imagine cu edem gambier
În edeme, se produce creşterea volumului lichidian în spaţiile intercelulare şi interstiţiale, localizat sau generalizat, cu expansiunea spaţiului interstiţial. Edemele tind să apară în teritoriile cu ţesut conjunctiv lax în care presiunea interstiţială este mică (retromaleolar, organe genitale, faţă, pleoape etc.).

Edemul – cauze, tipuri, evaluare, tratament

      Edemul reprezintă acumularea de lichid în ţesutul celular subcutanat. Altfel spus, în termeni laici edemul este termenul medical pentru umflături. Edemul este un semn frecvent în practica medicală, atât în prezentări acute cât și în afecțiuni cronice. Bilanțul edemelor trebuie să fie amănunțit pentru a diferenția multiplele cauze posibile. În edeme, se produce creşterea volumului lichidian în spaţiile intercelulare şi interstiţiale, localizat sau generalizat, cu expansiunea spaţiului interstiţial. Edemele tind să apară în teritoriile cu ţesut conjunctiv lax în care presiunea interstiţială este mică (retromaleolar, organe genitale, faţă, pleoape etc.). Din punct de vedere clinic, apare semnul „godeului”  și pielea edemaţiată este lucioasă şi transparentă, cu ştergerea detaliilor anatomice de relief şi pierderea elasticităţii.

      Semnul „godeului” apare la presiunea cu degetul pe plan osos (în mod obişnuit, la nivel pretibial, premaleolar sau sacrat) atunci când se observa o depresiune. Această depresiune se produce prin eliminarea apei din spaţiul celular subcutanat în zona comprimată şi se estompează lent, cu revenirea la aspectul anterior, prin reexpansionarea lichidelor de infiltraţie după încetarea comprimării. La nivelul coapselor, peretelui abdominal şi pleoapelor, depistarea edemului se face prin pensarea tegumentului şi ţesutului celular subcutanat între două degete cu formarea a două godeuri alăturate. Când volumul hidric retenţionat este important ocupă spaţii largi, iar edemul se generalizează cu trecerea lichidelor în cavităţile seroase (pleurã, peritoneu, pericard); în acest caz se foloseşte termenul de anasarcă.

      Atunci când se caracterizează un edem se ține cont de următoarele elemente:

  • localizarea;
  • culoarea: roşu (edemul inflamator sau alergic), alb (edemul renal), cianotic (edemul cardiac şi venos), dermită ocră (edemul venos cronic);
  • temperatura tegumentelor supraiacente: poate fi moale, pufos, lasă uşor godeu – edemul renal, carenţial (hipoproteinemie) sau dur, care lasă mai greu sau deloc godeu la apăsare – edemul inflamator şi venos;
  • consistența (ușurința cu care se produce godeul): poate fi crescută – edemul inflamator, normală – edemul renal sau scăzută – edemul cardiac;
  • evoluția în timp (circadian și/sau pe intervale mai mari).

Cum se formează edemele?

      Rinichii mențin un echilibru între volumul fluidelor extracelulare și volumul arterial efectiv pentru corecția excreției de apă și sodiu. Menținerea unui volum plasmatic suficient pentru a asigura livrarea de oxigen tisular este cel mai important factor în acest proces. Fluidele vor trece în spațiul extracelular atunci când presiunea presiunea coloid – osmotică este scăzută, presiunea hidrostatică este crescută sau când crește permeabilitatea capilară. Creșterea fluidului extracelular (interstițial) cauzează formarea edemelor.

Factori care intervin în formarea edemelor:
  • scăderea presiunii coloid – osmotice (forţa principală care se opune presiunii hidrostatice), prin hipoproteinemie; proteinelor plasmatice (în particular, a albuminelor) le revine rolul important de a reţine lichidele în vasele sanguine (edemul apare când albuminemia scade sub 2,5 g/dl);
  • creşterea presiunii hidrostatice (stază venoasă);
  • hiperaldosteronismul (creşte reabsorbţia tubulară de sodiu şi, consecutiv, de apă);
  • hipersecreţia de hormon antidiuretic (ADH);
  • creşterea permeabilităţii capilare;
  • obstrucţia drenajului limfatic.

Tipuri de edeme

      După aspectul clinic, cauze şi mecanismul de apariție, edemul poate fi:

  • cardiac;
  • renal;
  • hepatic;
  • carențial;
  • endocrin;
  • limfatic;
  • venos;
  • inflamator;
  • alergic (angioneurotic);
  • iatrogen;
  • gravitațional;
  • neurotrofic;
  • edemul idiopatic (sindrom Milroy).

Edemul cardiac

Cauze
Caracteristici   clinice
  • culoarea este iniţial albă, apoi devine cianotic (prin stază venoasă generalizată);
  • sediul este simetric, decliv, adică are expresie maximă în părţile cele mai joase, precum faţa dorsală a piciorului şi retromaleolar, regiunea gambieră inferioară – retromaleolar, pretibial sau în regiunea sacrată ori la coapse la bolnavii în clinostatism prelungit, în virtutea acţiunii hidrostatice; în evoluţie se generalizează, cuprinzând gambele, coapsele, peretele abdominal şi toracic, faţa şi pleoapele, ajungându-se în cele din urmă la anasarcă (hidrotorax, ascită etc.);
  • iniţial (primele săptămâni sau luni de evoluţie a insuficienţei cardiace) este intermitent, cu caracter vesperal (maximum de intensitate seara, după eforturile realizate în cursul zilei), lipseşte dimineaţa la trezire (decubitul din cursul nopţii favorizează redistribuţia lichidului, contracarând factorul gravitaţional); ulterior, edemul devine permanent;
  • consistenţa variază de la moale la dur, în funcţie de durata instalării dar rămâne depresibil la apăsare;
  • este dureros în formele care se instalează rapid;
  • este rece la palpare (cianoza rece se datorează vasoconstricţiei periferice);
  • edemul coexistă cu alte semne de insuficienţă cardiacă (cianoză, jugulare turgescente, reflux hepato – jugular, hepatomegalie dureroasă).

Edemul renal

Cauze
Caracteristici clinice
  • culoarea este alb – palidă;
  • consistenţa este moale, pufoasă, lasă godeu cu uşurinţă;
  • temperatura tegumentelor este normală;
  • localizarea este la faţă şi în particular la pleoape, la organele genitale, regiunea retromaleolară (este exprimat în zonele cu ţesut subcutanat lax);
  • este mai accentuat dimineaţa la trezire şi se ameliorează până la dispariţie în cursul zilei (datorită gravitaţiei, se produce drenajul lichidului spre părţile declive);
  • în stadii avansate, edemul cuprinde şi alte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) şi se poate generaliza (anasarcă);
  • este un edem nedureros.

Edemul hepatic

Cauze
  • ciroza hepatică (principala cauză).
Caracteristici clinice
  • culoarea este albă, cu nuanţă icterică;
  • consistenţa este moale, lasă godeu;
  • temperatura cutanată este normală;
  • acest tip de edem este localizat în regiunile declive (maleole, partea inferioară a gambei);
  • este caracteristică prezenţa ascitei, disproporţionată faţă de gradul edemului, care este de obicei moderat;
  • în stadiile avansate se generalizează (anasarcă).

Edemul carențial (edemul de foame)

Cauze
  • inaniţia (principala cauză).
Caracteristici clinice
  • este asemănător edemului renal.
  • poate fi generalizat, moale, pufos, lăsând uşor godeu, cu tegumente cu temperatură normală;
  • localizarea preferenţială este la membrele inferioare (la nivelul gambelor), dar şi la faţă;
  • o variantă particulară a edemului carenţial este edemul caşectic care este întâlnit în stadiul avansat al bolilor consumptive (de tipul neoplasmelor, tuberculozei, cirozei hepatice); se localizează doar în jumătatea inferioară a corpului; poate apărea şi ca o manifestare paraneoplazică în cadrul unor boli maligne.

Edemul endocrin

Cauze
  • hipotiroidismul (mixedem);
  • hipertiroidismul;
  • sindromul Cushing;
  • hiperfoliculinismul;
  • sarcină;
  • menopauză;
  • tratamentul cu ACTH (hormon adenocorticotrop), glucocorticoizi şi androgeni.
Caracteristici clinice
  • în mixedem, edemul este extins la tot corpul, de culoare alb – palid, nu lasă godeu, pleoapele sunt tumefiate; uneori, în hipotiroidia severă se constată edeme adevărate, ce lasă godeu;
  • edemul catamenial (dependent de stările de hiperfoliculinism) este ciclic, periodic, apărând la jumătatea ciclului menstrual sau înainte cu câteva zile, alb, moale, discret până la moderat, localizat la faţă (în special la pleoape), sâni şi gambe/membre inferioare;
  • edemul de sarcină este alb, moale, moderat, localizat la nivelul membrelor inferioare, survine frecvent în ultimele luni de sarcină; edemele generalizate apărute după a 20-a săptămână de sarcină însoţite de hipertensiune arterială şi proteinurie constituie nefropatia gravidică sau preeclampsia; eclampsia se caracterizează în plus, prin convulsii tonico – clonice generalizate.

Edemul limfatic (limfedemul)

Cauze
  • limfedemul primar este congenital (malformaţii ale vaselor limfatice), genetic; cauzele apariţiei limfedemului primar nu se cunosc încă complet;
  • limfedemul secundar este determinat de o compresiune pe vasele limfatice, cu blocarea circulaţiei limfatice locale (tumori, metastaze), procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.), procese inflamatorii (limfangită, episoade repetate de erizipel), postoperator (după rezecţia sistemului ganglionar de drenaj, după iradierea regiunilor ganglionare, posttraumatic şi în afecţiuni parazitare (filarioză – nematod ce pătrunde în circulaţia limfatică).
Caracteristici clinice
  • edemul este localizat la nivelul extremităţilor, în special al membrelor inferioare;
  • începe asimetric şi este moale, apoi devine cartonat şi apar lichenificări, care constau în îngroșarea exagerată a cutelor naturale ale pielii;
  • pielea este îngroşată, cu depresiunea foliculilor piloşi realizând aspectul de „coajă de portocală”;
  • adesea apar multiple varice limfatice, cu aspectul unor mici vergeturi proeminente (în dreptul zonei de blocaj a circulaţiei limfatice);
  • există două tipuri separate de limfedem: edemul limfatic neinflamator (compresiune tumorală etc.), care este alb, dur, nedureros şi edemul limfatic inflamator (limfangită), de culoare roşiatică, dur, dureros;
  • limfedemul este un edem palid în general, cu un aspect mai particular, interesând regiuni mai puţin obişnuite precum faţa dorsală a mâinilor sau a picioarelor;
  • elefantiazisul este forma de limfedem comun al adultului și reprezintă o formă specială de edem limfatic cronic; pielea este îngroşată şi prezintă tulburări trofice; iniţial, edemul este alb, ulterior devine cartonat şi prezintă lichenificări (în evoluţie, edemul poate lua o dezvoltare grotescă).

Edemul venos

Cauze
  • compresiune (tumorală sau netumorală) pe trunchiurile venoase;
  • tromboză venoasă profundă;
  • insuficiență venoasă cronică.
Caracteristici clinice
  • edemul în insuficienţa venoasă cronică interesează membrele inferioare unilateral sau bilateral, asimetric (în funcţie de localizarea varicelor), se accentuează în ortostatism (caracter vesperal, cu dispariţie dimineaţa), iniţial de culoare albă, ulterior cianotică, de consistenţă crescută; tegumentele au adesea aspect de dermită ocră, prezintă ulcer venos cronic supramaleolar, varice;
  • edemul „în pelerină” este localizat în jumătatea superioară a toracelui şi la membrele superioare, cu circulaţie venoasă evidentă, fiind determinat de obstrucţia venei cave superioare în cadrul sindromului de venă cavă superioară, care este o tumoră localizată la nivelul mediastinului superior;
  • edemul din tromboflebita superficială este limitat în jurul cordonului determinat de vena trombozată, având caracterele edemului inflamator; cordonul venos (roşu sau cianotic) se palpează numai în tromboflebitele superficiale;
  • edemul din tromboflebita profundă este intens, cianotic, rece, dur sau alb şi dureros, cald, moale; reţeaua venoasă superficială este evidentă; se localizează de obicei la un membru inferior, rar la ambele sau la membrele superioare; iniţial este discret şi se traduce prin creşterea diametrului gambei, ulterior devine evident, cu piele lucioasă şi destinsă; este dureros spontan şi la palpare.

Edemul alergic

Cauze
  • boli alergice (urticarie, edem Quincke, boala serului);
  • alergii medicamentoase – antibiotice precum penicilinele sau sulfamidele, antihipertensive precum inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei;
  • în cazul expunerii la soare, apă, mediu rece sau căldură, paraziţi intestinali, trichinella sau reziduuri de animale (scuame de piele uscată sau solzi);
  • înţepăturile de insecte, polenul, alimentele (fructe de pădure, fructe de mare, peşte, alune, nuci, ouă, lapte etc);
  • după infecţii sau asociat altor boli (boli autoimune – lupusul eritematos sistemic, leucemie şi limfom).
Caracteristici clinice
  • edem de culoarea albă, consistenţa moale, limitarea la anumite teritorii, de obicei la faţă (în mod special la pleoape, buze şi chiar limbă), cuprinzând uneori întreaga faţă, durată scurtă, apariţie şi dispariţie bruscă (edem fugace); se poate însoţi de prurit, erupţii urticariene cu dispoziţie în jurul ochilor şi buzelor dar şi pe mâini, picioare şi gât, având limite precise sau difuze;
  • edemul Quincke este un edem rozat, pruriginos, deseori simetric, localizat de obicei palpebral şi la buze (aspect de „buză de tapir”); este fugace, evoluând în ore şi este recidivant; pot include complicaţii precum reacţii anafilactice şi, în caz de instalare bruscă, se poate însoţi de obstrucţia căilor aeriene (prin edem glotic cu dispnee inspiratorie paroxistică şi asfixie).

Edemul inflamator

Cauze
  • abcese, flegmoane, empiem toracic, celulite, osteomielită, flebite, limfangite, periadenite, artrite, bursite, erizipel, etc.
Caracteristici   clinice
  • în cadrul inflamaţiilor superficiale determinate de infecţii, traumatisme, arsuri, edemul este constant, având aspecte caracteristice: roşu, cald, dureros, dur, localizat (limitat în vecinătatea procesului inflamator);
  • în cadrul inflamaţiilor profunde (abces perinefretic, pleurezie purulentă), poate apărea edem parietal, care este de obicei alb, moale, cald; circulaţia venoasă superficială este adeseori evidentă.

Edemul iatrogen

Cauze
  • edemul apare după administrarea unor medicamente precum: antiinflamatoarele nesteroidiene (Ibuprofen, Naproxen), cortisteroizi (Prednison, Metilprednisolon), estrogeni, unele medicamente antihipertensive (blocante de canale de calciu dihidropiridinice – Nifedipina, Amlodipina), antidiabetice orale (Pioglitazona, Rosiglitazona).

Evaluarea și tratamentul edemelor unui pacient

1. Anamneza:

  • edemul este întalnit într-o serie de afecțiuni variate și numeroase, prin urmare pentru un diagnostic precis este necesară o anamneză completă;
  • un istoric amănunțit al tratamentelor administrare anterior este de asemenea important, întrucât o serie de medicamente pot cauza și agrava edemele;
  • amamneza trebuie să includă debutul simptomelor, durerile asociate, aportul dietetic, prezența sarcinii, traumatisme ale zonelor afectate, călătorii recente, istoricul profesional;
  • edemele acute sunt cauzate de obicei, de o obstrucție acută venoasă sau limfatică și necesită tratament cât mai prompt; edemele cronice sunt cauzate de obicei de boli cardiace, renale, hepatice care au o evoluție cronică.

2. Examenul clinic obiectiv:

  • trebuie să se focalizeze pe localizarea și severitarea edemelor, lezarea pielii și pe semnele care pot ajuta la diferențierea numeroaselor cauze ale edemelor;
  • edemul unilateral trebuie investigat imediat pentru existența unei tromboze venoase profunde sau o unei obstrucții limfatice tumorale;
  • edemul bilateral este cel mai frecvent asociat cu insuficiența cardiacă congestivă;
  • edemul abdominal este sugestiv pentru afecțiunile hepatice;
  • edemul generalizat, atât la nivelul extremităților superioare, cât și la nivelul extremităților inferioare și a trunchiului ar trebui să ridice suspiciunea unui sindrom nefrotic sau a altei patologii la nivel renal;
  • edemul situat la nivelul extremităților superioare pe parcursul unei sarcini poate fi un semn de preeclamsie și trebuie investigat cu atenție.

3. Investigații paraclinice pentru depistarea cauzei edemelor :

  • în funcție de anamneză și examenul clinic obiectiv trebuiesc orientate investigațiile paraclinice;
  • evaluarea poate include: enzimele hepatice, profil metabolic, hormonul tireostimulator, ecocardiografia, ecografia abdominală, ecografii vasculare ale extremităților.

4. Diagnosticul edemelor:

  • anamneză completă și un examen clinic amănunțit, care sunt completate de o serie de investigații de laborator țintite și evaluare imagistică sunt necesare pentru un diagnostic etiologic corect al edemelor.

5. Tratamentul edemelor:

  • tratamentul bolii de bază;
  • medicamente cu acțiune diuretică (diuretice de ansă – Furosemid, diuretice economisitoare de potasiu – Spironolactonă, diuretice tiazidice – Hidroclorotiazidă);
  • dietă hiposodată cu o activitate fizică regulată, evitarea consumului de alcool și a aportului excesiv de fluide.

 

Bibliografie:
  • Trayes KP, Edema: diagnosis and management (2013, July) American Family Physician Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23939641
  • Edema: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0022960/
  • Causes and signs of edema: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072593/
  • Edema: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/edema/symptoms-causes/syc-20366493
  • Mitu F, Semiologie medicala generala, editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2009.

Comentarii

Apasa aici pentru a adauga comentariu

  • Buna ziua! Foarte interesant articolul!

    Vroaim sa va intreb daca imi puteti recomanda un medic care sa poata pune un diagnostic corect tatalui meu care are un edem periferic unilateral de circa 2 luni si niciun medic (internist, cardiolog, generalist) nu s-a putut pronunta asupra diagnosticului in ciuda a numeroase analize efectuate. Nu se stie daca e limfedem, mixedem ( este hipotiroidian) sau tromboza venoasa profunda sau insuficienta venoasa. etc

    Va rog mult sa ma indrumati catre un medic care sa ne poata da un tratament corect. pentru edem periferic unilateral in urma stabilirii diagnosticului.
    Va multumesc!
    Gratiela

    • Bună ziua,
        Edemul periferic nu este o boală, ci un simptom în cadrul unei boli (cardiace, renale, insuficiență venoasă, etc). Eu v-aș recomanda să mergeți la un medic de medicină internă, pentru niște investigații mai amănunțite în vederea decelării problemei, iar ulterior puteți  să mergeți la specialistul care se ocupă cu patologia respectivă (cardiolog, nefrolog, etc).
      Multă sănătate!

Suntem pe social media

Like us!