Cardioversia electrică: ce este, care sunt indicațiile?

      Cardioversia electrică reprezintă utilizarea curentului electric pentru conversia unor ritmuri cardiace anormale la ritm sinusal datează de mult timp. Primul medic care a utilizat defibrilarea a fost Beck în 1947, la un copil de 14 ani cu fibrilaţie ventriculară în timpul unei intervenţii chirurgicale cardiace. Mai târziu, cu ajutorul şocului electric sincron s-a obţinut conversia fibrilației atriale şi a tahicardiei ventriculare.

      Aplicarea unui şoc electric sincron se numeşte cardioversie. Sincronizarea cu partea precoce a complexului QRS (unda R sau S) evită descărcarea energiei aproape de vârful undei T de pe ECG (electrocardiogramă) de suprafaţă, mai exact în perioada vulnerabilă ventriculară (cu risc de inducere a fibrilaţiei ventriculare). Şocul electric asincron se aplică numai în fibrilaţia ventriculară, o urgenţă cu risc vital, şi atunci vorbim de defibrilare. Descărcarea bruscă a curentului electric asupra fibrelor miocardice fibrilante determină o depolarizare uniformă instantanee a unei mase critice de miocard care permite nodului sinusal reluarea funcţiei de pacemaker fiziologic. Acelaşi rezultat se obţine şi în cazul tahicardiilor paroxistice supraventriculare (prin mecanism de reintrare) sau tahicardiei ventriculare.  Cardioversia electrică este mai puţin eficientă în aritmiile prin automatism crescut (induse de catecolamine sau digitalice), deoarece după reducerea acestora persistenţa mecanismului aritmiei rămâne, cu risc de reapariţie a acesteia.

      Există 2 tipuri de defibrilatoare externe: cu undă sinusoidală, monofazică (cel mai frecvent utilizată) şi unda truncată bifazică, care pot elibera până la 360 J. Acesta din urmă utilizează o cantitate de energie mult mai mică pentru conversia aritmiei la ritm sinusal. Unele defibrilatoare ajustează impedanţa transtoracică funcţie de pacient.

A) Cardioversia electrică externă

      Orice tahicardie cu complex QRS fin sau larg, cu frecvenţa ventriculară > 150 pe minut care duce la instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială, stare presincopală, edem pulmonar sau dureri toracice) are indicaţie de cardioversie electrică sincronă. Tahicardia ventriculară bine tolerată hemodinamic dar care nu răspunde la terapia medicamentoasă se recomandă să fie cardiovertită electric (cu şoc electric sincron). Aceeaşi indicaţie se aplică şi fibrilația atrială, flutterul atrial sau altor tahicardia supraventriculară. Tehnica necesită sedare sau anestezie intravenoasă, deoarece descărcarea şocului este dureroasă. Tahiaritmiile din intoxicaţia digitalică, tahicardia sinusală, tahicardia atrială multifocală precum şi fibrilația atrială debutată de peste 48 de ore sau al cărei debut nu se poate preciza exact (la un pacient asimptomatic) constituie contraindicaţiile cardioversiei electrice externe.

      Cei 2 electrozi se vor plasa fie antero-lateral (unul în spaţiul IV sau V intercostal pe linia medioclaviculară stângă şi celălalt în spaţiul II sau III intercostal latero-sternal drept), fie antero-posterior (unul în spatiul II sau III intercostal latero-sternal drept iar altul între vârful scapulei stângi şi coloana vertebrală), mai ales în cazul în care pacientul are un dispozitiv implantat (pacemaker sau defibrilator). Padelele trebuie să fie ferm plasate pe torace pentru a evita arsurile cutanate şi la o distanţă de minim 10 cm de pacemaker sau defibrilator (dacă pacientul prezintă un astfel de dispozitiv implantat) pentru evitarea deteriorării lor. Oricum după cardioversia electrică se recomandă interogarea acestor dispozitive, pentru obiectivarea unor eventuale malfuncţii. Pacientul se va seda (intravenos) cu o benzodiazepină cu durată scurtă de acţiune ca Midazolamul sau Propofol, după obţinerea unui acces venos şi asigurarea libertăţii căilor respiratorii.

      Funcţia sincronă a defibrilatorului va determina căutarea undei R sau S înainte de eliberarea energiei. Acţionarea mecanică printr-un buton va duce la descărcarea şocului cu o durată de până la 4 milisecunde înafara perioadei vulnerabile ventriculare (pentru a evita declanşarea fibrilaţiei ventriculare). Dacă se doreşte cardioversia fibrilației atriale se va programa iniţial defibrilatorul la 100 – 200 J, iar apoi la 360 J. După unii autori, în fibrilația atrială refractară se pot aplica şi energii mai mari, de 720 J. Dacă şocul electric este bifazic 75 J sunt suficienţi în fibrilația atrială. Tahicardia supraventriculară și flutterul atrial necesită energii joase, de 50 J sau 100 J. Tahicardia ventriculară se poate converti iniţial cu 50 – 100 J, iar apoi cu 200 J.

      Cardioversia electrică sincronă are ca și indicații următoarele:
  • fibrilația atrială instabilă hemodinamic sau în cea stabilă dar în primele 48 de ore de la debut (dacă pacientul este simptomatic) sau după ce se exclude prin ecografie transesofagiană prezenţa unui tromb atrial stâng sau în urechiuşă; în prezenţa unui tromb se recomandă anticoagulare cel puţin 3 – 4 săptămâni, apoi repetarea ecografiei transesofagiene şi cardioversie electrică dacă trombusul a dispărut;
  • tahicardiile supraventriculare: flutter atrial recurent instabil (după care se recomandă ablaţia acestuia) cu aceleaşi indicaţii de anticoagulare ca în fibrilația atrială; alte tipuri de tahicardii supraventriculare, în cazuri foarte rare;
  • tahicardia ventriculară monomorfă din infarctul miocardic acut sau sindromul coronarian acut (50 – 100 J sau apoi 200 J, apoi 300 – 360 J) sincron dacă este stabilă sau asincron în instabilitate hemodinamică; dacă defibrilatorul este bifazic trebuiesc utilizate 3 şocuri de 150 J; la copii, se recomandă un şoc iniţial de 0,5 J/kg.
      Contraindicațiile cardioversiei electrice sunt:
  • aritmiile din intoxicațiile digitalice;
  • torsada de vârfuri;
  • tahiaritmiile din sindromul sinusului bolnav;
  • tahicardii sinusale cauzate de alte condiții clinice: febră, durere, agitație, șoc de altă etiologie.
      Complicaţiile posibile într-o cardioversie electrică sunt rare dar pot fi severe:
  • hipoxie şi hipoventilaţie induse de sedare;
  • arsuri superficiale şi rareori mai profunde;
  • bradiaritmii precum bradicardie, blocuri atrio – ventriculare şi asistolie;
  • tahicardie ventriculară;
  • fibrilaţia ventriculară poate apare imediat postcardioversie datorită unei sincronizări improprii (şi răspunde la defibrilare) sau la câteva minute după şocul electric fiind legat de intoxicaţia digitalică, iniţial apărând o tahicardie joncţională sau paroxistică atrială (dificil de redus la ritm sinusal).

B) Cardioversia electrică internă

      Utilizat iniţial pentru tahicardia şi fibrilaţia ventriculară, şocul electric intern este util şi pentru fibrilația atrială rezistentă la cardioversia electrică externă sau indusă în timpul unui studiu electrofiziologic (dacă este susţinută). Procedurile de anticoagulare sunt identice cu cele pentru cardioversia externă. Cu ajutorul fluoroscopiei, se vor plasa 3 catetere conectate la un defibrilator bifazic astfel: unul distal în sinusul coronar, altul la nivelul atriului drept (peretele lateral) şi ultimul, quadripolar (cu 4 dipoli), la apexul ventriculului drept pentru sincronizarea cu unda R sau stimularea temporară post-şoc (la nevoie). Energiile utilizate variază între 0.4 şi 35 J. 5 Atât la cardioversia electrică externă cât şi internă, troponina I este normală, lipsind distrucţia miocardului.

 

De REŢINUT !!
  • Cardioversia reprezintă aplicarea unui şoc electric sincron.
  • Sincronizarea cu partea precoce a complexului QRS (unda R sau S) evită descărcarea energiei aproape de vârful undei T cu risc de inducere a fibrilaţiei ventriculare.
  • Aplicarea unui şoc electric asincron se numeşte defibrilare; se aplică numai în fibrilaţia ventriculară, care este o urgenţă cu risc vital.
  • Orice tahicardie cu frecvenţa ventriculară > 150 pe minut care duce la instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială, stare presincopală, edem pulmonar sau dureri toracice) are indicaţie de cardioversie electrică sincronă.
  • Cardioversia electrică sincronă este indicată în fibrilația atrială instabilă hemodinamic sau în cea stabilă (în primele 48 de ore de la debut), tahicardiile supraventriculare, tahicardia ventriculară monomorfă (sincron dacă este stabilă sau asincron în instabilitate hemodinamică).
  • Tahiaritmiile din intoxicaţia digitalică, tahicardia atrială multifocală, tahicardia sinusală precum şi fibrilația atrială debutată de peste 48 de ore sau al cărei debut nu se poate preciza exact (la un pacient asimptomatic) constituie contraindicaţiile cardioversiei electrice externe.
  • Dacă şocul este bifazic atunci energia necesară cardioversiei este mai redusă.
  • Şocul electric intern este util şi pentru fibrilația atrială rezistentă la cardioversia electrică externă sau fibrilația atrială susţinută indusă în timpul unui studiu electrofiziologic.
  • Complicaţiile posibile într-o cardioversie electrică sunt rare dar pot fi severe.
  • Fibrilaţia ventriculară poate apare imediat postcardioversie datorită unei sincronizări improprii sau la câteva minute după şocul electric fiind legat de intoxicaţia digitalică.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!