCO, pulsoximetrie, gazometrie arterială, test de mers de 6 minute și la 1 an pentru HRCT.

Complicații

Depresie;
Edeme periferice;
Pneumonii repetate, invalidante;
Hepatomegalie;
Cord pulmonar;
Hipertensiune pulmonară;
Tromembolism pulmonar;
Sindrom de apnee în somn;
Diabet zaharat;
Reflux gastroesofagian;
Insuficiență respiratorie;
Infecții pulmonare repetate;
Atelectazie;
Cancer pulmonar;
Deces.

Prognostic

Boala nu beneficiază de tratament curativ, este invalidantă, nu este contagioasă, iar supraviețuirea la 5 ani de la diagnosticare este de 30-50%.

Markeri prognostic: KL-6, CCL-18, YKL-40, MMP-77, MUC5BLOXL2, CXCL13, TLR-3.

Scorul de fibroză la HRCT (de la 0 – 5) prezice supraviețuirea.

Scorul GAP se calculează în funcție de sex, vârstă și funcție respiratorie astfel:

Femei <60 ani, FVC >75%, DLCO >55%- 0 puncte;
Bărbați cu vârsta între 61-65 ani, cu FVC 50-75%, DLCO 36-55%- 1 punct;
Persoane >65 ani, cu FVC< 50% și DLCO <55%- 2 puncte;
Persoane afectate, indiferent de vârstă, sex și care nu pot efectua spirometrie și TLCO- 3 puncte. Prezice o mortalitate pentru scor 6-8 la 3 ani de 77%.

Prognosticul bolii rămâne unul rezervat, fiind determinat în principal de rapiditatea evoluției bolii, de exacerbările frecvente cu spitalizări repetate și prelungite și de apariția complicațiilor.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…