Cifoza toracală

Generalităţi

Cifoza reprezintă o deformare în plan sagital a coloanei vertebrale peste limitele fiziologice, ce descrie o curbură spre anterior, excesivă şi patologică.

În mod normal, coloana vertebrala toracală descrie o curbură fiziologică cu concavitatea spre anterior, ce măsoară 20-40 de grade de la vertebra T2 la T12 (unghiul Cobb), asigurând o bună mobilitate a întregii coloane vertebrale şi, implicit, a trunchiului (prin articularea cu coastele). Atunci când această curbură a coloanei toracale creşte dincolo de limitele fiziologice apar complicaţiile. Pentru a putea păstra postura susţinută a trunchiului (ortostatismul) coloana cervicală şi cea lombară se curbează excesiv la rândul lor, pentru a compensa cifoza toracală. Astfel apar hiperlordoza cervicală şi hiperlordoza lombară, compensator cifozei toracale. Concavitatea în lordoză este spre posterior.

Aspectul caracteristic este de „cocoaşă”, de „umflătură”, cu umerii coborâţi şi aduşi înainte, iar spatele este rotund. Aceste aspecte caracteristice sunt mai mult sau mai puţin pronunţate în funcţie de gradul de severitate al cifozei.

Simptome

Durerea la nivelul segmentului toracal al coloanei vertebrale în repaus şi la încercarea de a îndrepta spatele. Segmentele cervical şi lombar pot prezenta durere la mobilizare dacă se constituie hiperlordoza la aceste nivele (curbarea compensatorie pentru corectarea cifozei toracale);
Rigiditate musculară şi senzaţie de tensiune, de contractură a musculaturii spatelui;
Coborârea şi aducerea în faţă a umerilor şi a capului;
Scăderea mobilităţii trunchiului;
Senzaţie de oboseală şi slăbiciune fizică;
Îngreunarea respiraţiei (în cifoza severă);
Scăderea sensibilităţii tactile.

Tipuri de cifoză

Termenul de cifoză toracală e folosit atât pentru cifoza structurală, cât şi pentru cifoza posturală (atitudinea cifotică).

Cifoza structurală

Se datorează deformărilor mecanice ale corpurilor vertebrale şi discurilor intervertebrale. Aceste deformări se întâlnesc mai ales la nivelul părţii anterioare a vertebrelor, ceea ce le împinge să depună mai multă presiune unele asupra altora, accentuând curbura anterioară. Ea nu poate fi corectată prin tratament ortopedic (decât, cel mult, parţial şi minim). Încercarea de a corecta poziţia prin îndreptarea spatelui provoacă durere pacientului. Cu cât gradul cifozei este mai sever, cu atât este mai indicat tratamentul chirurgical.

Cifoza posturală sau atitudinea cifotică

Pe de altă parte, nu defineşte o deformare permanentă şi iremediabilă, ci poate fi redresată odată cu corectarea poziţiei şi prin creşterea tonusului muscular. Un tonus muscular scăzut nu poate menţine poziţia corectă a corpului. Atitudinea cifotică este cauzată de un viciu de postură şi de menţinerea timp îndelungat şi repetitiv a unei poziţii de aplecat înainte.

Termenul de gibus/gibozitate se referă la cifoza angulară, în care spatele este mai degrabă ascuţit, decât rotunjit, dând impresia de unghi.

Factori predispozanţi

Cifoza structurală se întâlneşte adesea la adulţii:

cu traumatisme ale coloanei vertebrale care s-au vindecat incorect sau incomplet;
cu artrită – boală degenerativă ce afectează suprafaţa articulară a corpurilor vertebrale, sau cu discartroză – afectează discurile intervertebrale;
cu osteoporoză – afectează rezistenţa osoasă. Predispune la apariţia de eroziuni ale coloanei vertebrale şi de fracturi prin tasare, declanşând curbarea patologică a acesteia;
cu spondilită anchilozantă – patologie reumatologică în care spaţiile intervertebrale sunt afectate determinând rigidizarea dureroasă a coloanei. Uneori se poate regăsi şi la persoanele cu poliartrită reumatoidă;
cu tuberculoză osoasă şi/sau alte infecţii osoase de la nivelul coloanei vertebrale care scad rezistenţa osoasă;
cu sindromul Marfan – afecţiune a ţesutului conjunctiv;
cu boala Paget – afecţiune ce ţine de sinteza osoasă;
cu formaţiuni tumorale primare sau metastaze osoase;
cu spina bifida sau alte patologii congenitale ce afectează măduva spinării şi coloana vertebrală;
cu poliomielită;
cu distrofii musculare;
cu tulburări ale metabolismului;
care au suferit laminectomii şi iradieri.

Dar şi la copiii şi adolescenţii:

care cresc foarte repede în înălţime. Aparatul ligamentar nu poate ţine pasul cu creşterea rapidă a vertebrelor;
care evită orice fel de activitate fizică. Musculatura trunchiului nu deţine un tonus satisfăcător menţinerii poziţiei corecte;
care suferă de rahitism (deficit de vitamina D);
solicitaţi fizic excesiv, puşi la munci grele înaintea consolidării musculo-scheletice.
care dezvoltă cifoza Scheuermann – patologie ce afectează dezvoltarea corpurilor vertebrale şi se întâlneşte frecvent la copii;
cu cifoză congenitală, observabilă încă de la naştere. Coloana vertebrală a nou-născutului nu se formează corect sau complet în timpul dezvoltării intrauterine şi poate evolua sever dacă nu se corectează precoce.

Atitudinea cifotică se întâlneşte deseori la persoanele foarte înalte, la fetele la pubertate cu tendinţa de a-şi ascunde sânii, coborând umerii şi aducându-i în faţă. La cei mai mulţi dintre oameni survine drept cauză a poziţiei incorecte în bancă, pe scaun, la birou, la calulator, sau a purtării incorecte a ghiozdanului, fie din cauza unei miopii necorectate ce determină un efort crescut de acomodare a vederii, cu aducerea capului înainte. Munca fizica ce implică ridicarea de obiecte grele sau munca pământului în poziţia aplecat (în agricultură, poştă, curierat) duce în timp la constituirea cifozei. Un alt factor de risc este şofatul timp îndelungat când şoferul tinde să se aplece în faţă.

Cifoza evoluează până la încheierea dezvoltării osoase, de aceea este mai ușor de corectat la copii și adolescenți decât la adulți.

Cifoza posturală necorectată se poate agrava dar nu duce în general la constituirea unei cifoze structurale.

Complicaţii

Dincolo de aspectul neplăcut, de spate rotunjit, cifoza determină numeroase complicaţii la nivelul toracelui.

Se poate complica adesea cu scolioze (curburi anormale la stânga sau la dreapta faţă de axul fiziologic al coloanei). Scoliozele se produc prin deformări laterale, iar cifoscoliozele prin deformări anterolaterale ale corpurilor vertebrale – mecanism mixt. Acestea modifică forma şi aşezarea coastelor, afectând întreaga cutie toracică.

Mişcările respiratorii pot fi afectate odată cu agravarea cifozei (cu sau fără prezenţa scoliozei). În stadii uşoare afectează respiraţia amplă, iar în stadii avansate, afectează chiar şi respiraţia de repaus.

Pacientul simte durere la mobilizare, iar capacitatea trunchiului de a efectua mişcări obişnuite scade. Încercarea de a readuce trunchiul în poziţie fiziologică provoacă durere. Această durere este localizată distal de centrul deformării. Impactul la nivelul întregului aparat locomotor variază cu gradul de severitate al cifozei.

Compresia provocată de corpurile vertebrale asupra rădăcinilor nervoase poate face pacientul să resimtă slăbiciune musculară, claudicaţie (durere ce determină şchiopătatul) şi hipoestezie (senzitivitate scăzută). Cifoza congenitală netratată poate duce la paraplegie.

Agravarea deformării poate fi observată în timp prin rotunjirea şi coborârea umerilor şi aparenta alungire a braţelor. Se confirmă prin examen radiologic.

Complicaţia majoră apărută în urma tratamentului chirurgical este pseudartroza – neconsolidarea articulaţiei la care s-a intervenit pentru corectarea cifozei.

Diagnostic

Medicul pune diagnosticul de cifoză în urma examenului clinic şi a investigaţiilor radiologice şi imagistice.

La examenul clinic sunt observate şi palpate deformările coloanei vertebrale şi ale membrelor, dar şi modificările tonusului muscular – contracturi, hipotonii. Pacientul este examinat din faţă, din spate şi din profil, stând în picioare şi culcat pe spate şi pe burtă. Când pacientul este rugat să se aplece în faţă se poate observa dacă cifoza s-a redus la aplecare (atitudine cifotică) sau nu s-a redus (cifoză structurală). Pentru a se observa în ce măsură i-a afectat mobilitatea, pacientului i se poate cere să se încline înainte, înapoi, lateral şi să se rotească. Pacientul mai poate fi întrebat despre durere, dacă resimte furnicături, senzaţie de mâini şi picioare reci, dacă poate respira fără restricţii.

Medicul poate folosi unele teste pentru a pune diagnosticul: Se însemnează cu creion dermatograf apofizele spinoase vertebrale pentru a arăta proiecţia lor pe suprafaţa pielii; se aplică pacientului un fir de plumb la baza craniului care va arăta dacă se respectă sau nu axul fiziologic al coloanei vertebrale pe întreaga sa lungime; şi altele.

Examenul radiologic definitivează de cele mai multe ori diagnosticul. Se fac radiografii de faţă şi de profil ce pot cuprinde doar un segment sau coloana vertebrală în întregime. La radiografia de profil se observă severitatea cifozei prin calcularea unghiului Cobb.

Dacă pacientul acuză semne de afectare neurologică (furnicături, senzaţie de mâini sau picioare reci, slăbiciune) medicul poate solicita efectuarea unui examen de Rezonanţă Magnetică Nucleară (RMN).

În funcţie de informaţiile strânse de medic în urma consultului acesta se va putea decide asupra tratamentului adecvat.

Prevenţie şi tratament

Cifoza poate fi uşor evitată de către persoanele care nu suferă de alte afecţiuni musculo-scheletale prin prevenirea acestor vicii de poziţie, dacă practică activităţi fizice variate şi printr-o alimentaţie bogată în vitamine şi minerale. Evitarea/corectarea supraponderalităţii şi subponderalităţii sunt importante. Este important să se ţină cont de toate acestea încă de la vârste fragede, fiindcă cifoza avansează odată cu vârsta pacientului. Cifozele tratate în copilărie au şanse foarte mari de redresare completă, faţă de cifozele adultului, la care componentele aparatului musculo-scheletal şi-au încheiat dezvoltarea.

După stabilirea cauzei care a provocat cifoza şi gradul de severitate al acesteia se poate hotărî abordarea terapeutică.

Cifoza de cauză osteoporotică, de exemplu, este corectată prin tratarea osteoporozei la care se adaugă kinetoterapie pentru prevenirea evoluţiei.

Simpla cifoză posturală se poate ameliora prin conştientizarea poziţiei vicioase şi corectarea acesteia cu fiecare ocazie plus exerciţii fizice (cu scopul de a creşte tonusului muscular), dar şi prin dormitul pe un pat tare.

În general, cifozele minore, de până la 40-50 de grade sunt tratate doar prin kinetoterapie.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic este indicat pentru cifozele mai avansate, între 40-80 de grade, şi presupune aplicarea de corsete sau aparate gipsate.

Folosirea corsetului la copii şi adolescenţi sub 16 ani este foarte des folosită pentru eficienţa crescută de oprire a agravării cifozei şi în corectarea sa, în ciuda incomodităţii pe care o resimte pacientul. Trebuie purtat 24 ore din 24 timp de un an, după care se întrerupe purtarea sa şi se evaluează rezultatul. La pacientul adult corsetul nu are eficienţă întrucât scheletul și-a încheiat dezvoltarea.

Când această abordare terapeutică nu are eficienţă se indică tratamentul chirurgical.

O altă cale de corectare este purtarea de aparat gipsat în doi timpi: primul desfiinţează lordoza lombară, iar al doilea corectează cifoza toracală şi se aplică după 24 de ore de la aplicarea primului.

Tratamentul chirurgical

Intervenţia chirurgicală este necesară în cifozele severe, de peste 80 de grade. Presupune anestezierea totală a pacientului şi producerea unei incizii prin care se va efectua procedura. Corectarea chirurgicală a cifozei implică tehnici precum artrodezarea – fuziunea chirurgicală a vertebrelor afectate şi repoziţionarea; vertebroplastia – reconsolidarea vertebrelor afectate, folosirea de grefe osoase şi introducere unor instrumente de osteosinteză ce ajută la consolidarea în timp a poziţiei corectate chirurgical – tije, şuruburi, sârme pentru uz chirurgical. Acestea se păstrează în organism un timp îndelungat, în funcţie de severitatea cifozei şi amploarea intervenţiei.

Uneori, tratamentul chirurgical trebuie efectuat în doi timpi: timpul anterior – corectarea corpurilor vertebrale afectate şi timpul posterior – corectarea/îndepărtarea apofizelor din zona afectată.

Este recomandată în:

cifoza congenitală;
cifoza Scheuermann;
cifoza cu agravare continuă;
cifoza cauzată de tuberculoză sau infecţii osoase;
cifoza cauzată de tumori;
cifoza cu afectare neurologică – cu parestezii, claudicaţie;
cifoza de peste 50 de grade – se indică artrodeza (fuziunea vertebrelor afectate);

Ca orice intervenţie chirurgicală, presupune riscuri:

durere
infecţia post-operatorie
sângerare
afectare neurologică
degenerare articulară
necesitatea reluării intervenţiei
eşuarea intervenţiei
degradarea instrumentelor de osteosinteză folosite

Inaintea efectuării operaţiei, pentru creşterea ratei succesului operator, medicul poate începe corectarea cifozei aplicând pacientului dispozitive rigide şi incomode ce îndreaptă parţial coloana prin elongaţie progresivă preoperatorie. Aceste dispozitive se menţin pe durata a câteva luni, în funcţie de rezultatul urmărit. Tratamentul chirurgical are ca scop împiedicarea evoluţiei cifozei şi corectarea poziţiei cât mai aproape de cea fiziologică, însă corectarea completă este imposibilă.

Kinetoterapia

În oricare dintre abordările terapeutice ale cifozei se asociază kinetoterapia la tratamentul de bază. Fie că este practicată de copil, adolescent sau adult, fie că este post-operatorie sau ca unică metodă de corectare, kinetoterapia aduce pacientului numeroase beneficii. Este urmată pentru creşterea tonusului muscular, pentru o mai bună însuşire a noii poziţii, pentru reintegrarea în colectivitate şi pentru creşterea capacităţii respiratorii, necesară mai ales dacă cifoza pacientului a produs acestuia dificultăţi la respiraţie. Ideal este ca pacientul să îşi însuşească obiceiul de a face aproape zilnic aceste exerciţii fizice pentru păstrarea poziţiei corectate.

Viaţa cotidiană a pacientului după corectarea cifozei trebuie să-l ferească pe acesta de factorii care i-au cauzat cifoza. Mobilierul trebuie adaptat – scaunul şi biroul să fie potrivite înălţimii pacientului, miopia ce îl determină să aplece capul în faţă trebuie corectată, ghiozdanul să fie cărat pe spate sau alternativ într-o mână şi în cealaltă şi evitarea activităţilor ce îl forţau să stea aplecat timp îndelungat.

Tratamentul cifozei se consideră eficient atunci când nu permite evoluția pe parcursul tratamentului dacă din motive dependente de starea pacientului cifoza nu se poate corecta.

Antiinflamatoarele şi analgezicele pot fi de ajutor în tratarea simptomelor, dar nu rezolvă cauza.

Concluzii

Observarea unei deformări a coloanei vertebrale sau a umerilor, durerea sau oricare dintre simptomele enumerate ar trebui să indice pacientului că este necesar un consult medical.

Corectarea cifozei are răsunet nu numai la nivel somatic, ci şi psihologic prin aspectul neobişnuit. Acest factor îi afectează mai ales pe copii şi adolescenţi, tulburându-le stima de sine şi capacitatea de a se bucura de activităţile desfăşurate de ceilalţi din colectivul lor şi îi poate face să fie marginalizaţi.

Cu cât se depistează mai devreme cifoza, cu atât este mai uşor de tratat şi provoacă mai puţine neplăceri pentru pacient şi pentru apropiaţii acestuia.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…