Dializa peritoneală – metodă de substituție a funcției renale

      Dializa peritoneală, alături de hemodializă reprezintă cele două tehnici, care se utilizează ca metodă de supleere a funcției renale la pacientul cu boală cronică de rinichi ajunsă în stadiul V (stadiul terminal). Cu alte cuvinte, dializa reprezintă o modalitate de a elimina deșeurile din sânge atunci când rinichii nu mai pot face treaba în mod corespunzător. Dializa peritoneală diferă de hemodializă, fiind o procedură de filtrare a sângelui mai frecvent utilizată. Cu dializa peritoneală, pacientul poate să o realizeze la domiciu și nu este necesară prezentarea la spital de 3 – 4 ori pe săptămână ca în cazul hemodializei. Dializa peritoneală nu este o opțiune pentru toți cei cu boală cronică de rinichi în stadiu terminal, din cauza faptului că pacientul trebuie să aibă capacitatea de a se îngriji acasă sau să aibă un îngrijitor fiabil.

      Ca alternativă la procedeele de dializă, transplantul renal reprezintă tratamentul de elecţie al pacienților cu boală renală cronică în stadiu terminal. Transplantul renal nu este pentru totdeauna, ci pentru o perioadă limitată de timp, de aproximativ 10 – 15 ani, pacientul reîntorcându-se ulterior la hemodializă sau dializă peritoneală.

Rinichii și rolul lor în organism

      Rinichii sunt organe pereche situați în spatele cavității peritoneale, în regiunea lombară, de o parte și de alta a coloanei vertebrale. Polul superior al rinichilor este la nivelul vertebrei toracice T12, iar polul inferior la nivelul vertebrei lombare L3. Dimensiunile normale ale rinichilor sunt: 12 cm (în lungime), 6 cm (în lățime), 3 cm (în grosime), iar greutatea este de aproximativ 125 – 170 g pentru fiecare rinichi. Sunt înveliți într-o capsulă fibroasă care este înconjurată de grăsimea perirenală. Rinichiul este alcătuit dintr-un parenchim renal (zonă corticală la exterior și zonă medulară la interior) și sistemul colector. Nefronul este unitatea morfo-funcțională a rinichiului și este alcătuit din: corpuscul renal Malpighi (glomerul, capsula Bowman, aparatul juxta-glomerular), tubul contort proximal, ansa Henle și tubul contort distal.

Localizarea rinichilor în corpul nostru

      Principalele funcții ale rinichiului sunt:

  • funcția excretorie: prin filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția tubulară se asigură eliminarea substanțelor nefolositoare organismului (substanțe azotate, toxine, droguri);
  • funcția de reglare a compoziției, volumului fluidelor corpului și a echilibrului acido-bazic;
  • funcția endocrină: rinichiul este sediul de secreție a unor hormoni (renină, eritropoietină, vitamina D3 activată), degradarea unor componenţi endogeni şi exogeni.

Boala cronică de rinichi și importanța acesteia în populația generală

      Boala cronică de rinichi (BCR) constă în scăderea progresivă a numărului de nefroni (care este unitatea morfologică și structurală a rinichiului) și a funcției renale (adică, scăderea ratei de filtrare glomerulară – RFG). National Kidney Foundation definește BCR ca „o afectare renală persistentă (având o durată mai mare de 3 luni) și/sau o reducere persistentă a funcției renale (RFG < 60 ml/min/1,73 m2, de asemenea mai mare de 3 luni), indiferent de etiologia acesteia”.

      Boala cronică de rinichi ajunsă la o RFG < 15 ml/min/1,73 m2 reprezintă boala cronică de rinichi în stadiul terminal, care necesită tratamentul de supleere renală prin: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal.

      Prevalența BCR în populația generală în diferite țări ale lumii esre cuprinsă aproximativ între 10 % și 20 %. În România, BCR a fost depistată la 45,5 % dintre pacienții unei clinici de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, la 34,1 % dintre cei spitalizați cu AVC (accident vascular cerebral) în cursul unui an într-o clinică de Neurologie și la 34,4 % din cei cu afecțiuni cardiovasculare internați într-o clinică de Cardiologie. Proporția pe plan mondial a pacienților tratați prin terapii de supleere extrarenală s-a dublat la fiecare 10 ani în ultimele două decenii.

Factorii de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi
Factori nemodificabili Factori modificabili
  • factorii genetici;
  • sexul masculin;
  • vârstă înaintată a pacienților;
  • greutatea mică la naștere.
  • proteiunuria (prezența unui exces de proteine în urină);
  • hipertensiunea arterială (HTA);
  • controlul glicemic;
  • acidoză metabolică;
  • dislipidemia (colesterol și trigliceride crescute);
  • hiperuricemie asimptomatică;
  • retenție de fosfați;
  • greutatea corporală (supraponderalii sau obezii);
  • fumatul;
  • drogurile recreaționale (de exemplu, heroină);
  • nivelul socio-economic scăzut;
  • consumul îndelungat de analgezice sau AINS (antiinflamatorii nesteroidiene);
  • anemia.

      O funcție renală adecvată este esențială pentru susținerea vieții pacienților, iar până în a doua jumătate a secolului trecut, BCR reprezenta un drum închis, progresiv către deces. Prin apariția dializei, ca metodă de substituție a funcției renale, în urmă cu aproximativ 50 de ani, a fost făcută posibilă supraviețuirea a mai mult de un million de pacienți cu afectare renală în stadiu terminal în întreaga lume. Principalul obiectiv al dializei este de a restabili homeostazia intracelulară și extracelulară ce caracterizează o funcție renală adecvată.

      Odată apărută, BCR evoluează spre stadiul final de boală cronică de rinichi terminală, astfel încât pacientul trebuie să fie pregătit, atât fizic cât și psihologic pentru tratamentul de supleere a funcției renale. La mulți pacienți este posibilă predicția aproximativă a momentului în care stadiul V al bolii renale cronice este atins. Această informație este utilă pentru pacient și asigură o perioadă optima în vederea creării accesului vascular, adică crearea fistulei arterio – venoase (care este o anastomoză între o arteră și vena sa adiacentă).

      Transplantul renal prezintă mai multe avantaje faţă de dializă: perioadă de supravieţuire mai mare, integrare socio-profesională completă şi cost mai redus, pe termen lung.

Indicațiile și contraindicațiile dializei peritoneale

I) Indicaţiile dializei peritoneale

      Dializa peritoneală poate fi prescrisă aproape la orice pacient cu boală renală cronică terminală, indiferent de vârstă. Preferinţa pacienţilor pentru dializă peritoneală sau refuzul hemodializei sunt decisive în alegerea dializei peritoneale ca modalitate iniţială de dializă, cu excepţia contraindicaţiilor medicale absolute. Dializa peritoneală poate fi indicată în mod particular celor care locuiesc la distanţă mare de centrul de hemodializă sau care au probleme de transport către acest centru.

      Dializa peritoneală este singura alternativă pentru pacienţii la care accesul vascular pentru hemodializă este dificil sau imposibil, precum cei cu tromboze venoase extinse, cu ischemie severă a extremităţilor sau cu fistule arterio – venoase multiple în antecedente. Dificultatea menţinerii abordului vascular la sugari şi la copiii mici constituie, de asemenea, motivul pentru care dializa peritoneală este modalitatea de dializă preferată la această categorie de vârstă.

II) Contraindicaţiile dializei peritoneale

a) Contraindicaţiile absolute ale dializei peritoneale sunt:

  • imposibilitatea realizării abordului peritoneal;
  • refuzul dializei de către pacient;
  • disfuncţia membranei peritoneale, ce împiedică realizarea unei dialize peritoneale adecvate;
  • tulburări neuro – psihice severe ale pacientului, care îi afectează capacitatea efectuării corecte a schimburilor (demenţă);
  • defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventraţii), care împiedică o dializă eficientă sau cresc riscul de infecţii.

b) Contraindicaţiile relative ale dializei peritoneale sunt:

  • herniile abdominale, hiatale şi hemoroizii se pot agrava în cursul dializei peritoneale, de aceea este recomandabil să fie rezolvate chirurgical înainte de iniţierea acesteia. Herniile abdominale netratate pot afecta drenajul lichidului de dializă şi eficienţa dializei peritoneale.
  • obezitatea morbidă face mai dificilă operaţia de implantare a cateterului de dializă peritoneală şi vindecarea post – operatorie. Atingerea parametrilor dializei peritoneale adecvate poate fi, de asemenea, dificilă (sunt necesare volume mari de dializat). În plus, dializa peritoneală poate determina sau agrava probleme respiratorii, metabolice, articulare şi digestive la aceşti pacienţi.
  • pacienţii cu malnutriţie severă pot avea probleme de vindecare a plăgii abdominale după inserţia cateterului, probleme de complianţă la regimul de dializă peritoneală şi risc crescut de agravare a stării de nutriţie, din cauza pierderilor de proteine în dializat.
  • la pacienţii cu acuitate vizuală redusă sau cu afecţiuni locomotorii (neuro-musculare sau articulare) ale mâinilor, autoadministrarea dializă peritoneală este dificilă. Aceasta poate fi însă realizată de către o altă persoană din anturaj (membru al familiei, asistentă medicală).
  • unii pacienţi, precum cei cu boli respiratorii cronice, boala polichistică renală severă, pot tolera cu dificultate volumul de dializat prescris.
  • pacienţii cu boli intestinale cronice inflamatorii (boală Crohn, rectocolită ulcero – hemoragică) sau ischemice au un risc crescut de peritonită, agravarea ischemiei sau perforaţii intestinale în cursul dializei peritoneale.
  • infecţiile peretelui abdominal şi ale pielii riscă să determine contaminarea orificiului de ieşire al cateterului peritoneal, infecţii ale tunelului subcutanat şi peritonite. Un risc crescut de infecţii există şi la pacienţii cu stomii digestive sau urinare.
  • un episod de diverticulită se poate complica cu peritonită. De aceea, antecedentele de diverticulită recurentă constituie o contraindicaţie relativă pentru dializa peritoneală.
  • alte contraindicaţii pot fi, de la caz la caz: depresia, non – complianţa la tratament, ocupaţia sau stilul de viaţă nepotrivit al pacientului.

Avantaje și dezavantaje ale dializei peritoneale

      Spre deosebire de hemodializă, în care se foloseşte o membrană de dializă artificială, extracorporeală, dializa peritoneală utilizează o membrană biologică, situată intracorporeal – membrana peritoneală. Este o formă de dializă la domiciliu, mult mai simplă şi mai ieftină decât hemodializa, ce poate fi folosită la orice categorie de vârstă. În prezent, pe plan mondial, aproximativ 11 % dintre pacienţii cu boală renală cronică terminală dializaţi cronic sunt trataţi prin dializă peritoneală. În România, acest procent este aproape de 30%.

      Dializa peritoneală și hemodializa sunt echivalente din punct de vedere al supravieţuirii şi al ratei spitalizărilor pacienţilor. Cele două metode au, însă, avantaje şi dezavantaje relative.

a) Avantajele dializei peritoneale în comparaţie cu hemodializa sunt:

  • controlul mai bun al volemiei şi al tensiunii arteriale (cel puţin în primii ani de dializă peritoneală), datorită ultrafiltrării uniforme, continue a sângelui;
  • prezervarea mai bună a funcţiei renale reziduale, probabil datorită stabilităţii tensiunii arteriale;
  • pacienţii cu dializă peritoneală necesită tratament cu Eritropoietină în doze semnificativ mai mici decât pacienţii hemodializă, probabil datorită prezervării mai bune a funcţiei renale reziduale şi absenţei pierderilor de sânge, ce apar în cursul hemodializei.
  • reducerea riscului de infecţii virale hematogene (hepatită virală, HIV), datorită lipsei accesului vascular şi a circulaţiei extracorporeale;
  • posibil, o mai bună calitate a vieţii, în comparaţie cu hemodializa, oferind pacienţilor mai multă libertate în organizarea vieţii profesionale şi a timpului liber.
  • dializa peritoneală nu necesită acces vascular, aparatură sofisticată, filtre sau anticoagulare, iar personalul medical de îngrijire este mai redus. În consecinţă, costurile dializei peritoneale sunt, în medie, cu 25% mai mici decât ale hemodializei.

b) Dezavantajele principale ale dializei peritoneale, în comparaţie cu hemodializa sunt:

  • riscul complicaţiilor infecţioase (peritonite);
  • degradarea structurală şi funcţională, în timp, a membranei peritoneale;
  • complicaţii metabolice: malnutriţia proteică, hiperglicemia şi dislipidemia.

c) Schimbarea modalităţii de dializă de la dializă peritoneală la hemodializă trebuie considerată în următoarele situaţii:

  • insuficienţa clearance-ului sau al ultrafiltrării;
  • episoadele frecvente de peritonită;
  • complicaţii mecanice ale accesului peritoneal care nu pot fi rezolvate;
  • pierderile importante de proteine şi malnutriţia severă;
  • hipertrigliceridemia severă.

Care sunt regimurile de dializă peritoneală?

      Regimurile de dializă peritoneală se împart în: dializă peritoneală continuă şi dializă peritoneală intermitentă. Dializa peritoneală continuă presupune prezenţa permanentă a soluţiei de dializă în cavitatea peritoneală (24 ore pe zi, 7 zile pe săptămână), în vreme ce dializa peritoneală intermitentă se administrează numai câteva zile pe săptămână sau câteva ore pe zi, de obicei în cursul nopţii.

      Dializa peritoneală continuă ambulatorie este o formă de dializă portabilă, care nu necesită alte echipamente decât pungile cu lichid de dializă şi o linie de conectare a acestora la cateterul de dializă peritoneală. Schimburile sunt efectuate manual de către pacient sau de altă persoană din anturajul acestuia. Simplitatea sa, preţul de cost redus şi independenţa de aparatura automată au făcut ca dializa peritoneală continuă ambulatorie să devină forma cea mai populară de dializă peritoneală. Ea permite menţinerea stabilităţii fiziologice, controlul volemiei şi al tensiunii arteriale la majoritatea pacienţilor.

      Dializa peritoneală automatizată este o formă de dializă peritoneală, în care schimburile sunt efectuate cu ajutorul unei maşini. Schimburile sunt mai scurte şi mai frecvente decât în dializa peritoneală continuă ambulatorie. Astfel, dializa peritoneală automatizată permite creşterea volumelor de dializat infuzate până la 20 – 30 litri în 24 ore, prin aceasta fiind utilă la pacienţii anurici (în special, cei cu masă corporală mare) și la pacienții care nu pot realiza clearance-uri sau ultrafiltrări adecvate în dializa peritoneală continuă ambulatorie. Administrarea nocturnă a dializei peritoneale automatizată conferă în plus avantajul de a nu perturba activitatea pacienţilor şi de a permite infuzarea unor volume mai mari (care sunt mai bine tolerate în poziţie culcată).

Cum se realizează abordul peritoneal în dializă?

      În dializa peritoneală, abordul peritoneal se face prin intermediul cateterelor peritoneale. Acestea sunt făcute din cauciuc siliconat şi au două segmente: intraperitoneal şi extraperitoneal.

      Extremitatea internă a segmentului intraperitoneal, care se plasează în fundul de sac al lui Douglas, are numeroase orificii, ce permit trecerea lichidului. Poate fi dreaptă sau spiralată, uneori prevăzută cu anumite dispozitive (crose sau discuri). Cateterele cu vârful spiralat ar oferi, teoretic, avantajul unor dureri mai mici la infuzia dializatului (prin reducerea „efectului de jet”), al unui risc mai mic de migrare, de obstruare cu oment şi de traumatizare viscerală.

      Segmentul extraperitoneal are, la rândul său, o parte subcutanată şi o parte externă. Partea subcutanată este dreaptă sau curbă şi dotată cu unul sau două manşoane de Dacron (poliester). Cateterele curbate din fabricaţie sunt mai stabile. Manşoanele de Dacron induc o fibroză locală, cu rol de fixare şi de barieră antimicrobiană. În prezent, cel mai folosit în întreaga lume este cateterul Tenckhoff, care are vârful drept sau spiralat şi segmentul subcutanat drept, prevăzut cu două manşoane.

      Implantarea cateterelor se face de către un chirurg, prin laparotomie sau laparoscopie. Orificiul cutanat al cateterului trebuie menţinut curat, prin spălare zilnică sau o dată la două zile cu săpun antibacterian sau cu o soluţie antiseptică.

Ce conțin soluţiile de dializă peritoneală?

      Soluţia de dializă peritoneală, prin compoziţia sa, determină schimburile transperitoneale în cadrul dializei peritoneale, schimburi prin care se realizează epurarea din organism a toxinelor uremice, corectarea anomaliilor hidro-electrolitice şi acido-bazice şi, prin aceasta, ameliorarea unor tulburări metabolice, endocrine şi hemodinamice caracteristice uremiei. Soluţiile de dializă peritoneală conţin electroliţi, substanţe tampon şi agenţi osmotici.

      Compoziţia electrolitică a soluţiei de dializă peritoneală este:

  • Na+ : 130 – 141 mmol/l;
  • K+ : 0 – 2 mmol/l;
  • Mg2+ : 0,25 – 0,75 mmol/l;
  • Ca2+ : 1,25 – 1,75 mmol/l;
  • Cl : 96 – 105 mmol/l.
      Substanţele tampon au rolul de a corecta acidoza metabolică. Cel mai folosit este lactatul, în concentraţie de 35 sau 40 mmol/l. Odată ce este absorbit în sânge, lactatul este apoi metabolizat la bicarbonat, adevăratul tampon alcalin. Bicarbonatul este un tampon fiziologic, nu necesită metabolizare şi este mai biocompatibil decât lactatul. Pentru a se evita precipitarea sa sub formă de carbonat de calciu în timpul sterilizării soluţiei de dializă peritoneală este necesară folosirea unor pungi cu două compartimente: într-unul se află o soluţie de bicarbonat de sodiu, iar în celălalt o soluţie cu electroliţi şi glucoză; cele două soluţii sunt amestecate doar în momentul infuziei în cavitatea peritoneală.

      Agenţii osmotici sunt cei care creează gradientul osmotic necesar ultrafiltrării peritoneale. Aceştia sunt de două tipuri: cristaloizi (glucoza, aminoacizii) şi coloizi (icodextrina). Glucoza este agentul osmotic cel mai utilizat. Există în trei concentraţii diferite: 1,5 g/dl, 2,5 g/dl şi 4,25 g/dl. Soluţiile mai concentrate au o putere de UF mai mare. Folosirea glucozei are avantajul unui preţ de cost redus, dar şi importante dezavantaje: eficacitatea mai slabă în comparaţie cu agenţii coloizi pentru schimburile de lungă durată, bioincompatibilitatea şi antrenarea unor tulburări metabolice. Icodextrina este un polimer de glucoză, care menţine un gradient osmotic durabil, eficient pentru schimburile lungi, de 8 – 12 ore. Indicaţiile principale ale Icodextrinei sunt la pacienţii diabetici , cu insuficienţă de ultrafiltrare, permanentă sau temporară, pentru schimburi lungi (8 – 16 ore), în dializa peritoneală continuă ambulatorie sau în dializa peritoneală automatizată.

      Soluţiile de dializă peritoneală convenţionale au o serie de caracteristici nefiziologice, bioincompatibile. Hiperosmolaritatea, pH-ul acid, concentraţia crescută de glucoză, produşii de degradare ai glucozei, lactatul – toţi aceşti factori au fost incriminaţi în producerea unei inflamaţii peritoneale, care determină secundar modificări funcţionale vasculare şi, în final, alterări structurale interstiţiale, vasculare  mergând până la scleroză peritoneală. Aceste alterări se asociază cu deteriorarea funcţională a membranei peritoneale, anume creşterea permeabilităţii pentru glucoză şi reducerea capacităţii de ultrafiltrare peritoneală.

Complicațiile dializei peritoneale

1) Hiperhidratarea și / sau insuficienţa ultrafiltrării peritoneale

      În faţa unui pacient dializat peritoneal, care se află într-o stare de hiperhidratare (cu edeme), trebuie luate în considerare următoarele cauze: noncomplianţa pacientului la restricţia hidro-salină, o prescriere inadecvată a dializei peritoneale, reducerea funcţiei renale reziduale, complicaţii mecanice (herniile şi eventraţiile), comorbidităţi (insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic) şi insuficienţa ultrafiltrării peritoneale.

      Insuficienţa ultrafiltrării peritoneale apare la 30% dintre pacienţii cu dializă peritoneală cu vechime de peste 2 ani. Aceasta se asociază cu hipervolemie, hipertensiunea arterială,  hipertrofie ventriculară stângă şi risc crescut de mortalitate, în special de natură cardiovasculară. Reprezintă una dintre cauzele cele mai importante de eşec al dializei peritoneale, alături de peritonitele recurente. Deteriorarea structurală şi funcţională a membranei peritoneale în timp, care stă la baza insuficienţei ultrafiltrării peritoneale, se datorează în mare măsură bioincompatibilităţii soluţiei de dializă peritoneală, în special prin conţinutul său în glucoză şi prin pH-ul acid şi lactatul folosit ca tampon. Tratamentul insuficienţei ultrafiltrării peritoneale nu este bine stabilit, dar folosirea soluţiilor de dializă peritoneală cu icodextrină, precum şi a altor soluţii mai biocompatibile (cu pH neutru, fără produși de degradare ai glucozei) ar putea fi utile, atât în scop profilactic, cât şi curativ.

2) Peritonitele associate dializei peritoneale

      Peritonitele infecţioase (bacteriene, fungice, micobacterii) reprezintă complicaţii majore ale dializei peritoneale, care rămân şi în prezent prima cauză de eşec al acesteia în ciuda progreselor din ultimii ani în prevenirea lor. Agenţii etiologici ai peritonitelor sunt, de regulă (80 – 90%), bacterii, mai frecvent Gram – pozitive decât Gram – negative.

      În peritonita asociată dializei peritoneale spre deosebire de peritonitele chirurgicale, infecţia este cu un germen unic, iar inoculul bacterian este de obicei în cantitate mică.

      Căile de acces ale microorganismelor în cavitatea peritoneală sunt variabile şi adesea dificil de identificat:

  • calea transluminală este cea mai frecvent implicată (30 – 40%). Contaminarea se face de obicei cu bacterii Gram pozitive, cu ocazia schimburilor de dializă, în timpul conexiunii dintre setul de transfer şi pungile cu soluţie. Bacteriile provin fie de pe mâinile pacienţilor sau ale personalului, fie din atmosferă.
  • calea periluminală reprezintă poarta de intrare a germenilor în 20 – 30% din cazuri. Contaminarea se face atunci când nu există o etanşeitate perfectă între cateter şi tegument, de exemplu în cazul infecţiilor orificiului de ieşire sau ale tunelului subcutanat.
  • calea transmurală intestinală este incriminată în 25 – 30% din cazuri. Contaminarea peritoneală se poate face fie prin traversarea peretelui intestinal, în caz de constipaţie, diverticuloză colică sau boli inflamatorii intestinale, fie printr-o leziune intestinală produsă de cateter, apărută precoce sau la distanţă de implantarea acestuia.

      Manifestările clinice ale peritonitelor asociate dializei peritoneale sunt: dureri abdominale, tulburări digestive (greață, vărsături, diaree sau constipație), febră, frisoane. La examenul clinic – obiectiv, abdomenul este sensibil la palpare, difuz, rar cu apărare musculară. Dializatul efluent este tulbure. Examenele de laborator evidenţiază creșterea globulelor albe şi prezența sindromului inflamator (cu proteina C reactivă, viteza de sedimentare a hematiilor, fibrinogenul şi γ – globuline crescute). Examenul citologic al probei de dializat efluent arată > 100 leucocite/mm3, cu > 50% polimorfonucleare. Predominenţa limfocitelor în lichid poate sugera o infecţie fungică sau tuberculoasă. Cultura pozitivă a dializatului efluent confirmă diagnosticul de peritonită, deşi, în 10% din cazuri, culturile pot fi negative.

      Diagnosticul pozitiv de peritonită asociată dializei peritoneale se stabileşte în prezenţa a cel puţin două dintre următoarele trei criterii:
  • simptome şi / sau semne clinice de peritonită;
  • dializat efluent tulbure şi/sau cu > 100 leucocite/mm3 şi/sau cu > 50% polimorfonucleare;
  • prezenţa de germeni în dializatul efluent, la examenul direct sau la cultură.

      O cultură negativă a lichidului de dializă peritoneală la un pacient care prezintă dureri abdominale şi dializat tulbure nu exclude peritonita infecțioasă. Această situaţie se poate întâlni în cazul unei recoltări precoce, la debutul peritonitei (când există o proliferare bacteriană redusă) sau cantitate prea mică a lichidului de dializă, ori „decapitării” infecţiei cu antibiotice administrate anterior (pentru manifestările curente sau pentru o altă boală existentă). Peritonite cu culturi negative, adesea repetate, se pot întâlni şi în alte afecţiuni: peritonită tuberculoasă, peritonită non-infecţioasă cu eozinofile (alergică), tumori, leucemie, limfom.

      Principalele măsuri de prevenire a peritonitelor sunt următoarele:

  • implantarea corectă a cateterului de dializă peritoneală, crearea unui tunel subcutanat cu traiect descendent, evitarea traumatismului şi a hematomului local, administrarea de antibiotice preoperator, îngrijirea corectă post-operatorie a orificiului de ieşire;
  • respectarea tehnicii corecte a schimburilor, a măsurilor de asepsie şi a paşilor dializei, implică o bună instruire a pacientului şi reevaluarea periodică a tehnicii;
  • eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus, prin tratament local cu antibiotic, poate scădea riscul infecţiilor orificiului de ieşire.
      Tratamentul curativ al peritonitelor constă în antibiotice, administrate, de regulă, intraperitoneal. Examenul cito-bacteriologic (coloraţie Gram) al dializatului efluent poate orienta terapia iniţială, empirică. Până la identificarea germenilor, se recomandă asocierea a două cefalosporine (Cefazolină sau Cefalotină plus Ceftazidimă) sau a unei cefalosporine (Cefazolină sau Cefalotină) cu un aminoglicozid (Gentamicină).

      După obţinerea antibiogramei (în 24 – 48 ore), se adaptează terapia pe baza acesteia. După 4 zile, se evaluează eficacitatea tratamentului (simptome clinice, examen citologic al dializatului), în funcţie de care se decide continuarea sau modificarea sa. În caz de evoluţie nefavorabilă, se ia în discuţie reevaluarea diagnosticului (peritonită secundară) sau ablaţia cateterului de dializă peritoneală.

      Durata optimă a tratamentului depinde de etiologie şi de evoluţia clinică. În peritonitele cu germeni Gram-pozitivi (mai puţin cele cu Staphylococcus aureus ), cu germene Gram-negativ unic şi în cele cu cultură negativă, antibioticele trebuie continuate cel puţin o săptămână după ce dializatul devine limpede (sau numărul de leucocite scade < 100/mm3) şi cultura devine negativă – ceea ce înseamnă circa 10 – 14 zile, în total.

  • În peritonitele cu Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa, asocieri de bacili Gram-negativi sau/şi anaerobi se recomandă un tratament de 21 zile.
  • În peritonitele cu fungi, durata trebuie să fie de 28 zile.
  • Peritonita cu enterococ se tratează cu Ampicilină, eventual în asociere cu un aminoglicozid. În caz de rezistenţă la Ampicilină se indică Vancomicină sau Clindamicină, iar în caz de rezistenţă la Vancomicină, se administrează Linezolid sau Quinupristin / Dalfopristin.
  • În peritonitele cu enterococi rezistenţi la Vancomicină, este de luat în considerare ablaţia cateterului de dializă peritoneală.
  • Peritonita cu Staphylococcus aureus sensibil la Meticilină se tratează cu o cefalosporină de generaţia I. Dacă după 24 – 48 ore răspunsul la tratament nu este satisfăcător, se adaugă Rifampicină per os.
  • Pentru Staphylococcus aureus rezistent la Meticilină (ce presupune rezistenţă simultană la toatele penicilinele şi la cefalosporine) se recomandă Rifampicină + Clindamicină sau Vancomicină sau Teicoplanină.
  • Pentru Staphylococcus aureus rezistent la Vancomicină se pot folosi Linezolid, Daptomycin sau Quinupristin / Dalfopristin.
  • Peritonitele cu Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae sau Proteus se tratează cu Ceftazidimă, dacă antibiograma indică sensibilitate.
  • Peritonitele cu Pseudomonas aeruginosa necesită asocierea Ceftazidimei cu (cel puţin) un al doilea antibiotic: Piperacilina, Ciprofloxacina, Aztreonam, aminoglicozid sau Trimetoprim – Sulfametoxazol.
  • Peritonitele plurimicrobiene au, de regulă, cauze intraabdominale, chirurgicale.
      Ablaţia cateterului de dializă peritoneală este indicată în următoarele situaţii:
  • peritonite asociate cu infecţii ale orificiului de ieşire şi ale tunelului cutanat
  • peritonite refractare la tratament
  • peritonite cu Pseudomonas aeruginosa rezistent la tratament
  • peritonitele fungice şi tuberculoase
  • peritonitele secundare
  • peritonitele recidivante şi cu recăderi frecvente.

      După ablaţia cateterului de dializă peritoneală, se recomandă, de regulă, lăsarea unui interval liber de minimum trei săptămâni până la implantarea unui nou cateter peritoneal, timp în care pacientul este tratat prin hemodializă.

3) Complicaţii mecanice asociate dializei peritoneale

      Scurgerile de lichid de dializă din cavitatea peritoneală pot apărea precoce, sub 30 zile (5 – 10%) sau tardiv, la peste 30 zile după implantare (2 – 4%). Pot fi exteriorizate la nivelul orificiului de ieşire al cateterului, subcutanate, vaginale sau pleurale (hidrotorax).

  • Scurgerile precoce sunt rezultatul unor orificii de ieşire prea largi sau suturii incorecte a peritoneului în jurul cateterului. Apar mai frecvent la obezi, vârstnici, pacienţi cu diabet zaharat sau cu sindrom nefrotic. De asemenea, sunt favorizate de iniţierea precoce a schimburilor. Se manifestă, cel mai frecvent, prin exteriorizarea lichidului de dializă prin plagă sau prin orificiul de ieşire al cateterului. În cazul unei scurgeri precoce, se vor reduce, temporar, volumele intraperitoneale sau se recurge la dializă peritoneală intermitentă, în poziţie culcată. Uneori este necesară întreruperea pentru 1 – 2 săptămâni a dializei peritoneale şi, dacă este nevoie, tratarea în acest timp a pacientului prin hemodializă. Pentru scurgerile recurente, este necesară reconstrucţia chirurgicală.
  • Scurgerile tardive sunt consecinţa diminuării rezistenţei peretelui abdominal. Se manifestă clinic ca şi scurgerile precoce, dar pot apare şi pierderi de dializat pe căi neobişnuite (de exemplu, pe cale vaginală). Tratamentul este acelaşi ca în cazul scurgerilor precoce. Dacă tratamentul conservator nu este suficient, cateterul va trebui îndepărtat.

      Herniile şi eventraţiile sunt provocate sau agravate de presiunea intraabdominală crescută, în special la pacienţii cu defecte congenitale sau dobândite ale peretelui abdominal. Cel mai frecvent se întâlnesc herniile ombilicale, inghinale, la nivelul liniei de incizie sau al orificiului de ieşire a cateterului. Factorii favorizanţi sunt: tehnica incorectă de implantare a cateterului, diastazisul muşchilor drepţi abdominali, hipotonia musculaturii abdominale. Herniile sunt adeseori asimptomatice, iar multe sunt depistate doar cu ocazia unei complicaţii. Încarcerarea unei hernii se manifestă prin dureri abdominale colicative, cu sau fără oprirea tranzitului intestinal (în funcţie de conţinutul herniei – intestin sau epiploon).  Orice hernie semnificativă trebuie corectată chirurgical, de preferinţă înainte de iniţierea dializei peritoneale, altfel, sacul herniar riscă să se mărească, împiedicând drenajul adecvat al lichidului de dializă din cavitatea peritoneală. Ulterior este indicată gimnastica medicală, pentru întărirea peretelui abdominal şi corset de susţinere.

4) Complicaţii metabolice asociate dializei peritoneale

a) Malnutriţia proteică

      Aceasta se întâlneşte la circa 30 – 70% dintre pacienţii cu dializă peritoneală, având multiple cauze, printre care:

  • prezenţa cateterului şi a lichidului de dializă în cavitatea peritoneală determină adesea disconfort abdominal, tulburări ale evacuării gastrice şi ale motilităţii intestinale, ce afectează apetitul alimentar.
  • absorbţia glucozei din dializat poate fi benefică la pacienţii cu aport caloric alimentar redus, dar, pe de altă parte, poate favoriza reducerea ingestiei de proteine.
  • bioincompatibilitatea soluţiei de dializă peritoneală determină o reacţie inflamatorie cronică, ocultă, din partea organismului, care stimulează, la rândul său, catabolismului proteic. Fenomenul se accentuează în cursul peritonitelor.
  • pierderile de nutrimente în dializat constituie un inconvenient major al dializa peritoneală. În medie, se pierd 5 – 15 g proteine/zi, dar până la 30 g/zi în cazul unei peritonite. Se pierd, de asemenea, aminoacizi (2 – 3 g/zi), vitamine hidrosolubile şi microelemente.

b) Tulburările metabolismului glucidic

      Glucoza din dializat se absoarbe în cantitate de 100 – 200 g/24 ore. Absorbţia este variabilă de la un individ la altul, creşte în cazul utilizării de soluţii concentrate, al stazelor lungi şi în cursul peritonitelor şi poate induce hiperglicemii de până la 160 mg/dl la pacienţii nediabetici şi chiar 300 – 400 mg/dl la diabetici.    Consecinţele pe termen lung sunt: hiperinsulinismul, agravarea dislipidemiei, obezitatea şi malnutriţia proteică. Prevenirea hiperglicemiei se poate face prin limitarea folosirii soluţiilor hiperosmolare şi prin utilizarea altor agenţi osmotici.

      Creşterea în greutate este frecvent întâlnită la pacienţii cu dializă peritoneală în primul an de la iniţierea dializei, în special la femei, la diabetici şi la obezi.

c) Tulburările metabolismului lipidic

      Aceastea se întâlnesc frecvent la pacienţii cu dializă peritoneală, fiind caracterizate prin: creşterea colesterolului total, a LDL – colesterolului, a trigliceridelor şi a lipoproteinei (a) şi scăderea HDL-colesterolului.

      Factorii cei mai importanţi în patogeneza acestei dislipidemii sunt insulinorezistenţa şi absorbţia glucozei din dializat. Pentru prevenirea şi tratarea dislipidemiei, se recomandă o dietă cu conţinut redus în colesterol şi grăsimi saturate. Aceste restricţii nu trebuie însă să afecteze prea mult aportul proteic şi caloric, pentru a induce malnutriţie. La pacienţii diabetici, un bun control glicemic poate ameliora anomaliile lipidice, în special hipertrigliceridemia, iar soluţiile de DP cu glucoză hipertonice trebuie, pe cât posibil, evitate. Ca medicaţie hipolipemiantă, statinele sunt de elecţie: ele scad semnificativ colesterolul total, LDL – colesterolul şi trigliceridele şi cresc puţin HDL – colesterolul.

Bibliografie:
  • Guest S, Handbook of Peritoneal Dialysis, Second Edition, CreateSpace Independent Publishing Platform, 2014.
  • Mignon F, Le diagnostic precoce de l’insuffisance renale chronique, Le Quptidien du Medecin (2003, Janvier 27): http://www.sfndt.org/sn/PDF/enephro/publications/quotidien/2003/quotimed1.pdf
  • Raymond T, Ramesh K, Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis, Third Edition, Springer, 2009.
  • Covic A, Nefrologie – Principii teoretice și practice”, Editura Demiurg, 2011.
  • Chronic Kidney Disease, The National Kidney Foundation: https://www.kidney.org
  • Mircescu G, Covic M at all, Nephrology and renal replacement therapy in Romania-transition still continues (Cinderella story revisited) (2004, December 19) Nephrol Dial Transplant 2004. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15574995
  • Novac C, Covic A et all, Transplantul Renal – Experiența Clinicii Urologice Iași, Revista Română de Urologie (Numărul 3/ 2008): http://revista-urologia.ro/wp-content/uploads/2008/11/ro_3_transplantul-renal-e28093-experienta-clinicii-urologice-iasi.pdf
  • Peritoneal Dialysis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92235/
  • Peritoneal Dialysis – Peritoneal Dialysis in the Treatment of Stage 5 Chronic Kidney Disease: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92232/

Comentarii

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!