Cancerul renal: cauze, diagnostic și tratament

Cancerul renal (CR) reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a rinichiului și reprezintă aproximativ 2-3% din cancerele adultului. Apare mai frecvent la bărbat decât la femeie (3/2) şi incidenţa maximă este înregistrată la persoanele cu vârsta între 50-70 de ani. Comparativ cu alte cancere urologice (tumori uroteliale înalte, carcinom vezical), prognosticul cancerului renal este cel mai rezervat, cu o rată de deces de aproximativ 40% (în cazul tumori renale primare) și 0,5% (în cazul tumorilor renale metastatice).

Etiologia cancerului renal

factori genetici: transmisia ereditară este întâlnită în sindromul von Hippel-Lindau (care se caracterizează prin apariția de hemangio-blastoame cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale ) și sindromul Birt-Hogg-Dube;
boala polichistică renală;
rinichiul în potcoavă;
insuficiența renală cronică;
obezitatea (la femei);
FUMATUL (renunțarea la fumat reprezintă cea mai eficace metodă de profilaxie primară a cancerului renal!);
hipertensiunea arterială;
abuzul de analgezice;
consum de alimente sărate, afumate;
expuneri profesionale (azbest, metale grele – cadmiu, produse petroliere ).

Diagnostic anatomo-patologic pentru cancerul renal

Cancerul renal se dezvoltă din epiteliul tubilor contorţi proximali. Cancerul renal este unilateral şi apare cu frecvenţă egală în ambii rinichi, cu localizare predilectă spre poli. Apărută iniţial în corticală, tumoarea crește relativ lent, progresiv în toate direcţiile, deformând suprafaţa rinichiului. Unică, înconjurată de o pseudocapsulă de parenchim renal comprimat, tumoarea etalează pe secţiune un aspect de mozaic: plaje hemoragice, arii de necroză, zone chistice , calcificări parenchimatoase. Cancerul renal creşte lent, excentric, împinge, dislocă şi invadează cavităţile pielo-caliceale, precum şi venele intrarenale, apoi vena renală.

Extern, tumoarea sparge capsula proprie a rinichiului şi invadează structuri anatomice vecine: grăsimea perirenală, glanda suprarenală, colon, pancreas, etc. Extensia cancerului renal se face deci prin propagare directă, pe cale venoasă, specifică şi pe cale limfatică. Existenţa adenopatiilor neoplazice, regionale sau extraregionale, agraveaza sever prognosticul. Metastazele sunt de obicei solitare şi evoluează lent. Plămânul este sediul obişnuit de metastazare. Alte sedii posibile pentru metastaze sunt: sistemul osos, ganglionii limfatici, ficatul, suprarenala, rinichiul controlateral.

După gradul de diferenţiere celulară, cancerul renal este :

Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat;
G1: bine diferenţiat;
G2: moderat diferenţiat;
G3: slab diferenţiat / nediferenţiat.

Clasificarea stadială TNM pentru cancerul renal

Este importantă pentru alegerea tratamentului adecvat şi pentru evaluarea prognosticului. Pentru stadializarea clinică se folosesște examenul clinic și urmatoarele investigații paraclinice : ecografia abdominală, computer-tomografia (CT), rezonanța magnetică nucleară (RMN), radiografia sau CT toracică, scintigrafia osoasă. Clasificarea TNM (aparută în anul 1977) este cea mai utilizată clasificare:

T *Tumora primară*	T_x	Tumora primară nu poate fi evaluată;
	T₀	Nu există evidenţa tumorii primare;
	T₁	Tumoră ≤ 7cm, limitată la rinichi;
	T₂	Tumoră > 7cm, limitată la rinichi;
	T₃	Tumora se extinde în venele mari sau în glanda suprarenală sau în ţesutul celulogrăsos, dar nu depăşeşte fascia Gerota;
	T_3a	Tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul celulo-grăsos perirenal, dar nu depăşeşte fascia Gerota;
	T_3b	Tumora se extinde în vena renală sau în vena cavă subdiafragmatică;
	T_3c	Tumora se extinde în vena cavă supradiafragmatică;
	T₄	Tumora se extinde dincolo de fascia Gerota.
N *Ganglionii limfatici regionali*	N_x	Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi;
	N₀	Nu există metastaze ganglionare;
	N₁	Metastază într-un singur ganglion limfatic regional;
	N₂	Metastaze în mai mulţi ganglioni limfatici regionali.
M *Metastaze la distanţă*	M_x	Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate;
	M0	Fără metastaze la distanţă;
	M1	Metastaze la distanţă prezente (plămân, os, ficat, suprarenală, rinichiul controlateral).

Tabloul clinic din cancerul renal

Triada urologică clasică, reprezentată de hematurie, durere lombară şi nefromegalie se întâlneşte mai rar astăzi. Exprimă de obicei un stadiu local avansat al bolii. De cele mai multe ori, aceste semne apar separat.

Hematuria, întâlnită la aproximativ 60% din pacienţi, este macroscopică, totală, spontană şi capricioasă, uneori abundentă. Hematuria semnifică invazia căilor excretorii.
Durerea lombară, mai rar întâlnită, este deseori surdă şi permanentă, fiind cauzată de distensia capsulei şi de tracţiunea pediculului renal. Când ia aspectul de colică nefretică, durerea e provocată de obstrucţia ureterului prin cheaguri.
Nefromegalia este evidentă mai ales atunci când tumoarea este situată polar inferior. La această simptomatologie urologică, se adaugă, mult mai rar, varicocelul, datorat obstrucţiei venoase (vena renală stângă sau vena cavă) prin tromb neoplazic.

La examenul clinic se observă durere continuă în flac, care prezintă caracter colicativ sau nu, tumora palpabilă, scăderea ponderală în greutate, edemul membrului inferiror.

La alţi pacienţi, motivul prezentării la medic poate fi un sindrom paraneoplazic:

poliglobulie;
anemie;
hipertensiunea arterială;
febră;
disfuncția hepatică;
hipercalcemia;
hipergamaglobulinemia;
amiloidoza;
neuromiopatia;
sindromul Staufer (care se manifestă prin leucopenie, febră, zona de cancer renal fără metastaze hepatice, valori crescute ale transamizelor și a fosfatazei alcaline).

Alteori, tabloul clinic poate fi deschisă de metastaze: dispnee şi tuse (sugestive pentru metastaze la nivel pulmonar), fracturi patologice (sugestive pentru metastaze la nivel osos).

Astăzi, datorită explorărilor imagistice (ecografie abdominală, computer-tomografie), tot mai multe cazuri de cancer renal (25-40%) sunt descoperite incidental, deseori în stadiu iniţial.

Investigații paraclinice în cancerul renal

radiografia reno-vezicală simplă și urografia intravenoasă;
ecografia abdominală: este un examen neinvaziv, care identifică un cancer renal ca o formaţiune echodensă, neomogenă. Ajuta la diferenţierea de un chist renal solitar. Dimensiunile tumorii pot fi determinate cu exactitate. Invazia unor structuri anatomice vecine, eventuala adenopatie sunt deasemeni decelabile. Ecografia abdominală contribuie la descoperirea incidentală a unui cancer renal;
computer tomograful: este metoda de elecţie în diagnosticul de cancer renal. Cu sau fără substanţă de contrast, CT-ul identifică o masă tumorală solidă, cu structură neomogenă. Localizarea, dimensiunile tumorii, necesare stadierii, sunt corect apreciate. Spre deosebire de urografia intravenoasa, CT-ul permite stadierea bolii, pentru că e capabilă să evidenţieze eventuala invazia a structurilor anatomice vecine (grăsime perirenală, suprarenală, colon, ficat, perete lombar,etc.), ca şi interesarea venelor mari (vena renală, vena cavă), a ganglionilor limfatici. CT-ul poate fi utilă şi în diagnosticul unor metastaze (pulmon, creier);
rezonanta magnetică nucleara: oferă informaţii mai bune asupra extensiei venoase a cancerului renal, mai ales la nivelul venei cave.
angiografia renala;
biopsia renală: poate fi utilă în rezolvarea unei dileme de diagnostic, evitându-se o nefrectomie inutilă şi favorizând astfel alegerea unui tratament conservator (chimioterapie);
ecocardiografia transesofagiană pentru a aprecia extensia cranială a trombusului neoplazic din vena cavă;
radiografii osose și scintigrafii osoase, pentru pacienţii la care se suspicionează metastaze osoase (dureri, valori ridicate ale fosfatazei alcaline);
examenele de laborator nu aduc informaţii diagnostice, dar sunt utile în diagnosticarea unui posibil sindrom paraneoplazic. Funcţia renală globală este normală, exceptând situaţiile rare de cancer renal bilateral sau pe rinichi unic. Anemia, hematuria microscopică, testele inflamatorii (VSH- viteza de sedimentare a hematiilor, CRP- proteina C reactivă) modificate pot fi întâlnite cu frecvenţă variabilă.

Diagnostic diferențial pentru cancerul renal

tumori benigne (angiomiolipom, adenom, oncocitom);
chist renal solitar;
abces renal;
tuberculom;
limfom renal (hodgkinian sau non-hodgkinian);
sarcoamele primitive ale rinichiului;

Tratamentul în cancerul renal

Depinde în mare măsură de stadiul bolii şi din acest motiv stadializarea clinică corectă este absolut necesară.

Cancerul renal localizat

Nefrectomia radicală este singurul tratament eficient. Aceasta presupune exereza în bloc a rinichiului, a fasciei Gerota şi a suprarenalei de aceiasi parte.Limfadenectomia regională asigură o stadializare patologică corectă, dar eficienţa terapeutică nu este dovedită.
Nefrectomia parţială (polară) ar putea fi o alternativă pentru tumorile T1 mici (mai mici de 4 cm). Acest tip de exereză are indicaţii absolute: în cancer renal pe rinichi unic sau bilateral sincron; la pacienţii cu sindrom von Hippel Lindau.

Cancerul renal

local invaziv

Exereza radicală este singura soluţie terapeutică, dar intenţia curativă este deseori o falsă speranţă, realizandu-se o nefrectomie paleativă;
Radioterapia externă poate fi administrată înainte sau după nefrectomie;
Embolizarea arterială tumorală.

Cancerul renal

diseminat

Toţi pacienţii în stadiul diseminat, cu metastaze sunt incurabili;
Nefrectomia este acceptată ca metodă terapeutică şi în acest stadiu de cancer renal;
Embolizarea tumorală sau radioterapia externă pot palia simptome datorate tumorii primare;
Terapiile biologice: Interferon-alpha;
Medicaţia antiangiogenetică (Sorafenib, Sunitinib, Bevacizumab) este considerată actualmente tratamentul de linia I sau II de elecţie.

Urmărirea clinică a pacienţilor după tratament chirurgical este recomandată în scopul depistării precoce a recidivei locale sau a metastazelor. Controlul periodic (la 6 luni în primii 3 ani, anual în perioada următoare) include: examen clinic, radiografie pulmonară, ecografie abdominală a rinichiului controlateral şi a lombei operate, fosfataza alcalină, eventual computer-tomograf şi scintigrafie osoasă.

Prognosticul este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau în momentul iniţierii tratamentului. Supravieţuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pacienţii descoperiţi în T1-2N0M0, dar scade dramatic pentru cei diagnosticaţi în stadii avansate. De aceea eforturile trebuie orientate către descoperirea cancerului renal în stadiu precoce, terapeutic util.