Durerea neuropată: ce este, unde apare, cum o tratăm

      În secolul XIX-lea, specialiștii au elucidat trăsăturile caracteristice ale durerii cu presupuse origini în nervii periferici si au clasificat-o ca “nevralgie”. În prezent, durerea neuropată a fost definită ca ca o durere iniţiată sau cauzată de o leziune primară sau disfuncţie a sistemului nervos. Durerea neuropată se poate prezenta într-o varietate de forme cum ar fi neuropatia diabetică periferică, nevralgia postherpetică, durerea neuropată radiculară a spatelui si membrului inferior şi sindromul dureros regional complex. Cu toate că durerea neuropată poate fi acută prin natura sa, durerea persistă (sau este “refractară”), cu dureri cronice constatate la majoritatea pacienţilor.

      Incidenţa durerii neuropate este necunoscută, dar se consideră că este subdiagnosticată şi tratată inadecvat, în ciuda medicamentelor disponibile cu eficienţă dovedită. În istoria naturală a diverselor boli, se înregistrează uneori și proporţia de pacienţi care dezvoltă dureri neuropate asociate. Un număr de studii au determinat prevalenţa nevralgiei postherpetice după herpesul zoster. Într-un studiu de 916 pacienţi cu herpes zoster, s-a estimat că sindromul durerii neuropate cronice afectează aproximativ 10% din toţi pacienţii cu herpes zoster (18% dintre persoanele de 50 de ani prezentau simptome de nevralgie timp de 1 an sau mai mult; 48% mai ridicat la pacienţii cu vârsta peste 70 de ani sau mai ridicată).

      De asemenea, durerea a fost înregistrată la populaţia diabetică şi cu dureri de spate. Se estimează că între 8% şi 50% dintre diabetici (de tip I, II sau amândouă) suferă de dureri neuropate. Durerea neuropată de spate, durerea neuropată de membre şi neuropatia diabetică înregistrează cea mai ridicată prevalenţă. Aceste trei dureri neuropate sunt de 100 de ori mai comune decât nevralgia postherpetică sau sindromul dureros regional complex.

Diagnosticul de durere neuropată

      Cele mai comune tipuri de durere neuropată sunt stimularea directă a neuronilor sensibili la durere, descărcările automate ale nervilor afectaţi.

      Primul pas în tratarea durerii neuropate este recunoaşterea acesteia ca o parte a problemei. Instalarea clinică, calitatea, mometul de apariție şi distributia durerii, precum şi semnele fizice care o însoţesc pot fi indicii preţioase şi trebuie evaluate în cursul anamnezei şi la examenul clinic.

a) Clinic

      Anumite boli sunt asociate cu durerea neuropată, iar când un pacient care suferă de una din aceste boli acuză durere, trebuie avut în vedere procesul neuropat. Spre exemplu, aproape o jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă acuză dureri aferente bolii. Infecția HIV are o predilecţie pentru ţesutul nervos, cauzând astfel neuropatie sau mielopatie, adesea asociate durerii neuropate, la un procentaj ridicat de pacienţi. Diabetul zaharat poate afecta sistem nervos periferic la toate nivelele şi cauza durere neuropată cu episoade acute şi progres insidios.

      Bolile asociate de obicei durerii neuropate sunt:
  • diabet zaharat;
  • infecţii HIV sau SIDA;
  • scleroză multiplă;
  • chimioterapia în cancer;
  • intervenţie chirurgicală la nivelul măduvei spinării;
  • alcoolism cu neuropatie;
  • herpes zoster;
  • amputarea unui membru (durere fantomă).

      Examenul clinic – obiectiv al pacientului poate conduce adesea la un diagnostic de durere neuropată care este sugerat de istoricul pacientului. Examinarea unui pacient care acuză durere trebuie să cuprindă inspectarea părţii corpului afectate de durere şi compararea cu partea contralaterală pentru culoare, temperatură, textura pielii, senzaţie şi slăbiciune. Documentarea unui deficit neurologic în distribuirea durerii ajută la argumentarea cazului pentru sindromul durerii neuropate. Câteodată medicii sunt la fel de surprinşi ca şi pacienţii lor să constate prezenţa unei dureri puternice într-un loc amorţit sau fără sensibilitate. „Anesthesia dolorosa” este una din mărcile durerii neuropate. Apare fie din cauza descărcărilor automate ale neuronilor de ordin înalt pe calea transmiterii durerii, fie din cauza afectării nervilor senzoriali cu diametru larg (ceea ce cauzează amorţirea), iar nocireceptorii fibrelor C rămân capabili să transmită semnale de durere.

      Prezenţa alodiniei (durerea de la un stimul care nu este nociv cum ar fi atingerea usoară sau frecarea) sugerează un proces neuropat. Durerea simpatic mediată este asociată schimbărilor vegetative din ţesuturi, printre care răcorirea pielii, anormalităţi în tonusul vascular, transpiraţie puternică şi edem neurogenic. La un pacient care prezintă un membru inflamat, înroşit şi mai rece decât membrul contralateral, trebuie să existe suspiciunea unui proces neurogenic, mai mult decat a unei inflamații.

b) Calitatea şi mometul aparitiei durerii

      Cu toate că durerea neuropată poate fi descrisă aproape în orice mod, senzaţiile care pot fi acuzate de pacienţi includ junghiuri, dureri surde sau lancinante şi arsuri.

  • Durerea neuropată se înrăutăţeşte noaptea, ceea ce o deosebeşte de multe alte tipuri de durere. Spre exemplu, durerea musculară este mai puternică pe timpul zilei, cand persoana îşi desfăşoară activitatea.
  • Durerea inflamatorie este mai puternică dimineaţa şi pe parcursul zilei, când persoana are diverse activităţi.
  • Durerea mecanică este mai puternică pe durata desfăşurării activităţilor şi scade în intensitate noaptea când persoana stă întinsă în pat într-o anumită poziţie. Pacienţii adesea nu își explică acest fenomen de acutizare a durerii pe parcursul nopţii sau la reducerea stimulării. Există două motive pentru această stare: în primul rând, lipsa stimulilor competitivi poate spori durerea neuropată (mecanismul de poartă); în al doilea rând, s-a demonstrat că ritmurile circadiene afectează pragurile de durere. Este posibil ca multi transmiţători care modulează durerea neuropată să prezinte variaţii circadiene de la zi la noapte.

c) Distribuţia durerii

      Modelul de distribuire este poate cea mai importantă caracteristică a durerii neuropate. Diagramele de durere arată modul în care durerea neuropată urmează distribuția nervilor, în funcţie de originea sa: neuropatie periferică (distribuitie mănuşi sau şosete), radiculopatie (distribuire dermatomală; un dermatom este o regiune sau suprafață a pielii care este inervată de către un singur nerv spinal) sau mielopatie (la nivelul măduvei spinării). Dimpotrivă, durerea musculară sau inflamatorie urmează modele diferite. Folosirea unei astfel de diagrame a durerii este extrem de utilă în stabilirea unui diagnostic corect.

Sindroame de compresie nervoasă

      Neuropatiile compresive sunt foarte importante şi larg răspândite, punând probleme clinice, în special la pacienţii cu ocupaţii care predispun la aceste afecţiuni sau anumite boli. Sunt cauzate de compresia mecanică dinamică a unui segment scurt dintr-un singur nerv poziţionat într-un loc specific, frecvent care trece printr-un tunel fibro-osos sau o deschidere în ţesutul muscular sau fibros.

      Cea mai comună este compresia nervului median la nivelul mâinii, conducând la sindromul de tunel carpian. Aceasta este una dintre cele mai des întâlnite afecţiuni ortopedice cu o incidenţă estimată de aproape 1%. Intervenţia chirurgicală în cazul sindromului de tunel carpian este cea mai comună operaţie a mâinii. Alte sindroame de compresie nervoasă includ: neuropatia ulnară a cotului, sindromul de apertură toracică superioară şi neuropatiile post-traumatice.

Nevralgia postherpetică

      Nevralgia postherpetică este definită ca o durere care persistă de la 1 la 3 luni după erupţia herpesului zoster. Nevralgia postherpetică afectează aproximativ 50% dintre pacienţii peste 60 de ani şi 15% dintre toţi pacienţii cu herpes zoster. Pacienţii cu nevralgie postherpetică pot acuza două tipuri de durere: o durere fixă, înţepătoare, continuă şi una paroxistică, lancinantă, de obicei exacerbate în contact cu pielea afectată. Herpesul zoster este iniţial un diagnostic clinic, bazat pe observaţia unei distribuţii dermatomale tipice a erupţiei şi a durerii radiculare.

      Herpesul zoster se poate instala în orice stadiu din viaţa unei persoane. Herpesul zoster este manifestarea clinică a reactivării unei infecţii latente durabile cu virusul Varicella zoster, de obicei contractat după un episod de varicelă în copilărie. Virusul Varicella zoster se reactivează numai o dată în viaţă, cu o incidenţă de a apărea a doua oară de < 5%. Pacienţii cu cancer şi cei imunosupresaţi prezintă un risc ridicat de infecţii cu herpes zoster. Folosirea medicamentelor antivirale în tratarea herpesului zoster reduce durata şi prevalenţa nevralgiei postherpetice cu până la 50%.

Neuropatia periferică indusă de chimioterapie

      Neuropatia periferică indusă de chimioterapie încă reprezintă un efect secundar comun la mulţi agenţi chimioterapeutici folosiţi în prezent. Din nefericire, nici strategiile profilactice şi nici tratamentele simptomatice nu şi-au dovedit încă eficienţa.

      Neuropatia periferică indusă de chimioterapie este o neuropatie toxică care rezultă din afectarea directă a sistemului nervos periferic de către agentul chimioterapeutic. Cea mai comună este cea a perturbărilor senzoriale, incluzând atât simptomul negativ de amorţire, cât şi cele pozitive de durere şi parastezie. Simptomele senzoriale sunt declanşate, adesea, în extremităţile distale, în distribuirea la nivelul “mănuşilor şi şosetelor”. Pot apărea simptome motorii, manifestate de obicei prin slăbiciune distală, ca un picior care cade. Mai mult, simptomele vegetative pot apărea: tulburări ortostatice, cardiovasculare, erectile sau gastrointestinale.

Neuropatia periferică indusă de infecția HIV – SIDA

      Între 40% şi 88% dintre indivizii infectaţi cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) suferă de dureri care pot apărea ca o consecinţă a următorilor factori:

  • ţesuturilor lezate din cauza HIV (de exemplu, mialgie);
  • infecţii legate de HIV sau tumori maligne (de exemplu, dureri de cap de la limfom cerebral);
  • răspunsul imunologic ca o consecinţă a tratamentului pentru HIV (de exemplu, manifestarea infecţiei cu herpes zoster după începerea tratamentelor antiretrovirale);
  • efectele secundare ale tratamentului la HIV (de exemplu, neuropatie indusă de inhibitori de revers transcriptază).

      Neuropatia periferică este de obicei asociată cu HIV şi se poate instala în orice stadiu al bolii HIV, ca un rezultat al infectării cu HIV, al infecţiilor oportunistice, tumorilor maligne sau ca o consecinţă a tratamentului. O proporţie din aceste neuropatii este asociată cu durerea neuropată, în special neuropatia senzorială distală asociată cu sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA), neuropatie toxică antiretrovirală şi durerie asociate herpesului zoster.

Sindromul durerii regionale complexe

      Sindromul durerii regionale complexe de tip I şi II a fost cunoscut anterior sub numele de distrofie simpatică reflexă. Nici un alt sindrom dureros cronic nu este atât de confuz şi controversat – în detrimentul eforturilor de a găsi o soluţie de tratament riguroasă bazată pe fapte clinice. În funcţie de larga aplicare a definiţiei sindromului, incidenţa sindromului durerii regionale complexe variază de la comun la inexistent.

      Cazurile severe şi avansate sunt uşor de recunoscut: durere distală a extremităţilor, inflamare difuză, piele netedă şi strălucitoare cu o culoare şi o temperatură anormale, alodinie, durere articulară, osteoporoză juxta – articulară şi câteodată contracturi articulare. Astfel de cazuri “clasice” nu sunt doar puternic refractare la tratament, dar constituie o minoritate în comparaţie cu numărul de pacienţi cu durere care îndeplinesc criteriile minime pentru diagnostic. La mulţi pacienţi, diagnosticul de sindrom al durerii regionale complexe este controversat, spre exemplu la cei cu dureri regionale cu origini necunoscute fără un eveniment iniţiator clar sau cei cu simptome corporale totale sau multiple ale membrelor.

Evaluarea pshihologică a pacienților cu durere neuropată

      Un raportul al Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii recomandă ca pacienţii care acuză durere mai puţin de 2 luni să nu necesite o intervenţie psihologică formală. Comitetul de experţi a recomandat ca după 2 luni, pacienţii cu sindromul durerii regionale complexe să beneficieze de evaluare psihologică, inclusiv testare psihometrică, pentru identificarea şi tratarea bolilor psihologice precum anxietatea, depresia sau tulburările de personalitate.

      Trebuie determinaţi toţi factorii care contribuie la destabilizarea pacientului. Consilierea, terapia comportamentală, terapia de relaxare, terapia de  grup şi hipnoza sunt opţiuni care ar trebui avute în vedere. Sunt necesare terapiile destinate să îmbunătăţească motivarea pacientului şi aptitudinile de a rezista. Pentru pacienţii cu durere mai lungă de 6 luni, poate fi garantată testare psihologică suplimentară. În ciuda faptului că principiile derivate din teoria comportamentală cognitivă sunt eficiete în tratamentul durerii cronice în general, valoarea psihoterapiei cognitive-comportamentale şi a testării psihometrice specifice pentru pacienţii cu sindromul durerii regionale complexe nu a fost încă complet determinată.

Tratamentul în durerea neuropată

1) Antidepresivele triciclice

      Antidepresivele sunt primul tratament dovedit util pentru durerile neuropate în ani de zile şi încă reprezintă prima linie de terapie medicamentoasă.

      Antidepresivele triciclice conduc la analgezie prin creşterea concentraţiilor de norepinefrină care este folosită ca neurotransmiţător în căile spinale inhibitorii către nocireceptori. Două clase de antidepresive triciclice sunt utile: aminele secundare şi terțiare. Aminele secundare inhibă în mod selectiv recaptarea noradrenalinei, incluzând Nortriptilina, Desipramina și Maprotilina. Aminele terțiare inhibă recpatarea atât a setotoninei şi noradrenalinei. Din acest grup fac parte Amitriptilina, Imipramina şi Clomipramina. Aşa cum am amintit mai sus, antidepresivele triciclice sunt folosite ca terapie medicamentoasă de primă linie în durerea neuropată. Este bine cunoscută eficacitatea antidepresivelor triciclice la boli precum neuropatia postherpetică și neuropatia diabetică.

      Antidepresivele triciclice nu sunt lipsite de efecte adverse şi eficacitatea poate scădea la apariţia efectelor secundare care includ sedare, confuzie, constipație, retenţie urinară, convulsii, hipotensiune posturală şi aritmii. Aceste efecte secundare limitează eficacitatea antidepresivelor triciclice în special la persoanele în vârstă şi la pacienţii cu multiple probleme medicale. Potenţialul de sindrom de abstinență este altă chestiune demnă de interes la aceste medicamente.

2) Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt un alt grup de antidepresive care produc mai puţine efecte secundare decât antidepresivele triciclice, sunt mai bine tolerate şi benefice pentru pacient, în special în tratarea pacienţilor depresivi cu dureri. Fluoxetina şi Paroxetina sunt cei mai cunoscuţi membri din acest grup. Cele mai noi recomandări se concentrează asupra antidepresivelor non – triciclice folosite în studii clinice la pacienţii care dezvoltă efecte secundare la antidepresive triciclice în doze subterapeutice sau cărora nu li se pot administra antidepresive triciclice din motive de siguranţă, înainte de a trece la altă categorie de medicamente.

3) Medicamentele antiepileptice

      Medicamentele antiepileptice folosite în tratarea crizelor epileptice s-au dovedit a fi eficiente şi în tratarea anumitor dureri neuropate. Acestea includ diferite medicamente cu diverse moduri de acţiune, toate având în comun inhibarea excitării neuronale. Mecanismele cuprind blocarea canalului de sodiu, blocarea canalului de calciu, inhibarea aminoacizilor excitatori (glutamat, aspartat, NMDA), stimularea căilor inhibitorii (GABA, glicină).

      Prima generaţie de medicamente antiepileptice (Carbamazepina, Clonazepamul, Fenitoina, Valproatul de sodiu) produc efecte secundare sistemice care diminuează complianţa pacientului. Din acest motiv, a doua generaţie de medicamente antiepileptice, care include Gabapentina şi Lamotrigina sunt folosite acum în tratarea stărilor dureroase cronice. În ciuda acestui fapt, Carbamazepina este folosită ca tratament eficient de primă linie pentru nevralgia de trigemen. Gabapentinul şi Pregabalin au o eficienţă dovedită în neuropatia diabetică dureroasă şi nevralgia postherpetică.

4) Anestezicele locale

      Lidocaina, Procaina şi Bupivacaina blochează canalele de sodiu într-un mod asemănător medicamentelor antiepileptice şi, datorită acestei acţiuni, au fost folosite în tratarea diverselor condiţii cronice dureroase. Aceste anestezice locale suprimă descărcările ectopice anormale. Injectate în vecinătatea nervului afectat (blocaje locale, blocaje epidurale), aceste anestezice locale ajută la îmbunătăţirea vieţii pacienţilor. Cu toate că aceste blocaje sunt temporare, ele stopează temporar ciclul permanent al durerii, iar conjugate cu analgezicele orale, relaxantele musculare, exerciţiile, fizioterapia şi o gândire pozitivă pot ajuta modificării avansării bolii.

      Complianţa pacientului poate creşte, de asemenea, până la un punct la care pacientul decide el însuşi în favoarea intervenţiilor chirurgicale sau de reabilitare permanente. Pacienţii care au beneficiat de anestezice loco – regionale sunt cei care suferă de dureri ale membrului fantomă, boala discală, neuropatia postherpetică, nevralgii intercostale, nevralgii brahiale şi nevralgii craniale, neuropatii diabetice şi sindroame de compresie. Cateterele pot fi inserate epidural pentru doze multiple în neuropatiile cronice. Mai mult, anestezicele locale pot fi adăugate altor agenţi cum ar fi steroizii, AINS (antiinflamatoarele nesteroidiene) pentru obţinerea de rezultate mai bune. Plasturii de Lidocaină şi Capsaicina au fost aprobate pentru indicaţii specifice în neuropatia postherpetică.

      Alcoolul şi fenolul sunt, de asemenea, injectate în blocurile locale dar există restricţii cu privire la utilizarea lor, deoarece alcoolul conduce la denaturarea permanentă a proteinelor în axoni; în timp ce fenolul denaturează în mod neselectiv fibrele axonale şi nu poate fi folosit când este nevoie de volum mare. Se poate ajunge şi la blocori permanente când durerea persistă, folosind agenţi fizici cum ar fi criogenia sau radiofrecvenţa. Termocoagularea este o altă metodă de a bloca permanent fibrele nervoase dureroase.

5) Eficienţa opioidelor în durerea neuropată

      Cu toate că s-au făcut puţine studii pentru a demonstra eficacitatea opioidelor în comparaţie cu antidepresivele triciclice, medicamentele antiepileptice sau anestezicele locale, dovezile disponibile sugerează eficacitatea limitată a opioidelor în durerea neuropată, însă terapia opioidă pe termen lung rămâne una controversată.

Algoritmul de tratament în durerea neuropată

      Recomandările au în vedere nu numai eficacitatea evaluată în studiile de clasă I şi II, ci şi profilul efectelor secundare şi a chestiunilor de siguranţă.
  • Antidepresivele triciclice are nivelul A pentru eficacitate dar trebuie administrat cu atenţie la pacienţii în vârstă, în special la cei cu riscuri cardiace. Opioidele (nivelul A pentru folosirea în diverse afecţiuni ale durerii neuropate) sunt recomandări de a doua sau a treia linie din cauza chestiunilor de siguranţă la durerile noncanceroase neuropate cronice, în special în cazul folosirii îndelungate.
  • Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei  (Duloxetin și Venlafaxin, nivelul A în polineuropatia dureroasă) sunt recomandate ca opţiune secundară din cauza eficienţei comparativ scăzute, însă sunt preferate antidepresivele triciclice, în special la pacienţii care prezintă riscuri de boli cardiovasculare.
  • Plasturii de Lidocaină (nivel B) sunt propuşi pentru linia întâi de tratament la pacienţii cu mici zome afectate de durere şi alodinie, în special cei mai în vârstă din cauza toleranţei foarte bune.
  • Lamotrigina, din cauza erupţiilor cutanate severe, este recomandată ca opţiune de a doua sau a treia mână. Oxcarbazepina  (nivel B) este propusă ca primă linie în nevralgia de trigemen, datorită preocupărilor mai scăzute pentru siguranţă, decât în cazul Carbamazepinei.

PS!

  • Nivel de Evidență A: date obținute din multiple trialuri clinice randomizate sau meta – analize;
  • Nivel de Evidență B: date provenite dintr-un singur studiu randomizat clinic sau studii nerandomizate;
  • Nivel de Evidență C: date provenite prin opinia de consens a experților, studii de caz sau observații clinice;

 

Suntem pe social media

Like us!