Eritemul polimorf: ce este, unde îl întâlnim?

Eritemul polimorf se încadrează în rândul manifestărilor cutaneo-mucoase de hipersensibilitate, fiind o afecţiune cu multipli agenţi etiologici, cu manifestări clinice tipice sau atipice, întotdeauna cu caracter autolimitant şi uneori cu episoade de recurenţă. Iniţial, eritemul polimorf a fost descris în anul 1860 ca o manifestare acută, cu leziuni eritemato-papuloase caracteristice, fiind localizat mai ales la nivelul extremităţilor. În evoluţie, leziunile îmbracă un aspect patognomonic de ”ţintă’’ sau ’’cocardă’’. În literatura medicală de specialitate, eritemul polimorf este frecvent confundat cu sindromul Stevens – Johnson sau cu sindromul Lyell (necroliză epidermică toxică). Cu toate acestea, diagnosticul de eritem polimorf, mai ales al formelor severe de boală, cu implicare mucoasă este unul dificil. Patogenia bolii, încă incomplet elucidată precum şi multitudinea de agenţi etiologici posibili implicaţi sunt alţi factori ce fac importantă cunoaşterea acestei boli.

Incidenţa eritemului polimorf a fost estimată între 0.01 şi 1%. Dintre cele două forme clinice de eritem polimorf, cea minoră este mai frecvent întâlnită. Eritemul polimorf nu este asociat cu mortalitatea. Majoritatea cazurilor sunt autolimitante, cu rezoluţie fără sechele în aproximativ 2 – 4 săptămâni. Sunt afectaţi mai frecvent bărbaţii decât femeile, cu un raport de la 3/1. Nu există o predilecţie rasială. Toate vârstele pot fi afectate de boală, cu un vârf de incidenţă între decada a II-a şi a IV-a de viaţă, 20% din cazuri întâlnindu-se la copii şi adolescenţi. Această patologie este rară sub vârsta de 3 ani şi peste 50 de ani.

Cauzele eritemului polimorf

Din multitudinea de factori trigger (declanșatori) ce pot cauza eritemul polimorf , cel mai frecvent implicaţi sunt agenţii infecţioşi şi medicamentele. Cu toate acestea, în aproximativ 50% din cazuri cauza declanşatoare nu a putut fi identificată. Factorii infecţioşi în general, sunt mai des întâlniţi la copii. La adulţi cauza cea mai frecventă o constituie infecţia cu virusul herpes simplex şi obişnuit este o formă recurentă de boală. Medicamentele sunt responsabile mai ales de formele severe de eritem polimorf. Dintre acestea, sulfonamidele (inclusiv, sulfamidele hipoglicemiante) sunt încă considerate cea mai comună cauză medicamentoasă.

Antibioticele implicate mai des în declanşarea bolii sunt tetraciclinele, Ampicilina şi Amoxicilina. Un impediment în cunoaşterea exactă a etiologiei eritemului polimorf îl reprezintă faptul că în multe patologii de origine infecţioasă se administrează antibiotice, fiind astfel greu de determinat dacă infecţia în sine sau antibioticul administrat cu scop curativ a fost responsabil de apariţia leziunilor de eritem polimorf.

Factorii infecţioşi	factori virali: virus herpes simplex tip I /II, virus Ebstein – Barr, virus citomegalic, adenovirusuri, virus Coxsackie B5, echovirusuri, enterovirusuri, virus hepatitic A, virus hepatitic B, virus varicelo-zosterian, virusuri gripale, virus urlian, virus rujeolic, virusuri poliomielitice. factori de origine bacteriană: Mycoplasme, Chlamydii, specii Proteus, specii Salmonella, specii Brucella, Mycobacterii; stafilococi, Neisserii, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Bartonella henselae, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. infecţii fungice: specii Candida, dermatofiţi, specii Coccidioides, Histoplasma capsulatum. infecţii cu protozoare: Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, Trichomonas vaginalis. post – vaccinări: bacil Calmette – Guerin (BCG), vaccin anti-polio, vaccin anti-vaccinia, vaccin anti-tetanos/anti-difteric.
Factori medicamentoşi	sulfonamide, inclusiv cele hipoglicemiante; AINS (antiinflamatorii nesteroidiene); anticonvulsivante; antibiotice; tuberculostatice; antifungice; antihelmintice; beta-blocante; blocante ale canalelor de calciu; inhibitori ai pompei de protoni.
Factori fizici si mecanici	lumina soarelui; frigul; radioterapia; tatuajele; reacţii de contact.
Cauze hormonale	sarcina; sindrom premenstrual.
Alimente	Rubus spectabilis, o specie din categoria fructelor de pădure; consumul de bere; alune; fructe de mare; margarina; scorţişoară.
Tumori maligne	leucemii; limfoame non-Hodgkin; mielom multiplu; carcinoame ale organelor interne.
Alte afecţiuni	sarcoidoză; afecţiuni imunologice (deficienţa tranzitorie si selectivă de C4 în copilărie); boli de colagen şi vasculite.

Manifestări clinice în eritemul polimorf

În diagnosticul pozitiv de eritem polimorf, un rol important îl deţine anamneza pacientului, cât mai corect condusă, concretă şi concisă. Din discuţia cu pacientul trebuie să se afle dacă:

Pacientul prezintă antecedente de infecţie cu virus Herpes simplex? Deoarece etiologia herpetică e suspectată într-un număr mare de cazuri de eritem polimorf, pentru a evalua mai bine o eventuală infecţie cu virusul Herpes simplex se poate folosi scorul lui Assier. Acest scor (0 – 4) se calculează însumând următoarele criterii (1 punct pentru fiecare): istoric de infecţie herpetică recurentă, manifestare clinică recentă de herpes (precedând cu maxim 3 săptămâni eritemul polimorf), documentarea unei infecţii cu virusul Herpes simplex (izolare de virus, imunofluorescenţă pozitivă sau seroconversie), eritemul polimorf recurent. Eritemul polimorf se poate atribui infecţiei cu virusul Herpes simplex pentru un scor ≥ 2, atunci când nu este suspectată altă etiologie.
Pacientul urmează un tratament medicamentos? Plecând de la ipoteza că o substanţă nu poate provoca o reacţie atunci când nu mai este prezentă în corp trebuie luam în calcul timpul de înjumătăţire al medicamentelor administrate, putând fi relevantă o expunere la medicament, cu maxim o săptămână înainte de declanşarea bolii. Excepţie, fac substanţele cu timp de înjumătăţire prelungit, caz în care o expunere cu 2 – 3 săptămâni înainte poate fi semnificativă.
A existat simptomatologie specifică recentă? Prodromul bolii poate varia ca intensitate de la asimptomatic sau simptome uşoare până la manifestări zgomotoase (febră, cefalee, astenie, rinoree, tuse, dureri de gât, senzaţie de greaţă, vărsături, diaree, artralgii, mialgii). În formele uşoare, comune de eritem polimorf, simptomele debutează cu câteva zile înaintea apariţiei leziunilor specifice cutanate. În forma severă de boală, simptomatologia poate debuta chiar şi cu 2 săptămâni înainte. În 50% din cazuri, debutul este sub forma unei viroze respiratorii. Febra este prezentă doar în aproximativ 30% din cazurile de eritem polimorf sever.
Leziunile au apărut rapid, progresiv şi simetric?
Extinderea leziunilor s-a produs centripet?
A existat senzaţie de prurit sau arsură asociate? În eritemul polimorf, pruritul este de obicei absent. Atingerea cutanată poate fi specifică, cu leziuni tipice sau nespecifică, cu leziuni atipice. Leziunile specifice sunt reprezentate de: maculă eritematoasă (care reprezintă leziunea iniţială), papulă de mici dimensiuni, veziculă sau bulă situată în centrul maculei (uneori cu aspect cianotic/necrotic), inel edematos intermediar, iar la periferie un inel eritematos, bine delimitat ce îşi poate vira culoarea devenind violaceu, această dispunere caracteristică realizând leziunea patognomonică ’’în ţintă’’ sau ’’în cocardă’’. Aspectul de ’’herpes iris’’ constă dintr-o bulă centrală, o periferie cu vezicule şi o zonă intermediară eritematoasă şi/sau purpurică. Leziunile nespecifice se pot prezenta sub diferite forme, de la leziuni policiclice, purpurice, până la plăci urticaria-like. Extinderea leziunilor se face în mod centripet, este progresivă, existând concomitent leziuni iniţiale şi leziuni în curs de cicatrizare. Leziunile sunt multiple, uneori pot conflua şi devin policiclice.
Distribuţia leziunilor este acrală şi simetrică. Regiunile afectate cu predilecţie sunt: palmele şi plantele, faţa dorsală a mâinilor, feţele de extensie ale membrelor, faţa, urechile. Uneori se poate observa o hiperpigmentare sau o hipopigmentare reziduală post-inflamatorie. Membranele mucoase sunt afectate în aproximativ 25% din cazuri, în general este interesată cavitatea orală, iar lezarea este minimă. În ordinea frecvenţei, mai pot fi atinse mucoasa conjunctivală, cea genitală şi mai rar respiratorie sau digestivă.

Afectarea mucoasei orale se prezintă sub formă de eritem şi bule, care în evoluţia lor se transformă în eroziuni postbuloase, dureroase, acoperite de fibrină. Leziunile sunt localizate cu predilecţie pe palat, limbă şi mucoasa jugală. La nivelul buzelor se mai pot observa fisuri şi cruste hematice. Important este diagnosticul diferenţial, între leziunile de eritem polimorf şi cele de herpes simplex, putând de multe ori coexista manifestarea cutaneo-mucoasă din eritemul polimorf cu herpesul labial. Afectarea mucoasei conjunctive se produce în 10% din cazuri, cel mai frecvent sub forma unei conjunctivite purulente bilaterale cu hipersecreţie lacrimală. Cazurile severe se pot asocia cu manifestări mult mai grave (keratită, uveită, irită). Evoluţia leziunilor este benignă, cu vindecare fără sechele. Mucoasa genitală poate fi atinsă, mai rar decât cea bucală şi conjunctivală, prezentându-se ca o balanită sau vulvo-vaginită.

Forme clinice ale eritemului polimorf

A) Forma minoră în eritemul polimorf

Etiologia acestei forme este predominant virală, infecţia cu virusul Herpes simplex fiind de cele mai multe ori responsabilă de apariţia acestei patologii (în circa 90% din cazuri). Forma minoră prezintă doar atingere cutanată, are o evoluţie favorabilă, autolimitantă, cu vindecarea fără sechele în aproximativ 2 – 4 săptămâni. Din punct de vedere clinic se prezintă ca o formă eritemato-papuloasă, leziunile tipice fiind papule eritematoase. În evoluţia lor aceste papule cresc în diametru ajungând până la 2 – 3 cm, iar la nivel central îşi schimbă culoarea, devenind cianotice sau violacee. Prin confluenţa lor, pot duce la formarea de plăci sau pot evolua spre leziuni caracteristice ’’în ţintă’’ sau ’’în cocardă’’. Cele mai frecvent afectate zone sunt palmele, tălpile, feţele dorsale ale mâinilor şi picioarelor, antebraţele, coatele, genunchii şi mai rar faţa, urechile, gâtul şi decolteul.

B) Forma majoră în eritemul polimorf

În forma majoră de boală este atinsă cel puţin o membrană mucoasă. În forma veziculo-buloasă, leziunile sunt reprezentate de plăci eritematoase rotunde sau ovalare, bine delimitate, de 1 – 2 cm sau mai mult în diametru, centrate de o veziculă/bulă. Mai multe cercuri concentrice eritematoase şi lichidiene pot realiza aspectul tipic ’’în ţintă’’, ’’în cocardă’’ sau ”iris-like”. Atingerea mucoasă este frecventă, în aproximativ 25 – 70% din cazuri, fiind afectată mai ales mucoasa bucală, şi mai rar genitală sau oculară.

În forma buloasă severă, el mai frecvent etiologie medicamentoasă şi de cele mai multe ori sunt afectate minim 2 membrane mucoase. Sunt frecvent atinse mucoasa bucală, apoi mucoasa genitală şi mucoasa conjunctivală. Leziunile cutanate prezintă extindere variabilă, de la un caz la altul. În unele forme, cum ar fi ectodermoza erozivă pluriorificială, atingerea cutanată poate fi minimă sau chiar absentă. Simptomatologia este de obicei zgomotoasă, starea generală putând fi moderat influenţată. Rar, vindecarea se poate produce cu unele sechele.

C) Forma recurentă în eritemul polimorf

Când eritemul polimorf evoluează în pusee se poate vorbi de forma recurentă de boală. Pacienţii prezintă mai multe episoade de eritem polimorf pe an (în medie, 6), uneori mai mulţi ani la rând. Aceasta se explică prin faptul că uneori eritemul polimorf poate fi asociat cu o stimulare antigenică persistentă ce duce la manifestări repetate ale bolii. Cei mai mulţi dintre pacienţi prezintă doar 1 – 2 recurenţe pe an. Recurenţele sunt mai frecvente primăvara, după expunerea solară, fiind adesea precedate de un herpes labial. Cauza principală este infecţia cu virusul Herpes simplex.

D) Forma persistentă în eritemul polimorf

Au fost descrise 2 subgrupe de eritem polimorf în funcţie de tipul de recădere:

eritem polimorf recurent în care multiplele recăderi au loc în fiecare an, atingerea mucoasă e prezentă doar la un procent mic de bolnavi şi fiecare episod durează 1 – 2 săptămâni ca în cazul eritemului polimorf formă comună.
eritemul polimorf persistent sau continuu, cu apariţia neîntreuptă a leziunilor tipice papulo-veziculo-buloase sau a leziunilor atipice necrotice. Atingerea mucoasă lipseşte.

Ca etiologie, sunt reţinute responsabile de producerea eritemului polimorf persistent: infecţiile virale (virusul Epstein Barr, virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, virusul Influenza), bolile inflamatorii intestinale şi neoplaziile. Eradicarea cauzei declanşatoare se poate solda cu o evoluţie ulterioară favorabilă a bolii.

E) Eritemul polimorf la femeia însărcinată

Eritemul polimorf la femeia însărcinată prezintă câteva particularităţi. De obicei, sunt întâlnite forma eritemato-papuloasă şi cea eritemato-veziculo-buloasă. Localizarea leziunilor este inversată, fiind afectate suprafeţele de flexie şi nu cele de extensie ale membrelor. În principal leziunile sunt diseminate pe trunchi şi la nivelul membrelor superioare. Erupţia poate să apară oricând în cursul sarcinii sau în perioada post-partum, cel mai frecvent apărând în ultimul trimestru de sarcină. Durata erupţiei este variabilă, uneori putând să dispară pâna la naştere.

Cauza apariţiei eritemului polimorf în timpul sarcinii rămâne încă necunoscută. Se presupune că terenul gravidic este cel ce furnizează antigenul responsabil de manifestarea bolii la femeile predispuse. Unii cercetători incriminează ca factor antigenic progesteronul endogen. O altă ipoteză sugerează tot infecţia cu virus Herpes simplex ca fiind responsabilă de eritemul polimorf gravidic. Simptomatologia este în general discretă dar întotdeauna leziunile sunt intens pruriginoase. Datorită gratajului imperios intervin irascibilitatea, insomniile şi oboseala. Boala nu afectează mama sau fătul în sens negativ, sarcina evoluând perfect normal. Pentru, forma comună, uşoară de eritem polimorf este necesar doar un tratament simptomatic. În cazul formelor severe de boală, se poate recurge la administrarea de Prednison, doza zilnică de 20 mg fiind suficientă pentru stoparea evoluţiei bolii.

Diagnosticul de certitudine în eritemul polimorf

I) Diagnosticul de certitudine în eritemul polimorf este în primul rând clinic, bazându-se pe:

anamneza corect condusă;
aspectul tipic al leziunilor (leziuni ’’în ţintă’’ sau ’’în cocardă’’ sau ’’irislike’’). Iniţial leziunile se prezintă ca papule eritematoase, mărindu-se până la 2 – 3 cm în diametru, cu un centru cianotic, o zonă intermediară palidă, edematoasă şi o margine eritematoasă. În zona centrală, pot fi prezente vezicule, bule sau cruste. Pot fi însoţite de senzaţia de arsură sau mult mai rar de prurit;
topografia tipică a leziunilor (dispoziţie acrală şi simetrică);
evoluţia leziunilor (debutul acut, rezoluţia spontană sau recurenţa bolii reprezintă indicii importante în stabilirea formei clinice de eritem polimorf).

II) Diagnosticul pozitiv paraclinic

Acesta se pune pe baza investigațiilor de laborator:

nu există teste de laborator specifice pentru eritemul polimorf;
analizele de sânge şi biochimice sunt indicate mai mult în formele severe de boală;
culturile (sânge, spută, leziuni mucoase) sunt de asemenea necesare în cazurile grave;
imunofluorescenţa poate fi folositoare pentru detectarea antigenelor virusului Herpes simplex la nivel keratinocitar;
PCR (Polymerase Chain Reaction) se foloseşte pentru detectarea ADN-ului viral (virusul Herpes simplex), în special la nivelul keratinocitelor;
biopsia cutanată este utilă, mai ales în cazurile dificile, în care lipsesc leziunile caracteristice ’’în ţintă’’.

În concluzie, dacă anamneza şi examenul clinic pledează pentru un diagnostic de eritem polimorf, dacă este observată o erupţie simetrică, fixă, eritemato – papuloasă sau eritemato – papulo – veziculoasă cu leziuni tipice ’’în ţintă’’, ce durează între 1 – 6 săptămâni şi este autolimitantă, putem efectua biopsie cutanată pentru confirmarea diagnosticului clinic suspectat. Ulterior, trebuie aproape obligatoriu de identificat şi eradicat cauza declanşatoare a bolii. De asemenea, trebuie stabilită şi forma clinică de boală, lucru extrem de important în stabilirea terapiei, evoluţiei şi prognosticului bolii.

Diagnosticul diferenţial în eritemul polimorf

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut atât pentru leziunile cutanate, cât şi pentru cele mucoase. În cazul în care atingerea cutanată lipseşte, se impune un diagnostic diferenţial cât mai amănunţit. Manifestările clinice care trebuie remarcate în acest caz sunt eroziunile extinse de la nivelul palatului, limbii, mucoasei jugale, a gingiilor şi crustele hemoragice de la nivelul buzelor. Aceste caracteristici ar trebui să ajute la diferenţierea de ulceraţiile aftoase. Asocierea cu consumul de medicamente sau cu o infecţie microbiană poate folosi de asemenea la stabilirea diagnosticului. Prevalenţa pe vârstă şi sex este diferită de cea din pemfigoidul bulos, iar biopsia de mucoasă ajută la diferenţierea de alte patologii cum ar fi pemfigusul şi lichenul plan eroziv.

Pentru un diagnostic diferenţial cât mai precis trebuie luate în considerare o multitudine de patologii cu atingeri cutanate şi / sau mucoase:

urticaria;
herpes simplex;
pityriasis rosea;
sindromul Stevens – Johnson;
sindromul Lyell;
sindromul Behçet;
ulceraţii aftoase recurente;
erupţii medicamentoase;
erupţia fixă medicamentoasă;
dermatita herpetiformă;
pemfigoid bulos;
pemfigoid gestaţional;
lichen plan;
granulom anular;
eritem anular centrifug;
meningococcemie;
vasculită necrotizantă;
boli vasculare de colagen (lupusul eritematos sistemic);
sindromul Churg – Strauss.

Boli asociate cu eritemul polimorf

Eritemul nodos sau alte hipodermite ale gambelor intră în discuţie când eritemul polimorf asociază leziuni purpurice sau nodozităţi.
Sindromul de oboseală cronică poate însoţi un eritem polimorf produs de virusul Epstein-Barr şi constă în oboseală prelungită, incapacitate de concentrare, cefalee, hipertensiune arterial[, limfadenopatii, mialgii difuze, disfagie.
Enterita inflamatorie cronică
Sindromul Rowell asociază lupusul eritematos cronic discoid cu o erupţie de tipul eritemului polimorf. Iniţial, pacientul este diagnosticat cu lupus eritematos cronic discoid, afecţiune pe fondul căreia apar erupţii în pusee cu leziuni tipice “în cocardă” de eritem polimorf, cel mai frecvent veziculo-buloase. Aceste pusee intervin periodic avînd o durată ce variază între 14 – 30 zile. Ele pot fi întâlnite şi la bolnavii cu lupus eritematos acut sau subacut, dar mai puţin obişnuit. Nu sunt cunoscute până în prezent cauza bolii şi mecanismele ei de apariţie.
Leziunile de eritem polimorf se amelioreză după rezecţia cancerului şi se remit complet în interval de aproximativ 30 de zile de la intervenţie. Clinic, această formă de boală este extinsă şi leziunile îmbracă frecvent un aspect papulo-necrotic sau bulos. Sindromul de oboseală cronică, enterita inflamatorie cronică, sindromul Rowell şi neoplaziile se asociază frecvent formelor persistente de eritem polimorf.
Afecţiunile infecţioase (tuberculoză, gripă, hepatite, septicemii, angine streptococice, infecţii de focar – dentare sau genito-urinare).

Evoluţie, prognostic și complicații în eritemul polimorf

În general, leziunile de eritem polimorf se vindecă fără dificultate şi fără sechele în aproximativ 2 – 4 săptămâni. Formele severe necesită mai mult timp pentru vindecare, foarte rar starea generală a pacientului putând fi gravă (manifestări respiratorii, renale, gastro-intestinale, hepatice, cardiace). Cu toate acestea prognosticul este favorabil, eritemul polimorf nefiind asociat cu mortalitate. Recurenţa este frecvent întâlnită, în aproximativ 1/3 din cazuri, în medie 6 episoade pe an, mai ales primăvara, legată şi de expunerea la soare.

Printre complicaţii pot fi enumerate hipopigmentarea şi hiperpigmentarea, deshidratarea şi dezechilibrele hidro – electrolitice, infecţiile bacteriene secundare, complicaţiile oculare (ulceraţii corneene, uveită anterioară, opacităţi corneene etc). Mai rar, se poate înregistra apariţia de cicatrici (mai ales la nivelul leziunilor mucoase), stricturi (esofagiene, la nivelul aparatului respirator inferior, uretrale, vaginale, anale). În cazurile severe şi în mod excepţional, se poate ajunge la insuficienţă renală, insuficienţă respiratorie şi hemoragie gastro-intestinală.

Tratamentul în eritemul polimorf

Obiective tratamentului în eritemul polimorf sunt:

tratament etiologic;
tratament patogenic;
tratament simptomatic;
monitorizarea terapiei.

Un prim pas, ar fi identificarea cauzei responsabile de apariţia acestei boli şi înlăturarea sa. În unele situaţii, factorul declanşator poate fi evident, frecvent fiind vorba de un agent infecţios (viral, microbian, fungic, parazitar) sau de un medicament. În alte situaţii, însă identificarea factorului declanşator nu este atât de evidentă. Scopul este de a elimina unul câte unul agenţii etiologici posibil incriminaţi, cu ajutorul unei anamneze corecte şi a investigaţiilor paraclinice, până ce se ajunge la cel responsabil de declanşarea bolii.
Un al doilea pas ce trebuie parcurs, îl reprezintă alegerea unui tratament optim, în raport cu forma clinică de boală. Această decizie îi revine medicului dermatolog, în unele cazuri complicate colaborând şi cu medicul oftalmolog, ginecolog, gastroenterolog, iar în cazuri rare şi extreme specialistul în medicină de urgenţă sau în ATI (terapie – intensivă), chirurgul plastician.

Formele uşoare de eritem polimorf

Formele uşoare de eritem polimorf se tratează în ambulatoriul de specialitate (dermatologie), frecvent fiind asimptomatice şi, în consecinţă, neavând nevoie de un tratament specific. În general, leziunile comune de eritem polimorf se vindecă fără dificultate şi fără sechele în 2 – 4 săptamâni. În cazul în care erupțiile sunt limitate şi nu există manifestări generale importante, unii recomandă doar tratament simptomatic care poate include analgezice sau AINS (antiinflamatorii nesteroidiene), antihistaminice, calciu și vitamina D3, vitamina C, comprese reci cu soluţii antiseptice, corticosteroizi topici şi tratamente orale calmante cum ar fi gargară cu soluţie salină, Lidocaină, Difenhidramină elixir.

O situaţie aparte o reprezintă eritemul polimorf cauzat de infecţia cu virusul herpetic, când la tratamentul simptomatic se poate adăuga şi tratamentul specific antiviral (Aciclovir). Acesta este cu atât mai eficient cu cât este administrat cât mai precoce dupa apariţia leziunilor. Scopul folosirii antiviralelor, este de a scurta perioada de evoluţie a bolii, a preveni complicaţiile, a preveni dezvoltarea latenţei şi / sau a recurenţelor, a scade transmiterea şi a elimina latenţa în cazul în care este deja instalată. Pacienţii cărora li se administrează aciclovir au dureri mai puţin intense şi prezintă o vindecare mai rapidă a leziunilor cutanate.

Formele severe şi cazurile complicate de eritem polimorf

Formele severe şi cazurile complicate de eritem polimorf necesită internare în serviciul de dermatologie, iar formele grave în unitatea de primire a urgenţelor. În cazul formelor moderat – severe, alături de terapia simptomatică şi cea etiologică, potrivit unora consideră că trebuie instituită corticoterapia generală, în doze moderate sau mari (Prednison până la 1 mg / kg / zi sau puls-terapia cu Metilprednisolon – 20 mg / kg / zi, 3 zile) cu scăderea treptată a dozelor, sub protecţie antimicrobiană şi gastrică. Utilizarea lor în cazul formelor uşoare este contraindicată, iar folosirea lor în formele severe este controversată deoarece nu îmbunătăţesc prognosticul şi pot creşte riscul de complicaţii.

Alegerea dermatocorticoizilor se face în funcţie de forma de eritem polimorf, vârstă, complianţa pacientului la tratament, de medicaţia administrată concomitent. Se optează în special, pentru dermatocorticoizii sub forma galenică de cremă, emulsie sau milk, câte 1 – 2 aplicaţii pe zi, maxim 2 săptămâni, după care se vor rări treptat aplicaţiile pentru a evita apariţia fenomenului de rebound.

Formele complicate cu atingerea altor mucoase pot necesita participarea la evaluare şi tratament a altor discipline cum ar fi oftalmologia, ginecologia sau gastroenterologia în funcţie de atingerea mucoasei corespunzătoare. Formele grave cu leziuni cutanate extinse şi atingere importantă a mucoaselor pot necesita internare în unităţile de primire a urgenţelor cu instituirea de urgenţă a tratamentului. Pe lângă tratamentul etiologic, patogenic şi simptomatic se va interveni pentru reechilibrarea hidro-electrolitică dacă este cazul. Se impune şi o igiena riguroasă pentru a evita suprainfectarea leziunilor, ariile tegumentare denudate fiind îngrijite ca arsurile termice.

În cazurile extreme se poate apela şi la alte metode terapeutice, deşi rar utilizate, cum sunt oxigenoterapia, alimentaţia parenterală, drenaj postural sau se poate solicita transferul în serviciul de terapie intensivă sau în cadrul sectorului de arşi. Pacientul va trebui să fie atent monitorizat, cu urmărirea atentă a evoluţiei sale atât din punct de vedere clinic cât şi paraclinic, pentru a putea trata şi eventual preveni eventualele complicaţii. În cazul în care se suspectează o infecţie secundară trebuie administrate antibiotice. De asemenea, important e să se suprime orice medicaţie administrată anterior debutului bolii întrucât aceasta poate fi răspunzatoare de apariţia patologiei.

Formele recidivante şi persistente de eritem polimorf

O ultimă categorie a manifestării clinice în eritemul polimorf o reprezintă formele recidivantă şi persistentă. Din cauza cunoaşterii insuficiente a etiologiei acestor forme de eritem polimorf, tratamentul lor este uneori dificil de realizat. S-au propus numeroase terapii şi au fost raportate cazuri ce s-au soldat cu succese terapeutice în ceea ce priveşte folosirea Dapsonei, plasmaferezei terapeutice, Interferonului alfa, imunoglobulinelor asociate cu terapia cu corticosteroizi, Micofenolatului de mofetil, Azatioprinei (100 mg / zi, pentu mai multe luni), Ciclosporinei.

În cazul eritemului polimorf recurent cauzat de infecţia cu virusul herpetic se poate interveni terapeutic cu antivirale specifice, fiind necesar un tratament continuu cu doze joase pentru a preveni recurenţele. În acest caz, profilaxia are un rol important, putându-se realiza cu Aciclovir (10 mg / kg / zi – în doze divizate), Valaciclovir (500 – 1000 mg/zi), Famciclovir (500 mg/zi, în 2 prize), Isoprinosină şi nu în cele din urmă protecţie solară pentru a preveni puseele de herpes labial.

Formele recidivante şi persistente pot fi tratate şi cu Thalidomida în doze de 100 mg / zi, timp de 10 – 15 zile, cu un răspuns prompt al leziunilor bucale la acest tratament, pentru ca apoi să se continue cu o doza de întreţinere de 50 mg / zi. Din cauza efectelor adverse importante (teratogenitate, neuropatie periferică ireversibilă) administrarea Thalidomidei trebuie să reprezinte o ultimă tentativă de tratament a eritemului polimorf recidivant sau persistent, după eşecul tuturor celorlalte terapii.

În cazul eritemului polimorf persistent cauzat de virusul Ebstein – Barr, tratamentul se poate face cu Aciclovir 4 g / zi, 2 săptămâni, apoi 2 g / zi, putându-se însă înregistra recidive în cursul terapiei, fiind nevoie să se prelungească tratamentul până la 1 an de zile. În cazul celorlalte forme de eritem polimorf persistent cauzate de virusul hepatitei C, virusul hepatitei b sau de boala Crohn va trebui respectat cu stricteţe tratamentul bolii de fond (schema terapeutică de specialitate, regimul igieno-dietetic). Nu în ultimul rând, în cazul eritemului polimorf de cauză paraneoplazică, tratamentul constă în eliminarea cauzei, notându-se o evoluţie favorabilă a leziunilor dupa rezecţia tumorii.

În ultimii ani, a apărut ca alternativă tratamentul cu produse naturale, terapie indicată mai ales în formele minore de eritem polimorf: Emutab şi Themitin.

Principalele ingrediente din Emutab sunt:

Swertia Chirata;
Fumaria Officinalis;
Tephrosa Purpurea;
Sphaeranthus Indicus;
Artemisia Vulgaris;
Zizyphus Vulgaris;
Terminalia Chebula;
Cassia Absus;
Melia Azadirachta;
Lycopodium Clavatum;
Melia Azedarach;
Barberis

Tratamentul cu Emutab se face pe o perioadă de 2 luni, 2 tablete de 2 ori pe zi, rezultatele fiind aşteptate să apară încă din primele 30 de zile de administrare.

Themitin-ul conţine:
Scabiosa;
Bellis perennis;
Viola tricolor TM;
Camphora;
Aresenicum ioda;
Hydrastis;
Dulcamara;
Croton tiglium;
Sambucus;
Natrum phosph;
Sulfur.

Se administrează 20 de picături în apă puţină, de 2 ori pe zi, timp de 40 de zile. Nu există din păcate studii care să ateste eficacitatea acestor produse.

Profilaxia în eritemul polimorf

Un alt pas în cadrul terapiei eritemul polimorf îl reprezintă supravegherea terapiei şi a evoluţiei bolii, după externare, de către medicul de familie. Acesta mai are un rol important şi anume de a identifica noile cazuri sau recidivele şi de a le îndruma către medicul specialist dermatolog. Putem afirma astfel că tratamentul eritemului polimorf reprezintă un efort de echipă uneori, necesitând colaborarea mai multor specialişti pentru a putea ajunge la un succes deplin terapeutic.

Ultimul din seria de paşi necesari atingerii obiectivelor terapeutice îl reprezintă profilaxia eritemului polimorf. Aceasta se poate realiza pe mai multe planuri în funcţie de etapa evolutivă a bolii. Astfel, se poate face profilaxia apariţiei de noi leziuni prin folosirea de creme sau unguente cu sulfonamide. Pentru prevenirea eritemului polimorf premenstrual s-ar părea că ar fi util Tamoxifenul. Profilaxia suprainfecţiilor se face prin spălarea tegumentelor cu soluţii antiseptice, comprese cu antiseptice, folosirea de creme sau unguente care conţin antibiotice sau antibiotice asociate cu dermatocorticoizi şi nu în ultimul rând, în cazurile grave, izolarea pacientului. Profilaxia recidivelor herpetice la pacienţii cu mai mult de 6 atacuri pe an se face cu doze mici de aciclovir (200 – 400 mg / zi) pe o perioadă de până la un an sau chiar mai mult. În cazul în care nu există răspuns terapeutic la Aciclovir, se poate folosi Valaciclovir (500 mg / zi).

Un rol important îl are şi protecţia solară pentru a preveni manifestările herpetice labiale. Pentru persoanele alergice se recomandă evitarea atât a medicaţiei alergizante şi mai ales a automedicaţiei, cât şi a alimentelor ce conţin coloranţi, conservanţi, condimente, a crustaceelor, a fructelor de mare, alunelor, nucilor, brânzeturilor fermentate etc. La acestea se poate asocia, vitaminoterapia și tratamentul imunostimulant. Nu în ultimul rând, o mare importanţă trebuie acordată informării pacientului. El va şti că această patologie prezintă un risc înalt de recurenţă (1/3 din cazuri), va fi educat în acest sens pentru a putea fi capabil să recunoască un nou puseu şi să ştie la care tratament simptomatic să apeleze în urgenţă şi, nu în ultimul rând, să înţeleagă că trebuie evitat orice factor etiologic descoperit a fi responsabil de apariţia eritemului polimorf. De asemenea, pacientul trebuie asigurat că boala nu este una gravă, nu-i pune viaţa în pericol, este autolimitantă, cu prognostic întotdeauana favorabil.