Consultația prenatală – de ce este importantă?

      Consultația prenatală reprezintă un factor major în diminuarea riscului materno – fetal, dar și în identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut. Consultația prenatală este o consultație standard dacă este aplicată tuturor gravidelor și consultație diferentiată, în cazul gravidei cu risc obstetrical crescut, supravegherea acesteia necesitând o mai mare atenție. Scopurile consultației prenatale sunt: supravegherea sarcinii și depistarea eventualilor factori de risc pentru a putea preveni, ulterior apariția complicațiilor, pregătirea fizică și psihică a viitoarei mămici în vederea nașterii.

Consultația prenatală în trimestrul I

      Prima consultaţie prenatală este indicată imediat ce femeia realizează că este gravidă. Această indicaţie este valabilă mai ales dacă în prealabil nu a avut loc consultaţia preconcepţională. Încă de la prima întâlnire, între medic obstetrician şi gravidă trebuie să se instituie o atmosferă de empatie. Se va avea în vedere implicarea la discuţiile din cadrul acestor consultaţii şi a partenerului, atunci când acesta manifestă interes pentru evoluţia sarcinii.

      Axul evaluării prenatale va fi constituit din personalizarea consultaţiilor, respectul mutual, respectarea intimităţii femeii, ascultarea cu atenţiei a celor prezentate de pacientă, indiferent de nivelul socio-cultural al acesteia, asigurarea confortului pacientei şi manifestarea de către medic moaşă a unui spirit profesionist.

I) După aflarea unor date generale despre pacientă, primul timp al consultaţiei prenatale este reprezentat de Anamneză

      Aceasta trebuie efectuată cu răbdare, trebuie să fie exhaustivă. Se vor afla date despre mediul social, profesional şi familial al pacientei, aceste date contribuind la depistarea unor factori de risc. În cazul când aceştia există, se vor indica măsurile profilactice adecvate. Datele necesar a fi obţinute cu ocazia acestei prime întâlniri se referă la statutul viitorilor părinţi.

1) Vârsta gravidei sub 19 ani sau peste 35 ani constituie factor de risc

      Astfel, o vârstă foarte tânără constituie un risc nu numai din punct de vedere biologic ci şi social de obicei fiind vorba despre gravide dependente material, relaţiile cu părinţii sau susţinătorii, relaţii care pot fi încordate din cauza apariţiei sarcinii, poate exista un grad de izolare al gravidei iar statusul nutriţional este adesea deficitar. Există şi comunităţi în cadrul cărora sarcina la o vârstă foarte tânără este acceptată şi chiar încurajată. În aceste cazuri persistă factorii de risc legaţi de aspectele biologice, de obicei insuficienta maturizare a organismului în general şi lipsa de maturitate psihică.

      La o vârstă de peste 35 de ani este vorba deja despre o femeie,,în vârstă’’ cu o patologie mai frecventă – hipertensiunea arterială, supraponderalitatea, diabetul zaharat tip 2 şi, nu în ultimul rând, anomaliile cromozomiale mai frecvente, cu indicaţie de amniocenteză. În acest context, se are în vedere colaborarea cu medicul de familie.

2) Profesia

      Se identifică existenţa unor factori de risc la locul de muncă: mediul toxic, nivelul de stres, nivelul veniturilor, depărtarea de domiciliu şi activitatea profesională a partenerului. Lipsa unei surse constante şi sigure de venit constituie un factor deosebit de risc pentru evoluţia sarcinii.

3) Condiţiile de locuit şi existenţa unor mijloace de comunicare constituie un alt punct al unei prime discuţii cu gravida.

4) Obiceiurile de viaţă ale gravidei au importanţă – obiceiurile alimentare, mediul social, existenţa unor animale de companie (pisica, câine, păsări exotice). Trebuie cunoscute alte obiceiuri care pot influenţa negativ sarcina- consumul de alcool, fumatul, drogurile (detalii aici).

5) Antecedentele heredo – colaterale

      Antecedentele familiale de boli care pot influenţa sănătatea gravidei, evoluţia sarcinii şi calitatea fătului – între acestea trebuie depistate anomaliile genetice cu caracter ereditar. Existenţa unei rude apropiate cu accident vascular cerebral (AVC), infarct de miocard sau accidente tromboembolice sugerează posibila existenţă a unei trombofilii moştenite. Se va evidenţia existenţa antecedentelor familiale de diabet zaharat ceea ce constituie un risc pentru sarcina actuală şi va constitui indicaţie de efectuare a testului de depistare a diabetului gestaţional la 12 şi, respectiv, 36 de săptămâni.

6) Antecedentele personale materne se referă la identificarea următorilor factori de risc:
  • originea etnică (risc de talasemie, anemie falciformă);
  • diabetul zaharat;
  • hipertensiunea arterială;
  • tiroidita autoimună, hipotiroidism sau hipertiroidism;
  • altă patologie endocrină;
  • lupusul eritematos sistemic / diseminat;
  • teren alergic;
  • antecedente de transfuzii de sânge;
  • cardiopatie congenitală sau câştigată;
  • infecţii urinare/ litiază urinară;
  • epilepsie;
  • boli infecţioase – transmise sexual, virusul HIV / SIDA, virusul herpes simplex, bolile infecto-contagioase ale copilăriei, hepatitele;
  • astm bronşic.

7) La gravidă – se evidenţiază eventualele antecedente de intervenţii chirurgicale: generale, ginecologice, tipul de anestezie folosit, eventualele incidente, accidente sau complicaţii, evoluţia postoperatorie.

8) Antecedente personale fiziologice:
  • vârsta la care s-a instalat prima menstruaţie;
  • caracterele ciclului menstrual;
  • contracepţie, tipul acesteia.
9) Antecedente ginecologice:
  • boli ginecologice;
  • cicatrici uterine, ale colului uterin;
  • tratament pentru infertilitate;
  • antecedente de herpes, infecţii cu streptococ ß hemolitic;
  • boli ale colului uterin.
10) Antecedente obstetricale:
  • sarcină intrauterină,sarcină ectopică;
  • derularea fiecarei sarcini;
  • felul în care a decurs delivrarea, intervenţii asupra perineului, cicatrici ale canalului moale;
  • starea nou-nascutului (inclusiv actuală);
  • felul în care au decurs lehuzia şi alăptarea.
11) Antecedentele paterne:
  • alergii;
  • astm bronşic;
  • talie, tip morfologic;
  • antecedente de gemelaritate.

12) Anamneza sarcinii actuale până în momentul discuţiei, din punct de vedere clinic, paraclinic, biologic

II) Confirmarea diagnosticului de sarcină, localizarea sacului gestaţional, datarea sarcinii, evolutivitatea sarcinii

      Din punct de vedere clinic – este un diagnostic de probabilitate care se bazează pe: anamneză și examenul clinic. Diagnosticul de certitudine este dat de: paraclinic – testul imunologic de sarcină, ecografia endovaginală care precizează şi localizarea sacului gestaţional.

      Datarea sarcinii se face după:

  • data ultimei menstruaţii;
  • ecografic – biometric la 8 săptămâni de amenoree, lungimea cranio – caudală a embrionului, măsurarea diametrului mediu al sacului gestaţional;
  • datarea precisă se poate face în cazul procreaţiei asistate medical.

      Evolutivitatea sarcinii se face anamnestic şi se obiectivează ecografic.

III) Examenul clinic include:

  • medical – pe sisteme si aparate, tensiune arterială, puls, greutate;
  • ginecologic: sâni – inspecţie, palpare; examen genitaltestul Babeş-Papanicolau, examenul bacteriologic al secreţiei din colul uterin, colposcopie;
  • obstetrical – examenul cu valvele, examen vaginal digital cu palpare abdominală.

IV) Ecografia

      Ecografia se efectuează endovaginal:

  • Dacă femeia se adresează atunci când întârzierea menstruaţiei este mică, se efectuează pentru precizarea diagnosticului de sarcină, a vârstei sarcinii şi a sediului intrauterin sau ectopic al sacului gestaţional . La o valoarea a ß-gonadotropina corionică umană de 1000 UI/ml, sacul gestaţional trebuie să fie vizibil în cavitatea uterină la ecografia endovaginală. La ecografia transabdominală, sacul gesta’ional este vizibil intrauterin de la o valoare de 2000 UI a ß-gonadotropina corionică umană.
  • Absenţa sacului gestațional intrauterin în condiţiile menţionate poate conduce la suspiciunea de sarcină ectopică.
  • La o vârstă mai mare, examinarea ecografică se face pentru diagnosticul de vârstă a sarcinii, pentru evolutivitatea sarcinii şi pentru diagnosticul unei eventuale sarcini gemelare / multiple.
  • Între 11 săptămâni şi 13 săptămâni şi 6 zile se face ecografia pentru măsurarea pliului nucal fetal şi examinare morfologică concomitent cu aprecierea fluxului în ductul venos la cazurile cu risc de sindrom Down. Biometria obţinută la această ecografie va servi la fixarea datei când se face triplul test (alfa-fetoproteina, estriol, ß-gonadotropina corionică umană) sau cvadruplul test (alfa-fetoproteina, estriol, ß-gonadotropina corionică umană, inhibina A).

      La ecografia pentru pliul nucal se evidenţiază şi se măsoară lungimea oaselor proprii ale nasului, reper pentru screeningul bolii Down.

      În ziua fixată pentru triplul test sau cu 1 – 2 zile înainte se repetă ecografia pentru biometrie, pentru precizarea vârstei sarcinii în vederea obţinerii unui triplu test integrat.

 V) Examenele complementare

      Aceste examene se referă la:

  • determinarea grupei de sânge şi a Rh-ului;
  • determinarea aglutininelor neregulate;
  • hemoleucograma completă;
  • serologie – testul TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes), HIV, sifilis, anticorpi anti-hepatita C, antigenul HBs;
  • examenul de urină – albumină, glucoză, sediment;
  • testul OMS pentru gravida cu risc de diabet zaharat (la 12 săptămâni).
  • în funcţie de patologia asociată, se vor solicita alte examene de laborator.

      Un aspect important este că, dacă gravida declară factori de risc pentru trombofilie – antecedente familiale de accident vascular cerebral, infarct, tromboflebită sau a avut ea însăşi antecedente sugestive – sarcini oprite în evoluţie, tromboflebită, boli autoimune – și de aceea se recomandă profilul trombofilic. Având în vecere costul ridicat al analizelor, se recomandă iniţial factorul V Leiden, factorul II, proteina C şi proteina S.

VI) Teste pentru determinarea unor afecţiuni genetice

  • Testul Materni T21 Plus este un test non-invaziv în cadrul căruia se determină anomaliile cromozomiale din celulele fetale din sângele matern începând de la 10 săptămâni de sarcină. Rezultatul este pozitiv sau negativ pentru evaluarea cromozomilor 21, 13, 18, X şi Y. Prin acest test se pot identifica şi modificări ale cromozomilor 22 şi 16 şi selecţia unor regiuni cromozomiale – 22q, 15q, 5p şi 1p.
  • Dublul test efectuat din sângele matern la 12 săptămâni – PAPP-A (proteina P asociată sarcinii) şi hCG.
  • Biopsia de trofoblast este o manevră invazivă şi este indicată dacă există factori de risc pentru anomalii cromozomiale fetale. Se practică la 10 – 12 săptămâni de sarcină.

VII) Pentru alte afecţiuni preexistente sarcinii sau diagnosticate / suspicionate cu ocazia consultaţiei prenatale, se indică consult interdisciplinar

      Cu ocazia consultaţiei prenatale din trimestrul I se poate formula prognosticul de evolutivitate a sarcinii şi diagnosticul de gravidă cu risc. Trebuie precizat că gravida va putea fi încadrată în categoria cu risc oricând, în cursul evoluţiei sarcinii, în funcţie de datele clinice şi paraclinice. În trimestrul I, creşterea normală în greutate a gravidei este de 5 – 6 kg.

Consultația prenatală în trimestrul II

      În trimestrul II, între 14 şi 27 săptămâni de sarcină, consultaţia prenatală trebuie să aibă loc lunar. În cadrul consultaţiei, se face examenul clinic, ecografia / ecografiile, se evaluează rezultatele la analizele indicate şi se face screeningul pentru anomaliile fetale.

I) Examenul clinic

      Examinarea colului nu este necesar să fie repetată dacă s-a făcut cu ocazia consultaţiei prenatale din trimestrul I. Se palpează uterul, se măsoară înălţimea fundului uterin, gravida este cântărită şi se măsoară tensiunea arterială.

      După 18 săptămâni se evidenţiază prin ascultaţie cu Doppler sonor ritmul cardiac fetal. După 22 săptămâni, medicul poate percepe, cu ocazia examenului clinic, mişcările fetale. Se va preciza data primelor mişcări fetale percepute de gravidă.

II) Examene de laborator

      Se determină tabloul hematologic pentru determinarea unei eventuale anemii. Se efectuează examenul de urină. În cazul în care există o incompatibilitate în sistemul Rh, se determină anticorpii anti Rh la 18 şi 27 de săptămâni. Dacă aceştia sunt absenţi, se face profilaxia imunizării Rh cu gamma-globulină anti-D la 28 de săptămâni.

      Dacă la determinarea din trimestrul I s-a constatat că gravida nu este imunizată pentru toxoplasmoză, se recomandă determinarea lunară a anticorpilor pentru a surprinde o eventuală pozitivare şi a institui imediat tratamentul.

      La 26 de săptămâni se face testul OMS pentru depistarea diabetului gestaţional -glicemia à jeun, ingestia a 75 g glucoză pulbere dizolvată în apă, repaus 2 ore şi recoltarea glicemiei după acest interval. Valori normale:

  • a jeun 0,9 – 1,26 g/l;
  • la 2 ore 0,9 – 1,4 g/l;
  • o valoare mai mică de 0,9 g/l sugerează riscul de hipoglicemie fetală la naştere, o valoare mai mare de 1,4 g/ l la 2 ore necesită consult la medicul diabetolog.

III) Screeningul anomaliilor fetale

a) La 16 săptămâni, se face triplul test sau cvadruplul test din sângele matern: alfa-fetoproteina, estriolul liber, ß-gonadotropina corionică umană +/- inhibina A.

b) În cazul unui rezultat modificat, se recomandă amniocenteza care se face la 17 – 20 de săptămâni. În lichidul amniotic, se poate face testul rapid în cadrul căruia se determină riscul de anomalii ale perechilor cromozomiale: trisomia 21 (sindrom Down), trisomia 18 (sindromul Edwards), trisomia 13 (sindromul Patau), examenul complet al cariotipului fetal;

c) Morfologia fetală

      Ecografia fetală transabdominală combinată, dacă este necesar, cu ecografia endovaginală se practică la 18 – 20 săptămâni de sarcină cu scopul de a determina prezenţa unor anomalii fetale. Tot cu ocazia efectuării acestui examen ecografic, se determină biometria fetală care va fi folosită ca reper pentru diagnosticul unei eventuale întârzieri de creştere intrauterină la sfârşitul trimestrului II şi în trimestrul III şi se obţin date despre localizarea placentei. La 20 – 25 săptămâni de sarcină, se poate determina indicele de rezistenţă al arterei uterine în cadrul screeningului hipertensiunii gestaţionale.

Consultația prenatală în trimestrul III

      După 32 de săptămâni de sarcină, în funcţie de datele obţinute se face prognosticul de evoluţie al sarcinii până la 37 de săptămâni şi prognosticul de naştere după această vârstă. După 32 – 33 de săptamâni, există suficiente elemente care permit elaborarea unui prognostic de naştere preliminar.

      Astfel, până la această vârstă de sarcină au apărut deja complicaţiile legate de prezenţa sarcinii (colestaza de sarcină, hipertensiunea indusă de sarcină sau complicaţiile unei hipertensiuni preexistente, diabetul gestaţional, complicaţii ale incompatibilităţii Rh, ale unei afecţiuni cardiace, oftalmologice, neurologice sau renale). În aceeaşi ordine de idei, starea de bine a fătului poate diagnostica, începând de la această vârstă de sarcină complicaţii legate de o întârziere de creştere intrauterină (cu etiologie multifactorială) sau, dimpotrivă, se poate prognoza existenţa unui făt macrosom.

      Aspectul anexelor fetale este deja precizat. Astfel, localizarea placentei este definitivă. Gradul placentar este modificat în cazul unei patologii care influenţează starea fătului. Aceeaşi afirmaţie se poate face şi despre lichidul amniotic care poate fi deja în exces (de exemplu, anasarca feto-placentară sau o malformaţie a tubului digestiv fetal) sau în cantitate redusă – anomalie renală fetală, suferinţă fetală cronică).

      Examenul clinic se referă la starea de sănătate a gravidei şi la starea de bine a fătului. Starea de sănătate a gravidei se referă la evaluarea stării generale, a greutăţii, tensiunii arteriale, eventualele edeme, alte semne şi simptome care pot să apară şi să sugereze o patologie care influenţează negativ prognosticul de evoluţie ale sarcinii. Astfel menţionăm unele semne care sunt aparent minore cum ar fi scotoame care durează fracţiuni de secundă, cefalee de scurtă durată– acestea sugerând un spasm vascular pasager care poate fi premonitor pentru hipertensiunea arterială indusă de sarcină. Examinarea ecografică a placentei poate arăta zone mai întinse decât normal, de angioame, şi eventual, un grad placentar crescut. Pruritul, iniţial nocturn, poate sugera instalarea colestazei de sarcină, afecţiune care poate agrava prognosticul de evoluţie a sarcinii atât pe cel matern, cât şi pe cel fetal, precum şi prognosticul de naştere.

      Examenul local are în vedere măsurarea înălţimii fundului uterin, palparea fătului pentru stabilirea dimensiunilor acestuia, a raportului între cantitatea de lichid amniotic şi făt, tonusul uterin. Dacă gravida declară contracţii uterine sau scurgerea unui lichid pe căile genitale, se va efectua examenul cu valvele pentru aprecierea stării colului uterin – eventuale modificări care pot să apară în cazul unei naşteri premature.

      Examenul clinic implică recoltarea secreţiei din col pentru determinarea prezenţei streptococului ß hemolitic. Se recomandă recoltarea secreţiei nazale atât de la gravidă cât şi de la ceilalţi membri ai familiei pentru detecţia stafilococului auriu meticilino-rezistent. Ambele infecţii se vor trata înainte de naştere. Alte analize de laborator necesar a fi efectuate sunt examenul sumar de urină şi hemoleucograma. Alte analize vor fi efectuate în funcţie de patologia asociată. Dacă există incompatibilitate Rh, la 37 de săptămâni şi anticorpii anti Rh au fost absenţi la determinările precedente, se repetă analiza. La 33 – 34 de săptămâni, se face din nou ecografie transbadominală cu determinarea biometriei fetale pentru datarea sarcinii şi diagnosticul unei eventuale întârzieri de creştere intrauterină. Totodată se face scorul biofizic fetal pentru precizări asupra stării de bine a fătului.

      O metodă asiguratoare, ieftină şi foarte fidelă este reprezentată de nonstress test care se poate practica zilnic, se poate păstra înregistrarea (document medical sau, la nevoie, medico-legal). În orice moment se poate trece de la un prognostic de evoluţie a sarcinii bun la unul rezervat, schimbându-se conduita terapeutică. Acelaşi lucru se poate întâmpla în cazul prognosticului de naştere.

      Având în vedere că la 30 – 32 săptămâni are loc culbuta (mișcări ale fătului în scopul schimbării poziției acestuia) şi se stabilizează prezentaţia fetală, iar la 34 de săptămâni există suficiente date despre greutatea, conformaţia şi starea fătului, se poate face prognosticul de naştere.

 Prognosticul de naştere

      Acesta se referă atât la starea gravidei cât şi la caracteristicile fătului. Un aspect aparte implicat în prognosticul de naştere îl reprezintă caracteristicile canalului dur (canalul obstetrical), canalului moale şi forţei de contracţie.

a) Elementele fetale ale prognosticului de naştere

      Pentru determinarea caracteristicilor fătului se folosesc datele obţinute clinic (palpare înălţimii fundului uterin, ritmul cardiac fetal), lungimea şi grosimea cordonului şi patologia de cordon (nod adevărat, circulară pericervicală / în jurul trunchiului fetal, situaţii mai rare cum ar fi o tumoră de cordon, anomalii ale vaselor funiculare), ecografic (vârsta fătului, morfologie, biometrie, greutate, prezentaţie, poziţie, scorul biofizic, examinarea Doppler), precizări asupra anexelor fetale (localizarea, dimensiunile şi particularităţi ale placentei, gradul placentar şi cantitatea de lichid amniotic).

b) Elementele materne ale prognosticului de naştere

Vârsta gravidei (primipară în vârstă peste 35 de ani sau foarte tânără sub 16 ani), multiparitatea (începând de la a 3-a naştere), starea de nutriţie (foarte slabă cu indice de masă corporală sub 18,5 sau supraponderală / obeză cu indice de masă corporală peste 25, starea psihică, anxietatea legată de naştere, starea de sănătate (afecţiuni preexistente agravate de sarcină şi care pot influenţa naşterea).

      Prognosticul de naştere poate fi bun când toate elementele materno-fetale sunt în limite normale şi nu se prevede nici un element care ar influenţa negativ naşterea. Prognosticul de naştere este rezervat când unul sau mai multe din elementele menţionate sunt modificate. În funcţie de situaţie se va analiza situaţia şi, dacă este necesar, se va apela şi la consult interdisciplinar.

      În concluzie, scopul consultaţiilor prenatale este diferit, în funcţie de vârsta sarcinii. Astfel, până la 37 de săptămâni, se analizează toate elementele materne, fetale şi, acolo unde este cazul şi alte elemente care ţin de mediul extern pentru evaluarea unui prognostic de evoluţie a sarcinii. Scopul este acela de a înlătura complet şi, acolo unde nu este posibil, de a îmbunătăţi elementele care ar putea influenţa negativ sănătatea gravidei, dezvoltarea fătului sau/şi continuarea sarcinii până la termen.

 

Suntem pe social media

Like us!