Embolia arterială: ce este, care sunt simptomele

      Un embol este reprezentat de un corp nedizolvabil în sânge şi care este purtat de torentul circulator până la impactarea sa într-un vas de sânge pe care de obicei îl obliterează. Deci, embolia arterială poate provoca ocluzie în orice parte a corpului. Ischemia acută produsă prin acest mecanism este brutală, are grad mic de compensare spontană, determină rapid leziuni distale ireversibile şi are răsunet nefavorabil asupra echilibrului metabolic şi a stării generale.

Un embol dintr-un mixom atrial la bifurcația aorto – iliacă

Care sunt cauzele emboliei arteriale?

      Sursa cea mai frecventă de emboli arteriali este reprezentată de atriul stâng aflat în fibrilaţie. Acesta reprezintă sursa de emboli în circa 2/3 din cazurile de embolie arterială. Tromboza se produce în atriul stâng datorită stazei care apare în această cavitate mărită de volum şi cu contractilitate abolită. Fragmente de trombi se pot detaşa şi pătrund în circulaţia arterială sistemică constituind emboli.

  • Trombii se pot forma, de asemenea, la nivelul endocardului lezat al ventriculului stâng după infarct acut de miocard. O aritmie poate determina detaşarea şi embolizarea acestora.
  • Embolii pot avea originea la nivelul arterelor afectate de un anumit proces patologic (ateroscleroza, degenerarea anevrismală).

      Mai rar, un embol din sistemul venos sistemic poate trece în circulaţia arterială sistemică printr-o comunicare anormală care şuntează circulaţia pulmonară. Acest lucru se produce cel mai frecvent la nivelul unui defect septal interatrial, mai ales în condiţiile existenţei unei hipertensiuni pulmonare. Embolia arterială de cauză venoasă sistemică poartă denumirea de embolie paradoxală. În cazul unei tromboze venoase profunde embolia pulmonară se poate asocia (rar) unei ischemii periferice. Embolia pulmonară determină creşterea presiunii în circulaţia arterială pulmonară. În aceste condiţii şi în cazul co-existenţei unei comunicări între cele două atrii la nivelul septului interatrial, un tromb poate ajunge în cordul stâng şi apoi în circulaţia arterială sistemică.

      Embolia gazoasă se poate întâlni la bolnavii operaţi pentru afecţiuni cardiace sub circulaţie extracorporală, la care nu s-a evacuat corect aerul din cavitătile inimii înainte de închiderea lor. În boala de cheson (boala scafandrilor), elementul gazos embohizat este azotul. Acesta este dizolvat în plasmă la presiune mare (de exemplu, la scafandri). În cazul decompresiunii rapide, plasma devine suprasaturată şi azotul generează bule care realizează embolii gazoase.

      Embolia grăsoasă se întâlneşte la bolnavii cu traumatisme majore, la care lezarea unui segment arterial se poate însoţi de antrenarea unor particule grăsoase în fluxul sangvin.

      Embolii se opresc, în general, la locurile de bifurcaţie a arterelor, deoarece diametrul fiecărei ramuri este mai mic decât al vasului principal care se bifurcă.

Care sunt localizările emboliilor arteriale?

      În practica medico – chirurgicală, majoritatea emboliilor arteriale interesează membrele. Membrul inferior este de 6 ori mai frecvent afectat decât cel superior. 70 – 80% din episoadele embolice interesează vasele axiale ale membrelor.

      Creierul şi ochiul sunt frecvent sediul emboliei arteriale. La nivel cerebral, embolia determină un accident vascular ischemic. Embolii mai mici pot pătrunde prin arterele oftalmice (ramuri ale arterei carotide) la nivelul vaselor retiniene şi determină aici orbire temporară sau permanentă. În cazul în care sursa de embolie este un aterom al bifurcaţiei carotidei trebuie luată în discuţie endarterectomia carotidiană şi se impune oricum tratamentul antiagregant plachetar. Aproximativ, 20% din totalul episoadelor embolice interesează circulaţia cerebrală.

      Embolia mezenterică afectează cel mai frecvent artera mezenterică superioară. Apar manifestările clinice caracteristice pentru ischemia intestinală cu dureri severe, uneori vomă şi diaree. O sursă de emboli poate fi de obicei identificată. Examenele de laborator arată un număr crescut al leucocitelor şi creşterea nivelului amilazei serice. Radiografia abdominală pe gol va arăta absenţa gazului normal in intestinul subţire. Se impune laparotomia de urgenţă cu embolectomia la nivelul mezentericei superioare dacă intestinul mai este viabil.

Care este mecanismul de producere al emboliilor arteriale?

      Efectele emboliei depind de nivelul obstrucţiei, de căt de completă este aceasta şi de capacitatea colateralelor de a suplini obstrucţia axului vascular obstruat. În absenţa unei circulaţii colaterale satisfăcătoare se produce staza la nivelul arterelor în aval de ocluzie, iar tromboza se propagă distal. Tromboza se poate propaga, de asemenea, şi proximal către următorul ram arterial major. Spasmul reflex al arterelor distale este o altă consecintă a ocluziei arteriale acute. Tromboza şi spasmul agravează ischemia.

      Ischemia acută datorată emboliei determină pe de o parte hipoxie tisulară, iar pe de altă parte incapacitatea evacuării produşilor de metabolism. Aceşti factori sunt nocivi în special pentru celulele musculare care au o rată metabolică crescută. Moartea muşchilor apare după circa 6 ore de ischemie. Iniţial, ischemia produce durere datorită acumulării de metaboliţi, dar ulterior, pe măsură ce nervii periferici încep să sufere şi ei datorită ischemiei, apar paresteziile şi apoi anestezia completă.

      Dacă ocluzia nu este rezolvată, stagnarea săngelui determină apariţia şi a trombozei venoase. Tromboza venoasă apare într-un stadiu tardiv şi are o semnificaţie prognostică sumbră. Un alt semn tardiv este reprezentat de apariţia lividităţilor, datorate extravazării sângelui din vase. Următoarea etapă este apariţia gangrenei. Există trei factori principali care determină prin apariţia lor agravarea evoluţiei ischemiei: propagarea trombului, fragmentarea embolului şi tromboza venoasă.

Cum se pune diagnosticul de embolie arterială?

      Diagnosticul ischemiei acute a membrelor este în principal un diagnostic clinic. Semnele clinice principale sunt durerea, paloarea, absenţa pulsurilor, paresteziile, paralizia şi răceala tegumentelor (regula celor „6P”).
  • Durerea apare la debutul emboliei arteriale şi împreună cu paloarea constituie primele semne clinice care apar. Ea este bruscă, de intensitate mare, se accentuează în timp şi este neinfluenţată sau puţin influenţată de calmante sau poziţie. Mai rar, durerea se poate instala progresiv, ajungând însă, în final, la aceeaşi intensitate mare.
  • Modificarea culorii tegumentelor depinde de calitatea circulaţiei colaterale. În cazul unei circulaţii colaterale reduse, culoarea membrului afectat este albă, uneori cu o uşoară tentă albăstruie. Dacă circulatia colaterală este bine reprezentată se menţine o culoare roz a tegumentelor. În orice caz, viteza de curgere a sângelui la nivel capilar este încetinită.
  • Absenţa circulaţiei sub obstacol determină scăderea temperaturii cutanate, comparativ cu celălalt membru. Scăderea temperaturii se instalează centripet. Limita dintre zona cu temperatură scăzută şi cea cu temperatură normală poate uneori orienta asupra sediului obstacolului.
  • Cel mai fidel semn pentru precizarea localizării obstacolului arterial embolic este absenţa pulsului, cu condiţia ca acesta să fi existat anterior episodului ischemic acut. Pulsurile distal de ocluzie sunt absente, în timp ce proximal intensitatea pulsului poate fi crescută datorită rezistenţei crescute provocată de obstructie.
  • În segmentul de membru situat sub sediul embolului apar parestezii şi scăderea fortei musculare. În timp, bolnavul prezintă hipoestezie şi anestezie, ca urmare a ischemiei nervoase. Modificările de motilitate apar prin interesarea circulaţiei maselor musculare în ischemia postembolică. Tulburările de sensibilitate şi motilitate semnifică o ischemie severă. Apariţia rigidităţii musculare indică ireversibilitatea ischemiei şi necesitatea amputaţiei.
      Din anamneză şi la examenul clinic general, obţinem date în legătură cu etiologia emboliei: afectare cardiacă, anevrisme, traumatisme etc. Ischemia acută embolică este un diagnostic clinic. Investigaţii suplimentare nu sunt de obicei necesare.
  • Examenul Doppler certifică absenţa sau încetinirea marcată a fluxului sangvin distal.
  • Arteriografia nu este necesară în cazul prezenţei unei surse emboligene evidente (spre exemplu, fibrilația atrială) asociată unei ocluzii arteriale bruşte. Angiografia este utilă în cazul în care există dubii cu privire la diagnostic.

      Principalul diagnostic diferenţial este tromboza acută care apare în artere deja afectate de procesul de ateroscleroză (numită şi tromboză in situ sau acutizarea ischemiei cronice). În acest caz, debutul clinic este mai puţin brutal, iar ischemia este mai puţin profundă, cu păstrarea sensibilităţii şi a unei culori roz a tegumentelor datorită existenţei unei circulaţii colaterale bogate. Poate exista un istoric de boală arterială ocluzivă cronică, cu claudicaţie intermitentă şi absenţa pulsurilor în antecedente şi presiuni sistolice reduse la nivelul membrului contralateral. Absenţa unei surse emboligene susţine, de asemenea, diagnosticul de tromboză în faţa celui de embolie. O afecţiune generală ce produce hipotensiune arterială sau deshidratare poate reprezenta elementul declanşator al trombozei acute.

      Diferenţierea emboliei de tromboză este adesea dificilă. În orice situatie în care există dubiu se recomandă efectuarea arteriografiei. Dacă arteriografia sugerează tromboza, aceasta poate fi eventual tratată prin infuzia unei doze mici de agent trombolitic (de exemplu, Streptokinază) printr-un cateter arterial.Această metodă de tratament necesită aparatură radiologică şi personal specializat ca şi posibilitatea minitorizării coagulării. După liza trombului se poate indica tratamentul prin angioplastie transluminală sau by-pass pentru rezolvarea stenozelor arteriale sau aceste tehnici pot fi indicate de la început.

      Tromboza venoasă profundă este, de asemenea, confundată uneori cu embolia arterială deoarece şi ea determină durere, dificultatea mişcării membrului şi modificări de culoare. În acest caz, însă membrul este umflat, sensibilitatea este păstrată, iar examenul Doppler va confirma vascularizaţia arterială normală.   Tromboza venoasă care apare tardiv în cursul ischemiei arteriale este însotită de semne evidente de ischemie neglijată şi depăşită.

Care este tratamentul pentru emboliile arteriale?

      Primul gest terapeutic are ca scop combaterea durerii. Pentru aceasta sunt necesare de obicei analgetice puternice de tipul morfinei sau petidinei (Mialgin). Se administrează un bolus de heparină (5000-10000 U.I. intravenos) urmat de o infuzie continuă în cazul în care se anticipează o întârziere a intervenţiei chirurgicale definitive. Se pot asocia antiagregante plachetare. În cazul în care tratamentul anticoagulant este contraindicat se administrează doar antiagregante plachetare. Medicaţia vasodilatatoare este controversată. Majoritatea autorilor contestă efectul benefic al administrării de vasodilatatoare în ischemia acută embolică.

      O serie de măsuri generale trebuie cunoscute. Membrul ischemic nu trebuie încălzit sub nici o formă. Încălzirea membrului ischemic accelerează degradarea tisulară. Uneori, se recomandă chiar răcirea membrului, dar aceasta este doar arareori fezabilă. O altă recomandare tradiţională este ţinerea membrului ischemic într-o poziţie declivă. Ameliorarea obţinută prin această manevră este de obicei minimă. În continuare, se instituie tratamentul pentru echilibrarea oricărei afecţiuni medicale coexistente (insuficienţă cardiacă, aritmii etc.). Reechilibrarea hidro – electrolitică şi acido – bazică urmăreşte asigurarea unui volum circulant normal, a unei diureze eficiente, a unor concentraţii normale ale ionilor serici (combaterea hiperpotasemiei) şi evitarea şi combaterea acidozei.

      După efectuarea acestor paşi, scopul trebuie să fie efectuarea embolectomiei cât mai rapid posibil pentru a restabili fluxul sangvin la nivelul extremităţii afectate. Embolectomia se efectuează, de obicei, sub anestezie locală mai ales pentru că majoritatea pacienţilor sunt bătrâni şi în stare generală proastă.

      Embolectomia transfemurală este calea de abord optimă pentru emboliile membrului inferior. Se practică o incizie cutanată verticală care permite prelungirea proximală sau distală. Se expune bifurcaţia femuralei comune şi se controlează cele trei ramuri ale trepiedului femural pe şnururi. La nivelul membrului superior abordul este fie la nivelul braţului superior (pentru artera brahială), fie la nivelul fosei cubitale, care este de preferat deoarece astfel pot fi controlate direct ambele artere ale antebratului.

      Dacă artera nu este pulsatilă, ea poate fi deschisă fără clampe. Arteriotomia obişnuită este transversală (permite închiderea prin sutură simplă fără îngustarea lumenului arterial). Se introduce sonda Fogarty (cu balonaş) întâi proximal. După permeabilizarea proximală se clampează vasul şi se introduce sonda distal. Dacă sonda Fogarty este introdusă proximal până în aortă este necesar controlul femuralei contralaterale pentru că există riscul emboliei contralaterale prin fragmentarea trombului. Se va controla obligatoriu şi artera femurală profundă. După extragerea cheagurilor distale se realizează purjarea distală cu ser heparinat. Arteriotomia se închide prin sutură simplă (cu fire separate sau surjet).

      După repermeabilizarea eficientă a axului vascular al membrului, extremitatea trebuie să se coloreze rapid, iar pulsurile dispărute trebuie să apară. În cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător se recomandă efectuarea unei arteriografii în sala de operaţie pentru aprecierea stării arterelor membrului. Poate fi nevoie ulterior de expunerea arterei poplitee pentru embolectomie sau by-pass.

      Dacă ischemia a fost severă şi de o durată ceva mai lungă, reperfuzia se poate însoţi de umflarea maselor musculare. Acestea sunt continute într-un sistem fascial inextensibil care alcătuieşte loje (sau compartimente). Creşterea tensiunii in aceste loje poate compromite vascularizaţia arterială şi poate determina necroză musculară. De aceea în aceste cazuri se practică incizii fasciale decompresive (fasciotomii).

      Pentru a fi eficientă, embolectomia trebuie indicată şi efectuată precoce, în primele 6 ore, când ischemia este încă reversibilă. Se apreciază că o ischemie este reversibilă atunci când clinic sensibilitatea şi motilitatea sunt păstrate, masele musculare sunt suple, iar umoral nu există hiperpotasemie, acidoză şi semne de insuficientă renală.

Alte metode de tratament a emboliei arteriale a membrelor

      Embolectomia este tratamentul de elecţie în embolia arterială. În unele cazuri însă pot fi utilizate şi alte metode terapeutice. Terapia trombolitică cu Streptokinază, Urokinază sau analogi mai noi cum este activatorul tisular al plasminogenului recombinant administrat intraarterial în doză mică poate fi eficientă şi în cazul emboliei ca şi în cel al trombozei arteriale. Această metodă trebuie aplicată doar dacă extremitatea este viabilă (cu sensibilitatea păstrată). Infuzia trebuie oprită după 48 de ore în cazul lipsei de răspuns, dar poate fi menţinută până la 5 zile dacă radiografiile secvenţiale arată liza trombului.

      Heparinoterapia intravenoasă singură poate fi folosită la pacienţii cu ischemie acută şi membru viabil. Această atitudine este indicată când nu există facilităţi pentru practicarea embolectomiei sau în aşteptarea chirurgului vascular. Heparina reduce la minimum propagarea trombozei şi favorizează liza naturală a trombului ca şi dezvoltarea circulaţiei colaterale. Rezultatele, evident, nu. vor fi la fel de bune ca cele obţinute prin embolectomie.

      Tromboembolectomia percutană prin aspiraţie foloseşte un cateter special care poate fi folosit separat sau în asociere cu administrarea tromboliticelor. Prin acest cateter sunt aspiraţi trombii din arterele distale. Metoda este folosită mai ales pentru tratamentul emboliei iatrogene consecutive cateterismului intraarterial sau angioplastiei cu balon. Necesită personal înalt specializat.

      Pacienţii care suferă un episod embolic sunt adesea bătrâni şi infirmi. Sunt raportate mortalităţi de până la 30% în perioada postoperatorie. Factori de risc pentru o mortalitate crescută sunt reprezentaţi de vârsta avansată, infarctul miocardic recent, ocluzia proximală (aorto – iliacă), funcţia cardiacă şi pulmonară alterată şi boală arterială preexistentă. Amputaţia este neobişnuită în cazul emboliei arteriale şi ea se datorează prezentării tardive la medic. Amputaţia este mai frecventă în cazul trombozei acute pe un pat vascular afectat de ateroscleroză.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!