dispepsia sau indigestia
Dispepsia este o problemă clinică comună văzută atât de medicii de medicină de familie, cât și de gastroenterologi. Evaluarea inițială ar trebui să se concentreze pe identificarea și tratarea cauzelor potențiale ale simptomelor, cum ar fi boala de reflux gastroesofagian, ulcerul peptic și efectele secundare ale medicamentelor

Dispepsia (indigestia) – cauze, simptome, tratament

      Dispepsia este un conglomerat de simptome cu sau fără substrat organic în care durerea cronică sau recurentă, localizată în abdomenul superior este elementul principal. Durerea poate fi singurul element care caracterizează dispepsia sau poate fi asociată cu: saţietate precoce, plenitudine postprandială, greaţă, vărsături, eructaţii, pirozis. Dispepsia este o problemă clinică comună văzută atât de medicii de medicină de familie, cât și de gastroenterologi. Evaluarea inițială ar trebui să se concentreze pe identificarea și tratarea cauzelor potențiale ale simptomelor, cum ar fi boala de reflux gastroesofagian, ulcerul peptic și efectele secundare ale medicamentelor, dar și recunoașterea celor care prezintă riscuri pentru afecțiuni mai grave, cum ar fi cancerul gastric. Evoluţia dispepsiei este limitată, prognosticul este bun, tratamentul este simptomatic şi etiologic (se tratează cauza care a dus la apariția dispepsiei). Dispepsia mai este cunoscută în termeni populari ca și indigestie.

      În ţările industrializate, între 25 – 40 % din populaţia adultă suferă de dispepsie recurentă. Dintre toți adulții, 30 – 40 % prezintă simptome precum durere abdominală superioară sau disconfort, dar o cauză organică se găsește doar la o minoritate dintre pacienții care solicită îngrijiri medicale, iar restul grupului este marcat ca având dispepsie funcțională. Aceasta din urmă este asociată frecvent cu sindromul de colon iritabil.

Tipuri de dispepsie și cauzele acestora

I. Dispepsia Organică (40% din cazuri):

  1. boli organice ale tractului gastro-intestinal: refluxul gastroesofagian, gastropareza (diabetică, după intervenția de vagotomie), cancerul gastric sau esofagian, malabsorbţia (boala celiacă, intoleranţa la lactoză), ulcer peptic, patologia vasculară ischemică, parazitoze (Giardia intestinalis, Strongyloides stercoralis);
  2. medicamente: Aspirina, antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), antibiotice (macrolidele, Metronidazolul, sulfonamidele), Teofilina, Digoxinul, diuretice de ansă, fierul, suplimentele de potasiu, inhibitorii enzimei de conversie, estrogenii;
  3. afecţiunile bilio – pancreatice: pancreatita cronică, cancerul pancreatic, litiaza biliară, diskineziile sfincterului Oddi;
  4. boli sistemice: diabetul zaharat, patologia tiroidei, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală, boli de colagen (lupus eritematos sistemic, sindromul Sjogren) etc.

II. Dispepsia Funcţională (60% din cazuri)

      Conform criteriilor Roma III (întâlnirea unui grup de medici experţi în boli digestive care au stabilit criteriile de diagnostic), dispepsia funcțională se caracterizează prin prezenţa simptomelor dispeptice ( saţietate precoce, plenitudine postprandială, durere sau arsură epigastrică cu topografie abdominală) în absenţa leziunilor organice.

      Triada caracteristică dispepsiei funcționale cuprinde:
  • simptome persistente sau recurente (durere sau discomfort în abdomenul superior prezentă cel puţin o dată pe săptămână în ultimele 3 luni, dar cu debut de 6 luni);
  • absenţa unei afecţiuni organice (inclusiv prin explorare endoscopică);
  • nu se poate evidenţia ameliorarea simptomelor după defecaţie sau existenţa concomitentă a modificărilor în numărul sau consistenţa scaunelor.

      Clasificare:

  1. sindromul dispeptic postprandial: durere epigastrică asociată cu inapetenţă, greaţă şi balonare postprandială, cauzată în special de alterarea funcţiei motorii a stomacului;
  2. sindromul durerii epigastrice: durere epigastrică de tip ulceros (ritmată de ingestia de alimente), cauzată în special de alterarea funcţiei secretorii a stomacului;
  3. dispepsia neinvestigată: pacienţii la care nu au fost efectuate explorările diagnostice.

Tabloul clinic în dispepsia funcțională

      Pacientul, mai frecvent de sex feminin, prezintă durere sau distensie la nivelul etajului abdominal superior în raport cu alimentaţia, asociată sau nu cu alte simptome digestive, având caracter cronic recurent, fără semne clinice, biologice, imagistice, histologice de afectare organică.

      Anamneza trebuie să stabilească debutul şi durata durerii epigastrice, debutul de 6 luni şi prezenţa de cel puţin o dată pe săptămână în ultimele 3 luni fiind argumente de diagnostic. Anamneza are un rol major în caracterizarea durerii ca fiind de tip funcţional:

  • durerea este intermitentă și nu este punctiformă;
  • nu iradiază în tot abdomenul sau în torace;
  • poate avea caracter de arsură fără iradiere retrosternală;
  • intensitate moderată spre mare;
  • este în relaţie cu ingestia de alimente (produsă, ameliorată sau remisă), dar poate apărea şi pe nemâncate;
  • nu este calmată de emisia de scaun sau gaze, nu are caracterul durerii biliare;
  • nu se însoţeşte de simptome de alarmă (hematemeză, melenă, inapetenţă, scădere ponderală, febră).

      Pacientul poate relata senzaţia de distensie sau plenitudine postprandială după prânzuri de dimensiuni medii, senzaţia de saţietate precoce care nu permite terminarea unui prânz normal, meteorism postprandial localizat în etajul abdominal superior, greaţă, eructaţii, simptome apărute de câteva ori pe săptămână în ultimele 3 luni, asociate sau nu cu durere epigastrică (sindromul dispeptic postprandial).

      Istoricul medical familial şi personal este important pentru diagnostic şi conduita terapeutică: antecedente de cancer gastric, ulcer peptic, diabet zaharat, consumul de antibiotice, antisecretorii gastrice, eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori.

      O atenție deosebită ar trebui acordată unei revizuiri aprofundate a medicamentelor, deoarece pacienții adesea nu își informează medicii cu privire la medicamentele fără rețetă medicală sau medicamentele pe bază de plante. Lipsa directă a pacienților cu privire la utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene poate fi facilitată prin enumerarea medicamentelor disponibile sau prin chestionarea celor pe care le iau pentru durerile de cap, durerile de spate, artrită etc. Dacă se identifică un medicament potențial abuziv, ar trebui oprit dacă este posibil din punct de vedere clinic sau medicamente alternative ca și substiție. Dacă antiinflamatoarele nesteroidiene nu pot fi oprite, este necesar adăugarea unui inhibitor al pompei de protoni sau schimbarea antiinflamatorului nesteroidien la un inhibitor selectiv al ciclooxigenazei (Celecoxib) poate reduce simptomele.

      Examenul clinic obiectiv al pacieților cu dispepsie funcțională este normal. Starea de nutriţie este bună, pacientul este afebril, tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, nu există adenopatii. Abdomenul este suplu, mobil cu respiraţia, fără mase tumorale palpabile, fără hepato-splenomegalie, fără semne de iritaţie peritoneală.

Investigații paraclinice pentru dispepsia funcțională

  • analizele biochimice de rutină – nu aduc date în susţinerea diagnostică pentru sindromul dispeptic, dar se fac pentru excluderea anemiei (hemoleucogramă, fier, feritină normale) şi inflamaţiei (proteina C reactivă, viteza de sedimentare a hematiilor sunt normale);
  • prezenţa infecţiei cu Helicobacter pylori nu exclude diagnosticul de dispepsie funcțională, există dispepsie funcțională cu Helicobacter pylori (pacienţii la care eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori nu a dus la dispariţia simptomelor);
  • endoscopia digestivă superioară („gold standardul”) se efectuează obligatoriu după 45 de ani, la pacienţii cu istoric familial de cancer gastric şi la cei cu anemie sau alte semne de alarmă asociate pentru a exclude leziunile organice, inclusiv gastrita cronică (cu recoltarea de biopsie); exclude alte leziuni organice și confirmă diagnosticul pozitiv de dispepsie funcțională;
  • în cazuri selecţionate pentru excluderea altor afecţiuni: explorarea endoscopică, radiologică sau prin videocapsulă a intestinului subţire, pH-metrie esofagiană pe 24 ore, manometrie esofagiană, ecografie abdominală, eventual CT (computer – tomograf), endoscopia digestivă superioară cu biopsie duodenală (excludere boala celiacă), examen psihologic (stres prelungit, suprasolicitare fizică, tulburări psihiatrice).

      La un pacient sub 45 de ani, fără factori de risc pentru cancer gastric, cu examen clinic normal, fără anemie se testează şi se tratează infecţia cu Helicobacter pylori, iar endoscopia se poate face dacă simptomele persistă în ciuda eradicării infecţiei sau testul terapeutic cu inhibitori de pompă de protoni de 4 săptămâni recomandat celor fără infecţie cu Helicobacter pylori este negativ. Din punct de vedere statistic, studiile au arătat că 40% din pacienţii dispeptici ce fac endoscopie digestivă au dispepsie funcțională, 40% au boală de reflux gastroesofagian, 13% au ulcer peptic şi doar 3% au cancer gastric sau esofagian.

Tratamentul pentru dispepsia funcțională

1) Regimul igieno – dietic

      Tratamentul igieno – dietetic constă în schimbarea stilului de viaţă şi conştientizarea caracterului benign, dar recurent al afecţiunii. Se recomandă administrarea a 5 mese pe zi (3 mese principale şi 2 gustări), fără grabă, după un orar regulat. Micul dejun este obligatoriu şi reprezintă, alături de prânz, principala masă. Alimentele care produc simptomele (alimentele acide, condimentate, alimentele grase etc.) trebuie excluse doar pe o perioadă limitată de timp pentru a evita dezechilibrele nutriţionale. Se recomandă scăderea în greutate, iar consumul de alcool, cafea, fumatul sunt contraindicate. Regimul dietetic trebuie să fie individualizat, tranzitoriu şi fără restricţii exagerate, pacientul nu adoptă un regim pe viaţă, ci un stil de viaţă sănătos.

  • dietă bogată în fibre este o modalitate bună de a gestiona sănătatea digestivă; are efect de curățare a intestinului și de a face digestia un proces mai curat și mai curat;
  • fructe, nuci, leguminoase și alimente integrale sunt ambalate cu fibre și o alegere excelentă pentru protejarea împotriva indigestiei; multe iaurturi și cereale au fost, de asemenea, fortificate cu fibre;
  • consumul unei alimentații echilibrate care exclude alimentele picante sau grase este esențială;
  • asigurați-vă că consumați lichide cu fiecare masă.

2) Tratamentul medicamentos

      Tratamentul medicamentos utilizează o serie de agenţi terapeutici ce acţionează pe verigile patogenice ale dispepsiei funcționale. Principalele clase de medicamente utilizate sunt: agenţii antisecretori gastrici (inhibitorii de pompă de proton şi blocanţii receptorilor H2), protectorii de mucoasă şi antispasticele (Sucralfat, Bismut, ulei de chimen şi mentă), prokineticele (Metoclopramid, Domperidon, Trimebutina, Tegaserod), antidepresivele. Eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori poate determina dispariţia simptomelor la o proporţie mare de pacienţi cu dispepsie funcțională, dar este imprevizibil care dintre aceştia vor răspunde.

      Odată ce o cauză organică a simptomelor este exclusă, se face un diagnostic de dispepsie funcțională. Din păcate, tratamentele eficiente pentru dispepsia funcțională sunt limitate, deși medicația ce scăde secreția acidă, antidepresivele, antispasmodicii și prokineticele pot oferi o ușurare a simptomelor la pacienții selectați. Asigurarea reasigurării absenței unei patologii semnificative este importantă pentru gestionarea ulterioară și deseori exclude necesitatea unor teste suplimentare. Dispepsia funcțională severă sau „refractară” ar trebui să aducă la cunoștința clinicienilor posibilitatea unei diagnostice greșite și poate justifica o evaluare suplimentară.

A) Medicaţia antisecretoare:
  • este superioară tratamentului de eradicare Helicobacter pylori în dispepsie;
  • durata tratamentului este de 2 – 8 săptămâni;
  • acţiunea benefică se bazează pe diminuarea acidităţii gastrice şi sensibilităţii duodenale;
  • cei mai potenți sunt IPP (inhibitorii pompei de protoni), după care vin și inhibitorii receptorilor histaminici H2, placebo;
  • se administrează ca primă linie de tratament în sindromul durerii epigastrice comparativ cu sindromul dispeptic postprandial.
a) Inhibitorii pompei de protoni:
  • Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Esomeprazol;
  • ca și acțiune, aceștia inhibă secreția acidă gastrică;
  • au eficiență maximă dacă se administrează cu 30 minute anterior meselor;
  • efecte secundare: cefalee, diaree, nefrite interstițiale, precipită osteoporoza, hepatite, atrofie gastrică. precipită evoluția colitei cu Clostridium difficile.

b) Antagoniștii receptorilor histaminici H2:

  • Cimetidină, Ranitidină, Famotidină;
  • ca și acțiune, aceștia inhibă receptorii H2 de la nivelul celulelor parietale gastrice și scad secreția acidă gastrică;
  • se administrează înainte de masă;
  • nu se administrează pe termen lung din cauza multiplelor efecte adverse;
  • efecte secundare: ginecomastie, astenie, halucinații, somnolență, creșterea transaminazelor, leucopenie, trombocitopenie, diaree, creșterea creatininei.
B) Medicaţia prokinetică:
  • Metoclopramid (10 mg x 3/zi), Domperidom (10 mg x 3/zi);
  • ca și acțiune, aceștia cresc presiunea sfincterului esofagian inferior, stimulează peristaltismul esofagian și accelerează evacuarea gastrică;
  • se administrează cu 30 minute înainte meselor principale;
  • efecte secundare: diskinezii tardive, amețeli, distonii, agitație.
C) Medicaţia topică de protecție a mucoasei:
  • Sucralfat (1000 mg x 4/zi) – se administrează cu 30 minute anterior de mese și la culcare;
  • Gaviscon (10 – 20 ml suspensie x 4/zi) – se administrează postprandial și înainte de culcare.
D) Medicaţia antidepresivă:
  • antidepresivele sunt frecvent utilizate pentru a trata dispepsia funcțională refractară, cu antidepresive triciclice utilizate adesea ca agenți de primă linie;
  • sunt utilizate antidepresive triciclice în doze mici pentru tratamentul dispepsiei funcționale refractare;
  • ca și acțiune, acestea ameliorează simptomele fără a acţiona pe senzaţia de distensie gastrică;
  • inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei ar putea fi un tratament eficace pentru dispepsia funcțională prin relaxarea fondului (creșterea serotoninei în peretele gastric) și moduri potențiale de modulare a durerii.
E) Psihoterapia:
  • psihoterapia și terapia comportamentală pot oferi, de asemenea, beneficii la pacienții selectați;
  • hipnoza s-a dovedit a fi superioară terapiei de susținere sau unui antagonist al receptorilor H2;
  • terapia de relaxare aplicată, psihoterapia psihodinamică și terapia cognitivă au demonstrat, de asemenea, beneficiile potențiale.

Evoluţia și complicațiile dispepsiei funcționale

      Evoluţia dispepsiei funcționale este o afecțiune benignă, dar cronic recurentă,  fără complicaţii organice, cu afectarea certă a calităţii vieţii pacienților.

 

 

Bibliografie:
  • Christopher Harmon, Evaluation and management of dyspepsia (2010, March) Therapeutic Advances in Gastroenterology. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002574/
  • Oustamanolakis P, Dyspepsia: organic versus functional (2012, March) Journal of Clinical Gastroenterology. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22327302
  • Brun R, Functional dyspepsia (2010, May) Therapeutic Advances in Gastroenterology. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002577/
  • Voiosu T, Functional Dyspepsia Today ( 2013, March) MÆDICA – a Journal of Clinical Medicine. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3749766/
  • Dyspepsia (Indigestion): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0028107/
  • Stanciu C, Note de curs Gastroenterologie, Editura UMF “Grigore T.Popa” Iasi, 2017.

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!