Demența frontotemporala sau boala Pick

Tipuri de demenţă

Demența este o noțiune clinică, un termen general pentru bolile care provoacă pierderea memoriei și a altor abilități mentale și eventual fizice, suficient de sever încât să altereze viața de zi cu zi a pacientului, dar fără afectarea conştienţei. Formele de demenţă cauzate de medicamente, de o infecție sau de carențe metabolice sunt reversibile. Boala Pick, ca și alte tipuri de demența, este cauzata de procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie influențată de mai mulți factori și se caracterizează prin deteriorare intelectuală globală, progresivă și ireversibilă. Tipuri de demenţă cunoscute :

Demența frontotemporală

Demența frontotemporală are o evoluție lentă, progresivă, marcată ȋn stadiile inițiale de schimbări de personalitate, de dispoziție, de tulburări emoționale, apoi de pierdere treptată a limbajului, de apatie şi, ȋn stadiile avansate, chiar de mutism. Vârsta medie la care apare este ȋn a șasea decadă de viaţă. Aproximativ 90% dintre cazuri sunt sporadice şi restul familiale. In mare, simptomele şi patologia sunt similare cu boala Pick, pacienții având o atrofie avansată a lobului frontal şi uneori şi a celui temporal.

Boala Pick

Boala Pick (numită după Arnold Pick, medicul care a descris ȋn 1892 primul caz de demenţă frontotemporală) este o demenţă progresivă. Spre deosebire de boala Alzheimer, care prezintă simptome tipice de afectare a memoriei recente, asociate cu disfuncții ale cortexului entorinal şi ale hipocampusului, demența Pick este caracterizată de degenerarea lobară frontotemporală.

Termenul « boala lui Pick » a fost folosit ȋn mod obișnuit pentru boli neurodegenerative ale căror simptome pot fi atribuite disfuncțiilor lobilor frontal şi temporal. Atrofia acestor lobi este atât de marcantă încât aparența este similară unei chirurgii locale. Ea poate fi asimetrică.

Primele semne ale bolii Pick, care pot fi observate devreme, sunt modificări ale comportamentului, personalității, ale statusului emoțional, eventual deteriorarea memoriei şi, progresiv, a capacității de a vorbi.

Degenerarea frontotemporală poate fi cauzată de modificări ale proteinelor tau (posibil genetice) sau ale proteinelor TDP43. Nu se cunosc ȋncă motive pentru predominanţa acestor disfuncţii ȋn lobii frontal şi temporal ai creierului.

Trebuie notat că statistica medicală estimează frecvenţa demenţei frontotemporale la 12,5%-16,5% din totalul demenţelor degenerative. Studiile post-mortem ȋnsă au demonstrat că boala Pick are de fapt o frecvenţă mult mai scăzută, ȋntre 3 şi 10%.

Povestea lui Phineas Gage – un caz de referință ȋn neuroanatomie

Accidentul lui Phineas Gage este un caz de referinţă ȋn medicină, este prima dovadă a legăturii dintre afectarea lobului frontal al creierului uman şi modificările de personalitate.

In 1848, la momentul accidentului, Phineas Gage, un american de 25 de ani, era şef de echipă la construcţia viitoarei linii de cale ferată Rutland & Burlington Railroad ȋn Cavendish, Vermont. Phineas Gage plasa explozibil ȋn rocile de pe traseu pentru a le degaja. Un moment de neatenţie şi, ȋn loc să penetreze roca, bara de fier de aproape 6 kg, pleacă ȋn direcţie opusă, perforează obrazul stăng al lui Gage, ȋi gaureşte baza craniului, traversează partea frontală a creierului şi iese prin partea de sus a capului. Spre stupefacţia tuturor, Gage se ridică ȋn ciuda rănii grave. Este capabil să meargă, să vorbească şi mai ales, rămâne lucid.

Dr. John Martyn Harlow, medicul din Cavendish care s-a ocupat de caz, a notat că, « deşi lobul frontal al lui Gage era distrus, omul a răspuns coerent la ȋntrebările despre accident ».

Simptomele de demenţă frontotemporală ale lui Gage

Din păcate recuperarea lui Gage nu a fost un succes total, el a supraviețuit, dar personalitatea lui a suferit schimbări dramatice. Caracterul, gusturile, ambiția, preocupările, totul s-a transformat. Omul, odată prietenos şi politicos, devenise ireverențios, lipsit de orice moralitate sau empatie. Încăpățânat şi nerăbdător, capricios şi incapabil să prevadă consecințele actelor sale sau să-şi mai urmeze planurile de viitor. Cei care ȋl cunoscuseră înainte de acest eveniment nefericit, au afirmat că nu mai era el ȋnsuşi.

Cu toate acestea, atenţia, percepţia, memoria, inteligenţa, testate de medicii epocii, nu păreau afectate. Leziunea lui Phineas Gage, situată la nivelul cortexului prefrontal, nu modificase decât comportamentul său social.

Tipuri de demenţă frontotemporală

Demența frontotemporală varianta comportamentală

Această patologie se caracterizează prin modificarea personalităţii individului, prin schimbarea atitudinii sociale şi apare ȋn general la cei de 50-70 de ani, dar există şi cazuri de pacienti mai tineri sau mai ȋn vârstă.

La aceştia, pierderile neuronale sunt mai accentuate ȋn zonele care controlează printre altele : raţiunea, conduita, empatia şi capacitatea de a fi prevazător/prudent. Pot fi observate comportamente impulsive, dezinhibiţie, lipsa capacităţii de a evalua consecintele propriilor acţiuni, lipsa igienei personale, comportamente sau gesturi repetitive.

Afazia primară progresivă

Această formă de degenerare frontotemporală afectează mai mult capacitatea de a vorbi, de a scrie şi de a ȋnţelege limbajul. Apare ȋn general la mijlocul vieţii, ȋnainte de 65 de ani, dar este posibil să apară şi mai târziu. Există două variante ale acestei patologii cu simptomatologie puţin diferită:

·                    ȋn varianta semantică, pacientii ȋşi pierd abilitatea de a ȋnţelege sau de a formula o frază.

·                    ȋn varianta non-fluentă sau agramată a afaziei primare progresive, pacientul vorbeşte cu ezitări, ȋşi construieşte greu sau greşit frazele.

Disfuncții motrice

Degenerarea frontotemporală poate duce la dificultăţi de mişcare concomitent sau nu cu modificări comportamentale sau afazie. Trei patologii cu disfuncţii motrice şi de etiologie necunoscută sunt legate de atrofia frontotemporală:

·                    Scleroza laterală amiotrofică sau boala Lou Gehrig caracterizată de slăbiciune musculară (pierderea progresiva a neuronilor motori).

·                    Degenerescenţa cortico-bazală care se manifestă prin rigiditate şi coordonare proastă, neȋndemânare la nivelul braţelor sau picioarelor.

·                    Paralizia progresivă supranucleară care cauzează rigiditate musculară, dificultate la mers, schimbări de postură, mişcare oculară dificilă.

Caracteristici celulare ȋn boala Pick

Din punct de vedere al caracteristicilor celulare există similarități cu alte boli neurodegenerative, de exemplu Alzheimer sau Parkinson, boli ȋn care apare o supraîncărcare a celulelor nervoase cu agregate proteice.
Proteinele cu structura modificată (TDP43, tau şi altele), care printr-o deformare conformațională creează o atracție reciprocă, se adună ȋn agregate proteice (clustere).

Demenţa Pick este definită patologic prin atrofie severă, pierdere neuronală şi glioză. O caracteristică definitorie a acestei boli este agregarea proteinelor tau ȋn clustere de formă sferică, vizibile la coloraţia cu argint şi numite corpi sau corpusculi Pick. Proteinele tau sunt proteine asociate microtubulelor, şi se găsesc la om mai mult ȋn celulele neuronale, comparativ cu celelalte celule, având rolul de a stabiliza mictotubulele axonilor.

Mai puţini corpi Pick au fost observaţi ȋn varianta comportamentală a bolii (când primele simptome sunt cele de schimbare a personalităţii) comparativ cu subtipul care prezintă ca prim semn afazia.

Intr-o serie de studii clinico-patologice post-mortem, s-a demonstrat că numai 5% dintre pacienţii diagnosticaţi cu demenţă frontotemporală aveau demenţă cu prezenţa corpilor Pick.

Etiologie

Nu este cunoscută cauza apariției demenței Pick. S-a constatat că 50% dintre pacienții cu demenţă frontotemporală au o istorie familială de demenţă şi moștenesc boala autozomal dominant.

In familiile cu demenţă frontotemporală moştenită, au fost gasiţi markeri cromozomiali anormali pentru cromozomii 17, 9 şi 3. Cu toate acestea, legătura ȋntre factorul de risc genetic şi factorii cauzali ai demenţei frontotemporale, nu este ȋncă explorată suficient.

Unii membri ai familiei pot prezenta semne de amiotrofie, alţii de paralizie supranucleară progresivă, sindroame parkinsoniene, tulburări asemănătoare schizofreniei sau afazie progresivă şi/sau apraxie.

Cei cu probleme de ȋnvăţare, dislexicii ar putea avea un risc mai mare de a dezvolta demenţă frontotemporală, dar este doar o ipoteză.

Evoluția clinică ȋn primii 2 ani
Demența frontotemporală varianta comportamentală

In general, simptomele respectă un tipar sau clişee comportamentale. Pacienţii cu degenerare frontotemporală pot deveni agresivi sau ȋşi pot pierde flexibilitatea comportamentală, adaptabilitatea şi discernământul. Pot manifesta dezinhibiţie, incontinenţă emoţională sau abulie. Pot deveni cleptomani sau pot avea comportamente repetitive şi idei obsesive.

La pacienţii cu afectare posterolaterală a cortexului prefrontal se poate observa apatie, lipsa interesului pentru orice, spontaneitate mult diminuată. Unii pacienţi prezintă anormalităţi ȋn percepţia propriei persoane sau devin incapabili să ȋnţeleagă corect sensul frazelor.

Cazurile cu pierdere bilaterală a materiei cenuşii din cortexul cerebral orbitofrontal posterolateral şi insula anterioară pot manifesta schimbări in modul de a se alimenta, de exemplu o poftă patologică de dulce. Cei cu atrofie predominant anterolaterală a cortexului orbitofrontal manifestă uneori hiperfagie.

Afazia primară progresivă

Tulburările de discurs şi limbaj apar devreme ȋn aceste cazuri şi progresează rapid, ȋn timp ce afectarea memoriei este relativ mai puţin severă. La unele subtipuri de demenţă frontotemporală, inclusiv boala Pick, pacienţii pot fi apatici sau iritabili, agitaţi. S-au observat cazuri de depresie manifestată ȋn stadii de ȋnceput ale bolii, ȋn general urmate de tulburări de memorie, mai rar, chiar de amnezie. De asemenea, incontinenţa poate să apară devreme spre deosebire de boala Alzheimer.

Pot să apară sindroame parkinsoniene, cu rigiditate şi tulburări de mers. Diferenţierea bolii Parkinson de diferitele sindroame parkinsoniene care pot surveni ȋn alte forme de demenţă este esenţială in abordarea terapeutică. Simptome severe de tip Parkinson ar trebui să conducă la cautarea unui diagnostic alternativ, posibil paralizie progresivă supranucleară, demenţă cu corpi Lewy sau degenerescenţă cortico-bazală ganglionară.

Apraxia nu este accentuată la aceşti pacienţi. Disfuncţiile vederii ȋn spaţiu şi ataxia sunt mai puţin observabile decât la atrofia difuză bilaterală.

Pronostic în boala Pick

Ca toate formele de demenţă, boala Pick progresează lent şi ajunge să fie invalidantă din punct de vedere social şi profesional. Printre pacienții care au modificări de comportament există totuși cazuri care nu progresează, sau care evoluează foarte încet, dar studiile arată că această limitare s-a observat numai la cei care nu au manifestat şi afazie primară progresivă.

Cazurile cu progresie foarte lentă pot fi extrem de interesante, pacienţii pot să-şi schimbe gusturile şi talentele ȋn cursul evoluţiei bolii, fenomen care este poate legat de « dezinhibarea » zonelor din creier responsabile de creativitate. De exemplu, pacientul poate manifesta un interes subit pentru muzică sau poate deveni interesat de un domeniu nou. Această orientare mai mult către activitate decăt către memorare poate fi folosită ȋn implementarea unor tehnici de antrenament comportamental ȋn scopul optimizării competenţelor sociale şi de adaptare la viaţa ziilnică.

Examinarea pacientului

In general, la examinarea fizică, pacienții suferind de degenerare frontotemporală au un aspect exterior mai puțin îngrijit într-un stadiu mai precoce al bolii decât pacienții cu Alzheimer.
In timpul examinării neurologice pot fi remarcate chiar comportamente anormale spontane, cum sunt:

·                                Ecolalie (repetarea cuvintelor medicului) sau ecopraxie (imitarea gesturilor)

·                                Comportament nepotrivit de glumeţ, witzelsucht (din germ. witzeln, haz, glumă şi sucht, dependenţă)

·                                Reflexe primitive, cum este reflexul de supt, reflexul palmo-mentonier dar nu cel prezent ȋn mod normal la indivizii sănatoşi

Examenul motricităţii poate evidenţia :

·                                            Akinezie, tulburări ale tonusului muscular (paratonie), rigiditate

Tremorul este un simptom mai rar, prezenţa lui sugerează boala Parkinson sau un sindrom parkinsonian ȋn plus.

Examinarea psihologică poate releva :

·                                            Exprimare incoerentă, logopatie, majoritatea prezintă anomie (dificultate ȋn a evoca nume de persoane, de localități, de obiecte sau poze).

·                                            Pacientul poate fi totuşi coerent ȋn vorbire, corect gramatical, dar va pronunţa cuvintele mai rar.

·                                            Abilităţi de orientare ȋn spaţiu şi vedere ȋn general bine conservate.

Diagnostic diferențial al bolii Pick

Înainte de a pune diagnosticul de boala Pick, medicul trebuie să încerce să excludă alte patologii:

  • Tumori ale creierului, ale lobului frontal, ale glandei hipofize sau ale regiunilor
  • Meningita cronică
  • Encefalopatia Hashimoto
  • Boala Creutzfeldt-Jakob
  • Encefalita cauzată de Herpes simplex
  • Meningioame de sant olfactiv
  • Tumori hipotalamice
  • Metastaze cerebrale
  • Alzheimer
  • Atac cerebral
  • Demența cu corpi Lewy
  • Demența asociată infecţiei HIV
  • Lovituri la cap
  • Boala Huntington
  • Hidrocefalie
  • Hidrocefalie cu presiune normală
  • Toxicitate (mercur, alte metale grele)
  • Scleroza multiplă
  • Neurosifilisul
  • Parkinson
  • Sindromul de X fragil
  • Epilepsia de lob frontal
  • Neuroacantocitoza
  • Hematomul subdural
  • Atrofie olivo-ponto-cerebeloasă
  • Boli provocate de prioni
  • Neurosarcoidoza
  • Boala Marchiafava-Bignami
  • Degenerescenta cortico-bazala
  • Boala Wilson

Abordări ȋn diagnostic

Teste de linia I

Inițial, se indică un set de analize care pot include: nivel seric de vitamina B-12, evaluarea funcției tiroidiene, anticorpi antinucleari şi eventual un test pentru sifilis, deși incidența demenței cauzate de sifilis este considerată a fi foarte redusă. Acest test este indicat la pacienții infectați cu HIV sau care provin din zone geografice cu prevalenţă mare a sifilisului.

In cazul ȋn care se remarcă o diminuare accentuată a atenţiei pacientului, medicul va lua ȋn considerare o potenţială encefalopatie toxică sau metabolică.
Se vor indica probe toxicologice de sânge şi de urină, hemoleucograma completă, transaminazele hepatice, ionogramă, uree, creatinină şi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH).

Dacă pacientul prezintă parkinsonism sau tulburări motrice medicul poate cere analize care să excludă boala Wilson :
·                    Nivelul seric de ceruloplasmină şi nivelul seric sau urinar de cupru
·                    Frotiu de sânge periferic (ȋn special pentru acanocite).

Testele de linia a II-a

·                    investigațiile neuroimagistice CT/RMN pentru depistarea potențialelor tumori.
·                    Puncţia lombară şi analiza fluidului cerebrospinal (CSF) pentru depistarea unei eventuale meningite cornice, a hidrocefaliei sau a altor boli mai rare.
·                    Serologie HIV si serologie pentru boala Lyme

Analiza lichidului cefalorahidian. Se vor testa :

–    proteine tau totale/hiperfosforilate

–    proteine Abeta 1-42

–    presiunea

–    antigenul criptococic

–    markerii pentru boala Creutzfeldt-Jacob

–     anticorpi împotriva T. whipplei  (boala Whipple)

–     encefalita herpetică

–     leucoencefalita multifocală progresivă (la pacienții cu imunodepresie severă)

Concentrații mari ale proteinelor tau fosforilate şi niveluri scăzute ale proteinelor Abeta1-42 au fost găsite ȋn lichidul cefalorahidian al pacienților cu Alzheimer. Unii specialiști recomandă acest test la toți pacienții suspectați de demenţă frontotemporală sau cu demenţă atipică.

Investigații imagistice

Dacă se remarcă o diminuare accentuată a atenției pacientului, medicul va recomanda analize pentru depistarea unui cancer sau a metastazelor. Se va indica o tomografie computerizată (CT) dacă rezonanța magnetică (IRM) este contraindicată pacientului (dacă are un peacemaker, sau implanturi metalice la nivelul capului). Dacă nu există contraindicație, va fi preferată IRM, pentru depistarea metastazelor sau ischemiei cerebrale.

·        Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) poate fi valoroasă ȋn unele cazuri dacă se suspectează metastaze.

·        Tomografia computerizată cu emisie de foton unic (SPECT scan). Poate evidenţia metabolism diminuat ȋn lobii frontal sau/şi temporal cănd există tulburări de funcţionalitate care par să sugereze o degenerare cerebrală şi când alte tehnici de imagistică au furnizat rezultate normale. Se recomandă la pacienţi care nu au probleme clare de comportament social, de pierdere a capacităţilor intelectuale, eventual cu rezultate normale la testele obiective neuropsihologice.

Teste de linia a III-a

·                    Evaluarea pacientului de către un psiholog sau neuropsihiatru.

·                    Discutarea eventualităţii unor teste genetice dacă se suspectează un sindrom familial.

·                    Eventual biopsie cerebrală (ȋn circumstanţe excepţionale)

Abordare terapeutică în boala Pick

Nu există medicamente care să oprească evoluția bolii Pick sau să o vindece. Medicația recomandată la ora actuală include o combinație de agenți neuroprotectivi, vitamine (vitamina E, tiamină) şi terapie simptomatică.

Medicul va ȋntrerupe orice tratament care ar putea avea efecte negative asupra memoriei (benzodiazepine, medicamente anticolinergice sau sedative).

Procolinergicele

·                                Având ȋn vedere că ȋn demența Pick nu se cunosc dereglări ale structurilor nervoase colinergice, substanțele de tip procolinergic (rivastigmina, donepezil, galantamina) nu au un bun răspuns terapeutic la pacienții cu demenţă frontotemporală, spre deosebire de cei cu Alzheimer sau cei care au fost diagnosticați cu demenţă cu corpi Lewy. Se pare că mărirea concentrației de acetilcolină la nivelul creierului poate ameliora parțial tulburările cognitive, dar poate agrava problemele comportamentale. Unele studii preliminare sugerează că terapia procolinergică (inhibitori de acetilcolinesterază) poate ajuta la ameliorarea afaziei ȋn boala Pick. Nu există totuși studii controlate care să susțină această indicație terapeutică.

Memantina

·                                Există puține studii care analizează terapia cu memantină (antagonist al receptorilor receptori N-metil-D-aspartat) ȋn cazul demenței frontotemporale. Memantina acționează asupra receptorilor NMDA din creier, ameliorând transmisia semnalelor nervoase şi memoria. Ea este utilă ȋn boala Alzheimer, ȋn cazul căreia pierderea memoriei este determinată de tulburarea transmisiei semnalelor în creier esențiale în procesele de învățare şi memorie. Ghidul terapeutic pentru tulburări psihiatrice majore, din 2014, recomandă totuși memantina celor cu boala Pick, ȋn doze de 20mg/zi, experiența clinică arătând că poate ameliora agitația, anxietatea şi chiar apatia.

Tiamina

·                                Se poate lua ȋn considerare administrarea tiaminei (100-300 mg i.v.)  şi a altor vitamine din complexul B ȋmpotriva depresiei sau dereglărilor somnului.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei

·                                Tratamentul cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Ghidul terapeutic pentru tulburări psihiatrice majore, din 2014 indică tratamentul cu paroxetină şi fluvoxamină.

Tradozona

·                                Folosirea trazodonei ȋn demența frontotemporală este controversată. Acesta este un medicament antidepresiv utilizat mai ales pentru tratamentul insomniei.

Timostabilizatoare

·                                Utilizarea timostabilizatoarelor cum sunt carbamazepina, acidul valproic, gabapentinul a dat rezultate bune potrivit studiilor existente şi aceluiași ghid terapeutic pentru tulburări psihiatrice majore, din 2014.

Agoniștii dopaminergici, agenții antiparkinsonieni

Se va ţine cont de raportul risc/beneficiu la recomandarea acestui tip de medicație, care poate ȋmbunătăţi funcțiile executive, perseverența sau abulia dar poate agrava dezinhibiția sexuală sau tulburările de comportament.

Puncția lombară

·                                Se va discuta cu pacientul utilitatea efectuării unei puncții lombare pentru a crește șansele de identificare şi excludere a altor posibile patologii rare.

Dieta pacientului cu demenţă

Studiile care să evalueze potențialele beneficii/riscuri ale unei diete restrictive ȋn carbohidrați (ȋn special carbohidrați rafinați şi zahăr) şi bogate ȋn proteine şi grăsimi (o dietă ketogenică) sunt puține. Nu se știe la ora actuală dacă acest tip de abordare nutrițională poate aduce ameliorări ȋn boala Pick şi ȋn demențele frontotemporale ȋn general. Clinic, experimental, se pare că o astfel de dietă ar aduce o ȋmbunătăţire ȋn simptomele bolii Alzheimer sau Parkinson. Totuşi, se ştie că la unii pacienţi suspectaţi de sindromul Klüver-Bucy, alimentele bogate ȋn zahăr trebuie restricţionate.

Un regim de viaţa care să includă exerciţii (de exemplu mersul pe jos cu un ȋnsoţitor care  poate ajuta la ameliorarea dispoziţiei pacientului). Exerciţii fizice terapeutice sub ȋndrumarea unui specialist pot ȋmbunătăţi funcţia cognitivă.

Mortalitatea în boala Pick

Boala Pick are ȋn general o evoluție mai scurtă decât boala Alzheimer, ȋn medie aproximativ 6 ani. Au fost raportate cazuri la care principalele simptome erau tulburările de vorbire (afazie primară progresivă) şi al căror curs a fost mai lent. Unii pacienți au supraviețuit, ȋn medie, cu 5 ani mai mult decât cei cu simptome comportamentale (varianta comportamentală). Un pacient cu afazie primară progresivă ȋşi poate păstra capacitatea de a funcționa acasă timp de 10 ani sau chiar mai mult de la debutul bolii.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!