Consultația postnatală – aspecte importante

      A da naștere și a aduce un copil în lume este, în general considerată o perioadă de fericire. Ca un părinte nou, cu toate acestea, s-ar putea să nu vă simțiți imediat. Adesea, mulți părinți trec printr-o perioadă de epuizare, șoc și stres după nașterea bebelușului lor și pot să se simtă inițial emoționali și plini de durere în timp ce se conformează unei astfel de experiențe schimbătoare de viață. Totuși, un aspect important al acestei etape din viața proaspeților părinți, dar mai mai ales a mamei este consultația postnatală.

      Supravegherea lehuzei se face la început în mediu spitalicesc, iar ulterior (după o perioadă variind între 24 ore și 6 zile, de la țară la țară) după externare din spital. Obiectivele consultației postnatale sunt următoarele: urmărirea lehuziei fiziologice, reluarea activităţii normale a femeii, reintegrarea sa și prevenirea complicaţiilor care pot apărea în post-partum.

Ce este lehuzia fiziologică?

      Lehuzia se defineşte ca perioada de timp în care dispar fenomenele generale şi locale induse de sarcină. În mod practic, ea se încheie atunci când reechilibrarea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestațional – fără limite foarte precise. Limitele lehuziei sunt: traditional, limita stabilită pentru lehuzie este de 6 săptămâni; la femeile care nu alăptează, ea se întinde de la sfârşitul perioadei IV a nasterii (lehuzia imediată) până la apariţia primului ciclu gestațional; la femeile care alăptează, prima menstruaţie poate apare relativ târziu, la 6 – 7 luni, dar aceasta nu implică absenţa ciclului ovarian – de unde posibilitatea apariţiei unei sarcini în timpul amenoreei de alăptare. În concluzie, lehuzia fiziologică îmbracă aspecte particulare la fiecare caz în parte.

Care sunt modificările organismului matern în lehuzie?

a) Modificările uterine

      La sfârşitul sarcinii, înălțimea fundului uterin este de 30 – 35 cm, iar greutatea sa de 1500 g; în afara sarcinii, caracterele sale erau: înălțimea fundului uterin de 6 cm, iar greutatea sa de 60 g. Involuția uterină este mai intensă în primele 2 săptămâni, când scade zilnic cu 1 – 1,5 cm, astfel încât în 10 – 12 zile ajunge dintr-un organ abdominal, unul pelvin (sub simfiza pubiană) – altfel spus, nu mai poate fi palpat abdominal, iar înălțimea fundului uterin nu se mai poate determina.

      Uterul revine la dimensiunile pre-gravidice în circa 2 luni. Segmentul inferior va fi rapid reîncorporat în corpul uterin, redevenind istm uterin. Colul uterin revine la dimensiunile sale de 1,5 – 2 cm şi la consistenţa dinaintea sarcinii în o săptămână. Orificiul său intern persistă deschis câteva zile, în timp ce orificiul extern poate rămâne dehiscent permanent, mai ales la multipare. Datorită unor mici rupturi la nivelul comisurilor, orificiul extern devine din punctiform, în fantă transversală, iar mucoasa endocervicală poate deveni vizibilă (ectropion). În mod normal, acest ectropion se va reduce în 3 – 6 luni până la un an.

      Endometrul evoluează în patru etape:
  • regresia după expulzia placentei – constând din eliminarea stratului superficial decidual, prin citoliză si necrobioză – ceea ce ia aspectul lohiilor (caracteristice primelor 5 – 10 zile);
  • cicatrizarea fără stimulare hormonală, care interesează stratul profund al deciduei (zilele 5 – 25);
  • faza de proliferare sub efectul stimulării estrogenice – cu mecanism asemănător fazei proliferative din ciclul menstrual (zilele 25 – 45);
  • reluarea ciclului menstrual normal (după ziua 45 sau 6 săptămâni).

      Uneori, în jurul zilei 18 – 20 poate apare o mică hemoragie trecătoare (” mica menstruaţie”). De remarcat, că există cazuri când de fapt la 45 zile nu se produce o menstruaţie adevărată, ci o hemoragie de privaţie. De aceea, contracepţia cu pilula se poate începe încă de la 25-a zi post-partum.

b) Modificările la nivelul vulvei și vaginului

      Supradestinse de prezentație, acestea revin la dimensiuni normale treptat. Eroziunile superficiale ale mucoasei vaginale se refac în totalitate, dar cele mai profunde pot conduce la dispariții ale pliurilor, scăderea elasticităţii sau chiar dispareunii. În primele zile post-partum, se poate constata un ușor colpocel prin slăbirea peretelui posterior, care însă va retroceda spontan. Destinderea vulvei va determina ruperea inelului himenial în fâșii numite carunculi mirtiformi.

c) Modificări la nivelul planșeului pelvi-peritoneal

      Planșeul pelvi-peritoneal îşi recapătă rapid rezistenţa, fapt ajutat de gimnastica adecvată; în cazul unei cicatrici de episiotomie, fenomenele pot fi îndelungate sau incomplete. Alteori, modificări structurale duc la formarea unui hiatus uro-genital deschis persistent.

d) Alte modificări organice

      Peretele abdominal îsi recapătă treptat tonicitatea, alteori persistând o dehiscenţă a musculaturii abdominale – diastazisul drepţilor abdominali, corectabil prin gimnastică medicală. Țesutul cutaneo-elastic rupt în timpul sarcinii (vergeturile violacei) se cicatrizează formând cicatrici alb-sidefii – la nivelul peretelui abdominal, dar şi al altor zone (de exemplu, fese). Pigmentaţia feţei şi a liniei mediane abdominale dispar treptat. La nivelul centurii pelvine modificările din timpul naşterii pot dispare treptat, sau pot persista dând tulburări de statică sau dureri în musculatura spatelui.

e) Modificările la nivelul aparatului cardiovascular

Volemia, după o uşoară creştere prin revărsarea conţinutului lacunelor placentare în circulaţie, revine la normal în prima săptămână. La fel, debitul cardiac creşte în primele zile post-partum, revenind la normal în 2 săptămâni. Pulsul marchează 2 – 3 zile bradicardie, apoi revine la normal; dacă însă anemia este marcată, se instalează tahicardie. Tensiunea arterială creşte în timpul travaliului, apoi scade la normal. Uneori însă, pot apare puseuri hipertensive în lehuzia imediată, chiar crize eclamptice, mai ales pe un fond usor hipertensiv anterior nasterii.

f) Modificările la nivel hematologic

      Hemoglobina şi hematocritul ajung la valori mai mici decât antepartum datorită pierderilor de sânge perinatale. Limfocitoza creşte suplimentar postpartum în prima săptămână, ca şi VSH (viteza de sedimentare a hematiilor).

g) Modificările temperaturii

      Temperatura poate înregistra o creştere usoară în primele zile, datorită catabolismului din postpartum (37,1 – 37,2oC), iar în ziua 3-a- și 4-a prin angorjarea sânilor. Totuși, o temperatură de 38oC trebuie interpretată ca patologică – posibil o infecţie puerperală.

h) Modificări la nivelul sistemului nervos

      Este caracteristică pentru lehuzie o stare de labilitate neuropsihică, în special cu tendinţe la depresie (așa-numitul ” baby-blue syndrome”). Ea este explicată în parte de modificările hormonale (dispariţia estrogenilor, a hormonilor corionici), de starea de oboseală, de tulburări hidroelectrolitice etc.

i) Modificări la nivelul sistemului excretor

      Imbibiţia de sarcină dispare prin eliminare urinară (poliurie în primele 2 – 3 zile) şi transpiraţii. Urme fine de albumină în urina lehuzei pot persista timp de 7 – 8 zile. Prin aceste căi, femeia poate pierde în lehuzie 7 – 8 kg în greutate. O atenţie deosebită trebuie acordată vezicii urinare care este atonă în primele zilede unde riscul unor infecții urinare sau retenţiei urinare.

Cum se face urmărirea clinică a lehuzei fiziologice?

1) Etapele lehuziei

      Se disting 3 etape importante:

  • lehuzia imediată (primele 4 – 6 ore după naştere);
  • lehuzia propriu-zisă (primele 10 – 12 zile după naştere);
  • lehuzia tardivă (de la 10 zile la 6 săptămâni).

      Lehuzia imediată se caracterizează prin astenie, oboseală, adinamie şi somnolenţă. Există o bradicardie trecătoare, o hipertermie relativă. În această etapă sunt importante de urmărit: sângerările tardive, episoade de disgravidie tardivă, chiar eclampsii ce se pot instala până la 72 ore post-partum, funcţia vezicii urinare (retenţii, traumatisme uretro-vezicale).

      Lehuzia propriu-zisă este dominată de fenomenele involutive uterine, uterul devenit organ pelvin fiind semnul definitor al acestei perioade. În această etapă sunt importante de urmărit: infecţiile puerperale, accidentele trombo-embolice.

      Lehuzia tardivă constă din redresarea organismului până la starea pregestaţională. În această etapă sunt importante de urmărit fenomenele aferente alăptării.

2) Aspectul lohiilor

      Lohiile sunt scurgeri vaginale ce apar după naştere, acestea schimbându-şi aspectul şi cantitatea de la o zi la alta.

  • lohiile sanguinolente – caracterizează primele 2 – 3 zile, conținând sânge necoagulat şi fragmente de ţesuturi lizate; în mod normal, nu conţin cheaguri – în această situație trebuie căutată sursa hemoragiei; la femeile care alăptează, eliminarea lohiilor este mai rapidă (datorită reflexului utero-mamar).
  • lohiile sero-sanguinolente – apar între ziua 3 – 5; au miros fad şi culoare brun-deschisă, conţinând mai putin sânge şi mai multă plasmă extravazată.
  • lohiile seroase – de culoare roşiatică, apoi galbenă până în ziua a 14 – 15, au caracter cremos conţinând mucus cervical, exsudat seros, fragmente mici deciduale şi microorganisme, având acelaşi miros fad.
  • lohiile albe – caracterizează etapa între 2 săptămâni şi sfârşitul lehuziei; conţin fragmente de epiteliu cilindric uterin, leucocite, cristale de colesterol, elemente de descuamare vaginală etc.

3) Mobilizarea lehuzei

      Se recomandă mobilizarea precoce pentru a preveni complicaţiile trombo-embolice, evitând servirea mesei la pat, alăptarea la pat etc.

Care este conduita terapeutică pe parcursul lehuziei?

a) În lehuzia imediată

      În primele 12 – 24 ore, lehuza trebuie urmărită cu atenție. Parametrii importanţi sunt: sângele pierdut, tensiune arterială și puls, diureză, temperatură, igienă personală. De asemenea, dacă naşterea a fost dificilă, pot apare frisoane sau chiar o stare de “șoc vagal” ca reacţie post-traumatică. Bineînteles, acest diagnostic se va putea pune abia după excluderea celorlaltor forme de şoc din lehuzie (hemoragic, septic).

      Aprecierea tonusului şi retractilităţii uterine (prezenţa “globului de siguranţă” – uter retractat cât o sarcină de 17 săptămâni, şi de duritate “lemnoasă”) este un element esenţial pentru o bună evoluție post-partum. Lipsa acestui element, deci nerealizarea “ligaturii vii” prin ștrangularea porţiunii intramiometriale a vaselor uterine este una din cauzele cele mai frecvente ale hemoragiei în post-partum.
  • Din ziua a doua trebuie să facă respiraţii adânci, mişcări de mâini şi masaj pe membre. Merge în sala de alăptare şi trece la o alimentaţie completă.
  • Trebuie continuată monitorizarea hemodinamică în primele 2 – 3 zile, minim de 2 ori pe zi, şi evaluarea hemoragiei. O criză poliurică, până la 2,5 litri pe 24 ore este posibilă, fără semnificaţie patologică, dar la fel de bine este posibilă retenţia urinară prin atonie vezicală.
  • Din ziua a 3-a trebuie început un program de gimnastică medicală recuperativă a tonusului muscular şi a circulației generale. Dacă nu a avut scaun, se face o clismă sau se administrează un purgativ ușor.
  • De asemenea, dacă se contraindică alăptarea naturală se va face ablactare medicamentoasă prin administrare de Bromocriptină sau un estrogen oral.
  • În cazul incompatibilităţii Rh materno-fetale, administrarea de globulină anti-D se va face tot în primele 72 ore după naştere.
  • Toaleta vulvo-perineală se face pe masa ginecologică, pentru aprecierea leziunilor vulvo-vaginale, a hemoroizilor eventuali, chiar a aspectului colului. Se aplică un pansament vulvar schimbat de 2 – 3 ori pe zi.
  • Sânul trebuie consultat atent pentru urmărirea instalării lactaţiei şi a eventualelor leziuni mamelonare. Sânii trebuie sustinuţi într-un sutien larg, şi trebuie spălaţi cu apă şi săpun înainte şi după supt.
  • Evacuarea periodică (la 3 – 4 ore) este cea mai bună metodă pentru evitarea angorjării mamare; dacă aceasta apare, se trataează cu comprese reci, doze mici de Antipirină sau alte analgetice şi progesteron.
  • Colicile uterine – ce apar mai ales la multipare, se tratează cu analgetice, eventual bandaj abdominal câteva zile.

b) În lehuzia propriu – zisă

      Aceasta include, după cum am mai menţionat, primele 10 zile (sau prima săptămână după externarea lehuzei). Supravegherea priveşte:

  • involuţia uterină – în ziua a 6-a este la jumătatea distantei între ombilic şi simfiză, iar ulterior sub simfiză la sfârşitul perioadei; persistenţa unui uter mai mare, deşi poate fi cvasinormală la multipare sau după cezariană;
  • evolutia perineului este de asemenea importantă; poate apare în această perioadă edemul sau hematomul vulvo-perineal, dehiscenţa epiziorafiei, complicarea unor fisuri neglijate la naştere;
  • starea sânilor – trebuie apreciată orice fisură sau ragadă mamelonară, tumefiere sau induraţie a sânului – care pot fi preludiul unei mastite puerperale; angorjarea mamară care poate apare în primele 3 zile de alăptare, cu întărirea sânilor și o ușoară ascensiune febrilă, care dispare ulterior pe măsura golirii sânilor, periodic şi complet;
  • examenul moletului poate arăta semne precoce de tromboză venoasă profundă: edem, roşeată, creştere unilaterală de volum a gambei, durere la palparea moletului sau la dorsiflexia piciorului;
  • starea generală constă în evaluarea temepraturii, a pulsului şi tensiunii arteriale.
      Principalele măsuri recomandate în această perioadă sunt:
  • toaleta perineului efectuată de 2 ori pe zi şi după fiecare scaun – fie cu soluţie de săpun, fie cu un antiseptic local; de asemenea, se va sublinia necesitatea unei lenjerii curate, schimbate de câte ori este necesar;
  • dacă perineul este dureros, se poate recomanda un antalgic sau antiinflamator în supozitoare;
  • îngrijirea mamelonului după fiecare supt, cu ştergerea cu săpun şi cu un unguent cicatrizant pe bază de glicerină;
  • mobilizarea suficentă pentru prevenţia bolii trombo-embolice;
  • durerile determinate de contracţiile uterine, mai ales în primele zile şi accentuate de alăptare, nu consituie o problemă, rareori fiind necesară prescrierea unui antispastic sau antalgic;
  • dacă după primele trei zile pacienta nu şi-a reluat tranzitul, se recomandă un laxativ usor (lactuloză) asociat unui regim bogat în fibre şi mobilizării suficiente;
  • puseele hemoroidale în post-partum pot necesita un tratament antiinflamator local în doze importante şi un tonic venos, mai rar incizia directă sub anestezie locală dacă s-a instalat tromboza hemoroidală;
  • prescrierea de anxiolitice dacă sidromul de depresie postnatal se instalează.

c) În lehuzia tardivă

      Supravegherea în continuare a lehuzei până în ziua a 42-a este asemănătoare celei amintite mai sus. Involuţia uterină continuă, şi urmărirea lohiilor ce pot persista între 15 – 21 zile. O hemoragie redusă cantitativ poate apare în ziua 10 – 12, fără semnificatie şi nedepăşind 48 ore.

      Măsurile igieno-dietetice recomandate cuprind:

  • exerciţii de reeducare perineală;
  • igiena locală se va realiza prin toaletă locală, fiind autorizate şi duşuri generale, dar nu şi băi pană la oprirea scurgerilor vaginale;
  • reluarea activităţii sexuale, de regulă recomandată după finalul lehuziei îndepărtate, poate fi eventual pusă în discuţie după cel puţin 4 săptămâni de la nastere, când scurgerile vaginale s-au oprit;
  • în cazul asocierii unei anemii, sau a unei naşteri cu pierderi sanguine semnificative, tratamentul cu fier se va continua, minim o lună după restabilirea valorii normale a hemoglobinei.

Contracepţia în post-partum

      Deşi este foarte răspandită ideea că absenţa ciclului menstrual este o formă de “pază de sarcină”, medicul de familie trebuie să explice clar lehuzei că activitatea ovariană se poate relua de la 25 zile post-partum. Nivelul crescut de prolactină şi mai ales a vârfurilor de secreţie determinate de supt, teoretic asigură inhibarea producerii de FSH (hormon foliculostimulant). Dar răspunsul acesta scade în câteva săptămâni şi chiar dispare la 3 luni post-partum chiar dacă alăptarea continuă. Se evaluează la 1 – 5% riscul aparitiei unei sarcini la persoane cu amenoree de lactaţie, chiar în condiiile unui program de alăptare riguros. În aceste condiţii, se va impune o discuţie despre metodele contraceptive aplicabile între medic și pacientă.

1) Contracepţia cu pilulă

a) Dacă femeia nu alăptează, se poate prescrie o pilulă estro-progestativă din a 25-a zi după naştere, în condiţiile respectării regulilor generale de folosire ale acestei metode.

b) Dacă femeia alăptează, pilula estro-progestativă este contraindicată din mai multe motive:
  • efectul etinil-estradiolului care trece în laptele matern, chiar dacă nu este evident imediat, poate da consecinţe importante la distanţă (cazul dietil-stilbestrolului, care administrat la mamă determină carcinom cervical cu celule clare la fetiţe după decenii);
  • estrogenii scad producţia de lapte- ca dovadă şi utilizarea lor în ablactare;
  • complicaţiile trombo-embolice pot fi mai frecvente în situatia particulară hemodinamică a lehuzei.

      Există şi contraargumente la aceste afirmaţii:

  • nu s-au constatat efecte de tip estrogenic la sugari – cel mult o ginecomastie reversibilă;
  • efectul asupra secreţiei lactate nu se mai manifestă la peste 2 luni de alăptare;
  • riscul de tromboză este maxim în primele 10 – 14 zile post-partum, deci înainte de administrarea pilulei (cel mai devreme din ziua a 15-a).

      Totuși, se preferă în general evitarea contraceptiei estro-progestative la femeile care alăptează. Rămâne însă posibilitatea prescrierii de micropilulă progestativă pe perioada alăptării. Aceasta trebuie începută încă din spital, sau din a 25-a zi postpartum, şi se continuă pe toată durata alăptării. În formele cu 21 pilule pe folie, se recomandă administrarea neîntreruptă, fără pauză deci, a micropilulei, ținând cont de amenoreea de lactaţie. În formele condiționate cu ultimele pilule cu fier (de exemplu, Exluton) se administrează de asemenea o pilulă pe zi. Nu trebuie uitată şi metoda contracepției progesteronice injectabile. Preparatele de medroxi-progesteron acetat în formă depot nu dau fenomene secundare importante la copil, deşi trec în concentraţii relativ mari în lapte.

      Un dezavataj al contracepției progesteronice care determină unele paciente să renunţe după primele trei luni, când alte metode pot fi folosite sunt sângerările neregulate. De obicei, acestea sunt reduse cantitativ (“spotting”) pentru micropilule și mai supărătoare pentru contraceptivele injectabile. Deși nu au alte consecinţe, pacientele trebuie avertizate asupra acestor efecte adverse.

2) Sterilizarea tubară

      Sterilizarea tubară poate fi realizată prin mini-laparotomie în a doua zi postpartum sau la distanţă de 2 – 3 luni prin celioscopie.

3) Alte metode de contracepție în lehuzie
  • Metodele naturale (a calendarului, a temperaturii bazale sau metoda mucusului cervical) nu pot fi folosite în lehuzie.
  • Metodele mecanice de barieră – se recomandă exclusiv utilizarea prezervativului. Diafragmul nu prezintă siguranţă, datorită involuţiei fiziologice a părţilor moi (inclusiv, vagin) în lehuzie, înainte de 6 săptămâni.
  • Dintre spermicide, cele pe bază de clorură de benzalconiu pot fi utilizate fără probleme, dar pentru nonxinol s-au găsit mici doze în laptele matern, deci nu este recomandat. Asocierea unui spermicid cu utilizarea prezervativului pare metoda cea mai lipsită de efecte secundare, dar acceptabilitatea metodei este relativ redusă.
  • Aplicarea unui sterilet imediat după naştere determină expulzia acestuia în 20% din cazuri. De aceea, se recomandă punerea unui sterilet abia la peste 6 – 8 săptămâni post-partum, bineînţeles în conditiile utilizării altei metode până atunci.

Ce este lehuzia patologică?

      Lehuzia patologică se caracterizează prin circumstanţe anormale care survin în această perioadă legate sau nu de existenţa sarcinii.

I) Complicațiile ce pot apărea în cursul lehuziei imediate

1) Hemoragia

      Hemoragia este pierderea de sânge pe căile genitale externe mai mult de 500 ml. Aceasta se poate produce prin: atonia uterină, retenţia parţială de placentă şi membrane, soluţii de continuitate la nivelul uterului şi /sau canalului moale, tulburări de coagulare, boli hematologice, cauze iatrogene (tratament anticoagulant). Diagnosticul clinic se pune pe o hemoragie mai mare de 250 ml (naştere naturală) şi 500 ml (cezariană) cu sânge roşu cu semne de anemie acută – tahicardie, paloare, hipotensiune arterială. Simptomatologia se poate instala lent sau rapid, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută şi intervalul în care se produce hemoragia. Starea generală se alterează progresiv, peste astenia post-partum se instalează o diminuare a reactivităţii ce poate ajunge până la obnubilare, iar ulterior, pacienta poate prezenta semne de coagulare vasculară diseminată şi alterarea gravă a stării de conştienţă.

      Tratamentul hemoragiei în lehuzia imediată include:

a) tratament profilactic – prevenirea se face încă din timpul sarcinii, prin:

  • depistarea gravidei cu risc obstetrical crescut;
  • tratamentul anemiei;
  • tratamentul disgravidiei trimestru 3;
  • depistarea coagulopatiilor;
  • corectarea tulburărilor de dinamică;
  • la aceasta se adaugă: asistenţa corectă a naşterii, cu evitarea hipertoniilor sau hipotoniilor uterine, controlul părţilor moi post-partum, monitorizarea maternă.

b) tratamentul curativ:

      Tehnicile clasice de combaterea a relaxării uterine, mai ales la multipare, prin “stimularea” abdominală a uterului sau punga cu gheață, nu trebuie să substituie intervenţia activă, cu administrare de Oxitocină 5 UI în 500 ml glucoză 5% sau Ergomet 1 – 2 fiole intramuscular, sub controlul creșterii tensiunii arteriale. În final, manevrele obstetricale, cu controlul cavităţii uterine şi / sau meşarea intrauterină poate fi o soluţie temporară de oprire a hemoragiei. Dintre măsurile ce trebuie avute în vedere, cele mai importante sunt:

  • reanimarea + hemostaza provizorie (inclusiv prin compresiunea aortei abdominale, posibilă datorită relaxării deosebite a peretelui abdominal post-partum);
  • Oxitocină şi / sau Ergomet, masaj extern uterin sau combinat cu masajul pe pumn intrauterin;
  • meşarea intrauterină (mai ales) şi vaginală;
  • gheaţă pe abdomen;
  • control manual / instrumental cu chiuretă boantă a cavității uterine;
  • sutura părţilor moi;
  • în cazurile la care hemoragia nu cedeazã prin metode conservatoare, se poate face histerectomia de hemostazã;
  • de asemenea, măsurile generale de combaterea a şocului hemoragic, în primul rând reechilibrarea hemodinamică trebuie instituită de urgenţă.

2) Tulburările de coagulare (coagularea intravasculară diseminată)

      Se instalează prin defibrinare acută în caz de apoplexie utero-placentară, făt mort antepartum sau embolie amniotică, hemoragie masivă de altă cauză. Patogenia tulburărilor de coagulare constă în coagulare vasculară diseminată urmată de fibrinoliză acută. Diagnosticul se face clinic prin aspectul de sânge incoagulabil. Paraclinic, se fac următoarele teste: trombocitele sub 50.000/mmc, timp Quick prelungit, hipofibrinogenemie (sub 1g/dl). Confirmarea coagulării intravasculare diseminate se face prin PDF (produșii de degradare a fibrinei) crescuți, timp Quick crescut, testul de liză şi euglobulinelor (testul Fearnley).

      Conduita terapeutică constă în administrarea de:

  • transfuzie cu masa eritrocitară izo-grup izo-Rh;
  • plasma proaspată congelată;
  • acid tranexamic;
  • Novo Seven – Coagulation FactorVIIa (Recombinant);
  • histerectomia de hemostază cu legarea ambelor artere hipogastrice (detalii aici);
  • embolizarea arterelor uterine.

      La orice manevră endo-uterină sau intervenţie chirurgicală pentru hemoragie în lehuzia imediată se administrează asociere de trei antibiotiotice cu spectru larg.

      Prognosticul matern este variabil în funcţie de cantitatea de sânge pierdut, de momentul diagnosticului, de rapiditatea instituirii conduitei şi de răspunsul organismului lehuzei. Prognosticul poate fi bun dacă hemoragia nu a fost importantă şi măsurile de tratament s-au instituit imediat. Dacă hemoragia a fost mai mare, manevrele mai agresive (manevre endo-uterine, teren anemic) există riscul infecţiei sau / şi al bolii trombo-embolice. O altă complicaţie posibilă este insuficienţa renală acută reversibilă sau nu. Sindromul Sheehan este rar dar posibil prin necroză de hipofiză în cazul unei hemoragii importante cu vasoconstricţie cerebrală.

      Conduita profilactică pentru evitarea hemoragiilor în perioada lehuziei imediate constă în:

  • consultaţie prenatală corectă pentru indicaţie primitivă de cezariană sau indicaţia decolării manual profilactice a placentei (antecedente obstetricale de hemoragie în lehuzia imediată, placenta praevia);
  • tratamentul anemiilor;
  • oprirea cu 24 de ore înainte de naştere a tratamentului anticoagulant;
  • asistenţa corectă a naşterii.

II) Complicațiile ce pot apărea în cursul lehuziei propriu – zise și tardive

Cea mai frecventă complicaţie în această perioadă este infecţia (infecția puerperală, infecțiile localizate, endometrita, salpingita și ovarita puerperală, celulita pelviană, peritonita generalizată puerperală, septicemia puerperală, infecția urinară, infecția plăgii chirgicale, mastitele, boala trombo-embolică puerperală).

1) Infecţia puerperală

      Aceasta este infecţia în lehuzie, cu poarta de intrare genitală – în esenţă este vorba de plaga placentară, dar pot fi şi leziuni spontane sau iartrogene la nivelul colului uterin, vaginului sau vulvar. Prezintă mai multe forme:

a) Localizate:
Infecții genitale joase – vulvita, vaginită, cervicită

      Predomină semnele inflamatorii locale, în timp ce semnele generale sunt discrete. Consecinta poate fi dehiscenţa suturii episiotomiei, desfacerea completã a acesteia, sau incontinenţa anală. Prevenţia se face prin antibioterapie profilactică în prima săptămână după naştere, dacă au existat leziuni de părţi moi.

Infecții genitale înalte – endometrita

      Se caracterizează clinic prin ascensiune febrilă moderată, dureri hipogastrice, lohii modificate la culoare sau chiar fetide franc, deşi poate fi şi retenţie de lohii. Examenul local arată uter mare, sensibil, înmuiat difuz sau pe una din laturi.

      Tratamentul priveşte antibioprofilaxia uzuală, rareori necesitând asocieri mai agresive (de tipul Ampicilină – Gentamicină – Metronidazol). În cazul retenţiei de lohii, simpla redresare a uterului şi dilatarea usoară poate fi suficientă; dacă nu, se poate plasa un tub de dren intrauterin.

      Forme particulare de endometrită sunt:

  • endometrita hemoragică: apare în a doua săptămână după naştere, cu puţine semne infecţioase, dar care trebuie observate, pentru a institui o protecţie antibiotică înainte de efectuarea unui control al cavităţii uterine.
  • metrita parenchimatoasă puerperală, formă gravă prin extensia parietală a infecţiei, poate evolua spre abces sau gangrenă cu anaerobi.
b) Propagate:

      Este vorba de:

  • anexite propagate de la o endometrită sau primitive – se manifestă cu febră, dureri acute sau cronice, şi eventual aparitia unei anexe palpabile la examenul digital (la instalarea piosalpinxului). Tratamentul antibiotic precoce şi prelungit, cu antibiotice de spectru larg şi care să acopere anaerobii (Metronidazol).
  • celulita pelvină – consecinţă unui proces insuficient sau tardiv tratat, poate duce la investigații diagnostice repetate.
  • pelvi-peritonita acută – cu dureri difuze abdominale joase şi fenomene generale asociate. Forma abcedată, altădată frecvent întâlnită – abcesul Douglasului, a devenit o raritate odată cu utilizarea largă a antibioticelor.
c) Generalizate:
  • peritonita – este o infecţie secundară a peritoneului cu punct de plecare din organele genitale, după o naştere naturală sau prin cezariană. Este o complicaţie rară a infecţiei puerperale, care este astăzi bine controlată de antibioterapie precoce. Clinicul este la 5-7 zile de la naştere, cu tablou discret: durerea difuză sau colicativă, vărsături alimentare; în perioada de stare – febră, frison, astenie, facies peritoneal, dispnee / tahipnee, vărsături bilioase-brune, începe să scadă diureza; abdomenul este destins, fără apărare, cu ileus; examenul vaginal digital arată un uter subinvoluat, funduri de sac sensibile, lohii fetide. Evoluţia depinde de precocitatea diagnosticului şi de tratament. Tratamentul este antiinfecţios, anti-şoc, reechilibrarea volemică şi electrolitică, aport caloric şi proteic. Se face monitorizarea cazului clinic şi biologic. Interventia chirurgicală se decide în funcţie de evoluţia bolii.
  • septicemie – are punctul de plecare uterin sau parauterin. Agentul patogen este stafilococul auriu care poate determina fenomene septice rezistente la antibiotice sau germeni Gram negativi care determină stare septică sau şoc endotoxic. Forma primitivă – la 12-36 ore de la naştere (după corioamniotită), cu semne clinice de localizări multiple, hemoculturi pozitive, iar evoluţia este gravă. Forma secundară – debut a 6-a-7-a zi de la naştere, după manevre endouterine sau endometrită, parametrită. Semne generale şi locale – hepatosplenomegalie dureroasă, semne de iritaţie ale sistemului nervos central, abdomen suplu, destins, dureros, uter subinvoluat, lohii fetide. Evoluţia este imprevizibilă chiar în condiţiile unui tratament corect. Se tratează în serviciul de terapie intensivă – secţia de boli infecţioase.
  • tromboflebite puerperale (la nivelul membrului inferior sau pelvină) – consecinţa o reprezintă focare de septicopioemie, cu descărcări periodice şi episoade febrile intermitente. Diagnosticul topografic se pune mai ales cu ajutorul investigațiilor imagistice. Tratamentul cuprinde heparinoterapie în doze hipocoagulante şi antibioterapie corespunzătoare germenului izolat din hemoculturi sau antibioterapie de spectru larg. Rareori este necesară excizia chirurgicală a focarului sau ale sânului (fisuri, limfangită, mastita).

Alăptarea în lehuzie

      Frecvenţa alăptării naturale variază după factori individuali (anatomici, psihologici) dar şi după condiţiile socio-economice şi culturale. În timpul sarcinii, au loc modificările care pregătesc glanda mamară pentru lactaţie, prin modificările anatomice (dezvoltarea canalelor şi acinilor glandulari), secreţia hormonală (estradiol, progesteron) iar la naştere scăderea brutală a acestora din urmă defrenează secreţia de prolactină. Ca urmare a acţiunii prolactinei, creşte secreţia lactată şi se produce congestia sânilor, răspunzătoare de senzaţia de discomfort şi de fenomenele de “furia laptelui”.

a) Angorjarea mamară

      Punerea copilului rapid la sân va declanşa secreţia de oxitocină, cu contracţia celulelor mioepiteliale şi ejecţia colostrului iar ulterior a laptelui. Dacă suptul nu este correct şi complet, laptele se acumulează, supradestinde alveolele şi produce angorjarea mamară.

      Clinic, pacienta prezintă: sâni duri și dureroşi, ascensiune termică până la 38 grade, inconfort şi dureri mamare în cele 2 – 4 zile urmând naşterii. Tratamentul acesteia include: corectarea poziţiei la alăptare; exprimarea manuală a sânilor, după umezirea cu apă caldă, înainte sau după alăptare; injecţia intramusculară de 2 UI de oxitocină înaintea alăptării; aplicarea locală de pastă decongestionantă sau comprese reci, în forme mai severe. Ablactarea, dacă este necesară, se face prin: bandaje strânse pe sâni; antiinflamatoare nesteroidiene (NU Aspirina, care creşte riscul de hemoragie post-partum); sevraj medicamentos: Bromocriptina în doze crescânde. Preparatul se administrează în timpul mesei, sub controlul tensiunii arteriale. Se contraindică fumatul în cursul tratamentului.

b) Fisurile mamelonare

      Acestea sunt legate şi de caracteristicile pielii în zona mamelonară, dar mai ales de tehnica de alăptat. Ele apar după supt, şi pot determina dureri; se pot compica cu infecţii când ating extremitatea unui canal galactofor şi pot determina abandonul alăptării.

      Profilaxia lor priveşte: poziţia adaptată şi confortabilă la supt pentru mamă şi pentru făt și igiena corectă a mamelonului înainte şi după naştere. Tratamentul priveşte:

  • suspendarea temporară a alăptării, şi utilizarea altor metode de extracţie a laptelui;
  • ştergerea şi uscarea mameloanelor;
  • menţineea cât mai mult a sânilor descoperiţi;
  • aplicarea unui unguent cicatrizant (de exemplu, Bepanten).

c) Limfangita non-infecţioasă

      Apare în angorjarea importantă, cu supradistensia alveolară, şi resorbţia unor componente ale laptelui în circulaţia limfatică. Se manifectă local prin: sâni măriţi de volum, adenopatie axilară homolaterală dureroasă, febră 39 – 40 grade. Laptele nu este infectat.

      Tratamentul include: antibiotic activ pe germeni gram pozitivi (mai ales, pe stafilococ auriu); Aspirină pe cale generală şi anticongestiv local; întreruperea lactaţiei, deşi tradiţional prescrisă, nu pare a fi justificată în lipsa semnelor infecţioase (abces de sân).

d) Abcesul de sân

      Poate fi consecinţa unei galactoforite rezultată din contaminarea unei fisuri mamelonare, sau unei limfangite. Cel mai frecvent germene implicat este stafilococul auriu.

      Diagnosticul se face:

  • în stadiul de galactoforită: febră, masă indurată imprecis delimitată în sân;
  • în stadiul de colecţie, masa devine fluctuantă, cu durere pulsatilă; în dubii, ecografia şi puncţia pun diagnosticul;
  • formele neglijate progresează spre flegmon, simulând o mastită carcinomatoasă: sân dur, mărit, edemaţiat, cu pielea suprajacentă în “coajă de portocală”; puncţia extrage puroi sau polimorfonucleare.

      Tratamentul include:

  • în stadiul de galactoforită – laptele este contaminat, se administrează antibiotice antistafilococice, care în doze suficiente pot preveni evoluţia spre abces;
  • în stadiul de colecţie – evacuarea chirurgicală, administrarea exclusivă de antibiotice va determina evoluţia spre o formă subacută de tip flegmon sau abces cronicizat multilocular;
  • se contraindică alăptarea.

Tulburările psihologice / psihiatrice în lehuzie

      Deşi mecanismul nu este bine cunoscut, în post-partum se înregistrează o creștere importantă a tulburărilor psihiatrice – de circa 5 ori mai frecvente ca în populația generală. Psihologii au descris un conflict potenţial la mame între:

  • dorinţa de sarcină – în care se combină senzaţia de împlinire feminină cu idealizarea viitorului copil;
  • sentimentul matern, grevat psihologic de fenomenul înlocuirii „copilului ideal” cu cel „real”. Aici orice abatere de la modelul creat în subconştientul gravidei poate crea conflicte, angoase, care se sumează la primipare şi cu frica de a nu fi “la înălţimea” misiunii de mamă.

      S-au descris cel putin trei entităţi psihopatologice mai frecvente:

a) Depresia imediată post-partum (“baby-blue syndrome”)

      Este un termen care se referă la pasajul rapid între stări de tristeţe cu nuanţă depresivă şi exaltare nepotrivită, care apar pe un fond de labilitate emoţională în cea de a treia zi post-partum, dar oricum nu mai târziu de 10 zile în lehuzie. De fapt, manifestările grupate sub acest nume pot fi destul de diverse, de la cele amintite mai sus la iritabilitate faţă de străini (inclusiv, personalul medical), oboseală extremă, anorexie, cefalee persistentă, etc.

      Ele apar în proporţii variabile, de la 5 – 18% din lehuze şi ar avea un determinism plurifactorial, în care intervin: antecedente de stări psihotice sau psihopatii, condiţii deficitare socio-economice, lipsa de suport familial, scăderea nivelului de prolactină şi / sau progesteron. Durata fenomenelor variază între ore si zile şi dispar de regulă, fără consecințe mai severe.

b) Depresia tardivă postnatală

      Se distinge prin aspectul mai constant melancolic – depresiv al simptomatologiei şi lipsa apariţiei pe fondul unei labilităţi emoţionale. Debutul este mai tardiv (de la 15 zile la 3 luni), iar consecinţele la distanţă mult mai severe, inclusiv pentru psihoza infantilă cu debut precoce.

c) Psihoza post-partum

      Se caracterizează prin episoade delirante polimorfice, cu aspect confuzional, hipertimic, deseori cu delir de persecuţie, şi cu evoluţie fluctuantă. Ele apar în 80% în primele 15 zile şi au risc însemnat suicidar şi pruncucidar. Incidenţa este greu de apreciat, evaluându-se la 1 – 3% din naşteri.

      Evoluţia este favorabilă, dar există riscul recidivei la următoarele sarcini. Tratamentul e specific, cu antidepresive şi neuroleptice, încercându-se şi tratmente patogenice cu Bromocriptină (pentru scăderea prolactinei), sau estro-progestative (presupunându-se un dezechilibru hormonal). Dintre preparatele specifice, se folosesc:

  • benzodiazepinele: deşi nu sunt contraindicate în timpul sarcinii, tratamentul prelungit trebuie evitat, sau limitat prin asocierea de măsuri adjuvante. Astfel, benzodiazepinele potenţează efectul antidepresivelor. Se preferă ca preparate cele cu durata de acţiune medie: Alprazolam (Xanax), Bromazepam, Oxazepam, în faţa celor cu acţiune lungă (Diazepam); un alt preparat recomandat de unii autori este Buspirona (Spitomin).
  • carbamații: cuprind hipnotice sau antihistaminice; pot avea efecte secundare şi potenţează psihotropele – de aceea ar trebui evitați în sarcină.
  • neurolepticele: sunt prescrise în stări de agitaţie acută, incluse în terapii psihoterapeutice. Efectele secundare importante (neuro-vegetative, extrapiramidale, hipotensiune arterială etc) trebuie cunoscute. Sulpirida (Dogmatil) se recomandă şi în vărsăturile de sarcină.
  • butirfenonele (Haloperidol) sunt de referinţă pentru episoadele delirante; Droperidolul este medicament de urgenţă în crize de agitaţie extremă în sarcină şi lehuzie.
  • antidepresivele triciclice sunt formal contraindicate pe sarcină.
  • tratamentul cu carbonat de litiu nu este recomandat în sarcină decât în situaţii severe de psihoză maniaco – depresivă. El trebuie evitat pe toată sarcina, şi mai ales în primul trimestru, când poate fi înlocuit cu Carbamazepina. Alăptarea nu este de asemenea indicată.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!