Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai răspândite boli de pe glob şi cea mai frecventă boală din patologia endocrină. Se caracterizează prin tulburări ale întregului metabolism (proteic, lipidic, glucidic, hidro-electrolitic și acido-bazic), în principal afectând metabolismul glucidelor. Afectează circa 5% din populația generală în țările dezvoltate, dar 50% dintre cazuri rămân nediagnosticate. În țările dezvoltate, diabetul zaharat este principala cauză de cecitate la pacienții cu vârsta mai mică de 60 ani.
Statistic, în anul 1995 în lume erau 135 de milioane de cazuri de diabet zaharat; în anul 2015, în lume erau 415 de milioane de cazuri, iar pentru anul 2040 numărul estimat de persoane cu diabet va fi de aproximativ 642 de milioane de cazuri. În Romania, într-un studiu efectuat în anul 2014, 11,6% din populație are diabet zaharat (9,2% din cazuri sunt diagnosticate iar, 2,4% sunt nediagnosticate) și 18,4% din populație au prediabet.
Tipuri de diabet zaharat
1) Diabetul zaharat tip 1 (organismul nu produce deloc insulină, datorită distrucției celulor β-pancreatice):
- de cauză autoimună (95% din cazuri);
- de cauza idiopatică (5% din cazuri): nu se cunoaște cauza;
2) Diabetul zaharat tip 2 (organismul produce o cantitate mică de insulina sau o foloseşte neadecvat)
3) Alte tipuri specifice:
- boli ale pancreasului exocrin (pancreatită acută sau cronică, hemocromatoză, tumori benigne sau maligne ale pancreasului);
- boli endocrine (acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom, boala Basedow-Graves);
- diabet zaharat indus de toxice sau medicamente (anticoncepționale, diuretice tiazidice, corticosteroizi);
- diabet zaharat indus de infecții (otită externă malignă, pielonefriă emfizematoasă, abcese insulinice, fasceită necrozantă);
- defecte genetice de funcționare a celulelor β-pancreatice;
- defecte genetice ale acțiunii insulinei;
4) Diabetul zaharat gestațional
Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2
Principalele cauze implicate în dezvoltarea și aparitia DZ sunt:
- factorii genetici (caracterul heredo – colateral al diabetului zaharat);
- rezistență crescută la acțiunea insulinei (insulino – rezistență);
- hiperinsulinismul (este caracterizat printr-o secreție excesivă de insulină și care se prezintă sub două forme: organic și funcțional);
- deficiență în secreția insulinei (pacienții care au hiperglicemii persistente);
- întârzierea secreției de insulină până la scăderea absolută a acesteia (și instalarea diabetului zaharat insulino- necesitant);
- factori declanșatori: sedentarismul, dietă neechilibrată (exces de lipide, exces de glucide concentrate și deficit de fibre alimentare, exces de calorii), stresul, alcoolul, medicamentele (corticoizi, antidepresive triciclice, diuretice tiazidice, contraceptive orale), toxici industriali sau de uz gospodăresc (pesticidele);
Ce este insulina, care este rolul ei în organism și care sunt efectele deficitului de insulină?
Insulina este un hormon produs de celulele β-pancreatice ale pancreasului endocrin. Este singurul hormon hipoglicemiant al organismului, cu efecte pe toate metabolismele: crește înlăturarea glucozei din celule, crește intrarea glucozei în celule, crește glicogeneza (formarea glicogenului din glucoză și depunerea lui în ficat și/sau mușchi), scade glicogenoliza (transformarea glicogenului în glucoză), scade gluconeogeneza (formare de glucoză pornind de la compuși neglucidici, în principal aminoacizi sau derivați ai acestora și de la lipide), scade lipoliza (descompunere a grăsimilor în acizi grași și glicerină în procesul digestiei) și cetogeneza (formarea corpilor cetonici în organism), scade catabolismul proteic (reacții de degradare a proteinelor în organism).
Deficitul de insulină poate fi absolut sau relativ (exces de activitate a hormonilor hiperglicemianți ai organismului: glucagon, cortizol, catecolamine), iar efectele deficitului sunt: hiperglicemia (este valoarea crescută a glicemiei în sânge), hipercetonemia (este valoarea crescută a corpilor cetonici în sânge, a căror valoare depășesc 10 – 15 mEq/L), deshidratarea excesivă (secundară poliuriei și pierderilor asociate, care sunt pierderi digestive și/sau respiratorii) și acidoza metabolică.
Tabloul clinic din diabetul zaharat tip 2
- simptomatologia specifică de diabet zaharat cuprinde: poliurie (reprezintă o eliminare crescută de urină, mai mult de 2500 ml / 24 ore), polidipsie (reprezintă o senzație de sete excesivă), polifagie (reprezintă un consum exagerat de alimente), scădere ponderală în greutate, astenie fizică importantă;
- modalitați de debut: la pacientul simptomatic (simptomele clasice ale DZ sau simptome ale complicațiilor acute sau cronice) sau la pacientul asimptomatic (depistarea activă la pacienții cu risc sau întâmplător, la realizarea unor analize de rutină la cabinetul medicului de familie);
- apare de obicei, după vârsta de 40 ani;
- 80% dintre pacienți sunt supraponderali sau obezi;
- boala are o perioadă prediagnostică lungă;
- simptomatologie de debut ștearsă sau absentă, fara tendință la cetoacioză diabetică (care apare mai frecvent, în cazul diabetului zaharat tip 1);
- are o tendință accentuată la complicații macroangiopatice (ateroscleroză pe vasele coronare cu apariția unui infarct miocardic acut dureros sau nedureros,în cazul co-existenței neuropatiei vegetative; ateroscleroză pe vasele cerebrale cu apariția unui accident vascular cerebral; arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare);
- anticorpii anti – insulari sunt rareori prezenți (sub 10% din cazuri);
Criterii de diagnostic paraclinic în diabetul zaharat
Un criteriu din cele 4 enumerate mai jos este suficient pentru a pune diagnosticul de DZ:
- prezența simptomelor și o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl;
- cel puțin, două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl;
- glicemie ≥ 200 mg/dl la 2 ore după administrarea de 75 g glucoză (testul de toleranța la administrarea orală de glucoză);
- hemoglobina glicozilată (HbA1c) ≥ 6,5 %;
N.B.
- Glucozuria (la valori ale glicemiei de 170 – 180 mg/dl este depășită capacitatea rinichiului de a reabsorbi glucoza, aceasta găsindu-se în urina finală) NU este un criteriu de diagnostic.
- NU se recomandă ca diagnosticul de diabet zaharat să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre.
Criterii de interpretare a glicemiei bazale:
- 70-110 mg/dl – normal;
- 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată;
- ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare;
TTGO (testul de toleranță la administrarea orală de glucoză):
Cum se face testul?
- se determină glicemia pe nemâncate după o noapte de post.
- pacientului i se administrează oral 75 g glucoză dizolvată în aproximativ 250 – 300 ml apă, care trebuie băută în timp de 5 minute.
- glucoza plamatică este măsurată apoi după 2 ore.
- glucozuria poate fi, de asemenea, măsurată înainte și la 2 ore după ingestia de glucoză.
- pe toată durata testului, pacientul trebuie să stea confortabil, nu trebuie să fumeze sau să efectueze efort fizic.
- anterior testului, cu cel puțin 3 zile, trebuie să fi consumat o dietă normală.
Indicații:
- valori de graniță ale glicemiilor pe nemâncate sau postprandiale;
- rude de gradul I şi II cu diabet zaharat;
- hiperglicemie de sarcină;
- glucozurie persistentă;
- glucozurie la femeile însărcinate;
- femeile însărcinate cu antecedente familiale de diabet zaharat sau cele care au avut anterior nou-născuți cu greutate mare ( 4,5 kg).
Contraindicații și precauții:
- nu se efectuează la subiecţii cu infecţii intercurente (în faza acută) sau în faza de recuperare după o afecţiune gravă;
- pacienți traumatizaţi;
- pacienți care iau corticoterapie sau diuretice tiazide;
- pacienți cu ulcer duodenal;
- pacienți cu rezecţie gastrică;
- pacienți cu valori scăzute ale K şi Mg – pot mima un DZ!
- în caz de post prelungit, TTGO trebuie amânat;
- diureticele, laxativele – pot da rezultate fals pozitive de tipul scăderea tolenței la glucoză.
Interpretare:
|
Glicemia a jeun |
Glicemia la 2 ore după administrarea glucozei |
|
|
Normal |
< 110 mg/dl | < 140 mg/dl |
|
Scăderea toleranței la glucoză |
< 126 mg/dl |
≥ 140 mg/dl < 200 mg/dl |
| Diabet Zaharat | ≥ 126 mg/dl |
≥ 200 mg/dl |
HbA1c (hemoglobina glicozilată)
- este o fracțiune din hemoglobina totală;
- din cauza faptului că hematiile au o durată de viaţă de 120 zile, rezultă că acest parametru reprezintă o măsură a statusului glicemic pentru o perioadă de aproximativ 3 luni;
- de indicat, a se repeta odată la 3 luni, fiind un parametru foarte util în controlul tratamentului.
- HbA1c: < 7 % (selectiv 6,5 %, chiar 8 % la pacienții cu risc);
Cum investigăm un pacient cu diabet zaharat tip 2?
1) Teste de sânge și urină:
- hemoleucogramă (hematocrit, hemoglobină, număr total eritrocite, număr total de leucocite și formula leucocitară, numarul de trombocite);
- glicemia (a jeun, postprandial);
- hemoglobina glicozilată;
- trigliceride și colesterol total cu fracțiile acestuia (LDL-colesterol, HDL-colesterol);
- funcţia renală (uree, creatinină, acid uric);
- funcţia hepatică (transaminaze- TGO, TGP; GGT- gama-glumatil transferază);
- nivelul proteine totale;
- nivelul electroliţilor din sânge (sodiu, potasiu, clor);
- pH sangvin, presiunea partială a dioxidului de carbon (pCO2), rezerva alcalină;
- markerii inflamatori (CRP- proteina C reactivă, VSH- viteza de sedimentare a hematiilor, fibrinogen);
- testele de coagulare;
- sumarul de urină (densitatea urinară, pH urinar, corpii cetonici, proteine, glucoză, leucocite, cilindri, hematii) şi / sau urocultură (dacă aceasta iese pozitivă impune efectuarea antibiogramei);
- microalbuminuria (parametru important în diagnosticarea și urmărirea bolnavului cu nefropatie diabetică);
2) electrocardiogramă și ecografie cardiacă;
3) radiografie toracică;
4) ecografie abdominală;
5) ecografia Doppler;
6) examen fund de ochi (este un examen important care permite vizualizarea papilei optice, a retinei și a vaselor sale, care oferă informații cu privire la gravitatea retinopatiei diabetice; este obligatoriu ca pacientul diabetic să facă acest examen de fund de ochi cel puțin odată pe an);
7) examen CT (computer-tomograf) sau RMN (rezonanță magnetică nucleară): investigarea patologiei asociate a pacientului cu diabet sau pentru diagnosticul diferențial al comelor, care sunt complicații acute ale diabeticului;
Diagnosticul funcțional de diabet zaharat
- Diabet zaharat ECHILIBRAT: adică diabetul este controlat prin dietă cu sau fară tratament medicamentos, glicemia a jeun se menține la valori de < 110 mg/dl, cea la 2 ore postprandial < 140 mg/dl și HbA1c este în limite normale.
- Diabet zaharat DEZECHILIBRAT: adică diabetul NU este controlat prin dietă și tratament medicamentos, glicemia a jeun și glicemia la 2 ore postprandial au valori mult mai mari decât trebuie și HbA1c este mult marită.
- Diabet zaharat DECOMPENSAT: se caracterizează prin apariția tabloului clinic și paraclinic de cetoacidoză diabetică (inițial apare: astenie fizică și psihică moderată, sete, poliurie, inapetență; ulterior apar: dureri la nivelul abdomenului superior, greață, vărsături, halenă acetonică, dispneea Kussmaul, oligurie, hipotensiune arterială și tahicardie, tegumente și mucoase uscate, pliu cutanat persistent, hipotonie musculară și hipotonia globilor oculari);
Diferențe între diabetul zaharat tip 1 și diabetul zaharat tip 2
|
Caracteristici |
DZ tip 1 |
DZ tip 2 |
|
Vârsta la debut |
poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent < 30 ani | de obicei, > 40 de ani |
|
Tendința la cetoză |
cu tendinţă la cetoacidoză |
fără tendinţă la cetoacidoză |
|
Tablou clinic |
debut relativ abrupt, cu simptome evidente |
simptomatologie de debut ştearsă sau absentă |
|
Greutate corporală |
subponderal sau normoponderal |
supraponderal sau obez |
|
Insulinemie |
↓↓ |
normal/ ↑/ ↓ |
|
Tratamentul cu insulină |
pacienţii sunt “dependenţi” de insulină
|
pacienţii răspund bine la dietă şi tratamentul cu antidiabetice orale; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie |
|
Anticorpi circulanţi |
prezenți |
rari (< 10 % din cazuri) |
| Peptidul C | ↓↓ |
normal/ ↑/ ↓ |
Diagnostic diferențial al diabetului zaharat
- diabetul insipid (este o hiposecreție de hormon antidiuretic care se caracterizează prin: poliurie importantă, 10 – 20 L/zi, densitate urinară joasă; glicemia a jeun și postprandial sunt normale; TTGO este normal);
- diabetul renal (se caracterizează prin: glicozurie; glicemia și TTGO sunt normale; glucozurie absentă);
- potomanie (reprezintă tendința impulsivă de a bea cantitați excesive de apă sau alte lichide);
- lactozuria de sarcina (în ultima perioada) și din perioada alăptarii;
- fructozuria, pentozuria, galactozuria;
- false glucozurii, după administrarea unor medicamente precum: Acidul nalidixic, Tetraciclină, Aminofenazonă, Amiodaronă etc;
Complicațiile diabetului zaharat
Complicații acute:
- comă hipoglicemică;
- comă cetoacidozică;
- comă hiperosmolară;
- comă lactacidemică;
- infecțiile (orice sediu este posibil: respiratorii, urinare, cutaneo-mucoase, ORL, stomatologice);
Complicații cronice:
- microangiopatice: nefropatie diabetică, retinopatia diabetică;
- macroangiopatice: accidentul vascular cerebral, infarctul miocardul acut, arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare;
- neuropatice: neuropatia senzitivo-motorie şi neuropatia vegetativă (neuropatia cardiacă, hipotensiunea arterială ortostatică, gastropareză diabetică, diareea, vezica neurologică, tulburări de dinamică sexuală);
Alte complicații:
- cataractă precoce, glaucom;
- osteoporoză;
- steatoza hepatică;
- rubeoză facială, prurit generalizat;
- parodontopatie;
- gigantism fetal;
Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Obiectivele tratamentului sunt:
- normalizarea metabolică (adică, echilibrarea diabetului, cu normalizarea parametrilor glucidici, lipidici, acido-bazici și hidroelectrolitici);
- prevenirea hipoglicemiei și a altor complicații;
- asigurarea unui regim de viață cât mai aproape de normal;
- asigurarea unei durate de viață cât mai aproape de normal;
- consumul de alcool si fumatul sunt INTERZISE;
Tratamentul propriu-zis cuprinde:
1) Tratamentul dietetic
Regimul dietetic reprezintă principala bază terapeutică a tuturor formelor de DZ, fiind cel mai bun mijloc de echilibrare a bolii; 33% dintre bolnavi necesită exclusiv dietă. Scopul acestei diete este asigurarea unui aport rațional de principii alimentare, atât cantitativ (aportul caloric) cât și calitativ (echilibrarea principiilor alimentare- glucide, proteine, lipide).
Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic sunt:
|
Etapele alcătuirii unei diete:
- Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
- Calculul aportului caloric (în funcție de greutatea individului și sexul acestuia, consumul energetic al acestuia)
- Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice:
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 de origine animală, 2/3 de origine vegetală)
- 12-15 % proteine (1/2 de origine animală, 1/2 de origine vegetală)
4) Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat (3 mese principale și 2 – 3 gustări)
5) Alegerea corectă a alimentelor
6) Pregătirea corectă a alimentelor
Alimente în funcție de conținutul glucidic:
a) Alimente consumabile fără nici o restricție:
b) Alimente consumabile, dar cu o limită (pacientul va calcula conținutul alimentului în glucide și îl va cântări):
c) Alimente interzise:
|
2) Exerciţiul fizic (gimnastică, alergare, mersul pe bicicletă, mersul pe jos, înotul)
Efecte benefice |
Riscuri |
|
|
3) Tratamentul medicamentos
Cuprinde două categorii de medicamente: insulină și preparatele non-insulinice, cunoscute și sub denumirea de antidiabeticele orale.
a) Antidiabeticele orale (ADO)
Antidiabetice orale se adresează pacienților cu diabet zaharat de tip 2. Medicamentele la rândul lor au mecanisme diverse de acțiune, iar efectul lor depinde întotdeauna de organismul pacientului care le primește, în principal de producția proprie de insulină a pancreasului și de sensibilitatea, mai concret spus de răspunsul, la insulina produsă. Organismul, la rândul său evoluează odată cu diabetul, astfel încât unele din medicamente nu mai au efect după un anumit timp, chiar dacă se folosesc dozele maxime permise și se ajunge în acest caz la nevoia de a folosi insulină, de cele mai multe ori împreună cu anumite medicamente.
Clase de ADO:
- Sulfoniluree: de generația I (Tolbutamid), de generația II-a (Glipizid, Diaprel, Gliclazid), de generația III-a (Glimepirid, Amaryl);
- Buguanide: Metformin, Buformin;
- Meglitinide: NovoNorm (Repaglinidă);
- Glucobay (Acarboză);
- Actos (Pioglitazonă);
- Byetta (Exenatidă);
- Januvia (Sitagliptină);
Contraindicații ale utilizării ADO:
- cetoacidoza diabetică;
- diabetul zaharat tip 1;
- sarcina;
- infecţiile;
- intervenţii chirurgicale;
- intoleranţa digestivă;
- infarct miocardic acut;
- insuficienţa renală;
- afecţiunile hepatice active;
- diabetul zaharat tip 2 care se poate echilibra cu dietă și exercițiu fizic, la un pacient indisciplinat;
b) Insulină
Există 2 tipuri de insulină: convențională (are origine porcină sau bovină; are o structura puțin diferită față de insulina umană) și umană (este identică cu insulina produsă de pancreasul uman, aceasta fiind: insulină semisintetică sau insulină recombinată).
În prezent, în funcție de durata de acțiune a insulinei există:
- insulină rapidă (Humulin R, Insuman Rapid);
- insulină intermediară, (Humulin N, Insuman Bazal);
- insulină lentă (Humulin L, Ultratard);
- amestecuri de insulină (Humulin M1 – M5, Insuman Comb 25 – 50);
Există și analogi de insulină, care rezultă prin modificarea structurii aminoacizilor din insulina umană și sunt:
- analogi de insulină cu acțiune rapidă (NovoRapid, Humalog);
- analogi de insulină cu acțiune lungă (Lantus, Levemir);
- analogi de insulină premixați (HumalogMix 50, NovoMix 30);
Căi de administrare a insulinei:
- de preferat, subcutanat sau intramuscular;
- intravenos, doar în urgențe;
- pompe cu insulină externe, pen-urile;
- nu se administrează insulina pe cale orală!
Indicații ale insulinoterapiei în diabetul zaharat tip 2:
- menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime de agenţi orali combinaţi;
- hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie;
- decompensarea generată de evenimente intercurente (infecții);
- managementul perioperator;
- sarcina şi lactaţia;
- hepatopatii şi/sau nefropatii;
- alergia sau alte reacţii adverse serioase la administrarea ADO;
- hiperglicemii importante în momentul prezentării;
Efecte adverse ale tratamentului cu insulină:
- hipoglicemia: reprezintă scăderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl în sângele venos; principalele cauze de hipoglicemie sunt: exces de insulină sau de antidiabetice orale, scăderea aportului glucidic, efort fizic exagerat, consumul de alcool; se caracterizează prin semne periferice (tremurături ale extremităților, transpirații, paloare, tahicardie, palpitații, anxietate, foame) și semne la nivelul sistemului nervos central (tulburări de atenție, concentrare, memorie, coordonare, comportament; oboseală, somnolență; tulburări de vorbire; tulburări de vedere; cefalee; comă profundă); principalele complicaţii ale hipoglicemiilor sunt: accidentul vascular cerebral, infarct de miocard acut, encefalopatia post-hipoglicemică, hemoragiile retiniene masive;
- hipovolemia indusă de insulină;
- creşterea în greutate;
- reacţii induse de anticorpii antiinsulină;
- lipodistrofia (reprezinta pierderea de grăsime subcutanată la locul de injectare);
- abcesele la locul injecţiei (foarte rare la diabetici);
- edemul insulinic;
- neuropatia indusă de insulină;
- “înceţoşarea vederii”;
- agravarea retinopatiei diabetice;
Recomandări privind tratamentul cu insulină:
- insulina se păstrează la întuneric și la răcoare (de preferat, în frigider, dar nu în congelator);
- administrarea se face imediat după extragerea din flacon; locul injecției trebuie schimbat mereu (datorită riscului de lipodistrofie);
- dezinfecția cu alcool a locului de administrare (se așteaptă un minut pentru evaporarea acestuia, pentru că, alcoolul inactivează insulina);
- administrarea insulinei se face preprandial cu 15 – 30 minute pentru insulinele cu acțiune rapidă, 45 de minute penru insulinele cu acțiune intermediară și 60 de minute pentru insulinele cu acțiune lentă;
- injectarea subcutanată se face la 10 – 15 mm adâncime;
- înainte de administrare, se verifică valabilitatea insulinei, concentrația și tipul ei; se încălzește flaconul de insulină (între palme) astfel injecția va fi dureroasă.
Profilaxia diabetului zaharat tip 2
a) Prevenţia primară a DZ:
- Controlul greutăţii corporale (majoritatea pacienților sunt supraponderali sau obezi)
- Promovarea activităţii fizice
- Dietă bogate în fibre şi sărace în grăsimi
b) Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei complicaţiilor:
- Diagnostic precoce al diabetului
- Controlul glicemiei (glicemia a jeun, HbA1c)
- Tratamentul factorilor de risc cardio-vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială)
- Evitarea fumatului și a alcoolului
- Depistarea activă a subiecților cu risc:
Indicațiile screening-ului pentru diabetul zaharat tip 2 la subiecții asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale:
|
- Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic: examenul fund de ochi (pentru retinopatia diabetică), microalbuminuria (pentru nefropatia diabetică), creatinemia, examen neurologic (pentru depistarea neuropatiei diabetice), ecografia Doppler vascular, profilul lipidic (colesterol total, HDL, LDL, trigliceride) și electrocardiogramă și/sau test de efort sau Holter (monitorizarea electrocardiografică pe 24 de ore a activitații inimii)
c) Prevenţia terţiară:
- Tratamentul activ al complicaţiilor cronice
- Evitarea complicării complicaţiilor
Vreau sa te felicit pentru articol; l-ai redactat foarte frumos şi chiar ai fost atent la detalii, in special la tratament. Am sa-l recomand pacientilor mei! Ține-o tot asa! Miruna R.
Vă mulțumesc 🙂