Disecția de aortă: urgență medico-chirurgicală sau nu?

      Disecția de aortă este o patologie potențial fatală care reprezintă separarea straturilor peretelui aortic datorită ruperii intimei şi pătrunderea sângelui în tunica medie. Incidența este crescută la pacienții cu vârste cuprinse între 50 și 70 ani și afectează predominant sexul masculin. Disecția de aortă este o complicație care apare frecvent la pacienții cu hipertensiune arterială severă sau anevrism de aortă.

Etiopatogenia disecției de aortă

      Aorta este cea mai mare şi mai importantă arteră a corpului uman care face legătura între cord şi arterele care irigă diferitele organe şi părţi ale corpului. Ea porneşte de la baza ventriculului stâng şi traversează cele doua mari cavităţi ale corpului uman, cutia toracică şi abdomenul, terminându-se la nivelul bifurcaţiei aorto-ilace.

      După traiect și dispoziția topografică,aortei i se descriu urmatoarele porțiuni: aorta ascendentă, crosa sau arcul aortic și aorta descendentă, care are două părţi: aorta toracică și aorta abdominală.

      Din punct de vedere histologic, aorta are o structură adaptată funcţiei pe care o îndeplineşte, adică de a transporta cea mai mare cantitate de sânge dintre toate arterele corpului. Aorta este arteră de conductanţă al cărui perete prezintă trei straturi:

  • intimă;
  • medie;
  • adventice.

      Evenimentul inițial este ruptura intimală, care permite trecerea sângelui și disecarea mediei aortice. Când sunt prezente și modificările degenerative ale mediei aortice, cu pierderea elasticității și scăderea rezistenței peretelui aortic la stresul hemodinamic vor determina ruptura spontană a vasei vasorum, care reprezintă un strat format din vase nutritive care asigură vascularizația adventicei și părții externe a mediei aortice. Ulterior aceste evenimente vor duce la apariția hematomului intramural și, mai apoi, ruptura intimei aortice.

      Dacă disecția se produce în primele 2 săptămâni atunci se consideră a fi o disecție acută, iar când procesul durează mai mult se vorbește de o disecție cronică.

      Principalele cauze care determină disecția de aortă sunt:
  • ateroscleroza coronariană;
  • boli ale țesutului conjunctiv (sindrom Marfan, ectazia aortică, sindrom Ehlers-Danlos);
  • hipertensiunea arterială severă;
  • malformații congenitale: bicuspidia aortică, hipoplazia arcului aortic, coarctația de aortă;
  • vasculite;
  • cauze iatrogene în timpul cateterizării arterei aorte;
  • traumatisme toracice.

Clasificarea disecției de aortă

1) Clasificarea De Bakey:

a) tipul I:

  • disecţia afectează aorta ascendentă, arcul aortic şi aorta descendentă;
  • leziunea intimală sau poarta de intrare este localizată pe aorta ascendentă;
  • procesul de disecţie se propagă distal dar posibil şi proximal spre valva aortică şi ostiile coronare => regurgitare aortică acută cu sau fără disecţia ostiilor coronare şi infarct miocardic acut;
  • reprezintă circa 70% din totalul disecţiilor.

b) tipul II – este afectată doar aorta ascendentă fără extindere pe arcul aortic.

c) tipul III A – localizarea disecţiei doar pe aorta toracică descendentă, fără extindere pe  aorta abdominală.

d) tipul III B – localizarea pe aorta descendentă toracică dar cu extindere şi pe aorta  abdominală.

2) Clasificarea Standford:
  • tipul A – proximal (până la emergenţa arterei subclaviculare stângi);
  • tipul B – distal afectează doar aorta descendentă.

Tabloul clinic din disecția de aortă

  • debutul disecţiei aortice este brutal, dramatic, cu dureri toracice intense şi posibil deces imediat
  • durerea – cel mai frecvent simptom de debut:
    • intensitate maximă de la început
    • caracter lancinant, ca o „lovitură de pumnal“
    • sediul durerii indică segmentul aortic interesat: retrosternal (pentru aorta ascendentă), gât și maxilar (pentru arcul aortic) și interscapulovertebral (pentru aorta descendentă).
  • apariţia simultană supra şi subdiafragmatică a durerii acute intense, trebuie să suspecteze disecţia;
  • simptome şi semne neurologice (sincopă, afazie, hemipareză, vertij, paraplegie, comă);
  • manifestări vagale: diaforeză, greţuri, vărsături, anxietate;
  • manifestări secundare compresiei organelor vecine: disfagie (rezultată ca consecință a compresiei esofagului), disfonie (rezultată ca consecință a compresiei nervului laringeu recurent).

Investigații de laborator pentru disecția de aortă

  • Electrocardiograma (EKG): trebuie efectuată tuturor pacienţilor (diagnosticul diferenţial cu infarctul miocardic acut – necesitatea tratamentului anticoagulant, care este contraindicat în disecţia acută de aortă)
  • Ecocardiografia transtoracică, dar mai ales transesofagiană: reprezintă prima investigaţie diagnostică ce poate fi efectuată de urgenţă în camera de gardă, sala de operaţie, fără o pregătire prea laborioasă şi cu mare sensibilitate şi specificitate.
  • Biologic: leucocitoză, LDH (lactat dehidrogenaza crescută), bilirubina crescută, D-dimeri crescuți;
  • Radiografia toracică: poate evidenţia o lărgire a mediastinului sau a aortei sau alte modificări precum: lărgirea conturului aortic, calcificări, opacifierea ferestrei aorto-pulmonare, asocierea revărsatului pleural.
  • Tomografia computerizată (CT): confirmă diagnosticul și poate evalua gradul progresiei disecţiei, până la nivelul arterelor iliace. Ajută la urmărirea postoperatorie în timp a evoluţiei lumenului fals, care poate duce la apariția trombozei sau dezvoltarea de anevrisme postdisecţie. Are o valoare redusă în apreciereea regurgitării aortice și a rupturii intimale discrete. Principal dezavantaj: este potenţialul nefrotoxic.
  • Aortografia şi coronarografia: permite localizarea originii disecţiei și aprecierea sistemului coronarian, a regurgitării aortice.
  • Rezonanţa magnetică nucleară (RMN): este contraindicată pacienţilor cu pacemakere implantabile, clipuri hemostatice sau alte dispozitive metalice implantabile și permite confirmarea cu mare acurateţe a diagnosticului.
  • Ultrasonografia intravasculară.
  • Anamneza corect condusă, examenul clinic obiectiv şi investigaţiile paraclinice sunt cele care tranşează diagnosticul!
  • Diagnosticul și intervenția chirurgicală trebuie realizate în timpul cel mai scurt, întrucât majoritatea pacienților netratați decedează în primele 24 de ore de la debut.

Diagnosticul diferenţial în disecția de aortă

  • infarctul miocardic acut;
  • embolia pulmonară;
  • insuficienţa aortică acută de alte cauze;
  • anevrismul de aortă nedisecant;
  • pericardită;
  • pleurezia;
  • tumori mediastinale;
  • colecistita acută, ulcerul perforat, infarctul entero-mezenteric.

Măsuri imediate în camera de gardă

  • disecţia de aortă este o urgenţă majoră medico-chirurgicală;
  • necesită o echipă medicală complexă formată din: medic cardiolog, chirurg cardiovascular, cardiolog intervenţionist, medic anestezist ;
  • diagnosticul şi tratamentul chirurgical rapid pot salva viaţa pacientului;
  • montarea unei linii venoase periferice, analize sanguine, grup sanguin, Rh, Creatin-kinaza, hematocrit, hemoglobină, uree, creatinină ;
  • cuparea durerii, prin administrarea de Morfină ;
  • scăderea valorilor tensionale crescute (Beta-blocante) ;
  • efectuarea ecocardiografiei transtoracice şi transesofagiene ;
  • anunţarea serviciului de Terapie Intensivă şi a Chirurgiei cardiovasculare despre o posibilă intervenţie chirurgicală de urgenţă ;
  • în cazul pacienţilor instabili hemodinamic, atitudinea imediată este diferită, pacientul fiind intubat şi ventilat, se instalează o linie venoasă centrală, linie de monitorizare a presiunii arteriale sângerânde, monitorizare ECG.
      Principalele complicații care pot apărea la pacienții cu disecție de aortă sunt:
  • accident vascular cerebral și coma ;
  • infarct miocardic acut ;
  • ischemie mezenterică ;
  • insuficiență renală ;
  • ischemie periferică ;
  • decesul .

Tratamentul chirurgical pentru disecția de aortă

Indicaţii chirugicale:

  • Disecţia acută tip A cu fenomene de tamponadă cardiacă, sau tip B cu revărsat pleural masiv sau fenomene neurologice spinale ;
  • Disecţia de tip A, cu sau fără regurgitare aortică acută, cu sau fără afectarea ostiilor coronare ;
  • Disecţia de tip A cu compresiune pe trunchiurile supraaortice prin faldul de disecţie ;
  • Anevrismele aortice apărute în timp după evoluţia cronică netratată a unei disecţii acute, care au dimensiuni de peste 4 cm diametru, indiferent de localizare ;
  • Disecţia acută apărută în cazul unui anevrism aortic indiferent de localizare, în iminenţă de ruptură ;
  • Disecţia de aortă în cazul sindromului Marfan ;
  • Disecţia aortică tip B, pe aorta descendentă care se complică cu ischemie viscerală sau iminenţă de ruptură sau fisură cu revărsat pleural stâng.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!