Endoscopia digestivă superioară – cum se face, indicații, contraindicații

     Endoscopia digestivă superioară constituie o procedură prin care se realizează vizualizarea şi / sau tratarea unor leziuni ale tractului digestiv superior, prin trecerea unui endoscop flexibil pe cale orală sau nazală. Introducerea endoscopiei digestive a constituit o etapă majoră în gastroenterologie, datorită capacităţii superioare de diagnostic comparativ cu examenul radiologic, datorită posibilităţii prelevării de biopsii precum şi ca rezultat al posibilităţilor de tratament pe care le oferă această tehnică. Endoscopia digestivă superioară constituie la ora actuală principala ”armă” în arsenalul diagnostic al medicului gastroenterolog pentru elucidarea suferinţelor tractului digestiv superior: esofag, stomac, duoden. Endoscopia digestivă superioară are atât valoare diagnostică, cât și valoare terapeutică.

 Indicații ale endoscopiei digestive superioare

Endoscopia digestivă superioară cu valoare diagnostică
Endoscopia digestivă superioară cu valoare terapeutică
Endoscopia digestivă superioară pentru monitorizarea bolii
  • simptome dispeptice sau de reflux: cu simptome de alarmă (vărsături, disfagie, scădere ponderală, formaţiuni palpabile), cu examen endoscopic efectuat cu peste 5 ani anterior, peste vârsta de 40 ani; cu simptome persistente după măsuri dietetice, tratament pentru Helicobacter Pylori şi tratament antisecretor (Ranitidină, Famotidină); cu necesar prelungit de tratament cu inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol, Esomeprazol);
  • antecedente de ulcer gastro – duodenal sau chirurgie gastrică;
  • necesar prelungit de antiinflamatorii nesteroidiene;
  • risc familial de cancer sau anxietate legată de acest risc;
  • disfagia;
  • hemoragia digestivă;
  • anemia feriprivă sau hemoragiile oculte în scaun;
  • urmărirea ulcerelor gastrice sau esofagiene;
  • modificări radiologice eso – gastrice echivoce;
  • excluderea unui ulcer peptic activ anterior unei intervenţii chirurgicale majore, unui tratament anticoagulant sau trombolize la pacienţii cu ulcer sau hemoragie digestivă în antecedente;
  • pentru biopsii duodenale (de exemplu, în suspiciune de boală celiacă).
  • hemoragia digestivă superioară;
  • ligatura variceală;
  • amplasarea de sonde de nutriţie;
  • îndepărtarea obstrucţiei digestive;
  • extracţia corpilor străini;
  • polipectomia.
  • ulcerul gastric până la vindecare sau timp de un an;
  • esofagul Barrett;
  • polipi adenomatoşi gastrici (post – polipectomie);
  • displazie gastrică în antecedente;
  • polipoză adenomatoasă colonică;
  • metaplazie intestinală, anemie pernicioasă, stomac rezecat după 10 ani.

Contraindicațiile endoscopiei digestive superioare

     Deşi endoscopia digestivă superioară constituie o investigaţie uzuală în practica medicală, ea nu este în totalitate lipsită de riscuri. Există unele contraindicaţii absolute sau relative de care trebuie să ţinem cont, iar pacienţii trebuie informaţi asupra posibilităţii unor complicaţii, în special în cazul manevrelor de endoscopie terapeutică.

Contraindicaţiile Absolute
Contraindicaţiile Relative
  • perforaţia;
  • alterare severă cardio – respiratorie sau instabilitate hemodinamică;
  • refuzul pacientului.
  • pacienţii cu risc mare de endocardită bacteriană;
  • tratamentul anticoagulant (pentru prelevarea de biopsii sau manevre terapeutice în special);
  • diverticulii faringieni sau cervicali (datorită riscului de perforaţie în cazul pătrunderii accidentale în interiorul acestora).

Complicaţiile endoscopiei digestive superioare

     Deşi endoscopia digestivă constituie o investigaţie lipsită în general de nocivitate, există totuşi o serie de posibile complicaţii de care atât endoscopiştii cât şi pacienţii trebuie să fie conştienţi. În primele etape ale endoscopiei majoritatea complicaţiilor erau datorate sedării şi nu manevrei endoscopice propriu-zise. Pe măsura dezvoltării tehnicilor de endoscopie terapeutică, complicaţiile asociate cu manevrele de hemostază endoscopică, drenaj, polipectomie etc. au crescut ca frecvenţă. Endoscopia digestivă diagnostică este asociată cu un risc foarte redus de complicaţii (un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii a evidenţiat o rată totală de complicaţii de 0,13% şi o mortalitate asociată de 0,004%).

     Complicaţiile ce pot apare în timpul sau după endoscopia digestivă superioară pot fi:

a) Complicaţiile medicaţiei, care includ supra-sedarea, apariţia de fenomene la locul administrării, hiperemia generalizată sau efectele medicaţiei anticolinergice sunt complicaţii posibile în timpul endoscopiei digestive, deşi sunt mai frecvente la colonoscopie (unde şi sedarea este utilizată mai frecvent). Supra-sedarea este determinată de dificultatea stabilirii dozei exacte de benzodiazepinic necesară pentru efectuarea endoscopiei digestive. Este necesară evaluarea stării de conştienţă conversând cu pacientul, spunându-i acestuia să deschidă ochii sau să respire adânc. Monitorizarea cu ajutorul unui pulsoximetru este adesea utilă. În situaţiile în care se constată un nivel prea profund al sedării, poate fi necesară administrarea unui antagonist benzidiazepinic (Flumazenil, o fiolă intravenos).

b) Complicaţii respiratorii, asociate cu riscul de aspiraţie, atât în cazul anesteziei locale (prin inhibarea reflexului glotic) cât şi generale (pacienţii nefiind intubaţi). Complicaţiile respiratorii apar mai frecvent în cazul conţinutului abundent esofagian sau gastric, la persoanele vârstnice şi se manifestă prin pneumonie de aspiraţie (riscul este mai mare în caz de suprasedare, la pacienţi cu conţinut digestiv important cum sunt cei cu hemoragie digestivă), fenomene de desaturare în oxigen (mai ales în caz de sedare conştientă sau anestezie de scurtă durată), precum şi prin apnee prin mecanism central (excepţional) în cazul sedării sau anesteziei de scurtă durată.

c) Complicaţii cardiovasculare, manifestate prin tulburări de ritm sau crize anginoase, sunt de regulă asociate cu fenomenele de desaturare sau cu mecanisme reflexe de tip vaso – vagal. Infarctul miocardic şi accidentele vasculare sunt complicaţii rare dar posibile, fiind determinate de regulă de creşterea tensiunii arteriale şi a produsului tensiune arterială x frecvenţa cardiacă, de aritmii, hipotensiune arterială, aritmii, suprasedare sau hipoperfuzie miocardică.

d) Complicaţiile infecţioase sunt neobişnuite în endoscopia digestivă diagnostică. Sunt citate în literatură endocardita infecţioasă, septicemia sau infecţiile respiratorii (în special, pneumonia de aspiraţie). Cu toate acestea, pacienţii cu risc înalt de endocardită trebuie identificaţi, în cazul lor fiind necesară profilaxia antibacteriană. Riscul de transmitere a infecţiilor de la un pacient la altul, precum şi de la pacienţi la personalul medical este evitat prin respectarea strictă a măsurilor de dezinfecţie şi sterilizare. Au fost raportate în literatură foarte rare cazuri de abcese retrofaringiene sau retroesofagiene apărute după manevre dificile de pătrundere în esofag, posibil prin perforaţii oculte. Riscul infecţios este mai mare în cazul unor proceduri cum ar fi ligatura variceală sau scleroterapia, polipectomiile sau dilataţia esofagiană.

e) Sângerările sunt în general rare şi minore în cazul procedurilor diagnostice de endoscopie digestivă diagnostică, cu excepţia cazurilor asociate cu tratament anticoagulant, trombocitopenie şi hipertensiune portală. Sângerările post – biopsie sunt în general minore şi se opresc spontan. Endoscopia digestivă superioară diagnostică cu biopsie asociată este o procedură sigură chiar la un număr de trombocite de 20.000/mmc; datele disponibile la ora actuală sugerează că tratamentului anticoagulant în dozele adecvate ţintei terapeutice şi tratamentul cu doze standard de antiinflamatoare nesteroidiene nu sunt asociate cu risc hemoragic crescut. Cu toate acestea, atât biopsia cât şi procedurile terapeutice trebuie evitate în cazul în care numărul de trombocite este sub 20.000/mmc sau tratamentul anticoagulant este supradozat (peste ţinta terapeutică).

f) Perforaţiile constituie o eventualitate foarte rară în cazul endoscopiei digestive diagnostice, frecvenţa fiind estimată la 0,03%, iar mortalitatea fiind de 0,001%. Perforaţiile pot apare în faringe sau esofag, de multe ori în zonele cu structură patologică sau unde se realizează traversarea oarbă cu endoscopul. Există o serie de factori predispozanţi pentru perforaţie: osteofite cervicale anterioare, diverticuli faringieni, stricturi esofagiene sau obstrucţii maligne. Perforaţiile pot apare şi după biopsii din tumori esofagiene sau gastrice; sunt mai frecvente dacă examinarea este făcută de un endoscopist neexperimentat. Riscul este mult mai mic comparativ cu colonoscopia, dar este crescut în caz de polipectomii dificile, dilataţii de tumori (esofag) şi foarte rar după electrocoagulare.

Alte complicaţii minore

     Mulţi pacienţi relatează disconfort minor la nivelul gâtului sau abdomenului. Majoritatea pacienţilor acuză în timpul examinării senzaţie de greaţă sau chiar vărsături, motiv pentru care o parte dintre pacienţi nu pot tolera efectuarea endoscopiei digestive superioare fără sedare sau chiar anestezie. Vărsăturile pot apare şi în alte investigaţii endoscopice (colangio – pancreatografia retrogradă endoscopică, ecografia endoscopică, colonoscopie) ca efect advers al opioizilor administraţi intravenos sau ca rezultat al formării unei bucle în timpul colonoscopiei.

     Complicaţii rare: reacţii alergice sau chiar şoc anafilactic la anestezicul administrat local, traumatisme dentare, disjuncţia articulaţiei temporomandibulare sau impactarea endoscopului într-o hernie hiatală, în esofagul distal sau în stomac rezecat.

     Efecte adverse ale medicaţiei administrate includ supra-sedarea, senzaţia de arsură sau chiar durere pe traiectul venei la nivelul căreia se administrează Propofol, eritemul pe traiectul venos sau chiar flush-ul generalizat asociat cu hipotensiune (datorită administrării intravenoase de opioizi, prin mecanism histamino-eliberator), precum şi efecte adverse anticolinergice în cazul utilizării de Buscopan (uscăciunea gurii, midriază, constipaţie, confuzie, dificultăţi de micţiune). Anamneza corectă trebuie să precizeze eventualele contraindicaţii ale administrării de medicamente (glaucomul cu unghi închis, adenomul de prostată cu retenţie urinară, alergii sau alte efecte adverse anterioare).

Pregătirea pacientului pentru endoscopia digestivă superioară

     Pregătirea pacientului reprezintă o etapă esenţială în efectuarea endoscopiei digestive superioare, deoarece examinarea completă şi corectă necesită vizualizarea precisă şi meticuloasă a tubului digestiv superior, în condiţiile unei toleranţe corespunzătoare şi a evitării evenimentelor secundare nedorite. În acest scop este necesară o pregitire fizică şi psihică.

     Pregătirea fizică în cazul endoscopiei digestive superioare impune de cele mai multe ori repaus digestiv cel puţin șase ore anterior (în cele mai multe cazuri pe timpul nopţii), dar la unii pacienţi cu stenoze digestive, vagotomie sau diabet poate fi necesar un repaus alimentar prelungit de 24 ore sau mai mult, eventual sondă de aspiraţie anterior. Asigurarea abordului venos prin montarea unei branule este o măsură care poate fi utilă, în special în cazul utilizării sedării sau în endoscopiile terapeutice, deşi nu este obligatorie în examinările uzuale. Antibioterapia profilactică este utilă la pacienţii cu risc crescut de endocardită. Tratamentul anticoagulant trebuie adaptat la riscul tromboembolic al pacientului; anticoagulantele orale trebuie întrerupte cu trei – cinci zile înaintea efectuării unei proceduri terapeutice, iar dacă riscul trombotic este înalt se introduce heparină care se opreşte cu două – șase ore anterior examinării.

     Pregătirea psihică este cel puţin la fel de importantă, deoarece un pacient bine informat suportă mai bine efectuarea endoscopiei digestive superioare. Consimţământul informat în scris al pacientului este recomandabil în toate cazurile, în special dacă sunt necesare manevre terapeutice sau riscante, deoarece apariţia unei complicaţii poate determina probleme legale de răspundere medicală. Pacientul trebuie informat despre toate riscurile posibile ce pot apare în timpul sau după endoscopia digestivă superioară, astfel încât consimţământul să fie unul informat şi nu doar unul formal.

 Tehnica endoscopiei digestive superioare

     Endoscopia digestivă superioară diagnostică este cea mai simplă manevră de endoscopie.

     Examinarea se face în general cu pacient în decubit lateral stâng, capul pacientului fiind aşezat pe o pernă. Anterior de capul pacientului este plasată o tăviţă renală în scopul colectării fluidului care este evacuat prin cavitatea bucală (salivă, conţinut gastric sau intestinal). Deşi obţinerea consimţământului presupune instruirea pacientului asupra procedurii, o scurtă recapitulare a tehnicii este necesară. Se instruieşte pacientul să respire amplu, profund în timpul examinării, pentru a inhiba reflexul de vărsătură. Se poate utiliza anestezia locală cu Lidocaină sau Xilină. Examinarea se face după ce pacientul prinde piesa bucală între dinţi (obligatoriu cu scoaterea în prealabil a protezei sau lucrărilor mobile!), iar durata examinării este de regulă de minim trei – patru minute; o examinare mai lungă este mai precisă dar este mai greu de suportat de către pacient.

     Intrarea în esofag se poate realiza în două modalităţi: sub control vizual (modalitatea cea mai răsăpândită, pe care o vom detalia în continuare) şi oarbă, ghidată digital. Tehnica oarbă are riscul de perforare a endoscopului, deoarece piesa bucală se află pe endoscop mai sus şi nu în dreptul arcadei dentare, risc de traumatism al mâinii examinatorului (prin muşcare !!), precum şi un risc de perforaţie orofaringiană sau esofagiană superioară, în cazul prezenţei unor diverticuli care pot fi impactaţi în orb.

     În mod clasic, examinarea endoscopică digestivă superioară este împărţită în mai mulţi timpi:

  • traversarea cavităţii bucale şi orofaringelui;
  • pătrunderea în esofag;
  • traversarea esofagului;
  • traversarea joncţiunii eso – gastrice;
  • tranzitarea stomacului;
  • pătrunderea prin pilor;
  • pătrunderea în porțiunea a doua a duodenului.

Suntem pe social media

Like us!