Factorii de risc cardiovascular

În prezent, bolile reprezintă cauza neîmplinirii orizontului genetic uman de supravieţuire până la vârsta de 120 de ani. În cadrul lor, patologiile cardiovasculare ocupă, de departe, cea mai mare proporţie, stimările menţinându-le în aceeaşi ierarhie şi în decadele următoare. Termenul de boli cardiovasculare reuneşte diverse patologii ale inimii şi vaselor dar riscul cardiovascular se referă primordial la procesele de ateroscleroză ce antrenează subsecvent o întreţinere deficitară sub raport de oxigenare şi aport de nutrienţi a organelor şi sistemelor corpului uman. Pe lângă efectul cronic, deteriorativ în timp, degenerativ, accelerarea aterosclerotică constituie şi platforma pe care survin afectări cardiovasculare acute, esenţial coronariene (de exemplu, infarctul miocardic acut ş.a.) sau / şi cerebrale (de exemplu, accidentul vascular cerebral acut ş.a.). Evoluţia aterosclerotică se constituie ca un firesc al vieţii umane debutând odată cu aceasta dar accelerarea acestui proces reprezintă patologie. Intervenţiile medicale pentru limitarea acesteia sunt esenţiale, configurarea unui profil complet de risc cardiovascular dobândind în acest sens consistenţă şi utilitate practică.

Principalele cauze de deces în România

Conceptul prezentării factorilor de risc cardiovascular rezidă din necesitatea identificării pentru un pacient nu doar a unei condiţii ca hipertensiv, diabetic sau dislipidemic ci printr-un profil complet de risc cardiovascular. Analiza într-un algoritm complex a acestui profil şi nu simpla sumare a anumitor patologii poate oferi o imagine reală asupra riscului de accident vascular acut cerebral sau coronarian al unui pacient. Într-o astfel de evaluare trebuie să intre în calcul nu numai boli ci şi alţi parametri ce ţin de pacient, ca vârsta, sexul acestuia, de exemplu. Rezultă un conglomerat de boli şi caracteristici ale pacientului a căror identificare permite o profilaxie primară şi secundară pentru bolile cardiovasculare.

În multe boli cardiovasculare factorul etiologic nu este identificat, operând de aceea în conceptul factorilor de risc. Spre deosebire însă de factorii etiologici din feocromocitom de exemplu, la care apariţia bolii este condiţionată de existenţa factorului etiologic, pentru factorii de risc cardiovasculari boala cardiovasculară poate surveni şi în absenţa acestora. Factorii de risc cardiovasculari nu pot fi aşadar consideraţi ca agenţi etiologici. Nu trebuie, de asemenea confundati nici cu markerii de boală, aceştia relevând existenţa bolii şi nu riscul ca aceasta să se producă. Cuantificarea factorilor de risc permite exprimarea cifrică a riscului de boală cardiovasculară.

Dimensiunea problemei bolilor cardiovasculare

Clasificarea factorilor de risc cardiovascular

Deci, cum am spus mai sus factorii de risc cardiovasculari reprezintă condiţii ce se asociaza cu un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare.

Există mai multe clasificări ce încearcă sistematizarea acestor factori, ca:

a) Factori de risc modificabili sau nemodificabili

Nemodificabili: vârsta, sexul, istoricul familial de boală cardiovasculară cu debut precoce (adică prezenţa manifestărilor aterosclerotice la rudele de gradul I la vârste de sub 65 ani pentru femei, respectiv sub 55 ani pentru rudele de sex masculin);

Modificabili: fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat, etc.;

b) Factori de risc cauzali (majori) / condiţionali / predispozanţi / încărcătura ateromatoasă a pereţilor vasculari / aleatori

Majori: înalt prevalenţi la nivelul populaţiei în discuţie, cu asociere dovedită ca înalt semnificativă şi independentă cu evoluţia spre accident vascular cerebral sau coronarian, corecţia acestora fiind cert eficientă în reducerea riscului cardiovascular (de exemplu, fumatul, hipertensiunea arterială, nivelul seric al LDL, HDL, trigliceridelor, diabetul zaharat, sindromul metabolic);
Condiţionali: prevalenţă limitată, rol cauzal ce nu este pe deplin dovedit (de exemplu, nivelul seric crescut al lipoproteinei a şi particulelor mici de LDL, hiperhomocisteinemia, fibrinogenul, inhibitorul activatorului de plasminogen);
Predispozanţi: fără relaţie cauzală cu riscul de boală cardiovasculară, dar care sporesc probabilitatea ca persoana să dezvolte în cursul vieţii o anumită patologie cardiovasculară (de exemplu, obezitatea, sedentarismul, antecedentele familiale, sexul masculin, alcoolismul, vârsta peste 45 ani, stresul psihic prelungit, anumite caracteristici de personalitate, rezistenţa crescută la insulină, statusul socioeconomic, particularităţile etnice);
Încărcătura ateromatoasă a pereţilor vasculari: riscul dezvoltării de boli cardiovasculare ce derivă ca şi complicaţii ale plăcii ateromatoase arteriale poate fi estimat prin cunoaşterea severităţii leziunilor aterosclerotice (de exemplu, elecrocardiograma de repaus, testare electrocardiografică de efort, ecocardiografia, coronarografia, ultrasonografia carotidiană, tomografia computerizată coronariană cu fascicol de electroni);
Aleatori: acţionează accidental, limitat în timp, putând însă creşte semnificativ riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare (de exemplu, stresul acut fizic sau psihic, medicaţie cardiotoxică, contraceptive – efect protrombotic, antiaritmice – efect proaritmic, terapiile intervenţionale cardiovasculare).

c) Factori de risc clasici sau noi

Clasici: fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat;
Noi: cei propuşi recent (de exemplu, homocisteina şi deficitul homozigot al unor enzime din metabolismul acesteia, lipoproteina (a), factorii proinflamatori, protrombotici), sindromul de apnee în somn, disfuncţia erectilă.

Diagnosticul altor patologii ce cresc riscul cardiovascular

Gripa – creşte riscul de evenimente cardiovasculare, astfel că se recomandă vaccinarea anuală a celor cunoscuţi cu boli cardiovasculare.
Boala cronică de rinichi – microalbuminuria creşte riscul de boală cardiovasculară de 2 – 4 ori, iar riscul creşte de până la 50 ori în boala cronică de rinichi stadiul 5 (cu o rată de filtrare glomerulară mai mic 15 ml/min/1,73 m2).
Apneea obstructivă de somn – este asociată cu o creştere a morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare de 70%.
Disfuncţia erectilă, bolile autoimune (psoriazisul, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă) sunt boli care cresc riscul cardiovascular.

Diagnosticul factorilor de risc cardiovascular

Factorii de risc cardiovascular înseamnă risc de dezvoltare a bolilor cardiovasculare pe toate verigile patogenice cunoscute pentru aceste maladii. Predominant, factorii de risc cardiovasculari potenţează verigile fiziopatogenice ale aterosclerozei ce rezultă într-o degenerare accelerată a peretelui arterial, cu risc de complicaţie a acestuia prin ruptură, fisură, tromboză şi subsecvent accidente vasculare cerebrale şi coronariene.

Grila SCORE estimează riscul pe 10 ani pentru un eveniment fatal datorat aterosclerozei (atac de cord, accident vascular cerebral, anevrism de aortă), bazându-se pe următorii factori de risc: vărstă, sex, fumat, tensiune arterialp şi colesterol total. Un risc calculat de 5% sau mai mare impune intervenţie asupra stilului de viaţă şi uneori şi terapie medicamentoasă.

Diagrama SCORE a Societății Europene de Cardiologie

I) Risc foarte înalt:

subiecţi cu boală cardiovasculară documentată prin teste invazive sau neinvazive;
diabet zaharat tip 1 sau 2 cu unul sau mai mulţi factori de risc şi/sau afectarea organelor ţintă (microalbuminurie 30 – 300 mg / 24 ore);
boala renală cronică severă (rata de filtrare glomerulară < 30 ml / min / 1,73 m2);
SCORE ≥ 10%.

II) Risc înalt:

prezenţa unui factor de risc precum hipertensiunea arterială severă sau dislipidemia familială;
diabet zaharat tip 1 sau 2, dar fără afectarea organelor ţintă;
boala renală cronică cu rata de filtrare glomerulară 30 – 59 ml / min / 1,73 m2 ;
SCORE între 5 şi 10%.

III) Risc moderat – pacienții cu SCORE 1 – 5%.

IV) Risc scăzut – pacienții cu SCORE < 1%.

Acest sistem permite configurarea fluidă a unui profil ce poate cunoaşte în evoluţie fie îmbunătăţiri fie agravări, fiind astfel util atât în diagnostic cât şi pentru monitorizarea evoluţiei pacientului. Rezultă şi repere clare, un limbaj comun, standardizat valoros, prin aceasta, practicii clinice. Diagrama SCORE se poate constitui, de asemenea, într-un valoros instrument de lucru utilizabil în motivarea pacienţilor, eventual prin proiectarea în viitor a riscurilor actuale, potenţiale sau viitoare, pentru creşterea complianţei acestora la recomandările medicale de corecţie a factorilor de risc cardiovascular.

Practic, prin identificarea în cadrul diagramei, pentru sexul corespunzător pacientului, a casetei celei mai apropiate de vârsta, valoarea de colesterol şi tensiunea arterială determinate la persoana analizată, se precizează valoarea riscului absolut de boli cardiovasculare fatale la 10 ani. Interpretarea acestui risc va avea însă în vedere faptul că, pe măsură ce persoana respectivă se apropie de următoarea categorie de vârstă, colesterol sau tensiune arterială, riscul va fi mai mare. Pot fi, prin aceasta, prevenite erori datorate limitărilor analizei prin diagramă SCORE. Astfel, în cazul unui rezultat de risc absolut scăzut, la o persoană tânără, raportarea la riscul absolut al categoriei sale de vârstă poate releva în fapt un risc relativ înalt. Pe măsura înaintării în vârstă, un risc relativ înalt se va transforma într-un risc absolut înalt iar această situaţie poate fi evidenţiată prin analiza pe diagrama SCORE, dacă urmărim şi caseta de risc apropiat prin perspectiva de vârstă, colesterol sau tensiune arterială.

Procentul obţinut se exprimă ca risc scăzut de deces prin boli cardiovasculare pentru valori < 1%, moderat 1 – 4 % şi înalt pentru valori ≥ 5%. În cazul unui rezultat de risc scăzut, recomandarea este de reevaluare a acestuia la un interval de 5 ani sau chiar mai devreme în cazul în care există modificări ale liniilor ghid referitoare la intervalele de încadrare ale diverşilor factori de risc incluşi în estimare.

Deşi de categorică utilitate, în principal din motive de resurse limitate, această evaluare a riscului de boli cardiovasculare este dificil de realizat la nivel populaţional larg. În acest sens, de utilitate practică este atitudinea de a evalua prin anamneză, examene clinice şi paraclinice, independent, factorii de risc cardiovasculari, în special cei clasici (tabagism, vârstă, colesterol total, hipertensiune arterială), iar dacă vreunul dintre aceştia prezintă nivele foarte înalte, să se considere pacientul ca deja aparţinând grupului de risc înalt pentru afecţiuni cardiovasculare, fără a mai fi necesară utilizarea diagramei SCORE. Diagrama SCORE să fie astfel rezervată cazurilor în care puţin, de la mai mulţi factori de risc, trebuie verificat a nu rezulta în fapt într-un profil de risc înalt pentru pacient, prin combinarea sinergică a influenţei factorilor de risc.

Putem, de asemenea, eluda utilizarea diagramei SCORE în cazul identificării existenţei deja a bolii cardiovasculare aterosclerotice constituite (boala coronariană ischemică sau arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare, stenoze carotidiene, accidentele vasculare cerebrale sau echivalenţe ale acesteia, cum este cazul diabetului zaharat tip 2 sau a celui de tip 1 ce asociază afectări de organe ţintă – de exemplu, microalbuminurie). Aceşti pacienţi beneficiază optim de testarea electrocardiografică de efort, măsurarea indicelui intima – medie şi / sau evaluare computer – tomografică în secţiuni fine / rezonanța magnetică nucleară pentru calcularea scorului de calciu.

În ceea ce priveşte factorii de risc reprezentaţi de moleculele noi, acestea au valoare limitată în cuantificarea riscului. Proteina C high sensitivity este utilă doar la anumite grupe de pacienţi iar testarea genetică, de asemenea, nu este recomandată de rutină.

Tratamentul factorilor de risc cardiovascular

În cazul absenţei identificării de boli cardiovasculare aterosclerotice instalate, cu excluderea diagnosticului de diabet zaharat tip 2, posibil cu diagnostic de diabet zaharat tip 1 dar fără afectări ale organelor ţintă (exclusă microalbuminuria), fără nivele mult crescute ale unui singur factor de risc şi cu un profil de risc la evaluarea SCORE ≤ 5% se consideră suficiente recomandări cu privire la menţinerea statusului de nefumător (definit ca persoana ce a fumat cursul vieţii maxim 100 ţigări) sau a celui de exfumător (abstinenţă tabagică, cu o durată de cel puţin 6 luni), cu evicţia situaţiilor de fumat pasiv.

Se asociază recomandări de alimentaţie şi de activitate fizică pentru un control al încărcăturii lipidice corporale (IMC optim 18,5 – 24,9 sau mai specific pentru depunerile adipoase – circumferinţa taliei, optim < 80 cm la femei, respectiv < 94 cm pentru bărbaţi) şi a stilului de viaţă, pentru menţinerea scăzută a riscului. Minim, activitatea fizică trebuie să cuprindă 30 minute de efort fizic moderat (ex. mers pe plan orizontal sau echivalenţe), majoritatea zilelor săptămânii.

Intervenţiile asupra stilului de viaţă trebuie să se adreseze managementului stresului, optimizării statusului socio – economic şi a celui psiho – emoţional. Reevaluarea la intervale regulate de timp este de asemenea recomandată, riscul de boli cardivasculare fiind un concept fluid ce poate varia în evoluţie chiar şi numai prin avansarea în vârstă a pacientului.

I) Stoparea fumatului

Tabagismul reprezintă veriga cu potenţialul cel mai important, încă insuficient exploatat, în eficienţa unui program de reducere a riscului de boli cardiovasculare. Exprimat ca număr de ani ajustaţi de vedere a calităţii vieţii, ce pot fi salvaţi printr-o anumită intervenţie (QALY quality-adjusted life year) intervenţiile pe tabagism au raportul cost eficienţă cel mai favorabil (900 de dolari per an comparativ cu statinele 14000 $ sau chimioterapicele în cancerul mamar, 18000 $, de exemplu).

Pe toate pachetele de țigări scrie: „Fumatul dăunează grav sănătății”

Faptul că renunțarea la fumat reduce riscul de a muri din cauza unui infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral a fost clar dovedită ștințific. În țări precum Statele Unite ale Americii, unde campaniile antifumat au dus la reducerea numărului de fumători, s-a constatat și o reducere a evenimentelor cardiovasculare. În schimb, în România, numărul fumătorilor a crescut, în special la tineri. Ca o consecință, și numărul cazurilor de infarct de miocard acut apărute la persoanele sub 40 ani au crescut.

În concluzie:

Dacă nu fumați, nu vă apucați!
Dacă fumați, lăsați-vă! Nu este niciodată prea târziu pentru a vă lăsa! Nimic nu va fi mai benefic pentru sănătatea dumneavoastră.

Tabagismul înseamnă automat boală, ateroscleroza accelerată fiind un proces cert dovedit epidemiologic, clinic, dar şi experimental. Toate componentele procesului de ateroscleroză pot fi reproduse în laborator prin expunere de artere coronare la ser de fumător, studiat comparativ cu expunerea acestora la ser de nefumător. Această ateroscleroză accelerată se induce şi în cazul fumatului unei singure ţigări pe zi, precum şi, aspect social foarte important, în cazul fumatului pasiv. Tabagismul devine astfel o boală transmisibilă, contagioasă, în momentele fumatului de tutun. Este principala motivaţie pentru care societăţile educate, responsabile restrâng foarte mult locurile în care ar putea surveni, pentru cetăţenii ei, o expunere la fum de tutun. Renunţând la fumat, ex-fumătorul regăseşte integrarea socială, confortul convieţuirii în spaţiile publice. Altminteri, el trebuie să aibă pe conştiinţă afectarea sănătăţii celor pe care îi expune la fumul de tutun şi care îndreptăţit îl limitează la spaţii izolate.

Consumatorul de tutun ce conştientizează aceste aspecte trebuie însă ajutat prin asistenţă medicală de specialitate ce include evaluare sistematică a pacienţilor cu privire la potenţialul lor statut de fumători, cu ofertă de consiliere psiho – comportamentală şi terapie medicamentoasă a tabagismului. Consilierea psiho – comportamentală oferă soluţii punctuale (de reconfigurare a spaţiului de locuit, a relaţiilor de servici etc), strategii eficiente, personalizate, în procesul de renunţare la fumat.

Terapia medicamentoasă disponibilă este în linii mari reprezentată de terapia de substituţie nicotinică (sub formă de gumă de mestecat, spray-uri, inhaler nazal, plasturi, ş.a.), Bupropion şi Vareniclină. Pentru Vareniclină este probată o dublare, chiar triplare a eficienţei comparativ cu tentativa de renunţare fără asistenţă medicală. În general, se asociază subtituenţii nicotinici ori cu Bupropionul ori, cu o eficienţă ce pare superioară anterioarei, cu Vareniclină. Există o perioadă iniţială de creştere treptată a dozelor de medicaţie până la cea utilă: trei zile de Bupropion un comprimat pe zi – 150 mg, apoi un comprimat de două ori pe zi, 7 săptămâni, iar pentru Vareniclină 0,5 mg pe zi în primele trei zile, 0,5 mg x 2 pe zi următoarele 4 zile, apoi 1 mg x 2 / zi pentru un total de 12 săptămâni de tratament.

Medicaţia utilizată este în linii generale sigură, terapia de substituţie nicotinică furnizând nicotina pe care de altfel fumătorul şi-ar administra-o fumând, evitând însă expunerea la încă alte 3999 de substanţe. Bupropionul, contraindicat în caz de patologii asociate cu risc convulsivant (epilepsie, alcoolism cronic) necesită prudenţa spaţierii celor două administrări zilnice la un interval de minim 8 ore, cu administrarea a doua la distanţă de ora de adormire (efect asociat antidepresiv). Vareniclina implicată în acuze de generare de boli psihice, risc suicidar crescut, agravare per se a riscului cardiovascular a fost dezincriminată de fiecare dată prin studiile efectuate de autorităţile competente. Acestea susţin indicaţia de utilizare a acesteia în tabagism, cu recomandarea evaluării prealabile a pacienţilor din punctul de vedere al antecedentelor sale psihiatrice şi al riscului său suicidar.

Efortul de a obţine succes în renuţarea la tutun este unul de echipă, iar pacientul trebuie asigurat de disponibilitatea echipei medicale de a-l asista pe parcursul întregii perioade de renunţare la tutun şi de încrederea acesteia în sansele sale de reuşită.

În afara corecţiei factorilor de risc identificaţi, majoritatea pacienţilor cu profil de risc înalt sau cu boli cerebrovasculare sau cardiovasculare identificate beneficiază de abordare terapeutică sistematică cu statine, inhibitori de enzimă de conversie, antiagregante plachetare (Aspirină / Clopidogrel), beta – blocante, vaccinare antigripală anuală.

II) Regimul dietetic

O dietă sănătoasă ca mijloc de prevenţie cardiovasculară constituie clasă de recomandare I în ghidurile cardiologice. Ghidul ESC (European Society of Cardiology) de prevenţie cardiovasculară limitează consumul de sare la mai puţin de 5 grame / zi şi recomandă consum de fibre 30 – 45 grame / zi (cereale, fructe, legume), 200 grame fructe / zi, 200 grame legume / zi, peşte de două ori / săptămână, mai puţin de 10 % din totalul de energie furnizată de alimente să fie adusă de acizi graşi saturaţi şi mai puţin de 1% de grăsimi trans nesaturate, limitându-se consumul de alcool la 20 grame / zi la bărbaţi şi 10 grame / zi la femei.

Încă din 1965 este cunoscut rolul înlocuirii acizilor saturaţi din dietă cu acizii graşi nesaturaţi în scaderea nivelului seric de colesterol total. Studiile clinice şi epidemiologice evidenţiază acum că riscul de boală cardiovasculară este redus cu 2 – 3% prin înlocuirea acizilor graşi saturaţi din dietă cu acizi graşi polinesaturaţi. Acizii graşi polinesaturaţi se împart în două subgrupuri – acizii graşi omega 3 (docosahexaenoic, alfa linoleic şi eicosapentaenoic) din uleiul de peşte gras şi acizii graşi omega 6 (linoleic, gamma linoleic şi arahidonic) din plante, uleiul de porumb şi floarea soarelui. O subclasă a acizilor graşi nesaturaţi, numită trans (prezentă în margarină şi produse de patiserie, ca rezultat a hidrogenării industriale a grăsimilor vegetale şi a uleiurilor) participă la creşterea colesterolului seric şi scăderea HDL – colesterol. Nucile, alunele şi migdalele, prin conţinutul lor de acizi polinesaturaţi (acidul linoleic şi alfa linoleic) reduc riscul de infarct miocardic non – fatal dacă se consumă în cantitate de 150 grame săptămânal.

Efectul sodiului în patogenia hipertensiunii arteriale este bine cunoscut, recomandându-se ingestia a mai puţin de 5 g / zi pentru subiecţii hipertensivi. În 2010 a fost publicat primul studiu care cuantifică numărul de cazuri de boală coronariană, accident vascular şi infarct miocardic ce pot fi prevenite prin reducerea consumului de sare. Potasiul este un alt mineral care afectează tensiunea arterialp, consumul unei cantităţi crescute de potasiu reducând tensiunea arterială şi riscul de accident vascular cerebral.

Consumul moderat de alcool (10 – 30 g / zi) reduce mortalitatea cardiovasculară. Vinul roşu este protector cardiovascular datorită conţinutului său în polifenoli cu efecte vasodilatorii, antitrombotice şi antioxidante. Nu există indicaţii pentru consumul de alcool în prevenţia cardiovasculară, întrucât nu există studii randomizate care să susţină beneficiul său.

Dieta mediteraneană, constând în consumul redus de grăsimi animale,cantităţi moderate de ouă, lactate şi aport crescut de legume, fructe, cereale, nuci, ulei de măsline este considerată dieta care reduce nivelul factorilor de risc cardiovasculari şi scade mortalitatea generală şi cea de cauză cardiacă. Există multiple studii care atestă contribuţia acestei diete în prevenţia primară, dar puţine care să demonstreze beneficiul acesteia la indivizi cu boală cardiovasculară cunoscută.

Creşterea greutăţii corporale contribuie la creşterea riscului cardiovascular prin creşterea rezistenţei la insulină, crşterea tensiunii arteriale, creşterea procesului inflamator sistemic şi a statusului protrombotic. În funcţie de indicele de masă corporală, The National Institute of Health şi World Health Organization clasifică obezitatea în trei clase, cu un IMC normal de 18,5 – 24,9 kg / m², subponderal < 18,5 kg / m², supraponderal IMC 25 – 29,9 kg / m², obezitate IMC ≥ 30 kg / m² (clasa 1 IMC 30 – 34,5 kg / m², clasa 2 IMC 35 – 39,9 kg / m², clasa 3 IMC ≥ 40 kg / m²). Terapia medicamentoasă cu Orlistat sau chirurgia bariatrică sunt opţiuni pentru subiecţii cu IMC ≥ 35 kg / m² în prezenţa comorbidităţilor. Scăderea în greutate a persoanelor obeze este clasă de recomandare I în ghidurile cardiologice.

Așadar, sunteți supraponderal sau obez pentru că mâncați prea mult și vă mișcați prea puțin!

Există două tipuri de obezitate: abdominală (sau „în formă de măr”) și cea a părții inferioare a corpului (sau „în formă de pară”).
Riscul de moarte subită crește în paralel cu prima formă. Obezitatea abdominală crește de cinci – șapte ori riscul de infarct miocardic și diabet zaharat.
Cea mai simplă și accesibilă metodă de a o defini este prin măsurarea circumferinței abdominale. Dacă sunteți supraponderal sau obez, valorile circumferinței abdominale depășesc 94 cm (pentru bărbați) și 80 cm (pentru femei).

Scăderea în greutate ușurează munca inimii; chiar și câteva kilograme în minus vor conduce la scăderea riscului cardiovascular. Nu există soluții miraculoase de slăbit. Reducerea aportului alimentar și activitatea fizică este esențială.

III) Activitatea fizică

Participarea regulată la activităţi fizice sau exerciţii aerobice este asociată cu scăderea mortalităţii cardiovasculare la indivizi sănătoşi, la subiecţi cu factori de risc coronarieni şi pacienţi cu boală cardiovasculară cunoscută. Efectuarea a 2,5 – 5 ore pe săptămână de activitate fizică moderată sau 1 – 2,5 ore pe săptămână de activitate intensă constituie clasă de recomandare I în ghidurile cardiologice. Combinarea dintre aportul excesiv caloric şi lipsa activităţii fizice reprezintă un factor de risc pentru sindromul metabolic. Activitatea fizică menţine greutatea corporală sau chiar o reduce, modifică profilul lipidic prin creşterea HDL – colesterol şi scăderea trigliceridelor, creşte sensibilitatea la insulină şi scade tensiunea arterială.

În concluzie, efectele benefice ale activității fizice (gimnastică, alergare, mersul pe bicicletă, mersul pe jos, înotul) sunt: creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii, ameliorează factorii de risc cardiovasculari, este adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală în greutate, ameliorează hipertensiunea arterială uşoară şi moderată, ameliorează profilul lipidic (scade trigliceridele și LDL – colesterol, dar crește HDL – colesterol).

IV) Managementul factorilor psiho – sociali

Managementul stresului psiho – social contribuie la prevenţia bolilor cardiovasculare. Acest deziderat se poate realiza prin consiliere, meditaţie, yoga, tehnici de respiraţie şi relaxare musculară. Indicaţia de tratament a depresiei, anxietăţii, psihoterapia în cazul pacienţilor cu boala cardiovasculară constituie clasă de recomandare IIa în ghiduri. Pacienţii cu boală coronariană care asociază depresie pot fi trataţi prin psihoterapie şi inhibitori ai captării de serotonină, dar efectul lor pozitiv în prevenţia cardiovasculară este neconcludent.

Modul în care reacționați la stres vă poate influiența riscul cardiovascular. Posibil prin faptul că sunteți tentat să mâncați mai mult, să fumați, să beți, ceea ce influiențează negativ starea de sănătate.

V) Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale

Într-un mare număr de studii epidemiologice s-a evidenţiat faptul că valorile crescute ale tensiunii arteriale constituie factor de risc pentru insuficienţa cardiacă, boala coronariană şi mai recent pentru fibrilaţia atrială şi demenţă. Intervenţia asupra stilului de viaţă la pacientul hipertensiv poate permite scăderea dozelor de medicaţie antihipertensivă la pacienţii aflaţi deja în tratament.

Tratamentul hipertensiunii arteriale cuprinde următoarele clase de medicamente:

diureticele – sunt utilizate ca terapie de prima linie, realizând excreţia de sodiu pe cale urinară şi scăderea volumului de sânge şi scăderea debitului cardiac. Cea mai importantă reacţie adversă a acestor medicamente este scăderea potasiului din organism ( hipopotasemia) care este responsabilă pentru prezenţa crampelor musculare sau oboselii musculare.
beta – blocante – aceste medicamente încetinesc ritmul inimii.
blocante ale canalelor de calciu – acestea relaxează musculatura de la nivelul vaselor de sânge arteriale şi coronariene.
inhibitorii enzimei de conversie – au un rol dublu, atât în prevenţia, cât şi tratamentul hipertensiunii arteriale, medicamentele de acest tip oferind protecţie cardiovasculară şi renală prin împiedicarea aterogenezei şi trombogenezei.
alfa-blocantele – ameliorează circulaţia fluxului sanguin prin împiedicarea îngustării vaselor de sânge.
alfa şi beta- blocantele – acţionează în acelaşi mod, dar încetineşte şi ritmul cardiac.
medicamente cu acţiune centrală – prin intermediul acestora, creierul scade semnalele nervilor responsabili de îngustarea vaselor de sânge.

VI) Controlul diabetului zaharat

Pentru pacienţii cu diabet zaharat constituie clasă de recomandare I menţinerea unei Hb A1c mai mică de 7% şi tratamentul cu statine pentru reducerea riscului cardiovascular. Tratamentul medicamentos cuprinde două categorii de medicamente: insulină și preparatele non – insulinice, cunoscute și sub denumirea de antidiabeticele orale. Tratamentul intensiv al hipertensiunii arteriale la pacienţii diabetici reduce riscul de boală microvasculară şi macrovasculară. În cazul însă a identificării de boli cardiovasculare aterosclerotice instalate, de diabet zaharat tip 2 sau diabet zaharat tip 1 asociind microalbuminurie, de nivele mult crescute ale unui singur factor de risc sau a unui profil de risc la evaluarea SCORE ≥ 5% (respectiv 10% în cazul persoanelor cu vârste de peste 60 ani) intervenţiile anterioare trebuie suplimentate medicamentos. Factorii cauzali de risc cardiovascular reprezintă principala ţintă de terapie, principiul fundamental al profilaxiei primare stipulând necesitatea ca orice factor de risc cauzal să fie tratat imediat ce este detectat.

Profilaxia primară și secundară în bolile cardiovasculare

Prevenţia bolilor cardiovasculare are drept scop reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin boală cardiovasculară, creşterea speranţei de viaţă şi menţinerea calităţii acesteia. Aceste deziderate pot fi atinse prin utilizarea anumitor forme de screening pentru identificarea indivizilor cu risc înalt de a dezvolta boală cardiovasculară ţintind reducerea factorilor de risc (prevenţie primară) şi prevenirea recurenţelor şi a progresiei bolii la pacienţi cu boală cardiovasculară deja clinic manifestă (prevenţie secundară).

Ghidurile curente de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică recomandă măsurarea riscului total de boală aterosclerotică coronară sau risc cardiovascular folosind diverse sisteme de măsurare (Framingham, SCORE-Systematic Coronary Risk Evaluation, ASSIGN, PROCAM, WHO), cele mai folosite fiind Framingham sau grila SCORE.

Prevenţia secundară se adresează pacienţilor care au avut un eveniment cardiovascular, presupune consiliere în ce priveşte stilul de viaţă şi are ca obiective oprirea fumatului, dieta sănătoasă şi scădere în greutate, scăderea tensiunii arteriale, activitatea fizică, managementul factorilor psiho – sociali, scăderea tensiunii arteriale, managementul dislipidemiilor cu obţinerea valorilor ţintă recomandate pentru fiecare clasă de risc.

În concluzie, obiectivele prevenţiei bolilor cardiovasculare constau în:

absenţa fumatului;
alegerea unei alimentaţii sănătoase;
activitate fizică de 30 de minute de activitate moderată pe zi sau echivalenţe;
IMC < 25 kg / m2 şi evitarea obezităţii centrale;
tensiunea arterială < 140 / 90 mmHg (< 130 / 80 mmHg la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat);
colesterol total < 5 mmol / l (~ 190 mg/dl) (< 4,5 mmol / l (~ 175 mg / dl), opţional < 4 mmol/l (~ 155 mg / dl) la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat);
LDL – colesterol < 3 mmol / l (~ 115 mg/dl) (< 2,5 mmol / l (~ 100 mg / dl) în caz de risc moderat, de dorit < 1,8 mmol / l (~ 70 mg / dl) la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat sau măcar o reducere cu mai mult de 50% a valorii sale);
glicemie a jeun < 6 mmol / l (~ 110 mg / dl) (la cei cu boli cardiovasculare instalate sau cu diabet zaharat de urmărit menţinerea şi a HbA1c < 7%).

Prognosticul în bolile cardiovasculare

În lipsa intervenţiei de corecţie a profilului de risc cardiovascular, evenimentele cerebrovasculare şi cardiovasculare survin conform estimărilor conturate prin utilizarea scorurilor de risc. Estimarea prin diagrama SCORE se referă specific la riscul de deces prin evenimente cerebrovasculare şi cardiovasculare în perspectiva următorilor 10 ani. Intervenţiile de corecţie a factorilor de risc cardiovascular se traduc în ameliorarea prognosticului acestor pacienţi.

Analiza condiţiilor ce se asociaza cu un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare oferă posibilităţi de profilaxie primară şi secundară a patologiilor cardiovasculare.
Evaluarea izolată a riscului cardiovascular pe care un factor îl implică subevaluează necesarul de intervenţie terapeutică, irosind potenţialul profilactic disponibil.
Efectul sinergic al cumulării la acelaşi pacient a mai multor factori de risc poate fi adecvat exprimat prin utilizarea diagramei SCORE.
Domeniul factorilor de risc cardiovascular este într-un permanent proces de reevaluare şi sistematizare prin studii, în atenţia cercetării medicale datorită potenţialului său extraordinar de identificare şi dezvoltare de strategii de reducere a impactului patolog.