Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns

marţi, august 16, 2022

Chistul hidatic pulmonar (Hidatidoza): diagnostic și tratament

NewsMed
NewsMed

28 Jan 2018

eye-glyph Vizualizări: 5355

Distribuie Articolul

      Chistul hidatic (CH) reprezintă o boală parazitară determinată de dezvoltarea veziculară a larvei de Taenia echinococcus, în gazdele intermediare (la ierbivore) sau accidentale (la om). Hidatidoza toracică este reprezentată în peste 90 % din cazuri de localizarea pleuro – pulmonară, formele mediastinale, cardiace, diafragmatice, a peretelui toracic, fiind mult mai rare; chistul hidatic pulmonar este a doua localizare ca frecvenţă, după chistul hidatic cu localizare hepatică.

      Hidatidoza este o afecţiune a mâinilor murdare (asemeni hepatitei cu virus A), fiind endemică în America de Sud, Europa de Est, unele ţări din bazinul mediteraneean, Orientul Mijlociu şi Îndepărtat, Rusia. Reprezintă o problem importantă de sănătate publică în Turcia şi Grecia. În România, nu este cunoscută incidenţa reală a afecţiunii datorită carenţelor sistemului de sănătate publică, dar boala este mai frecventă la sexul masculin şi la grupa de vârstă 21 – 41 ani.

      Chistul hidatic poate fi localizat oriunde în organism:

  • CH cu localizare hepatică (60 – 70 %);
  • CH cu localizare pulmonară (30 %);
  • CH cu localizare splenică;
  • CH cu localizare renală;
  • CH cu localizare musculară;
  • CH cu localizare cerebrală;
  • CH cu localizare osoasă (în oasele lungi, la nivelul oaselor craniului);
  • CH cu localizare medulară;
  • CH cu localizare intraorbitală;
  • CH cu localizare cardio – vasculară;
  • CH cu localizare pancreatică;
  • CH cu localizare pelvi – genitală;
  • CH cu localizare peritoneală;
  • CH cu localizare excepțională (amigdalian, testicular, al talamusului, al apendicelui ileo – cecal, timic, diafragmatic, al articulației sacro-iliace, al veziculei seminale stângi, al sternului, al glandei tiroide, al glandei suprarenale).

Clasificarea hidatidozei toracice

      Pe baza criteriului topografic, hidatidoza toracică poate fi împărțită în:

  • hidatidoză pulmonară (unică sau multiplă);
  • hidatidoză pleurală;
  • hidatidoză mediastinală;
  • hidatidoză diafragmatică;
  • hidatidoză parietală;
  • hidatidoză cardio – vasculară.

      Statistic, pe un studiu de caz de 2200 de chisturi hidatice toracice 2058 au fost chisturi hidatice pulmonare, care este principala formă, restul fiind mult mai rar întâlnite în practica medicală.

Etiologia chistului hidatic pulmonar

      Agentul etiologic al hidatidozei este Taenia echinococcus, un vierme plat din încrengătura Plathemintes, clasa Cestoda. Există mai multe specii de tenie: Echinococcus granulosus – care este endemică în bazinul mediteraneean, Europa de Est, Rusia, America de Sud, Echinococcus multiloculariscare determină echinococcoza alveolară (formă gravă, extensivă, endemică în Europa Occidentală), vogleri şi oligarthus – forme rare descrise în America de Sud. Diagnosticul etiologic de certitudine nu poate fi pus decât pe teste serologice.

      În timpul ciclului vital, Taenia echinococcus se întâlneşte sub două forme:

  • stadiul de adult, în intestinul gazdei definitive (pisică, câine, vulpe, şacal, etc.);
  • stadiul larvar, chistul hidatic, la nivelul viscerelor gazdelor intermediare.

      Morfologia taeniei adulte diferă de la o specie la alta, mai ales în privinţa dimensiunilor; Taenia echinococcus granulosus are o lungime de 3 – 6 mm, iar Taenia multilocularis de doar 1,5 – 2 mm. Ambele, au un cap (scolex) prevăzut cu patru venuze şi două rânduri de croşete, elemente cu care se fixează în intestin, un gât şi corpul (strobila) alcătuită din trei proglote; ultima dintre acestea conţine uterul ramificat cu 410 – 800 embriofori (ouă embrionate). La nivelul intestinului gazdelor intermediare, embrioforii eliberează embrionii hexacanţi, care vor pătrunde în circulaţia portală.

      Chistul hidatic (stadiul larvar) are o structură complexă, stratificată care cuprinde:
  • membrana externă (cuticula) are o structură lamelară; permite atât nutriţia parazitului cât şi eliminarea produşilor de metabolism; are o rezistenţă mecanică şi elasticitate apreciabile;
  • membrana proligeră (germinativă) este „elementul nobil” al parazitului; sintetizează atât cuticula cât şi veziculele proligere;
  • veziculele proligere iau naştere prin înmugurire de la nivelul membranei germinative, după ce hidatida mamă a ajuns la cca. 3-5 cm diametru (după aproximativ 3-6 luni de evoluţie). Hidatida fără vezicule proligere nu este fertilă şi nu poate reproduce tenia adultă sau larva.
  • scolecşii se găsesc în lichidul hidatic şi pot fi invaginaţi sau nu.
  • lichidul hidatic este incolor; dacă cuticula este integră, lichidul este steril; conţine fracţii proteice puternic imunogene.
  • veziculele fiice au aceeaşi structură ca hidatida mamă, cuticula fiind dispusă extern, iar proligera intern; în funcţie de modul de dezvoltare pot fi: vezicule endogene și vezicule fiice exogene;
  • nisipul hidatic rezultă prin sedimentarea lichidului hidatic şi este alcătuit din scolecşi, vezicule proligere şi fiice, fragmente de membrane, etc.;
  • perichistul se formează prin reacţiile imune şi comprimarea parenchimului şi este o structură care nu aparţine parazitului propriu-zis.

Patogeneza chistului hidatic pulmonar

      Tenia adultă din intestinul gazdei definitive, elimină embrioforii prin fecale contaminând solul şi vegetalele. Rezistenţa embrioforilor în mediu este remarcabilă, aceştia păstrându-şi vitalitatea peste 4 luni în gheaţă şi 2 săptămâni în apă. După ingestia acestora de către ierbivore sau om, are loc digestia învelişului în stomac şi prima porţiune a intestinului cu eliberarea embrionilor hexacanţi care, prin mişcări sinergice ale celor şase croşete străbat mucoasa intestinală pătrunzând în vasele corionului mucoasei.

      „Embolusul” hidatic astfel format va fi transportat în circulaţia portală şi în majoritatea cazurilor se opreşte la nivelul „filtrului” hepatic, producând chistul hidatic hepatic. În circa 41 % din cazuri, depăşeşte această barieră şi ajunge la nivelul patului capilar pulmonar, unde este reţinut şi dezvoltă hidatidoza pulmonară. Sunt cazuri rare în care embrionul reuşeşte să treacă şi de circulaţia pulmonară ajungând în cordul stâng şi apoi în marea circulaţie, fiind vehiculat în întreg organismul şi putându-se fixa la orice nivel (chist hidatic cu localizare la nivelul creierului, membrelor, splinei, etc.).

      Sunt descrise cazuri excepţionale, în care embrionul hexacant pătrunde într-un vas chilifer sau într-o venulă cardio-tuberozitară tributară sistemului cav, cu fixare tot la nivelul plămânului. De asemenea, sunt descrise alte două mecanisme patogenice (ipotetice): calea bronho – pulmonară prin inhalarea prafului contaminat şi contaminarea prin mucoasa conjunctivală.

      Odată formată, hidatida poate avea trei posibilităţi de evoluţie:
  • spre moartea parazitului, cu calcificare;
  • spre ruptură, fistulizare în bronşii, pleură, cu supuraţie;
  • veziculizare (frecventă în chistul hidatic hepatic).
      La om, există două forme patogenice de hidatidoză:
  • echinococoza primitivă sau primară;
  • echinococoza secundară, consecutivă rupturii unui chist hidatic primitiv, cu diseminarea elementelor hidatice fertile şi care trebuie diferenţiată de veziculizarea exogenă a unui chist hidatic primitiv sau de o echinococoză alveolară.

      Se descriu mai multe forme de hidatidoză secundară: hidatidoza secundară a seroaselor reprezintă majoritatea localizărilor secundare (peritoneul, pleura, pericardul), echinococoza embolică, se produce prin ruptura chistului într-un vas de calibru important, echinococoza secundară bronhogenetică, ca urmare a rupturii şi evacuării chistului hidatic în arborele bronşic cu diseminarea elementelor fertile în ceilalţi lobi pulmonari, echinococoza secundară locală apare postoperator după evacuarea incompletă a chistului hidatic sau când a existat contaminare intraoperatorie, echinococoza secundară difuză se datoreşte vehiculării elementelor hidatice fertile la distanţă.

      Modificările determinate de dezvoltarea parazitului în diferite organe, sunt produse mecanic (prin compresiunea realizată de creşterea continuă, centrifugă a hidatidei) şi prin reacţii imune, inflamatorii. Importanţa, tipul şi evolutivitatea leziunilor depinde de factori care ţin de parazit (echinococoză primitivă, secundară sau alveolară, sediul şi volumul chistului, specia de tenie implicată, evoluția anatomo – patologică) şi organismul gazdă (structura parenchimului pulmonar, reacţia inflamatorie de tip alergică, etc.).

      Din punct de vedere anatomo – clinic şi radiologic se disting următoarele stadii ale chistului hidatic:
  • stadiul de preruptură: s-a realizat comunicarea cu bronşia dar vomica, cu evacuarea lichidului hidatic în arborele bronşic, nu a avut loc (radiologic, aerul din spaţiul perichistic apare ca un halou transparent);
  • pio – pneumochistul: a avut loc ruptura chistului cu evacuare parţială şi supuraţie ulterioară;
  • forma pseudo – tumorală: s-a realizat supuraţia , dar vomica nu s-a produs;
  • retenţia de membrană hidatică: cavitatea reziduală conţine resturi de membrane hidatice şi supuraţie.

 Tabloul clinic al chistului hidatic pulmonar

      Chistul hidatic pulmonar este asimptomatic timp îndelungat. Descoperirile întâmplătoare, în urma unui examen radiologic de rutină sunt frecvente. Simptomatologia variază în funcţie de: topografie, dimensiunea chistului hidatic, instalarea complicaţiilor, existenţa localizărilor extratoracice (ficat, splină, creier, etc.).

1) În chistul hidatic toracic necomplicat:

Manifestări subiective (simptome descrise de pacient)
Manifestări obiective (semne evidențiate pe baza examenului clinic obiectiv)
  • durerea toracică este inconstantă; în chisturile voluminoase, cu dezvoltare spre pleură durerea toracică este continuă, progresivă, în punct fix, accentuată de inspirul profund; în chisturile mediastinale sau pulmonare centrale, durerea este profundă, surdă, localizată retrosternal şi însoţită uneori de disfagie;
  • dispneea este rară, cu caracter mixt, restrictiv şi obstructiv; apare mai ales în chistul hidatic toracic voluminos sau în chisturile multiple; în echinococoza alveolară, dispneea are caracter progresiv fiind accentuată la efort;
  • tusea este seacă, iritativă şi evoluează paralel cu dispneea şi durerea; apare de obicei în chisturile complicate;
  • hemoptizii mici, repetate, cu sânge aerat, nu se însoţesc de alterarea stării generale, fiind astfel diferenţiate de cele din cancerul bronho – pulmonar sau tuberculoză; se consideră că preced vomica; rareori hemoptizia poate fi cataclismică, prin erodarea unui trunchi vascular important;
  • manifestările alergice au intensitate variabilă, de la prurit şi urticarie şi până la edem Quinke şi şoc anafilactic.
      Semnele fizice sunt prezente doar în chisturile hidatice pulmonare periferice şi voluminoase.
  • la inspecţie: deformare sau asimetrie la nivelul toracelui (mai ales la copii şi persoanele slabe cu chistul hidatic pulmonar periferic gigant sau chistul hidatic de perete toracic), diminuarea amplitudinii excursiilor costale pe hemitoracele afectat;
  • abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, cu matitate sau submatitate şi diminuarea intensităţii murmurului vezicular se întâlnesc în chistul hidatic pulmonar;
  • comprimarea bronşiilor se poate concretiza clinic prin raluri crepitante, iar frecătura pleurală şi chiar suflul pleuretic apar în pleureziile reacţionale sau echinococoza pleurală;
  • semnul lui Ostrov (transmiterea zgomotelor cardiace prin conţinutul lichidian al chistului, fiind percepute în aria de matitate) este descris în chisturile voluminoase situate juxta – cardiac;
  • chisturile mediastinale determină o simptomatologie variată, grupată în sindroame: esofagian (disfagie, regurgitaţii, sialoree), compresiunea căilor respiratorii (tuse, dispnee, voce bitonală – triada Dieulafoy), compresiunea vaselor mari (insuficienţă cardiacă dreaptă, sindromul de venă cavă superioară – edem „în pelerină”), compresiunea formaţiunilor nervoase (voce bitonală – interesarea nervilor recurenţi, afectarea simpaticului – sindrom Claude-Bernard-Horner, nervii intercostali – dureri intense intercostale similare cu cel din zona zoster), etc.

2) În chistul hidatic toracic complicat:

      Complicaţiile chistului hidatic sunt ruptura şi supuraţia acestuia. Ruptura chistului hidatic este complicaţia cea mai frecventă; pentru aceasta sunt necesare trei condiţii: prezenţa fistulei bronşice; prezenţa infecţiei în perichist; existenţa traumatismului static şi dinamic. Există trei posibilităţi de ruptură cu tablouri clinice distincte:

a) ruptura în bronhie a chistului hidatic este un accident dramatic manifestat prin vomica hidatică (expectorarea lichidului şi membranelor hidatice); are următoarele caracteristici:

  • este însoţită de chinte de tuse;
  • poate fi precedată de fenomene prodromale: hemoptizii, urticarie;
  • se poate însoţi de complicaţii redutabile cu risc vital: asfixie cu stop cardiorespirator, edem Quinke (este un edem acut si rapid tranzitor, bine demarcat, implicând straturile mai profunde ale pielii, inclusiv țesutul celulo – grăsos subcutanant), şoc anafilactic;
  • supuraţia cavităţii restante are aspect de abces pulmonar deschis, cu expectoraţie abundentă, matinală, febră, stare generală alterată. Prezenţa unei comunicări anterioare, simultane sau ulterioare vomicii, între chist şi cavitatea pleurală determină apariţia hidro – pneumotoraxului sau pio – pneumotoraxului hidatic (dispnee intensă, matitate, submatitate, timpanism, abolirea murmurului vezicular).

b) fisurarea chistului hidatic pulmonar se manifestă prin tuse cu expectoraţie mucoasă sau purulentă, hemoptizii; evoluţia ulterioară ia aspectul unui abces pulmonar închis.

c) ruptura în pleura a chistului hidatic – se deschid în cavitatea pleurală chisturile hidatice pulmonare cu evoluţie periferică, corticală; se manifestă clinic prin junghi toracic însoţit de dispnee, iar la examenul obiectiv se constată semnele unui revărsat lichidian, purulent sau hidro – aeric (hidatido – pneumotoraxul, hidatido-pio-pneumotoraxul, etc.). Chisturile hidatice mediastinale se pot deschide (foarte rar) în esofag sau în artera pulmonară cu embolie pulmonară hidatică şi deces. Dezvoltarea unui chist hidatic hepatic transdiafragmatic poate fi urmată de stabilirea unei fistule bilio – bronşice.

Investigații paraclinice din chistul hidatic pulmonar

Examenul clinic al bolnavului poate orienta diagnosticul, cu atât mai mult cu cât anamneza evidenţiază un mediu profesional sau familial caracteristic (fermieri, ciobani, prezenţa animalelor de companie, etc.).

a) Teste și investigații de laborator:

      Leucocitoza este întâlnită în chisturile hidatice suprainfectate, iar determinarea formulei leucocitare evidenţiază în peste 70 % din cazurile de echinococoză o eozinofilie importantă. Clasic, se consideră că o eozinofilie peste 5 % este sugestivă pentru hidatidoză. Creşterea sensibilităţii şi specificităţii numărării eozinofilelor se poate realiza prin testul „eozinofiliei provocate”: se numără eozinofilele înainte şi după efectuarea unei intradermoreacţii Cassoni; o creştere cu peste 4 % este considerată semnificativă pentru chist hidatic. Determinarea eozinofilelor în lichidul pleural poate orienta de asemenea diagnosticul.

Pleurezii cu eozinofile cu eozinofilie sanguină
Pleurezii cu eozinofile fără eozinofilie sanguină
  • sindrom Loffler (eozinofilia pulmonară simplă);
  • periarterită nodoasă;
  • chist hidatic toracic;
  • limfom Hodgkin.
  • tromboembolism pulmonar;
  • cancer bronho – pulmonar;
  • lupus eritematos sistemic;
  • micoze;
  • pneumonie bacteriană;
  • traumatisme toracice.

      Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi proteina C reactivă pot fi crescute mai ales la pacienţii cu boală progresivă cu variaţii direct proporţionale cu nivelele anticorpilor (IgE şi IgG).

      Variaţiile concentraţiei serice a zincului, permite dispensarizarea bolnavilor după tratament. Nivelele scăzute indică fie evolutivitate ori recidivă.

      Intradermoreacţia Cassoni este pozitivă în peste 80 % din cazuri. Constă în injectarea strict intradermică, pe faţa anterioară a braţului a 0,01-0,05 ml antigen hidatic uman (lichid hidatic). Reacţia este pozitivă când după 25 – 49 ore apare o papulă roşie cu edem. Dezavantajele acestui test sunt: lipsa de specificitate, poate fi fals pozitivă la bolnavii la care s-au practicat mai multe reacţii Cassoni şi fals negativă la imunodeprimaţi.

      Examenul sputei poate izola elementele patognomonice (scolecşi, vezicule fiice, fragmnete de membrane) în cazul unui chist hidatic rupt în bronşii, realizându-se astfel diagnosticul difernţial dintre un CH suprainfectat şi o supuraţie pulmonară primitivă.

      Pe măsura dezvoltării tehnologice, testele serologice înlocuiesc treptat intradermoreacția Cassoni. Cele mai utilizate sunt: RFC (reacţia de fixare a complementului), imunelectroforeza, ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), latex – aglutinarea, reacţia de hemaglutinare pasivă, Western blotting.

      Toate aceste teste serologice, au ca principiu dozarea anticorpilor specifici de tip IgE, IgG sau IgM. În Europa de Vest şi America, diagnosticul pozitiv este pus pe baza acestor „baterii de teste”, în timp ce în Europa de Est şi bazinul mediteraneean, unde echinococoza este endemică, radiografia toracică şi eventual examenul computer tomografic precizează diagnosticul.

      Specificitatea testelor serologice depăşeşte 90 %, după unii autori ajungând la 97 %. Metoda cea mai sensibilă este dozarea IgG prin ELISA, spre deosebire de determinarea IgE (ELISA) şi imunelectroforeza. Rezultate fals pozitive apar la bolnavii ce prezintă şi alte infecții (Taenia saginata) şi fals negative la imunodeprimaţi. Testele serologice pot fi efectuate şi din lichidul prelevat prin puncţie sau bronhoscopie. Testele serologice sunt utile mai ales în dispensarizarea pacienţilor, titrurile ridicate de anticorpi fiind sugestive pentru recidive.

b) Explorări imagistice:
  • Examenul radiologic: semiologia radiologică variază în raport cu faza clinică în care se efectuează examinarea. Chistul hidatic necomplicat apare radiologic sub forma unei opacităţi regulate, unice sau multiple, bine delimitate, omogene. Dacă parenchimul pulmonar adiacent leziunii prezintă procese patologice, conturul poate deveni imprecis, „flu”. Radioscopic se pune în evidenţă plasticitatea („respiraţia”) chistului hidatic pulmonar – semnul Escudeo-Nemenov: chistul se alungeşte în inspir şi se turteşte în expir. Forma chistului hidatic  pulmonar este variată: rotundă, ovalară, reniformă (chistul hidatic dezvoltat în hil). Parenchimul adiacent este normal sau poate prezenta dungi opace semicirculare reflectând atelectazia lamelară. Chisturile bazale, peridiafragmatice creează aspectul de „apus de soare”; pătrunderea aerului în spaţiul perichistic apare ca o semilună radiotransparentă ce coafează polul superior al chistului (sindrom de preruptură – semnul lui Morquio). După ruptură şi vomică se poate constata prezenţa unei cavităţi cu nivel hidro-aeric liniar sau ondulat (retenţie de membrană – semnul Belot-Peutvil). Echinococoza alveolară pulmonară se prezintă radiologic ca o opacitate neomogenă cu contur neregulet ori policiclic, diferenţierea de cancerul bronho – pulmonar fiind dificilă.
  • Ecografia este limitată de găsirea unei „ferestre” imagistice convenabile. Se utilizează în diagnosticul chistului hidatic periferic şi pleural; aspectul ecografic este de zonă transsonică bine delimitată, cu sau fără vezicule fiice. Explorarea poate fi utilizată pentru ghidarea unei puncţii în scop diagnostic şi chiar terapeutic. Ecocardiografia permite precizarea localizărilor cardiace şi pericardice.
  • Examenul CT (computer – tomograf) se poate efectua cu sau fără substanţă de contrast şi este utilizat de unele servicii ca explorare imagistică de rutină. CT-ul precizează în majoritatea cazurilor diagnosticul şi permite aprecierea complicaţiilor. Aspectul caracteristic al supuraţiei chistului hidatic fiind “bulele de aer”, “inelul clar” din spaţiul perichistic şi scăderea densităţii opacităţii. În regiunile unde echinococcoza nu este endemică şi cancerul bronho – pulmonar are o incidenţă crescută se poate efectua puncţia CT – ghidată în vederea diagnosticului (determinarea Ag prin ELISA ori frotiu cu evidenţierea elementelor hidatice – scolecşi etc.) sau în vederea tratamentului (puncţie percutană cu aspiraţie şi lavaj cu ser clorurat hiperton).
  • Examenul RMN (rezonanța magnetică nucleară) datorită rezoluţiei superioare tomografiei computerizate, permite diferenţierea de tumori în cazurile de echinococcoză alveolară.
  • Bronhoscopia furnizează informaţii în cazul existenţei fistulei dintre chist şi o bronşie de calibru important, cateterizabilă endoscopic; se poate astfel observa cuticula, de culoare albicioasă, bombând spre lumenul bronşiei (preruptură); în acest caz, preoperator este posibilă montarea unei sonde Fogarty pentru a împiedica ruptura chistului cu diseminarea lichidului în arborele bronşic.
  • Bronhografia evidenţiază amputarea unei bronşii sau pătrunderea substanţei de contrast în spaţiul perichistic sau în cavitatea reziduală.
  • Scintigrafia pulmonară se poate realiza cu diferiţi radioizotopi, cel mai frecvent cu Tc99 şi evidenţiază arii avasculare în teritoriile pulmonare, fiind utilă pentru diferenţierea de tumori (hipervascularizaţie).
  • Arteriografia și venografia pot preciza sediul unor chisturi hidatice mediastinale ce au raporturi cu cordul şi vasele mari.

Diagnosticul pozitiv de chist hidatic pulmonar

      Examenul clinic obiectiv este nespecific şi orientează diagnosticul spre o afecţiune toracică. Anamneza sugestivă asociată unei imagini radiologice caracteristice permite precizarea diagnosticului.

Criterii de diagnostic pozitiv (după Boede şi Gellen):
  • anamneza sugestivă;
  • imagistică sugestivă (radiografie toracică, computer – tomograf, ecografie);
  • eozinofilie semnificativă (7 – 51 %);
  • leucocitoză peste 8000/mmc;
  • viteza de sedimentare a hematiilor peste 80 mm/pe oră;
  • titrul anticorpilor specifici.

Diagnosticul diferenţial al chistului hidatic pulmonar

Pentru chistul hidatic necomplicat
Pentru chistul hidatic complicat
  • tuberculoză pulmonară (tuberculom, cavernă tuberculoasă, abcesul rece);
  • tumori bronho – pulmonare maligne, primitive sau secundare (metastaze pulmonare);
  • malformații congenitale bronho – pulmonare (chistul aerian infectat și umplu cu lichid, chisturile bronhogenice, sechestrația pulmonară);
  • anevrismul de aortă;
  • malformațiile arterio – venoase intrapulmonare;
  • tumorile pulmonare „fantomă”;
  • pleureziile închistate, mai ales cele intrascizurale;
  • tumori de perete toracic;
  • tumori mediastinale (timom, lipom, chist pleuro – pericardic);
  • sarcomul pulmonar.
  • malformații congenitale bronho – pulmonare (chistul aerian gigant, chisturile bronhogenice evacuate);
  • tuberculoză cavotară balonizată;
  • pleurezia închistată și evacuată prin bronhie;
  • abcesul pulmonar;
  • cancerul bronho – pulmonar abcedat;
  • hernia hiatală;
  • hernia diafragmatică congenitală.

 

Complicațiile chistului hidatic pulmonar

      Chistul hidatic pulmonar evoluează excepţional spre vindecare spontană, prin degenerare şi calcificare. Moartea parazitului se produce în momentul infecţiei spaţiului perichistic. Suferinţa hidatidei se exprimă anatomo – clinic prin veziculizare endogenă sau/şi exogenă. În majoritatea cazurilor chistul hidatic pulmonar evoluează spre complicaţii:

  • mecaniceprin creştere continuă de volum cu compresiune şi tulburări respiratorii (restrictive şi obstructive), tulburări digestive (disfagie – chistul hidatic mediastinal), tulburări cardio – circulatorii (compresiune pe sistemul cav sau atrii) şi chiar compresiune medulară (chistul hidatic mediastinal);
  • ruptura chistului hidaticeste complicaţia cea mai frecventă şi este facilitată de preexistenţa infecţiei chistului. Ruptura se poate face în arborele traheo-bronşic, cu vomică şi/sau echinococcoză secundară. Vomica masivă poate duce la asfixie sau şoc anafilactic. Deschiderea chistului hidatic în organele vecine este gravă: sunt descrise cazuri de ruptură în esofag, artera pulmonară (cu embolie pulmonară masivă şi deces), etc. Ruptura în pleură determină forme variate de hidatidoză asociate sau nu cu pneumotoraxul (pio-pneumotoraxul, hidatido-pneumotoraxul). Chistul hidatic pulmonar periferic pot determina o reacţie pleurală de tip inflamator cu eozinofile şi limfocite (fără ruptură).
  • infecţia chistului hidaticse produce după stabilirea unei fistule bronşice şi are aspect clinic şi radiologic de abces pulmonar.

 Tratamentul chistului hidatic pulmonar

a) Tratamentul medical:

  • este indicat la bolnavi cu forme miliare, multiple, la cei care refuză tratamentul chirurgical şi ca metodă complementară chirurgiei;
  • tratamentul medical folosește antihelmintice care acoperă tot spectrul de infecţii parazitare: Albendazol, Mebendazol, Diethylcarbamazine, Ivermectin, Praziquantel. Dintre cele cinci antihelmintice, derivaţii benzimidazolici (Albendazolul şi Mebendazolul) sunt singurii eficienţi sigur asupra Taeniei echinococcus granulosus şi multilocularis. Praziquantelul, Diethylcarbamazina şi Ivermectin sunt eficiente în vitro, dar in vivo studiile sunt insuficiente;
  • Mebendazolul poate fi administrat şi la copiii mai mari de 2 ani şi în sarcină (cu excepţia primului trimestru); doza recomandată este de 31 – 51 mg/kg corp/zi, timp de 3-4 săptămâni;
  • Albendazolul este un derivat mai nou şi este indicat în doze de 210 mg/zi, timp de 3 săptămâni cu perioade de pauză de 14 zile;
  • reacţiile secundare sunt variate: depresia medulară şi hepatotoxicitatea apărute după tratamentul cu Mebendazol şi fenomenele alergice (chiar şoc), convulsiile şi meningismul, pentru Albendazol. De aceea, tratamentul cu derivaţi benzimidazolici necesită monitorizarea enzimelor hepatice şi a parametrilor hematologici. S-a constatat că asocierea derivaţilor benzimidazolici cu Cimetidină măreşte eficienţa tratamentului;
  • eficacitatea tratamentului medical este urmărită prin teste serologice (IgE, IgG1, IgG3) şi explorări imagistice (CT).

b) Tratamentul minim – invaziv:

      S-a dezvoltat în ultimii ani datorită rezultatelor bune obţinute de terapia cu antiparazitare.

  • Drenajul percutan ghidat echografic sau CT este mai puţin utilizat. Constă în reperajul chistului urmat de puncţia, aspiraţia, instilarea de soluţii paraziticide şi poate fi asociat cu aspiraţia bronhoscopică în chisturile rupte în bronşii. Este indicat la copii şi la cei cu stare generală precară şi trebuie asociat cu terapia cu Albendazol.
  • Toracoscopia este indicată în chisturile univeziculare, necomplicate. Se va efectua tehnica Barrett pe cale toracoscopică. Dificultatea rezolvării cavităţii restante şi mai ales a fistulelor bronşice face ca metoda să fie deocamdată puţin agreată de chirurgi. Este utilizată la copii, asociat cu chirurgia clasică, atât în cazurile de chistul hidatic pulmonar complicat cât şi necomplicat.

c) Tramentul chirurgical:

      Este considerat de majoritatea specialiștilor ca fiind cel mai eficient tratament pentru această patologie. Datorită complicaţiilor grave, chistul hidatic toracic trebuie considerat o urgenţă şi tratat în consecinţă (indicaţie chirurgicală de urgenţă amânată).

      Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt:

  • stare generală precară a pacientului, cu risc foarte mare anestezico-chirurgical (afecţiuni cardiace, hepatice, renale, neoplazice);
  • vârsta înaintată;
  • vârsta fragedă (la copii este indicat tratamentul minim-invaziv);
  • refuzul tratamentului chirurgical;
  • forme miliare.

      Anestezia este generală (datorită posibilităţilor de monitorizare a bolnavului) cu intubare oro- traheală.

      Metodele chirurgicale pot fi clasificate în: conservatoare şi radicale.

   Toate tehnicile presupun izolarea chistului de parenchimul şi cavităţile seroase indemne cu comprese impregnate cu soluţii paraziticide; de asemenea se utilizează aceste soluţii pentru inactivarea chistului prin puncţie sau lavajul cavităţii restante prevenind astfel echinococcoza secundară. Datorită toxicităţii şi riscului de necroză, soluţia de formaldehidă a fost abandonată. În prezent, sunt utilizate soluţii hipertone de clorură de sodiu cu concentraţii variind între 5 şi 21 % sau soluţii de azotat de argint 0,5%, alcoolul absolut și apa oxigenată.
  • Tehnicile conservatoare au drept scop ablaţia chistului cu respectarea parenchimului pulmonar; sunt preferate de majoritatea chirurgilor. Timpii principali ai acestor intervenţii sunt: toracotomia, evacuarea hidatidozei şi tratamentul cavităţii restante.
  • Tehnicile radicale constau în rezecţii pulmonare lobare, segmentare şi în cazuri excepţionale chiar pneumectomii.

      Complicaţiile tratamentului chirurgical și tratamentului minim invaziv:

  • hemoragia din vase de calibru important se poate manifesta sub forma hemotoraxului sau a hemoptiziilor cataclismice;
  • fistulele bronşice rămân nedescoperite şi pot duce la pneumotorax persistent postoperator şi chiar la pneumotorax sufocant (în condiţiile absenţei drenajului eficient);
  • echinococoza secundară pleurală sau pulmonară;
  • supuraţia pulmonară sau/şi empiemul pleral pot îmbrăca forme grave cu evoluţie letală.

d) Tratamentul profilactic al echinococozei

      Măsurile de educaţie sanitară sunt cele mai importante, echinococoza fiind o afecţiune cu mecanism de transmitere de tip fecal – oral.

      Programele de sănătate din diferite ţări se referă la controlul gazdelor definitive (câinii vagabonzi) şi testarea serologică a gazdelor intermediare (ovine, bovine).

      Cu toate aceste măsuri riguroase, endemia de edinococcoză continuă să rămână o problemă în Turcia şi Grecia. În Europa Centrală şi de Vest, endemia este cu Taenia multilocularis, rezervorul fiind constituit din fondul cinegetic şi în special de vulpi (la care prezenţa infecţiei depăşeşte 41 %) şi animalele de companie (câini, pisici). Rapoartele OMS (Organizația Mondială a Sănătății) au arătat că peste 26% din populaţia globului este infectată cu diverse forme de viermi.

      Ca măsuri obligatorii trebuie reţinute:

  • controlul sanitar veterinar al animalelor (vii şi sacrificate);
  • controlul periodic radiologic şi serologic al fermierilor, ciobanilor, măcelarilor, etc.;
  • respectarea normelor de igienă elementare (spălarea mâinilor, legumelor, fructelor).

      În ceea ce priveşte profilaxia specifică a infecţiei, sunt în lucru vaccinări pentru gazdele intermediare (oi) şi pentru om (anticorpi protectivi tip imunoglobulină A).

 

Bibliografie:

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!