Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)

   Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă a fost raportată pentru prima dată în 1968 ca tehnică imagistică utilă în patologia bilio – pancreatică. Introducerea eco – endoscopiei şi colangio – pancreatografiei prin rezonanță magnetică, precum şi constatarea unor complicaţii semnificative au limitat mult utilizarea diagnostică determinând o virare progresivă spre rolul terapeutic al colangio – pancreatografiei endoscopice retrograde. Deşi ERCP poate fi utilă în unele cazuri pentru diagnosticul diferenţial între pancreatita cronică şi tumorile pancreatice, accesul larg la eco – endoscopie şi colangio – pancreatografie prin rezonanță magnetică pot limita în viitor rolul diagnostic la prelevarea de material citologic şi studii funcţionale.

     Indicaţiile ERCP pot fi grupate în indicaţii biliare şi pancreatice.
  • Indicaţiile biliare se referă la obstrucţiile biliare, fie că este vorba despre litiaza coledociană (preoperator, postoperator, asociată sau nu colangita acută), despre stricturi biliare benigne sau maligne, precum şi despre disfuncţia de sfincter Oddi.
  • Indicaţiile pancreatice includ pancreatitele acute biliare severe, pancreatitele cronice, rupturile şi colecţiile pancreatice, precum şi neoplasmele pancreatice sau ampulare.
     ERCP are un rol decisiv în litiaza coledociană. Tehnica poate detecta 95% din calculii coledocieni şi poate realiza îndepărtarea acestora. Metoda se poate practica preoperator dacă se constată icter, colangită, creşteri ale bilirubinei, enzimelor de colestază sau citoliză, situaţie în care ERCP terapeutic precede colecistectomia laparoscopică.

     Tehnica ERCP poate fi utilă şi postoperator dacă se constată semne de obstrucţie biliară. Tehnica utilizată este sfincterotomia biliară asociată cu extracţia calculilor prin balon sau sondă Dormia. Sfincterotomia biliară presupune lărgirea papilei prin tăierea fibrelor musculare ale sfincterului Oddi, cu ajutorul unui sfincterotom standard sau şi al unui sfincterotom de pre-secţionare. Indicaţiile sunt reprezentate de necesitatea accesului la căile biliare, pentru extracţie de calculi şi / sau montare de stent-uri. Constituie tratamentul de elecţie în colangita acută sau pancreatită acută severă, când fenomenele inflamatorii severe pot contraindica orice manevră de extracţie a calculilor. Sfincterotomia cu extracţie de calculi este considerată tratamentul de elecţie în litiaza coledociană şi colangita acută. Cazurile la care drenajul căii biliare este imperios pot beneficia şi de protezare endoscopică, de exemplu în calculii “dificili”.

     Stricturile biliare benigne sau maligne pot beneficia de aportul diagnostic şi terapeutic al ERCP. Tehnica permite caracterizarea radiologică a stenozei, prelevarea de celule pentru examen citologic şi drenajul stricturilor benigne prin montarea de stenturi biliare. ERCP poate fi utilă şi în tratamentul paleativ sau temporar al stricturilor maligne, realizând drenajul biliar paleativ sau anterior chirurgiei.

     În disfuncţiile de sfincter Oddi, ERCP poate realiza ameliorarea simptomelor şi a tabloului biologic prin efectuarea sfincterotomiei endoscopice.

     ERCP are un rol major de decompresie în pancreatitele acute de cauză biliară, care constituie indicaţie de urgenţă. În pancreatitele recurente, rolul diagnostic este eclipsat de eco – endoscopie şi colangio – pancreatografia prin rezonanță magnetică care sunt investigaţii neinvazive, dar rolul terapeutic este esenţial în cazurile de microlitiză coledociană sau în disfuncţiile de sfincter Oddi prin efectuarea sfincterotomiei.

Eco – ecografia sau ecografia endoscopică
MRCP sau colangio – pancreatografia prin rezonanță magnetică

     Rolul ERCP în pancreatitele cronice este eclipsat la ora actuală de performanţele eco – endoscopiei. Cu toate acestea, ERCP poate juca un rol terapeutic prin sfincterotomia pancreatică, drenajul stricturilor ductale pancreatice sau extracţia de calculi; aceste indicaţii se referă doar la cazurile simptomatice.

     Rupturile ductale pancreatice pot beneficia de stentare fie transpapilar, fie de punte între segmentele ductale discontinui. Colecţiile pancreatice (pseudochisturi pancreatice acute sau cronice) pot beneficia de drenaj transpapilar.

     Complicaţiile ERCP sunt destul de frecvente. ERCP trebuie efectuată de un examinator cu experienţă, un număr minim de două – patru examinări săptămânale fiind necesar pentru menţinerea trainingului. Rata complicaţiilor este invers proporţională cu experienţa examinatorului. Morbiditatea şi mortalitatea sunt foarte variate de la un studiu la altul, ele depind de experienţa examinatorului şi de tipul de intervenţii efectuate; se apreciază că morbiditatea este de aproximativ 10% iar mortalitatea de 0,2 – 1%.

     Factorii de risc pentru complicaţiile post – ERCP sunt:
  • antecedente de pancreatită post – ERCP;
  • dilataţie sfincteriană cu balon biliar;
  • canulare moderat dificilă;
  • sfincterotomie pancreatică;
  • multiple injectări pancreatice de contrast;
  • suspiciune de disfuncţie de sfincter Oddi;
  • sex feminin;
  • bilirubină normală;
  • absenţa pancreatitei cronice.

     Studiile au evidenţiat ca principali factori de risc vârsta sub 60 ani, asocierea de coagulopatii, pancreas divisum, numărul redus de sfincterotomii efectuate anual de endoscopist (sub 40) şi obstrucţia pancreatică.

     Complicaţiile ERCP sunt imediate şi tardive.
  • Complicaţiile imediate sunt reprezentate de pancreatita acută post – ERCP, precum şi perforaţiile şi hemoragiile post – sfincterotomie endoscopică.
  • Complicaţiile tardive sunt reprezentate de stenoze şi litiaza recurentă.

     Pancreatita acută post – ERCP constituie de departe cea mai frecventă complicaţie. Creşterea amilazelor serice este un eveniment frecvent după colangio – pancreatografie endoscopică retrogradă, dar pancreatita acută este definită prin: durere nouă sau accentuată asociată cu creşterea de peste trei ori limita superioară normală a amilazelor în primele 24 ore după ERCP care necesită minim 2 zile de spitalizare. Rata de apariţie a pancreatitei acute este estimată la 1 – 7%. Prevenirea pancreatitei se poate realiza prin selectarea judicioasă a cazurilor; unele studii au evaluat eficacitatea unor medicamente în profilaxia pancreatitei (Somatostatina, Octreotid, Gabexat, Cortizon, Nitroglicerină, Allopurinol, heparină), dar studiile sunt contradictorii.

     Hemoragia post – sfincterotomie constituie o complicaţie rară (0,76 – 2%) şi poate apare precoce sau tardiv de la 1 – 2 zile la două săptămâni. Perforaţia poate apare în 0,2 – 0,5% din cazuri; se poate produce prin sfincterotomie, prin canulare pe arborele biliar sau prin ampulectomie pentru tumori locale. Colangita este asociată cu ERCP în 0,5% din cazuri, mai ales în cazurile cu tumoră Klatskin sau cu calculi care nu pot fi îndepărtaţi complet sau deloc. Antibioterapia profilactică are rol controversat; nu există un consens privind administrarea profilactică dar în situaţia de colangită preexistentă aceasta trebuie tratată în conformitate cu ghidurile actuale.

     Alte complicaţii rare sunt: ileusul, abcesul hepatic, pneumotorax sau pneumomediastin, hematomul duodenal sau suprainfecţia chisturilor.

Suntem pe social media

Like us!