Cancerul si sarcina -Efectele cancerului asupra fătului

      Asocierea unui cancer cu sarcina înseamnă că neoplazia a fost diagnosticată în timpul sarcinii sau în primul an după naştere. Posibilitatea ca o femeie gravidă să aibă un cancer creşte pe măsură ce vârsta de procreere avansează (incidenţa tumorilor maligne crescând odată cu vârsta). Frecvenţa asocierii între cancer şi sarcină este de 1 caz la 1000 naşteri. Cele mai frecvente cancere întâlnite la femeile gravide sunt cele ginecologice: cancerul de sân, cancerul de ovar, cancerul de col uterin, cancere cutanate (melanoame) şi hemopatiile maligne (leucemii, limfoame).

      Coexistența cancerului cu sarcină adaugă complexitate recomandărilor de tratament, deoarece pot fi afectate atât mama, cât și fătul. Managementul terapeutic optim al femeilor însărcinate cu diagnostic de cancer ar trebui să ia în considerare, pe lângă factorii medicali, o serie de alți parametri (etici, psihologici, religioși, legali etc.). În general, strategiile pentru tratamentul cancerului în timpul sarcinii nu trebuie să difere semnificativ de regimurile de tratament la femeile care nu sunt însărcinate. Cu toate acestea, acest lucru este dificil datorită fie efectelor medicamentelor citostatice asupra fătului în curs de dezvoltare, fie posibilitatea unor complicații pe termen lung după expunerea la medicamente și radiații. De remarcat, că gestionarea femeilor însărcinate cu diagnosticul de cancer ar trebui efectuată în centre specializate cu experiență și toate cazurile ar trebui discutate în întâlniri multidisciplinare compuse din mai mulți specialiști (oncologi medicali, obstetricieni, chirurgi, radiologi).

Efectele sarcinii asupra cancerului

      Femeile gravide şi negravide au un prognostic de supravieţuire echivalent, la aceeaşi vârstă şi stadiu de boală. Existenţa sarcinii în momentul diagnosticării unui cancer îngreunează însă procedurile diagnostice şi de tratament ale acestora. Tratamentul, fie expune fătul la complicaţii, fie este întârziat pentru a proteja fătul, dar în acest caz boala progresează uneori suficient de mult cât să afecteze prognosticul vital. Nu s-a demonstrat că avortul ameliorează prognosticul de evoluţie al bolii.

Efectele cancerului asupra sarcinii

      Decizia de întrerupere a sarcinii depinde de:

  • aspectul carcinologic: femeile gravide si negravide au prognostic de supravieţuire echivalent la aceeaşi vârstă şi stadiu de boală;
  • aspectul obstetrical: creşte riscul de restricție de creștere intrauterină, prematuritate;
  • aspectul toxicologic: toxicitatea embrio-fetală a medicamentelor citostatice (cu care se face chimioterapia).

      În evaluarea pacientei, se ţine cont de: stadiul bolii, vârsta sarcinii, teratogenitatea şi toxicitatea medicaţiei şi poziţia cuplului faţă de avort, malformaţii fetale, posibilitatea de a naşte un copil care va rămâne orfan. Pentru sarcinile care sunt lăsate să evolueze, riscul fetal constă în: malformaţii (în 4% din cazuri), prematuritate (în 86% din cazuri) şi restricție de creștere intrauterine (în 10% din cazuri). Lupta împotriva prematurităţii constă în: amânarea tratamentului chimioterapic până la o vârstă de sarcină cât mai aproape de termen; profilaxia membranei hialine cu Betametazonă sau Dexametazonă (o singură cură sau cure repetate, dar spaţiate la 3 săptămâni). Eficacitatea e mai bună dacă naşterea are loc la 2 – 7 zile după a II-a cură. Efectele materne induse de cancer şi tratamentul lui sunt: frecvenţa crescută a hemoragiilor materne, a bolii trombo-embolice, a sepsisului și a mortalității materne crescute.

I. Cancerul de sân şi sarcina

      Cancerul de sân este cel mai frecvent cancer invaziv la femei și a doua cauză principală de deces la cancer la femei, după cancerul bronho – pulmonar. Incidenţa cancerului de sân asociat sarcinii este de 0,2 – 3,8%. Dintre femeile gravide care au un cancer de sân sub 40 ani, 10% sunt gravide în momentul diagnosticului. S-a constatat că riscul de cancer de sân creşte după o primă sarcină, apoi scade sub nivelul de la nulipare. Riscul creşte şi în caz de mutaţie genetică a BRCA 1 şi BRCA 2, cancerele survenind la vârste mai tinere.

      Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezenţa metastazelor microscopice la distanţă încă din stadiile incipiente. Factori de risc pentru acest cancer sunt: vârsta, istoric familial şi personal, patologia mamară benignă, dieta, obezitate şi consumul de alcool, factori endocrini exogeni, factori endocrini endogeni, hiperprolactinemia, alţi factori (traume locale, stress, expunere la soare).

Diagnosticul clinic în cancerul de sân

      Diagnosticul este mai dificil în timpul sarcinii, din cauza creşterii în volum, hipervascularizaţiei şi angorjării mamare. O masă palpabilă, mai mult sau mai puţin sensibilă, o modificare cutanată, o scurgere unilaterală, unicanalară, sangvinolentă trebuie să ridice suspiciunea de diagnostic de cancer mamar. În timpul sarcinii sunt mai frecvente formele bilaterale sau multifocale, în schimb formele inflamatorii nu sunt mai frecvente decît în populaţia generală. Adenopatiile axilare pot fi confundate uneori cu glande mamare accesorii, întarziind diagnosticul. Autoexaminarea sânilor trebuie încurajată la pacientele gravide şi în timpul lactaţiei, deoarece 90% din cancere sunt detectate în această manieră. Întârzierea diagnosticului în timpul sarcinii este estimată la 2 – 15 luni, cu 40% din cazuri diagnosticate în stadiu avansat.

Diagnostic paraclinic în cancerul de sân

      Bilanţul paraclinic al unei mase tumorale mamare include: ecografia mamară, mamografia, RMN (rezonanță magnetică nucleară) fără Gadolinium (substanță de constrast), puncţia cu ac fin cu examen citologic, biopsia cu pistolet sub control ecografic. Mamografia este permisă în timpul sarcinii şi lactaţiei, doza de iradiere fetală fiind < 0.5 mrad. Este preferabilă o mamografie digitală efectuată cu ecran de protecţie şi însoţită obligatoriu de ecografie mamară. Densitatea mamară este crescută şi deci, sensibilitatea mamografiei mai redusă în timpul sarcinii sau lactaţiei. Examenul anatomo – patologic după puncţia cu ac fin cât şi cel biopsic au în timpul sarcinii o rată mai mare de rezultate fals pozitive şi fals negative (37%) datorate modificărilor glandei mamare: hiperplazie lobulară, hipertrofia nucleolilor şi absenţa uniformităţii dimensionale. Se recomandă oprirea alăptarii înainte de puncţie citologică sau biopsie deoarece numărul de fistule şi hematoame este mai mare.

    Privind examenul anatomo – patologic, în timpul sarcinii sunt mai frecvente carcinoamele ductale infiltrante, graddingul tumoral e mai mare, cazurile cu receptori hormonal pozitivi sunt mai rare, metastazele ganglionare axilare sunt mai frecvente (47 – 89%, faţă de 55% în afara sarcinii), se remarcă supraexpresia HER2neu la 40% din cazuri.

Tratamentul în cancerul de sân

a) Tratament chirurgical

      Legat de tratamentul chirurgical în timpul sarcinii se pun următoarele probleme:

1) Posibilitatea de a efectua un tratament chirurgical conservator ţinând cont că el trebuie obligatoriu urmat de o radioterapie. 

      Sarcina a fost considerată mult timp o contraindicaţie pentru tratamentul conservator, argumentele fiind următoarele:

  • din cauza întârzierii diagnosticului, cazurile sunt surprinse în stadii mai avansate;
  • hipervascularizaţia din timpul sarcinii pune probleme tehnice de hemostază;
  • există forme bilaterale şi multifocale mai frecvente;
  • există un risc crescut de recidivă locală la pacientele tinere (< 34 ani);
  • radioterapia mamară, obligatorie după tratamentul conservator, nu poate fi efectuată decât după naştere.
      În prezent, tratamentul chirurgical conservator este permis în timpul sarcinii cu aceleaşi indicaţii din afara sarcinii, după o explorare imagistică preoperatorie a ambilor sâni. Tratamentul radioterapic poate fi amânat după naştere, deoarece curele de chimioterapie recomandate în prezent sunt destul de lungi.
2) Posibilitatea de a realiza tehnica ganglionului santinelă în timpul sarcinii:

      Tehnica ganglionului santinelă nu se recomandă în timpul sarcinii, deoarece: 70% din cazuri sunt N+ şi, deşi tehnica cu trasor radioactiv nu s-a dovedit a avea efecte negative pe făt, tehnica cu albastru de metilen nu este validată în timpul sarcinii. Excepţie ar putea face tumorile de volum foarte mic.

b) Radioterapia

      Regula conform căreia «iradierea este absolut contraindicată în timpul sarcinii» s-a bazat pe rezultatele analizei sarcinilor care au rezultat imediat după experimentele atomice de la Hiroshima şi Nagasaki: moartea embrionului in utero în primele 10 zile de la concepţie, sindrom malformativ (20% anomalii de sistem nervos central), în timpul perioadei de organogeneză (de la 10 zile la 8 săptămâni), microcefalie şi retard mental (între 8 şi 30 săptămâni). Recalcularea dozelor de radiaţii primite de făt s-a făcut în anii 1990, cu ocazia unor studii care au arătat că iradierea mamară expune fătul doar la 0,1-0,3% din doza totală, sau 0,05-0,15 Grey pentru o iradiere de 50 Grey. La sfârşitul sarcinii, fătul aflându-se mai aproape de câmpul de iradiere, va primi până la 2 Grey pentru acelaşi protocol. În concluzie, deşi dozele utilizate în practică nu par a afecta în mod cert fătul, se recomandă amânarea radioterapiei după naştere.

c) Chimioterapia

      Efectul chimioterapicelor depinde de tip, durata expunerii, doze şi vârsta gestaţională la care se administrează. Astfel, în primul trimestru, între 4 şi 6 săptămâni acţionează legea « tot sau nimic», adică sarcina fie evoluează fără probleme, fie se opreşte în evoluţie. După 6 săptămâni apare un risc teratogen de 10% în caz de monochimioterapie şi 20% în caz de polichimioterapie. În trimestrul 2 şi 3, organogeneza este completă, cu excepţia sistemului nervos central şi a gonadelor. Efectele secundare pe făt în această perioadă de sarcină sunt: restricția de creștere intrauterină, prematuritate, moartea fătului in utero, mielosupresie tranzitorie (maternă dar şi neonatală). Riscul malformativ nu este crescut (2 – 3%, la fel ca în populaţia generală). Prognosticul acestor copii pe termen lung nu pare sa fie rezervat: rata de creştere, riscul carcinologic, fertilitatea sunt comparabile cu cele din populaţia generală.

Ce protocol chimioterapic se poate folosi in timpul sarcinii ?

      Antraciclinele (Adriamicina, Epirubicina) nu prezintă efecte secundare materne sau fetale majore, (doar restricția de creștere intrauterină, naştere prematură, neutropenie, alopecie tranzitorie neonatală), fiind considerate medicaţie de primă intenţie (protocolul FEC 100: 5’Fluorouracil + Epirubicină 100 mg/m2 + Ciclofosfamidă). Nu s-a descris cardiotoxicitate fetală sau postnatală.

      Medicaţia de linia a 2-a include: taxanii, sărurile de platină şi Navelbina. Taxanii şi Navelbina nu prezintă o toxicitate fetală majoră, dar numărul de cazuri raportat este foarte redus. Taxanii se recomandă mai ales în cazurile N+. Sărurile de platină se asociază cu: tulburări de auz, malformaţii cardiace şi cerebrale. Chimioterapicele se vor întrerupe cu 2 – 3 săptămâni înainte de naştere, deoarece tratamentul poate induce o neutropenie şi o trombocitopenie fetală şi creşte riscul infecţios şi hemoragic la naştere.

      Cele mai multe chimioterapice trec în laptele matern, astfel încât alăptarea este contraindicată. Deoarece multe cancere de sân diagnosticate în timpul sarcinii sunt HER2neu+, s-a pus problema utilizării Trastuzumabului (Herceptin). Trastuzumabul traversează bariera feto-placentară şi, deşi în studiile efectuate nu s-au remarcat decât 3 cazuri de oligoamnios / anamnios şi nici o altă malformaţie fetală, numărul de cazuri evaluat e prea mic şi în prezent nu se recomandă a fi folosit în timpul sarcinii.

d) Hormonoterapia

      Tamoxifenul e teratogen la fătul uman şi nu este recomandat în timpul sarcinii. Bifosfonaţii traversează bariera feto-placentară şi determină malformaţii osoase la animal şi om, prin urmare sunt contraindicaţi în timpul sarcinii. Antalgicele pot fi utilizate în timpul sarcinii; la fel şi Eritropoietina sau antiemeticele: Ondansetron, Metoclopramid.

II. Cancerul de col uterin şi sarcina

      Asocierea cancerului de col uterin cu sarcina este o situaţie rară (1 – 3% din cancerele de col sau 1 la 1000 – 10000 din sarcini), însă descoperirea unei leziuni preinvazive sau invazive în timpul sarcinii este favorizată de recomandarea efectuării unui citotest Papanicolaou în trimestrul 1, la persoanele care nu au efectuat de 2 – 3 ani această analiză. În caz de citotest Papanicolaou patologic, se recomandă urmărire colposcopică şi citologică din 3 în 3 luni pe tot parcursul sarcinii şi reevaluare colposcopică, citologică şi histologică la 6 săptămâni postpartum. Biopsiile ţintite colposcopic sau conizaţia sunt permise în timpul sarcinii doar în caz de suspiciune de leziune invazivă. Dacă este exclusă invazia, naşterea naturală nu este contraindicată.

      Factorii de risc implicaţi în cancerul de col uterin indică asocierea dintre vârsta mică la începerea vieţii sexuale şi promiscuitatea sexuală (primul contact sexual în adolescenţă, parteneri sexuali multipli). Alti factori implicaţi sunt: fumatul, imunosupresia, virusul herpes simplex tip 2 şi virusul papiloma uman (HPV), infecţii cervico-vaginale, igienă şi status socio-economic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat în 90% din carcinoamele scuamoase, care conţin gene HPV considerate oncogene.

Diagnosticul clinic în cancerul de col uterin

      Simptomatologia cancerului poate include: sângerarea vaginală anormală – simptom caracteristic, apărută la microtraumatisme (după examenul cu valvele sau postcoital), iniţial fără durere, apoi însoţită de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre); leucoree purulentă, fetidă (apare în leziunile suprainfectate), edemele membrelor inferioare; tardiv: inapetenţă, scădere în greutate sau pot fi asimptomatice.      

Diagnosticul paraclinic în cancerul de col uterin

      Bilanţul de extensie tumorală în timpul sarcinii presupune:

  • rezonanță magnetică nucleară (pentru evaluarea: volumului, extensiei locale, statusului ganglionar);
  • radiografie toracică cu ecran de protecţie abdominală, începând cu trimestrul 2;
  • limfadenectomie laparoscopică (permisă în trimestrul 1 sau în perioada 15-20 săptămâni, după care nu mai este posibilă din cauza volumului uterin crescut).

      La nivelul colului cancerul este o neoformaţie epitelială, în 99% din cazuri, cu punct de plecare din cele două epitelii de înveliş ale exocolului şi endocolului, cu structură histologică diferită:

  • epiteliul pavimentos stratificat (carcinom pavimentos, spinocelular, bazocelular şi nediferenţiat);
  • epiteliul cilindric (adenocarcinom);
  • în 1% din cazuri are o origine din ţesut conjunctiv realizând forma malignă numită sarcom.

      În majoritatea cazurilor, debutul are loc la nivelul orificiului extern, în zona de joncţiune între cele două epitelii pavimentos exocervical şi cilindric endocervical. Diferenţierea citologică a cancerului de col uterin are importanţă în orientarea terapeutică radiologică şi prognostică.

Tratamentul în cancerul de col uterin

      Conduita, în cazul cancerului de col uterin invaziv depinde de: stadiul şi volumul tumoral, statusul ganglionar, tipul histologic al tumorii, vârsta sarcinii, datele de neonatologie, dorinţa pacientei sau a cuplului.

      Conduita terapeutică în funcţie de stadializarea TNM şi vârsta sarcinii în momentul diagnosticului este:

1) Cancerul de col diagnosticat la > 34 săptămâni

      Momentul naşterii depinde de urgenţa cu care trebuie tratată tumora (în funcţie de volumul şi stadiul tumoral). Naşterea prin cezariană este obligatorie în cancerul de col uterin, din cauza riscului de metastaze vaginale în caz de naştere naturală. Cu ocazia cezarienei se poate efectua biopsia ganglionilor pelvini şi lombo-aortici (pentru tumorile N+ pelvine sau > 4 cm). La pacientele multipare cu stadiul 1B1 se poate asocia şi o colpohisterectomie largită.

2) Tumora diagnosticată < 20 – 24 săptămâni

a) Pentru tumorile < 2cm ( IB1), sub 20 – 24 săptămâni se poate efectua limfadenectomie pelvină laparoscopică.

  • În caz de N- (N = adenopatie): se recomandă supraveghere clinică şi rezonanță magnetică nucleară, o dată la 4 – 8 săptămâni. Tumora va fi tratată doar în caz de progresie tumorală până la atingerea maturităţii fetale. După atingerea maturităţii fetale se recomandă cezariana, apoi colpohisterectomie totală largită.
  • În caz de N+: se recomandă fie evacuarea sarcinii, urmată de radio – chimioterapie, fie radio – chimioterapie cu fătul pe loc, dacă evacuarea sarcinii prezintă riscuri. Nivelul de extindere al câmpurilor de iradiere depinde de extensia ganglionară.

b) Pentru tumorile între 2 şi 4 cm: prima opţiune va fi întreruperea sarcinii, apoi tratamentul leziunii cervicale. Dacă pacienta refuză, strategia va fi similară ca pentru T< 2cm (sub rezerva absenţei extensiei ganglionare).

3) Tumora diagnosticată între 20 – 24 şi 34 săptămâni

a) În caz de T1B1(tumora<2 cm)

      Limfadenectomia pelvină laparoscopică de stadializare nu se poate efectua, prin urmare se recomandă supraveghere clinică şi prin rezonanță magnetică nucleară până la 34 săptămâni, dacă pacienta doreşte păstrarea sarcinii. Cancerul de col nu contraindică corticoterapia pentru maturaţie pulmonară fetală în caz de naştere < 34 săptămâni. În caz de progresie tumorală sau cuplu care nu doreşte sarcina, se recomandă cezariana + colpohisterectomie totală + stadializare ganglionară.

b) Pentru tumorile între 2 şi 4 cm

    Medicul va discuta conduit terapeutică caz cu caz. Dacă diagnosticul se pune aproape de termenul maturării fetale, strategia va fi similară ca pentru tumorile < 2cm. Altă opţiune ar fi chimioterapia neoadjuvantă pentru tumorile aproape de 4 cm, dar cu incertitudine asupra evoluţiei bolii şi atingerii fetale.

c) Pentru tumorile > 4 cm

      Se recomandă radio-chimioterapie, fie după evacuarea sarcinii, fie cu fătul in utero. Pentru pacientele care doresc menţinerea sarcinii, se recomandă chimioterapie neoadjuvantă > 20 săptămâni cu asumarea unui risc oncologic (de progresie a bolii) şi incertitudine asupra afectării fetale. Pentru cancerele de col cu tipuri histologice agresive diagnosticate în trimestrele 1 şi 2 (tumori neuroendocrine, tumori vitroase) se recomandă întreruperea sarcinii pentru că reprezintă o urgenţă, cu risc vital, atât pentru mama, cât și pentru făt.

III. Cancerul de ovar şi sarcina

      Cancerul de ovar reprezintă forma de cancer genital cu cel mai întunecat prognostic. Cu toate progresele înregistrate în ultimii ani, peste 75% din cazuri se depistează în stadii avansate, supravieţuirea la 5 ani rămânând încă modestă. Factori de risc pentru acest cancer includ: factorii genetici (cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / sân, sindromul Lynch II – sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar, mutaţii ale genei BRCA1 şi BRCA 2), infertilitatea, starea socială şi economică privilegiată. Factori de protecţie pentru acest cancer este contracepţia orală.

      Frecvenţa maselor ovariene descoperite în cursul sarcinii este de 1 – 2%, din care 2 – 3% sunt tumori borderline (57%) şi maligne (43%). Dintre tumorile maligne, cele germinale reprezintă 38% iar tumorile epiteliale invazive reprezintă 20 – 40%. Tumorile sunt descoperite în stadiul 1, gradding 1 sau 2 în 75 – 95% din cazuri.

Diagnosticul în cancerul de ovar

      În stadiile incipiente, acestea sunt asimptomatice mult timp, iar când simptomele apar sunt vagi şi nespecifice (menstre neregulate la pacientele în premenopauză sau se semnalează prezenţa unei mase pelvine care comprimă vezica sau rectul – polakiurie, constipaţie, distensie abdominală joasă cu durere, dispareunie, meteorism, greaţă). În stadiile avansate, la femeile în postmenopauză pot apare sângerări vaginale, simptome legate de prezenţa ascitei, metastazelor omentului şi a celor intestinale (greaţă, senzaţie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).

      Descoperirea unei mase tumorale ovariene în timpul sarcinii se face în 3 circumstanţe diferite:

1) Cu ocazia ecografiilor de screening sistematic din timpul sarcinii (la 12, 22, 32 săptămâni), se poate diagnostica o tumoră ovariană.

2) Cu ocazia unei complicaţii: ruptură de chist funcţional, torsiune de anexă, hemoragie intrachistică, pacienta prezintă simptomatologie dureroasă asociată cu greţuri, vărsături, existenţa tumorii de ovar confirmându-se ecografic.

3) Cu ocazia operaţiei de cezariană, explorarea anexelor evidenţiază o tumoră ovariană (detalii aici).

      Pentru diagnosticul paraclinic se utilizează: ecografia, rezonanța magnetică nucleară, computer tomografia, markerii tumorali, laparotomia (diagnostică sau terapeutică). Rezonanța magnetică nucleară este o explorare de a doua linie pentru cazurile dificile, iar markerii tumorali (CA 125, CA 19-9, α-fetoproteina, ß-gonadotropina corionică umană, lactat-dehidrogenaza) trebuie dozaţi înainte de orice gest chirurgical, dar valorile sunt crescute oricum în timpul sarcinii.

Tratamentul în cancerul de ovar

1) Tumorile borderline

      În caz de suspiciune de tumoră borderline la o pacientă care nu mai doreşte copii, după anexectomie cu examen extemporaneu (deşi prezintă doar 75% concordanţă cu examenul la parafină), se va practica histerectomie totală cu anexectomie bilaterală cu omentectomie şi biopsii peritoneale multiple cu sau fără apendicectomie pentru tumorile mucinoase.

      Dacă pacienta este tânără şi mai doreste copii, se practică doar anexectomie, fără asumarea unui risc important. Ca şi moment al operaţiei, nu se operează tumorile în trimestrul 1, deoarece multe sunt chisturi luteale iar ablaţia lor determină avort. Dacă tumora este de volum redus, stabilă ecografic sau descoperită în trimestrul 3, operaţia poate fi amânată după naştere. Pentru tumorile descoperite între 15 şi 24 săptămâni, dacă sunt mici şi mobile, se poate practica anexectomie laparoscopică. Dacă tumora este mare sau fixă, se recomandă abordul prin laparotomie.

      Dacă tumora este diagnosticată pe piesa operatorie după o chistectomie sau anexectomie în timpul sarcinii, se poate amâna stadializarea la 3 – 6 săptămâni după naştere. Stadializarea înseamnă: anexectomie controlaterală, omentectomie, biopsii peritoneale multiple, apendicectomie în caz de tumoră mucinoasă. La pacientele cu ovar unic, nu se recomandă chistectomia, ci anexectomia urmată de tratament de substituţie hormonală, deoarece chistectomia are o rată de recidivă de 30%.

2) Tumori epiteliale maligne

      Conduita terapeutică depinde de stadiul bolii în momentul diagnosticului şi de vârsta sarcinii. Pentru decizia de întrerupere medicală de sarcină se ţine seama de stadiul bolii şi vârsta sarcinii, dar şi de faptul că sarcina nu agravează prin ea însăşi evoluţia bolii şi că se poate lăsa un interval acceptabil până la începerea tratamentului în caz de tumoră în stadiu precoce, interval util pentru atingerea maturităţii fetale. Bilanţul de extensie tumorală include: examen clinic, ecografie abdomino-pelvină, rezonanță magnetică nucleară abdomino-pelvină, radiografie toracică cu ecran de protecţie pentru tumorile în stadiu avansat (≥ 2).

      Pentru stadiul I, conduita este la fel ca pentru tumorile borderline: anexectomie uni sau bilaterală. În postpartum se va completa tratamentul chirurgical cu: histerectomie totală cu anexectomie controlaterală si chiuraj ganglionar pelvin şi lombo-aortic.

      În stadiile II, III, IV, conduita terapeutică este următoarea:

  • < 24 săptămâni se practică avort terapeutic urmat de tratament chirurgical clasic cu chimioterapie.
  • > 24 săptămâni fie se aşteaptă maturarea fetală dacă vârsta sarcinii este aproape de 34 săptămâni, fie se începe chimioterapia în timpul sarcinii, ţinând cont de riscul cezarienei în caz de aplazie medulară. Naşterea se face prin cezariană, cu realizarea unui gest chirurgical optim în acelaşi timp operator. Pentru naşterile <34 săptămâni, acestea vor fi precedate de corticoterapie pentru maturarea pulmonară fetală.

      Tumorile de ovar diagnosticate în timpul operaţiei de cezariană şi fără posibilitatea unui examen extemporaneu, vor fi tratate chirurgical conservator, cu citologie peritoneală şi biopsie ţintită.

3) Tumori non epiteliale sau germinale

      Acestea sunt tumori frecvente în timpul sarcinii, pentru că survin la femei tinere. Prognosticul este bun, cu excepţia disgerminoamelor şi teratoamelor imature. Dacă sunt descoperite precoce (când sunt limitate la ovar) şi au o bună chimiosensibilitate, se poate efectua frecvent un tratament conservator (ovariectomie simplă). În 85% din cazuri sunt unilaterale solide.

      Cele mai multe produc markeri tumorali care trebuie dozaţi (α-fetoproteina, ß-gonadotropina corionică umană, lactat-dehidrogenaza, antigenul carcino-embrionar), însă valorile acestor markeri sunt oricum crescute în timpul sarcinii şi, prin urmare, greu de interpretat. De aceea, tratamentul chirurgical conservator (anexectomia unilaterală) va fi dublat de o stadializare minimă cu rezonanță magnetică nucleară pre şi postoperator.

      Pentru stadiile mai avansate, se recomandă chirurgie de citoreducţie tumorală optimală fără a provoca o morbiditate excesivă, urmată de chimioterapie. O chirurgie de second look este recomandată cel mult pentru tumorile avansate sau cu markeri negativi. Tratamentul chimioterapic adjuvant are la bază protocolul BEP (Bleomicina, Etopozid, Cisplatin), 3 – 4 cure. El trebuie început rapid, din cauza agresivităţii acestor tumori. Procentul de recidive la 2 ani este de 20%. De aceea se recomandă urmărirea cazului cu ecografie +/- rezonanță magnetică nucleară şi markeri tumorali pentru a surprinde o recidivă precoce şi a o trata cu chimioterapie.

4) Melanoamele maligne

      Apar cu o frecvenţă de 1/3000 naşteri. Dau metastaze fetale şi placentare. În stadiile avansate, prognosticul este rezervat.

5) Hemopatiile maligne

      Limfoamele Hodgkin au o incidenţă de 1/5000 naşteri, leucemiile de 1/7500 naşteri. Recoltarea de sânge din cordon pentru celule stem ar putea avea o aplicabilitate în tratamentul lor.

Conservarea fertilităţii în caz de tratament sterilizant

a) Tehnici chirurgicale de tratament conservator în cancerul invaziv de col uterin

      Indicaţii de conservare uterină şi ovariană (trahelectomie lărgită):

  • rezervă ovariană normală (estimată prin ecografie cu numărare foliculară, dozare de FSH, inhibină B);
  • dimensiuni tumorale < 2 cm;
  • tip histologic clasic (carcinom epidermoid, adenocarcinom, tumoră adeno-scuamoasă);
  • absenţa invaziei endocervicale evidenţiată prin rezonanță magnetică nucleară;
  • absenţa atingerii ganglionare evidenţiată preterapeutic prin rezonanță magnetică nucleară;
  • pacientă compliantă, care acceptă o supraveghere regulate;
  • pe piesa de conizaţie preterapeutică: absenţa embolilor şi margine endocervicală sănătoasă: (ideal >8 mm, minim > 5 mm).

      Indicaţii de conservare +/- transpoziţie ovariană fără conservare uterine:

  • pacientă < 40 ani;
  • tumoră < 2 cm (contraindicaţie absolută în caz de tumoră > 4 cm, indicaţie relativă în caz de tumoră între 2 – 4 cm);
  • fără emboli pe piesa de histerectomie;
  • fără atingere ganglionară.

b) Tehnici de procreaţie medicală asistată

      Procedee aplicabile la femeile de vârstă fertilă care urmează a fi supuse unui tratament anticanceros potenţial sterilizant.

  • Pacientă căsătorită sau în cuplu – stimularea creşterii foliculare urmată de puncţie şi fecundarea ovocitelor cu spermatozoizii partenerului.
  • Pacientă celibatară / fără partener – stimulare ovariană urmată de puncţie foliculară şi congelarea ovocitelor (prin tehnica lentă sau rapidă-vitrificare) sau daca tratamentul sterilizant trebuie efectuat rapid, se recomandă: congelare de fragmente de ovar; maturare ovocitară in vitro (până la foliculi de 6 – 7 mm, puncţie, maturare in vitro, ovocitele mature fiind apoi congelate). Această tehnică se poate aplica şi pentru tumorile borderline, care prezintă o contraindicaţie la stimularea ovariană.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!