Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns


Dislipidemia – care sunt cauzele, cum se manifesta, tratamentul ei

NewsMed
NewsMed

18 Jan 2020

eye-glyph Vizualizări: 2578

Distribuie Articolul

                     Principalele lipide care au semnificaţie clinică sunt colesterolul şi trigliceridele. Ele sunt transportate în sânge prin lipoproteine: LDL şi HDL (predominant pentru colesterol), VLDL, chilomicronii şi IDL (pentru trigliceride). Dislipidemiile sunt anomalii metabolice caracterizate prin creşteri (hiperlipidemii) sau scăderi (hipolipidemii) ale lipidelor plasmatice. În esență, termenul se referă la hipercolesterolemii şi / sau hipertrigliceridemii, cu / sau fără scăderea HDL (exprimat ca HDL – colesterol). Importanţa acestora derivă din asocierea cu creşterea riscului cardiovascular. Hipolipidemiile sunt foarte rare şi au o importanţă clinică redusă.

                     Definiţia completă a dislipidemiilor implică raportarea lor la valorile de referinţă ale colesterolului, trigliceridelor şi HDL:
  • Colesterol seric total < 190 mg/dl;
  • Trigliceride serice < 180 mg/dl;
  • HDL – colesterol > 40 mg/dl (la bărbaţi) şi > 50 mg/dl (la femei);

                     Valorile normale reprezintă o medie statistică populaţională care corespunde la cea mai scăzută mortalitate şi morbiditate cardiovasculară.

                     Obiectivele terapeutice lipidice sunt valorile pe care trebuie să le obţinem prin tratament; ele sunt strict individualizate în funcţie de riscul cardiovascular global. În abordarea modernă a dislipidemiilor, noţiunea de obiectiv terapeutic depăşeşte ca importanţă şi practic înlocuieşte noţiunea de valori normale ale lipidelor serice (sau, cu alte cuvinte, fiecare categorie de pacienţi are anumite „valori normale” strict individualizate în funcţie de riscul cardiovascular).

!!! Cele mai importante clase de lipoproteine sunt:
  • chilomiocronii (care au cea mai mare concentrație în trigliceride, 85%);
  • VLDL (lipoproteine cu densitate foarte mică conținând 55% trigliceride);
  • IDL (lipoproteine cu densitate intermediară ce conțin 23% trigliceride și 38% colesterol);
  • LDL (lipoproteine cu densitate moleculară mare) conținând 50% colesterol;
  • HDL (lipoproteine cu densitate moleculară mare) conținând 50% proteine și cantități mici de colesterol, trigliceride;

Colesterolul rău (LDL) versus colesterolul bun (HDL)

Clasificarea hiperlipidemiilor

                     Există mai multe sisteme de clasificare a hiperlipidemiilor, dar cea mai folosită este cea propusă de Asociaţia Europeană de Ateroscleroză. Formele de hiperlipidemie sunt următoarele:

  • hipercolesterolemie;
  • hipertrigliceridemie;
  • hiperlipidemie mixtă sau combinată;
  • hipo HDL-emie (izolată sau asociată cu o formă de hiperlipidemie).

                   Fiecare formă de hiperlipidemie poate fi împărțită în următoarele:

  • primară, de regulă genetică;
  • secundară, cauzele fiind foarte variante, dintre care enumăr: alimentația nesănătoasă, sedentarismul, hipotiroidism, sindrom nefrotic, diabet zaharat necontrolat, insuficiență renală cronică, tratament cu corticosteroizi etc;
  • sporadică, când nu se întrunesc primele două.

                   De asemenea, există şi o clasificare bazată pe clasificarea lipoproteinelor (lipidograma în gel de agaroză) – clasificarea lui Frederickson.

Tipul hiperlipoproteinemiei
Afectarea lipoproteică
Forma de hiperlipidemie
I CHILOMICRONI Hipertrigliceridemie
II A LDL Hipercolesterolemie
II B LDL și VLDL Hiperlipidemie mixtă
III IDL Hiperlipidemie mixtă
IV VLDL Hipertrigliceridemie
V VLDL + CHILOMICRONI Hipertrigliceridemie

De ce sunt importante dislipidemiile pentru pacient?

                     Importanţa dislipidemiilor rezultă din impactul lor epidemiologic, biologic şi economic.

a) Impactul epidemiologic

                   Dislipidemiile au o prevalenţă foarte mare în populaţia generală. Se estimează că în România aproximativ 55% din populaţia de 20 – 60 ani are: valori crescute (peste 200 mg/dl) ale colesterolului şi / sau trigliceridelor şi nivele reduse ale colesterolului HDL (< 40 mg/dl). Din acest motiv sunt considerate ca boli populaţionale. Cea mai mare parte din dislipidemii sunt reprezentate de hipercolesterolemii (38,5%), urmate de hiperlipidemii mixte (11,3%) şi hipertrigliceridemii (1,4%). Scăderea izolată a HDL – colesterolului se întâlneşte în 4% din cazuri.

                     b) Impactul biologic – riscul cardiovascular

                     Riscul cardiovascular indus de cea mai mare parte a dislipidemiilor a făcut ca importanţa lor să devină extraordinară în ultimele decenii.

  • Hipercolesterolemia este un factor de risc major şi independent pentru cardiopatiaischemică. Riscul este continuu, neexistând un prag limită de protecţie; începe la valori peste 150mg/dl, creşte moderat până la aproximativ 250 mg/dl, după care se accentuează foarte mult.
  • Scăderea HDL – colesterolului este un predictor semnificativ şi independent al cardiopatiei ischemice la valorile < 35 mg/dl , dar şi nivelul < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei reprezintă un risc cardiovascular.
  • Hipertrigliceridemia moderată (180 – 400 mg/dl) are putere predictivă în determinareariscului coronarian; ea creşte în cazul asocierii cu scăderea HDL – colesterolului, mai ales în cadrul sindromului metabolic.
  • Hipertrigliceridemia severă, > 400 mg/dl şi în special > 1000 mg/dl, reprezintă un risc pentru pancreatita acută.

c) Impactul economic

                   Costul dislipidemiilor este impresionant, fiind cuprins de regulă în cheltuielile legate de cardiopatia ischemică, la care se adaugă costul screeningului şi al tratamentului persoanelor aflate la risc.

Care este mecanismul de apariție al dislipidemiilor?

                     Înainte să încep să vorbesc despre mecanismul declanșator al acestora, am să definesc câțiva termeni:

  • colesterolemia: reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat şi liber) conţinut în toate clasele lipoproteice.
  • HDL – coolesterol: reprezintă colesterolul transportat prin HDL de la ţesuturi, inclusiv artere, spre ficat, având astfel rol antiaterogen.
  • LDL – colesterolul: defineşte colesterolul (în cea mai mare parte esterificat) transportat de LDL spre ţesuturi, inclusiv artere, având rol aterogen.
  • trigliceridemia: defineşte nivelul sanguin al trigliceridelor conţinute în toate clasele lipoproteice.
  • apoproteinele: reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu important rol structural (asigură stabilitatea macromoleculei lipoproteice) şi funcţional (influenţează legarea dereceptori şi activitatea enzimatică). Apo B (din LDL) este principala apoproteină aterogenă, iar Apo A (din HDL) este apoproteină antiaterogenă.
  • lipoproteina Lp (a) are un rol deosebit în aterogeneză şi trombogeneză (inhibă fibrinoliza, intrând în competiţie cu plasminogenul pentru legarea de fibrină). Diferă de LDL,prin prezenţa apoproteinei (a).
  • acizii graşi: participă la esterificarea colesterolului, sinteza trigliceridelor şi VLDL în ficat şi în depozitele de ţesut adipos; pot circula legaţi de albumină, când se numesc acizi graşi.

                     SURSELE de lipide în organism sunt exogene, alimentare, sau endogene, un rol esențial fiind reprezentat de ficat.

                     TRANSPORTUL în sânge al lipidelor se face sub formă de lipoproteine, în cadrul a trei sisteme majore de transport: sistemul exogen, endogen şi retransportul colesterolului.

→ Metabolismul intracelular al colesterolului

                     Sinteza colesterolului are loc în ficat, pornindu-se de la acetat, enzima de control fiindbeta-hidroxi-beta-metilglutaril (HMG) CoA reductază şi care este inhibată de produsul final. Catabolizarea colesterolului are loc exclusiv în ficat prin formarea acizilor biliari. Eliminarea colesterolului şi acizilor biliari în intestin este urmată de reabsorbţia lor în proporţie de 50% pentru colesterol, respectiv 97% pentru acizii biliari, reîntoarcerea la ficat prin sistemul port, în cadrul circuitului enterohepatic.

→ Metabolismul acizilor graşi

                     La solicitări energetice, trigliceridele din adipocite sunt hidrolizate cu ajutorul lipazei hormone – sensibile rezultând acizi graşi care, legaţi de albumină sunt transportaţi în sânge. În muşchi sunt oxidaţi preferenţial faţă de glucoză. La nivelul ficatului pot fi utilizaţi la sinteza colesterolului, trigliceridelor şi corpilor cetonici. Trigliceridele din chilomicroni şi VLDL sunt hidrolizate sub influenţa lipoprotein – lipazei. Acizii grași astfel formaţi pătrund în adipocite. Principalii factori lipolitici (de mobilizare a acizilor grași) sunt catecolaminele, care stimulează lipaza hormone – sensibilă. Insulina induce sinteza şi activarea lipoprotein – lipazei.

→ Receptorii lipoproteinici

                     Receptorii lipoproteinici sunt polipeptide care leagă lipoproteinele, ulterior metabolizate intracelular. Legarea se realizează prin recunoaşterea unor apoproteine din structura lipoproteinelor. Principalii receptori sunt:

  • receptorii LDL, care recunosc Apo B100 din LDL şi Apo E din IDL, cu rol important în reglarea metabolismului colesterolului; prin legarea LDL şi introducerea în celulă are loc hidroliza lizozomală în urma căreia se eliberează colesterolul. Acesta are trei acţiuni reglatoare: prin stimularea lecitin – colesterol – acil – transferaza formează esterii de colesterol care se depozitează; inhibă HMG – CoA reductaza şi deci sinteza de colesterol; inhibă sinteza receptorilor LDL în celulă. În total 70% din LDL urmează calea receptorilor LDL şi este metabolizat în ficat; restul este metabolizat pe alte căi.
  • receptorii pentru „restul chilo”, care recunosc Apo E, facilitând ulterior metabolizarea lor în ficat;
  • receptorii HDL, care recunosc Apo A I, captând HDL în ficat unde sunt metabolizate.
Sistemul de transport exogen
  • lipidele alimentare se absorb în intestin; după o prealabilă digestie şi reesterificare formează chilomicroni, care prin ductul toracic ajung în circulaţia sistemică unde primesc Apo C şi E de la HDL, fiind apoi hidrolizaţi de lipoprotein – lipaza care acţionează asupra trigliceridelor. Rezultă acizi graşi care pătrund în adipocite, artere şi alte ţesuturi;
  • prin hidroliza trigliceridelor, chilomicronii devin „rest chilo”, care participă la schimbul de esteri de colesterol şi în continuare sunt catabolizaţi prin recunoaşterea lor dereceptorii specifici din ficat.
→ Sistemul de transport endogen
  • VLDL sunt sintetizate în ficat pornindu-se de la acizi graşi şi apoproteine;
  • secretate în plasmă, VLDL primesc Apo E şi C de la HDL, fiind apoi hidrolizate de lipoprotein – lipaza ce atacă trigliceridele; intermediar se formează IDL, apoi cu ajutorul lipoprotein – lipazei şi a lipazei hepatice se formează LDL;
  • LDL încărcate de esteri de colesterol urmează calea catabolică prin receptorii LDL în ficat şi în mică măsură (30%) în ţesuturile extrahepatice.
→ Sistemul de retransport al colesterolului de la periferie spre ficat
  • HDL native secretate de ficat şi intestin extrag colesterolul liber din ţesuturile extrahepatice, inclusiv artere şi în prezenţa lecitin – colesterol – acil – transferaza care îl esterifică, formându-se HDL 3, apoi HDL 2 bogat în esteri de colesterol, aceştia fiind principalii transportori ai esterilor de colesterol spre ficat;
  • în acest proces are loc un permanent schimb de esteri de colesterol şi trigliceride cu IDL, VLDL, chilomicroni şi restul chilo, catalizat de proteina de transfer a esterilor de colesterol;
  • concomitent, prin hidroliza trigliceridelor şi fosfolipidelor din lipoproteinele bogate în trigliceride, sub acţiunea lipoprotein – lipazei şi lipazei hepatice, este facilitat transferul trigliceridelor pe HDL 2 alcărui nivel creşte în timp ce nivelul VLDL scade; rezultă că orice creştere a HDL estecorelată cu scăderea trigliceridemiei;
  • la nivelul ficatului HDL 2 cedează esterii de colesterol redevenind HDL 3 şi reintrând însistemul de retransport.

Principalele căi reglatoare ale metabolismului lipidic

a) Alimentaţia

                   Este unul dintre cei mai importanţi factori reglatori ai metabolismului lipidic, influenţând lipidele serice astfel:

→ Lipidele alimentare:

  • Lipidele saturate produc creşterea colesterolului şi trigliceridelor. Primul efect esteexplicat prin inhibiţia receptorilor LDL în ficat, cel de al doilea prin creşterea sintezei lor tot la acest nivel. Concomitent scade HDL – colesterolul;
  • Grăsimile polinesaturate „trans”, au acelaşi efect ca lipidele saturate;
  • Lipidele mononesaturate şi polinesaturate forma „cis” reduc nivelul colesterolemiei;

→ Colesterolul alimentar: inhibă receptorii LDL, inducând creşterea colesterolemiei.

→ Aportul crescut de calorii alimentare produce obezitatea, care:

  • Stimulează lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, creşte fluxul acizilor grași liberi în plasmă, deci sintezatrigliceridelor şi a VLDL în ficat;
  • Inhibă lipoprotein – lipaza, ceea ce reduce clearance-ul VLDL, chilomicronilor şi IDL, contribuind la creşterea trigliceridemiei şi a scăderii HDL – colesterolului.

→ Alcoolul: produce creşterea sintezei şi secreţiei VLDL – trigliceride.

→ Cafeaua turcească: creşte nivelul colesterolului seric, datorită kaweolului şi cafestolului, metaboliţi care în cazul preparării prin filtru nu apar în produsul final. Ceaiul nu influenţează lipidele serice. Se pare că are acţiune antiaterogenă, datorită efectului antioxidant al flavonoizilor pe care îi conţine.

→ Dietele hipocalorice: cu un conţinut redus de colesterol (< 300 mg/zi), grăsimi saturate sau polinesaturate forma „cis” reduc nivelul colesterolemiei şi al trigliceridemiei, crescând nivelul HDL – colesterolului. În acelaşi sens acţionează şi fibrele alimentare. Consumul de alcool < 30 g/zi produce creşterea HDL – colesterolului, dar acest efect nu justifică prescrierea consumului său în scop terapeutic!!!!

b) Exerciţiul fizic

                   Acesta este un alt element reglator al metabolismului lipidic – lipoproteinic. Principalele sale efecte constau în influenţarea balanţei energetice şi stimularea activităţii lipoprotein – lipazei determinând:

  • scăderea trigliceridemiei (VLDL, LDL) şi creşterea HDL – colesterolului;
  • reducerea moderată a colesterolemiei (LDL – colesterol).

Care sunt factorii de risc ai dislipidemiei ?

                     Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicaţi atât factori genetici, cât şi factori dobândiţi, în cazul unui stil de viaţă nesănătos.

1. STILUL DE VIAŢĂ NESĂNĂTOS:

  • Alimentaţie hipercalorică, bogată în colesterol, lipide animale (forme saturate), acizi graşi„trans” şi glucide rafinate;
  • Consum crescut de alcool > 30 grame pe zi;
  • Fumat;
  • Sedentarism;
  • Stres psiho – social;

2. FACTORI GENETICI (AGREGARE FAMILIALĂ A DISLIPIDEMIILOR)

3. SINDROMUL METABOLIC

4. HIPERLIPIDEMII SECUNDARE:

Hipercolesterolemii:

  • Hipotiroidism;
  • Sindrom de colestază;
  • Sindrom nefrotic;
  • Porfirie;
  • Sarcină;
  • Medicaţie cu tiazide şi progesteron;
  • Stare post transplant renal;

Hiperlipidemie mixtă:

  • Diabet zaharat necontrolat;
  • Sindrom nefrotic;
  • Insuficienţă renală cronică;
  • Medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, retinoizi, progestagen;

→  Hipertrigliceridemie:

  • Diabet zaharat necontrolat;
  • Sindrom nefrotic;
  • Insuficienţă renală cronică;
  • Paraproteinemie;
  • Medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, ciclosporine, retinoizi, progestagen, estrogeni;

5. FACTORII DE RISC AI SCĂDERII HDL – COLESTEROLULUI:

  • Obezitatea abdominală sau în cadrul sindromului metabolic;
  • Diabet zaharat necontrolat;
  • Insuficienţa renală cronică;
  • Medicaţia cu betablocante neselective, tiazidice, progestagen;
  • Factori genetici;

Care sunt formele clinice ale dislipidemiei ?

A) Hipercolesterolemia poligenică

                   Reprezintă cauza cea mai frecventă de creştere a colesterolemiei (1 la 250 persoane), fiind rezultatul interacţiunii dintre multiple gene (inclusiv cele de codificare a Apo E şi B) şi factori ce ţin de stilul de viaţă. Variaţiile în prevalenţa acestor forme de hipercolesterolemie determină şi diferenţele dintre unele ţări sau regiuni în ceea ce priveşte prevalenţa bolilor cardiovasculare.

                   Diagnosticarea acestei forme presupune excluderea altor cauze de hipercolesterolemie. Se caracterizează prin:

  • de obicei creşterea colesterolului este moderată;
  • nu este însoţită de xantoame (acumulări de grăsime sub suprafața pielii);
  • se întâlneşte în general la persoanele cu: antecedente familiale de bolicardiovasculare, arc cornean (inel albicios constituit din colesterol situat în jurul corneei), xantelasmă (depozit inestetic de colesterol situat la nivelul pielii pleoapelor), obezitate.

B) Hipercolesterolemia familială

                     Este determinată genetic prin transmitere autosomal dominantă. Defectul vizează receptorii LDL şi determină un risc cardiovascular crescut, chiar şi în absenţa altor factori de risc.

                   Formele heterozigote, relativ comune (1 la 500 de persoane) se caracterizează prin:

  • hipercolesterolemie severă la adulţi;
  • apariţia prematură a bolilor cardiovasculare;
  • risc de 20 ori mai mare pentru infarct miocardic sau morţi subite la bărbaţi;
  • dezvoltarea de ateroame coronariene la vârste tinere (17 ani);
  • risc cardiovascular crescut de 6 ori la femei;
  • prezenţa de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasmă, inclusiv la rudele de gradul l.

                   Formele homozigote sunt mult mai rare (1 la 1.000.000 de persoane) şi se însoţesc de un risc cardiovascular foarte mare. Patologia cardiovasculară severă este prezentă de la vârste sub 20 ani. Sunt caracterizate prin:

  • hipercolesterolemie severă, peste 500 mg/dl;
  • prezenţa de xantoame, arc cornean, xantelasmă;
  • istorie familială de boli cardiovasculare precoce;
  • prezenţa hipercolesterolemiei (> 300 mg/dl) la rudele de gradul I.

C) Hiperlipidemia mixtă

                   Hiperlipidemia tip III conform clasificării Frederickson, rezultă din acumularea de chilomicroni şi resturi VLDL. Reprezintă o cauză mai puţin comună, dar severă pentru bolile cardiovasculare precoce, arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroză carotidiană. Formele primare sunt poligenice şi autosomal dominante, iar cele secundare apar frecvent asociate cu obezitate şi sindrom metabolic, hipotiroidism, diabet zaharat. Se caracterizează prin:

  • hipercolesterolemie > 300 mg/dl;
  • hipertrigliceridemie > 500 mg/dl;
  • xantoame palmare şi la nivelul coatelor;
  • diagnosticul de certitudine presupune fenotipizarea apoproteinei E şi / sau determinarea lipoproteinlipazei în cazul formelor familiale.

D) Hipertrigliceridemia moderat – severă

                   Formele primare cu determinism genetic sunt autosomal dominante (1 la 600 de persoane). Se caracterizează prin:

  • hipertrigliceridemie severă > 500 mg/dl;
  • lipaemia retinalis (un aspect „cremos” al vaselor retiniene care apare atunci când nivelul sangvin al lipidelor serice este foarte crescut), xantoame eruptive, hepato – splenomegalie;
  • risc pancreatic crescut.

                   Formele secundare apar în condiţii de: consum crescut de alcool, diabet zaharat sau insuficienţă renală cronică.

E) Sindromul chilomicronemiei

                   Se caracterizează prin valori ale trigliceridelor > 1000 mg/dl (în condiţii bazale), produsăde creşterea chilomicronilor în sânge. Cauza ar fi deficitul ereditar sau câştigat de lipoprotein – lipază. În ultima eventualitate se recunoaşte rolul alcoolului sau deficitul de insulină.

                   Diagnosticul se bazează pe efectuarea testului chilomicronilor, care este pozitiv. Metodologia testului chilomicronilor implică plasma păstrată timp de 24 de ore la +4°C capătă un aspect particular în funcţie de nivelul lipoproteinelor bogate în trigliceride. Modificarea turbidităţii plasmei este dată doar de creşterea trigliceridemiei datorate creşterii VLDL, IDL sau chilomicronilor:

  • plasma clară indică valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl;
  • plasma difuz opalescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl;
  • plasma difuz lactescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl.
  • plasma clară şi supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indică un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl (testul chilomicronic fiind pozitiv).

                   Tabloul clinic al sindromului chilomicronemiei este caracterizat de:

  • dureri abdominale recurente, datorate episodelor de pancreatită acută;
  • xantoame eruptive, lipaemia retinalis (un aspect „cremos” al vaselor retiniene care apare atunci când nivelul sangvin al lipidelor serice este foarte crescut);
  • hepato – splenomegalie.

F) Scăderea izolată a HDL – colesterolului

  • Se întâlneşte foarte rar.
  • Este asociată cu risc cardiovascular crescut.

G) Hiperlipidemii secundare

  • Apar în contextul altor boli, care tratate vor conduce la corectarea alterării lipidice.

Cum evaluăm un pacient cu dislipidemie?

                   Screening-ul dislipidemiilor se va efectua la toţi adulţii peste vârsta de 20 de ani, prin determinarea în condiţii bazale a colesterolului total, HDL – colesterolului şi trigliceridelor serice, urmate de calcularea LDL  – colesterolului.

                   Diagnosticul de dislipidemie va cuprinde:

  • completarea investigaţiilor lipidologice (inclusiv testul chilomicronilor), cu confirmarea la două – trei dozări a valorilor anormale;
  • încadrarea în formele clinice de hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii, hiperlipidemii mixte cu / fără scăderea HDL – colesterolului;
  • evaluarea stilului de viaţă;
  • screeningul familial pentru diagnosticul formelor familiale;
  • explorări complexe pentru excluderea unor cauze secundare;
  • identificarea altori factori de risc cardiovascular (obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat);
  • explorări cardiovasculare pentru depistarea afectării vasculare aterosclerotice.

                   Evaluarea dislipidemiilor se referă în special la cuantificarea riscului cardiovascular (scorul Framingham). Încadrarea într-o categorie de risc în funcţie de riscul cardiovascular este extrem de importantă pentru stabilirea obiectivelor terapeutice şi a metodelor de evaluare.

Cum abordăm un pacient cu dislipidemie?

                   Abordarea dislipidemiilor se supune regulilor generale de abordare a bolilor metabolice populaţionale. Aceste acţiuni se grupează în trei categorii sub forma „triadei îngrijirii”:

1) Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu dislipidemie, urmată de stabilirea obiectivelor îngrijirii
2) Managementul clinic
, format din patru metode care se regăsesc în acronimul TEME:

  • Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapiecomportamentală.
  • Educaţia terapeutică.
  • Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice.
  • Evaluarea realizării obiectivelor stabilite – în funcţie de rezultate se vorreconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea.

3) Suportul psihosocial, organizatoric, economic este necesar pentru buna realizare a îngrijirii, fiind vorba despre o condiţie cronică, ce necesită tratamente cu medicamente pe termen lung pentru obţinerea beneficiilor de scădere a riscului pentru evenimente cardiovasculare.

                     Obiectivele managementului pacientului cu dislipidemie vor fi stabilite în funcţie de riscul cardiovascular şi se referă atât la controlul dislipidemiilor, cât şi al celorlalţi factori de risc sau a bolilor cardiovasculare. Principiul de bază este cel de individualizare a intervenţiei terapeutice. Din punct de vedere al obiectivelelor lipidice, acestea sunt diferite în funcţie de situaţia clinică şi de riscul cardiovascular.

Recomandări pentru managementul dislipidemiilor
Obiectiv lipidic Risc scăzut – moderat
(în prevenţia primară)
Risc crescut
(boli cardiovasculare confirmate,
diabet zaharat, hiperlipidemii severe)
Colesterol total < 190 mg/dl < 175 mg/dl
LDL – colesterol
(principala ţintă terapeutică)
< 115 mg/dl < 100 mg/dl
(opţional < 80 mg/dl)
HDL – colesterol > 60 mg/dl  
Trigliceride < 150 mg/dl  

Care este tratamentul pentru pacienții cu dislipidemii?

                     Managementul clinic al dislipidemiilor cuprinde totalitatea metodelor prin care se controlează: spectrul lipidic seric, ceilalţi factori de risc prezenţi și bolile cardiovasculare existente. Managementul clinic este o acţiune complexă, care se va face pe timp nelimitat și se bazează pe desfăşurarea structurată a mai multor etape. Prima etapă este cea de stabilire a obiectivelor. Managementul clinic al dislipidemiilor se bazează pe aplicarea metodelor Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare – TEME.

Terapia cuprinde:

  • optimizarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic, renunţarea la fumat, alcool etc.);
  • medicaţie hipolipidemiantă;
  • medicaţia comorbidităţii.

Educația specifică, esenţială pentru aderenţa la stilul de viaţă şi medicaţie, va fi adaptată la fiecare pacient.

Monitorizarea, ca metodă de comunicare şi control.

Evaluarea anuală, cu referire în special la riscul cardiovascular.

A) Optimizarea stilului de viaţă

→ Dieta hipolipidică

                     Este o metodă fundamentală, ce va fi indicată întotdeauna şi la toţi pacienţii, chiar şi în cazul asocierii medicaţiei. Aceasta se bazeză pe niște principii care presupun:

  • adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală;
  • reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%;
  • scăderea lipidelor saturate la o treime din totalul lipidelor;
  • lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma „cis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte o treime);
  • scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi;
  • creşterea aportului de glucide complexe;
  • fibrele alimentare să reprezinte 20 – 30 g/zi;
  • glucidele simple se vor restrânge la 10% din totalul caloric;
  • în caz de hipertrigliceridemii, pe lângă adaptarea calorică se recomandă evitarea excesului de glucide şi a alcoolului; în cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricţia lipidică va fi severă (< 10% din totalul caloric), pe durate scurte;
  • ceaiul are efect antiaterogen datorită efectelor antioxidante;
  • alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul său de creştere a HDL – colesterolului nu justifică recomandarea sa.
                   Eficienţa dietei hipolipidice este demonstrată prin:
  • scăderea colesterolului cu 10 – 20 %;
  • are acţiune antioxidantă, ceea ce îi conferă o valoare terapeutică deosebită;
  • cele mai sensibile sunt trigliceridele, scăderea lor fiind mai exprimată dacă nivelul lor iniţial a fost mai crescut.

→ Exerciţiul fizic

                     Are efect benefic în special asupra scăderii trigliceridelor şi creşterii HDL – colesterolului. Efectul benefic se validează în condiţiile unui program continuu de activitate fizică, de aceea este necesară negocierea cu pacientul a formei şi duratei, fiind alese modalităţile cele mai practice. Mersul zilnic pe jos, 30 – 60 minute, este o soluţie pentru marea majoritate.

→ Alte elemente ale stilului de viaţă

                   Se recomandă optimizarea tuturor componentelor stilului de viaţă:

  • evitarea consumului excesiv de alcool şi întreruperea lui în caz de hipertrigliceridemii;
  • evitarea fumatului;
  • coabitarea cu stresul, facilitată prin exerciţiu fizic.

B) Tratamentul medicamentos

                   Medicația în cazul dislipidemiilor cuprinde următoarele clase de agenţi antihiperlipidemianţi:

  • statinele (Atorvastatină, Simvastatină, Rosuvastatină)
  • fibraţii (Fenofibrat, Bezafibrat)
  • acidul nicotinic
  • inhibitorii absorbţiei colesterolului (Ezetimib)
  • rezinele (Colestiramina, Colestipol)
  • acizii graşi omega – 3

1) Statinele

                     Sunt agenţii hipocolesterolemianţi cei mai eficienţi disponibili în prezent şi reprezintă prima opţiune terapeutică în toate cazurile când LDL – colesterolul este crescut.

→ Mecanisme de acţiune:
  • La nivel hepatic, statinele inhibă specific, competitiv şi reversibil HMG-CoA reductaza, enzima care catalizează conversia HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A) la acid mevalonic, etapa limitantă în formarea colesterolului;
  • Prin scăderea sintezei de colesterol, statinele reduc de asemenea formarea de lipoproteine, în special LDL şi VLDL;
  • Inhibiţia sintezei de colesterol determină o creştere compensatorie a exprimării receptorilor LDL la nivel hepatic, care leagă particulele LDL circulante şi pe cele VLDL remanente, înlăturându-le din circulaţie;
  • Aceste efecte determină reducerea colesterolului total, a LDL – colesterolului şi a trigliceridelor serice;
  • Determină o uşoară creştere a HDL – colesterolului, prin mecanisme incomplet elucidate.
→ Efectele în cadrul metabolismului lipidelor

                     Datorită mecanismelor complexe de acţiune, statinele au o serie de efecte asupra metabolismului lipidic, care se convertesc în reducerea cu 30 – 40% a riscului de boală coronariană aterosclerotică:

  • reducerea cu 25 – 60% a LDL – colesterolului plasmatic şi scăderea concentraţiei particulelor LDL mici şi dense;
  • creşterea cu 3 – 15% a HDL – colesterolului;
  • scăderea cu 20 – 45% a colesterolului total;
  • reducerea cu 5 – 30% a trigliceridelor serice.
→ Efectele în afara metabolismului lipidelor

                     În plus faţă de efectele lipidice, statinelor le-au fost atribuite numeroase efecte non – lipidice, aşa-numitele efecte pleiotropice: inhibarea proliferării musculaturii netede vasculare, prevenirea oxidării LDL – colesterolului, efecte de stabilizare a plăcii de aterom, efecte asupra macrofagelor, ameliorarea funcţiei endoteliale, efecte antitrombotice, antiinflamatorii şi imunomodulatoare.

Alegerea uneia dintre statine se va face în funcţie de:
  • potenţa hipolipidemiantă – un studiu a confirmat faptul că rosuvastatina este cea mai potentă statină, demonstrând o rată semnificativ redusă a eşecului în atingerea obiectivelor prin tratamentul cu rosuvastatină, comparativ cu atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina sau lovastatina.
  • comorbidităţi – atorvastatina şi fluvastatina nu necesită ajustarea dozei în cazulinsuficienţei renale;
  • cost.
Modul de administrare:

                   Toate statinele disponibile la ora actuală au formă de prezentare orală.

Atorvastatină
  • Doza de iniţiere: 10 sau 20 mg/zi, în priză unică. Pentru pacienţii care necesită reducerea LDL – colesterolului cu > 45% din valoarea actuală, iniţierea se poate face cu o doză de 40 mg/zi. În cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL – colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10 – 20 mg până la obţinerea valorii ţintă.
  • Administrare: în orice moment al zilei.
  • Doza de întreţinere: 10 – 80 mg/zi.
Fluvastatină
  • Doza de iniţiere: 20 mg/zi în priză unică. Pentru pacienţii care necesită reducerea LDL – colesterolului cu > 25% din valoarea actuală, iniţierea se poate face cu o doză unică de 40 mg/zi, sau cu două prize a câte 40 mg sau cu 80 mg/zi, priză unică, seara (formula cu eliberare prelungită). În cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL – colesterol, doza iniţială se va creşte cu 20 – 40 mg până la obţinerea valorii ţintă.
  • Administrare: seara la culcare sau în două prize: dimineaţa şi seara.
  • Doza de întreţinere: 20 – 80 mg/zi.
Lovastatină:
  • Doza de iniţiere: 20 mg/zi, în priză unică. În cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL – colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10 – 20 mg până la obţinerea valorii ţintă.
  • Administrare: la cină sau la culcare.
  • Doza de întreţinere: 10 – 80 mg/zi.
Pravastatină
  • Doza de iniţiere: 40 mg/zi. În cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL – colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10 – 20 mg până la obţinerea valorii ţintă.
  • Administrare: în orice moment al zilei.
  • Doza de întreţinere: 10 – 80 mg/zi
Rosuvastatină
  • Doza de iniţiere: 10 mg/zi, în priză unică. În cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL – colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10 mg până la obţinerea valorii ţintă.
  • Administrare: în orice moment al zilei.
  • Doza de întreţinere: 10 – 40 mg/zi.
Simvastatină
  • Doza de iniţiere: 20 mg/zi, în priză unică. Pentru pacienţii care necesită reducerea LDL – colesterolului cu > 45% din valoarea actuală, iniţierea se poate face cu o doză de 40 mg/zi. În cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL – colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10 – 20 mg până la obţinerea valorii ţintă.
  • Administrare: seara.
  • Doza de întreţinere: 5 – 80 mg/zi.

2) Fibrații

                     Există controverse în ceea ce priveşte focalizarea terapiei antihiperlipidemiante exclusiv asupra reducerii LDL – colesterolului, anumiţi experţi considerând că reducerea trigliceridelor serice şi creşterea HDL – colesterolului sunt obiective terapeutice la fel de importante, în special la persoanele cu dislipidemie aterogenă. Fibrații sunt folosiți ca primă opţiune doar în cazurile cu hipertrigliceridemie severă sau în asocierea cu statine pentru controlul dislipidemiei mixte, inclusiv a celei din diabetul zaharat.

→ Mecanisme de acţiune:
  • stimularea receptorilor nucleari (PPARα – receptorul de activare a proliferăriiperoxizomilor), prin care activează exprimarea mai multor gene cu rol în aterogeneză;
  • scăderea producţiei şi accelerarea îndepărtării din circulaţie a lipoproteinelor bogate întrigliceride;
  • stimulează catabolismul LDL şi VLDL;
  • cresc expresia genelor Apo A I şi Apo A II şi stimulează transportul revers alcolesterolului;
→ Efectele în cadrul metabolismului lipidelor:
  • scăderea nivelului de trigliceride serice cu 30 – 50%;
  • scăderea LDL colesterolului cu 10 – 25%;
  • scăderea concentraţiei particulelor LDL mici şi dense;
  • creşterea HDL colesterolului cu 10 – 15%;
  • reducerea hiperlipidemiei postprandiale;
→ Efectele în afara metabolismului lipidelor

                   Acestea constau în special în reducerea markerilor inflamatori (proteina C reactivă, PAI-1, fibrinogen, factori de adeziune celulară, citokine inflamatorii).

→ Mod de administrare:

                     Fibraţii sunt condiţionaţi sub formă de tablete, recomandarea fiind de a se administra împreună cu mesele principale.

Bezafibrat: 200 mg de două – trei ori zilnic, sau 400 mg (forma cu eliberare prelungită) o data pe zi;
Fenofibrat: 160 mg (micronizat) o data pe zi zi sau 200 mg o data pe zi;
Gemfibrozil: 600 mg de două ori pe zi;

3) Acidul nicotinic

                     Niacinul este indicat ca alternativă terapeutică la persoanele cu diabet zaharat care nu tolerează statinele sau fibraţii sau la care aceste două clase nu sunt suficient de eficiente în reducerea nivelului de trigliceride sau în creşterea nivelului HDL – colesterolului.

→ Mecanisme de acţiune:
  • inhibă mobilizarea acizilor graşi liberi din depozitele periferice spre ficat;
  • reduce sinteza hepatică de trigliceride şi VLDL;
  • inhibă conversia VLDL în LDL – colesterol;
  • inhibă captarea şi distrugerea Apo A I;
→ Efectele în cadrul metabolismului lipidelor:
  • creşterea HDL – colesterolului cu 15 – 35%, efect care apare şi la doze mici de niacin;
  • reducerea trigliceridelor cu 20 – 50%;
  • reducerea LDL – colesterolului cu 5 – 25%, în special prin administrarea unor doze mari de niacin;
  • reducerea colesterolului total cu aproximativ 25%;

                   Din păcate utilizarea acidului nicotinic este limitată de efectele adverse: congestia feţei, senzaţie de căldură, tahicardie, tremor, urticarie, prurit, disconfort abdominal. Aceste efecte sunt mult diminuate prin utilizarea acidului nicotinic cu eliberare prelungită (Niaspan®).

→ Mod de administrare:

                   Acidul nicotinic are mai multe forme de prezentare și anume:

Forma cristalină (cu eliberare imediată): 1.5 – 4,5 g/zi în mai multe prize, preferabil la micul dejun şi cină;
Forma cu eliberare prelungită (Niaspan®): 500 – 2000 mg la culcare;
Forma cu eliberare intermediară: 1 – 2 g/zi la micul dejun şi cină;

4) Inhibitorii absorbției colesterolului

                     Ezetinibul este indicat în asociere cu o statină, în cazul neobţinerii obiectivului LDL prin monoterapie cu statine sau în monoterapie la pacienţi cu hipercolesterolemie şi contraindicaţii la statine.

→ Mecanisme de acţiune:
  • inhibarea selectivă a absorbţiei colesterolului alimentar şi biliar la nivelul intestinuluisubţire;
  • scade aportul hepatic de colesterol;
  • creşte clearance-ul colesterolului plasmatic;
→ Efectele în cadrul metabolismului lipidelor:
  • scăderea nivelelor de colesterol total şi LDL – colesterol;
→ Mod de administrare:
  • Este condiţionat sub formă de tablete, doza zilnică este de 10 mg, administrat indiferentde orarul meselor.

5) Rezinele

                     Colestiramina și Colestipolul sunt indicate în hipercolesterolemii, în condiţiile intoleranţei la statine (rar utilizate datorită efectelor adverse).

→ Mecanisme de acţiune:
  • leagă nespecific acizii biliari bogaţi în colesterol la nivelul intestinului subţire;
  • cresc eliminarea fecală a sărurilor biliare, întrerupând astfel circuitul entero-hepatic alacizilor biliari;
→ Efectele în cadrul metabolismului lipidelor:
  • determină reducerea nivelului de LDL – colesterol cu 15 – 30%, într-o manierădependentă de doză;
  • au un uşor efect de creştere a trigliceridelor serice, motiv pentru care nu se recomandăla persoanele cu trigliceride > 250 mg/dl;
→ Mod de administrare:
  • Colestiramina şi Colestipolul sunt condiţionate sub formă de pulbere hidrosolubilă sau sub formă de tablete;
  • Se administrează de 1 – 2 ori pe zi, la mese, cu multă apă.

6) Acizii grași tip omega – 3

                   Aceștia sunt indicați în prevenţia secundară post – infarct miocardic și în tratamentul hipertrigliceridemiei severe.

→ Mecanisme de acţiune:
  • reduc agregabilitatea plachetară;
  • inhibă expresia celulară / endotelială a moleculelor de adeziune;
  • reduc stresul oxidativ şi producţia de citokine inflamatorii;
→ Efectele în cadrul metabolismului lipidelor și în afara acestora:
  • reduc nivelul trigliceridelor serice;
  • în asociere cu statine, determină reducerea suplimentară a LDL – colesterolului şi cresc dimensiunea particulelor LDL;
  • reduc riscul de tromboză şi ritmul de creştere al plăcii aterosclerotice;
  • ameliorează funcţia endotelială;
  • reduc răspunsul inflamator;
  • au proprietăţi antiaritmice;
→ Mod de administrare:
  • Omacor este condiţionat sub formă de capsule moi care conţin esteri etilici aiacidului omega – 3 (1000 mg/capsulă);
  • Doza zilnică este diferenţiată în funcţie de scopul tratamentului: post – infarct miocardic (1000 mg pe zi), în hipertrigliceridemie (iniţial 2000 mg pe zi, apoi se poate creşte la 4000 mg pe zi).

7) Terapia antihiperlipidemiantă combinată

                   Asocierea diferitelor clase de agenţi antihiperlipidemianţi poate fi necesară în anumite situaţii, în special în cazul hiperlipidemiilor mixte, oferind, prin diversitatea mecanismelor de acţiune, posibilitatea abordării simultane a mai multor dereglări ale metabolismului lipoproteinelor. Astfel, terapia antihiperlipidemiantă combinată reprezintă pentru mulţi pacienţi singura posibilitate prin care obiectivele lipidice şi, implicit, reducerea riscului cardiovascular, pot fi atinse.

                   În funcţie de tipul dislipidemiei, terapia antihiperlipidemiantă combinată oferă o serie de avantaje terapeutice, cum sunt:

  • reducerea suplimentară a LDL – colesterolului prin asocierea statinelor cu ezetimib.
  • reducerea hipertrigliceridemiei severe pentru care se pot utiliza combinaţiile terapeutice care includ fibrat, niacin şi Omacor.
  • controlul dislipidemiei mixte (HDL – colesterol ↓, trigliceride ↑, LDL mici şi dense) prinadministrarea concomitentă de: statine cu niacin sau fibrat; statine cu ezetimib cu fibrat sau niacin.

                   În scopul diminuării efectelor adverse, se preferă utilizarea a două sau mai multe medicamente în doze mici decât a unui singur medicament în doză maximă. În plus, terapia combinată este susţinută de utilizarea unor doze reduse de agenţi din clase diferite, fapt care determină o scădere a frecvenţei şi / sau severităţii efectelor adverse, comparativ cu utilizarea monoterapiei în doze crescute sau maxime.

                   Astfel, deşi statinoterapia reprezintă prima opţiune terapeutică în scopul reducerii LDL – colesterolului şi a riscului cardiovascular, terapia combinată prezintă o serie de avantaje în cazul persoanelor cu hipercolesterolemie severă, dislipidemie mixtă sau hipertrigliceridemie.

                   Selectarea medicaţiei antihiperlipidemiante se va face în funcţie de priorităţile obiectivelor lipidice şi adaptat formei de dislipidemie.

Ordinea priorităţilor în controlul lipidic
Obiectiv Metodă
I. LDL – colesterol (principala ţintă în controlul dislipidemiilor)
  • Optimizarea stilului de viaţă și statine ± ezetimib;
  • Dacă există contraindicaţii pentru statine tratamentul se va baza pe fibraţi sau rezine;
II. HDL – colesterol
  • Recomandări de optimizare a stilului de viaţă, urmate eventual de farmacoterapie cu acid nicotinic sau fibraţi;
III. Trigliceride
  • Prioritar este obţinerea unui bun control glicemic (în cazul prezenţei diabetului zaharat), combinat cu administrare de fibrat sau statine;
EXCEPŢIE: În cazul hipertrigliceridemiei severe (trigliceride ≥ 400 mg/dl) care este asociată cu risc de
pancreatită acută
, principala ţintă terapeutică este reducerea nivelelor de trigliceride până la valori sub
400 mg/dl
.
  • Dieta sever hipolipidică;
  • Interzicerea consumului de alcool;
  • Controlul glicemic (în cazul prezenţei diabetului zaharat) – de obicei, prin insulinoterapie şi tratament cu fibraţi;

C) Educația în cadrul pacientului cu dislipidemii

                     Educaţia terapeutică este importantă în cadrul managementului dislipidemiilor, deoarece prin această metodă se poate obţine:

  • creşterea aderenţei la optimizarea stilului de viaţă (dieta hipolipidică, exerciţiu fiziczilnic, abstinenţa la alcool – în caz de hipertrigliceridemii severe);
  • creşterea aderenţei la tratamentul farmacologic, ţinând cont că pentru obţinereabeneficiilor clinice de reducere a evenimentelor cardiovasculare este necesar untratament pe termen lung, practic pe tot parcursul vieţii.

D) Monitorizarea pacientului cu dislipidemii

  • Profilul lipidic se monitorizează la șase săptămîni până la atingerea obiectivelor terapeutice lipidice, cu această ocazie efectuându-se titrarea dozelor de medicaţie;
  • După obţinerea obiectivelor, monitorizarea se va face la trei sau șase luni;
  • Monitorizarea va cuprinde şi depistarea eventualelor efecte adverse ale medicaţiei antihiperlipidemiante;
  • Cu ocazia monitorizării, se va urmări şi controlul celorlaţi factori de risc cardiovascular.

                     Evaluarea globală anuală reprezintă modalitatea de urmărire a eficienţei managementului clinic la persoanele cu dislipidemii, în special prin calcularea riscului cardiovascular corespunzător parametrilor obţinuţi prin tratament. Reducerea scorului de risc cardiovascular în raport cu valoarea dinainte de aplicarea tratamentului reprezintă cel mai fidel indicator al corectitudinii managementului pacientului.

Putem face ceva cu privire la prevenirea dislipidemiilor?  

                   Prevenirea dislipidemiilor, profilaxia primară, constă în acţiuni complexe şi obligatorii ale medicinii preventive. Acestea se înscriu alături de prevenţia celorlalţi factori de risc cardiovascular: stil de viaţă nesănătos, obezitate, diabet zaharat. Profilaxia primară se aplică atât la nivel populaţional, cât şi la nivel individual la persoanele aflate la risc. Metodele preventive sunt multiple. Ele implică mai multe domenii. În cadrul măsurilor ce revin asistenţei medicale, medicul practician are un rol important în: optimizarea stilului de viaţă, în depistarea persoanelor la risc, în educarea lor, în intervenţia terapeutică şi în monitorizare. Profilaxia secundară are drept obiectiv prevenirea bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Aceasta se realizează prin colaborarea medicilor de familie cu specialiştii cardiologi și interniști.

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Dr. Burcovschi Victoria
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice

Dislipidemia , Nefropatia diabetica , Sindromul insulinic autoimun cu hipoglicemie Neuropatia diabetica

Evaluat 0 / 10
Locație: Iaşi
Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!