Cancerul laringian -manifestări, investigații, tratament

Cancerul laringian reprezintă apariția unei formațiuni tumorale cu caracter malign localizată la nivelul laringelui. Cancerele prezintă evoluție și caracter agresiv asupra organismului gazdă, iar cel laringian are o incidență de până în 4,5% din totalul lor. Manifestările precum schimbarea vocii, senzația de corp străin și dificultatea la respirație pot aparține de cancerul laringian. Un diagnostic cât mai precoce, urmat de tratament poate duce către un prognostic favorabil pentru cancerul laringian.

Care sunt localizarea și funcția laringelui?

Localizare

Laringele este un organ tubular situat în partea anterioară a gâtului, la nivelul corpurilor vertebrale(C3-C6), având o lungime de 5-7 cm. Aparține de tractul respirator, formând legătura dintre orofaringe și trahee. Este delimitat de:

-osul hioid (superior)

-cei doi muşchi sternocleidomastoidieni (lateral)

-marginea superioară a sternului (inferior).

Functie

–în procesul respirator, asigurând pasajul aerului mai ales în timpul deglutiției prin intermediul epiglotei

–în producerea mecanismului de fonație.

Care este stratigrafia peretelui laringelui din punct de vedere histologic?

Mucoasă

care căptuseste lumenul laringelui și este alcătuită din:

1. stratul de țesut epitalial care este situat pe mebrana bazală și este de tip pseudostratificat ciliat și stratificat nekeratinizat. Cel din urmă fiind localizat la nivelul corzilor vocale adevărate și pe față linguală a epiglotei.

2. Lamina proprie care are în structura fibre elastice și țesut conjunctiv lax care conține noduli limfatici (cu rol imunoprotector) și glande mixte (a căror secreție protejează mucoasa).

*Tunica mucoasă prezintă 2 tipuri de pliuri: vestibulare și vocale.

Cartilaje

Scheletul este compus din cartilaje de tip hialin (externe) și de tip elastic (interne). Acestea sunt unite între ele prin intermediul ligamentelor și susținute de mușchii striați.

Adventice

care este formată din țesut conjunctiv lax și atașează laringele la organele învecinate.

Care este mecanismul de producere al cancerului?

Organele sunt alcătuite din țesuturi care sunt compuse, la rândul lor, din celule. În alcătuirea unor componente ale nucleului celular intră macromolecula de ADN care este formată din combinații de gene. La vârsta adultă, sub influența anumitor agenți carcinogeni, pot avea loc modificări la nivelul structurii și a funcției genelor, numite mutații genetice. Conform unor studii, în cancerul laringian sunt implicate mutaţii ale genei receptorului factorului de crestere epidermic (EGFR) și ale genei p53. Datorită acestui sistem de programare la nivel celular, se produc celule care au o rată crescută de diviziune, apărând astfel modificări de structură. Pe aceste celulele anormale, mecanismele imune vor încerca să le elimine. Dacă nu vor reuși, ele continuă să se multiplice, edificându-se țesutul tumoral. Celulele sunt acum independente față de stimulii exogeni (din exteriorul organismului) și autonome față de controlul endogen (din interiorul organismului).

Tumorile pot fi:

maligne

Sunt alcătuite din celulele a căror funcție este modificată. Prezintă risc crescut de recidivă locală si risc de metastazare.

*Doar tumorile cu caracter malign stau sub denumirea de neoplazii sau cancere !

benigne

Sunt alcătuite din celulele care își păstrează funcția. Prezintă risc scăzut de recidivă locală, neprezentand risc de metastazare;

Ce crește riscul de apariție pentru cancerul laringian?

Factorii de risc pot influența apariția unor stări precanceroase.

I. Factori de risc pentru care s-a demonstrat legătura cu cancerul laringian:

Fumat activ

Conform unui studiu, țigările conțin cel puțin 60 de agenți carcinogeni, printre care nicotină, monoxid de carbon, gudron și arsenic.

Alcoolism cronic (consum constant si indelungat de alcool)

Acetaldehida, care este un produs intermediar în metabolizarea alcoolului este încadrat că fiind agent carcinogen. Alcoolul produce vasodilatație locală (mărirea provizorie a diametrelor vaselor sangvine), formându-se astfel un teren ectopic pentru depunerea agenților carcinogeni.

*Consumul de alcool asociat cu fumatul crește de până la 15 ori riscul de cancer al sferei ORL.

Contact de lunga durata cu anumite substante chimice

precum acizii anorganici și pulberile de azbest.

II. Factori de risc probabili:

Fumat pasiv

Infectia cu HPV (Human Papiloma Virus

Majoritatea infecţiilor HPV sunt asimptomatice si se vindecă spontan într-o perioada de sub doi ani. În unele cazuri, infecţia persistentă poate evolua până la carcinom. Virusul, odată pătruns în celulă poate modifica informația genetică.

Contact de lunga durata cu anumite substante chimice

precum cele din industria cauciucurilor

Riscul de apariție al cancerului laringian este corelat și cu vârsta, incidența crescând la peste 40 de ani) și sexul, fiind mai frecvent la bărbați.

Ce reprezintă stările precanceroase?

Stările precanceroase sunt etape ce pot precede apariția cancerului laringian. Aspectele observate în urma examenului histopatologic diferențiază aceste leziuni de cele canceroase. Este necesară efectuarea periodică a investigațiilor pentru a putea fi observată evoluția lor, mai ales, având în vedere existența unor forme de cancer laringian care se pot manifesta asimptomatic până în stadii avansate.

Printre acestea se regăsesc:

I.Discheratozele

reprezintă modificări patologice ale procesului de keratinizare al celulelor de la nivel epitelial. Sunt subclasificate in:

1.Leucoplachie care este o formațiune precis delimitată, cu suprafață neregulată, proeminentă și de culoare alb-fumurie.

2.Leucocheratoză care este sub formă de plăcuță cu suprafață viloasă și culoare alb-gri. Simptomatologia este frecvent neînsemnată și poate fi reprezentată de xerostomie (senzație de uscăciune gurii datorată secreției insuficiente a glanelor salivare) și disfonie cu caracter periodic.

*Au o incidență de sub 30% din structura leziunilor precanceroase

II.Laringita cronica hipertrofica

este datorată metaplaziei sau reformulând, transformării unui tip de țesut în altul (din epiteliu pseudostratificat ciliat în pavimentos stratificat). Această stare este precedată de hiperplazie (creștere excesivă a unui țesut, datorită ritmului de înmulțire rapid al celulelor) și displazie (creșterea și diferențierea anormală a celulelor). Simptomatologia este caracterizată de: disfonie, tuse, senzație de corp străin și fenomene iritative (ex:prurit). Se poate prezenta sub mai multe forme:

1. pseudomixomatoasă

2. roșie

3. albă împărțită la rândul sau în: leucoplazia corzii vocale și pahidermia albă difuză. Cea din urmă constituie 4-20% din totalul formațiunilor precanceroase ale laringelui.

III.Papilomatoza

care poate apărea în urmă infecției cu HPV. Poate fi localizată solitar sau difuz și are aspect “muriform”. Se situează preferențial în regiunea glotică și începe a se manifesta prin disfonie cu caracter progresiv care poate ajunge până la afonie. În timp, poate provoca stenoză (ingustarea lumenului laringian). Prezintă risc de recidivă după excizie, iar rata malignizariii este sub 20% și poate avea loc de la un an până la 20 de ani de la apariția primelor manifestări.

Unde se poate dezvolta formațiunea tumorală primară?

I.Intrinsec

Tumora se dezvoltă în interiorul laringelui și este denumită cancer endolaringian. Se poate localiza la nivel:

1. Supraglotic: reprezintă aproximtiv 30% din totalul neoplasmelor laringiene si cuprinde etajul superior format din benzile ventriculare, faţa laringiană a epiglotei şi ventriculul Morgagni.

Prognosticul este mai puțin favorabil decât în cazul cancerului glotic, în 60-70% din cazuri fiind întâlnită supraviețuirea pe termen lung.

2. Glotic: reprezintă 50% din totalul neoplasmelor laringiene si cuprinde etajul mediu format din corzile vocale.

Prognosticul este favorabil, în peste 90% din cazuri fiind întâlnită supraviețuirea pe termen lung.

3. Transglotic: reprezintă 15% din totalul neoplasmelor laringiene si cuprinde o suprafață longitudinală formată din banda ventriculară si coarda vocala.

4. Subglotic: reprezintă 2% din totalul neoplasmelor laringiene și cuprinde etajul inferior format din aria dintre marginea liberă a corzilor vocale și marginea inferioară a cartilajului cricoid.

Prognosticul este mai puțin favorabil decât în cazul cancerului glotic, în 60-70% din cazuri fiind întâlnită supraviețuirea pe termen lung.

II.Extrinsec

Tumora se dezvoltă pe coroana laringelui și este denumită cancer faringolaringian.

Ce înseamnă manifestările clinice ale cancerului laringian?

Manifestarile clinice includ simptomele și semnele pe care pacientul le poate prezenta. Acestea pot scădea calitatea vieții și astfel îl determină să se prezinte la medic. Cu cât acest lucru se întâmplă mai devreme, cu atât cancerul laringian poate fi diagnosticat într-un stadiu mai incipient și dacă se intervine terapeutic, prognosticul este mai favorabil. Se poate impedica astfel scăderea drastică a calității vieții și speranța de viață poate fi prelungită. Manifestările clinice pot fi decelate în timpul examenului clinic.Acesta cuprinde anamneza, reprezentată de setul de întrebări pe care medicul i le adresează pacientului și examenul obiectiv efectuat de către medic. Este important ca pacientul să fie sincer față de personalul medical deoarece omiterea de către acesta a anumitor informații poate duce la influențarea sau la întârzierea stabilirii diagnosticului.

Cum se manifestă clinic cancerul laringian în funcție de localizare?

Manifestarile clinice din cancerul laringian, în funcție de localizarea:

1. Supraglotica:

Este frecvent asimptomatică la debut, dar ulterior se pot instala

-disfagie progresivă (dificultate la deglutiție), datorată afectării epiglotei. Poate fi prima manifestare, debutând sub forma unei discrete jene la deglutiţie.

-odinofagie (durere la deglutiție) datorată afectării epiglotei. Poate fi însoțită de otalgie (durere localizată la ureche, aflată în raport de ipsilateralitate +/- contralateralitate față de partea afectată). Laringele este inervat de ramuri ce aparțin nervului vag, otalgia fiind de fapt o durere iradiată, datorată propagării impulsului dureros prin ramura auriculară a nervului vag.

-disfonie caracterizată prin voce variabilă ca tonalitate, cu un caracter stins și emisiune a sunetelor acute conservată. Se instalează tardiv.

-dispnee (senzație de lipsa de aer) datorată obstructiei parțiale pe care o realizează tumora la nivelul lumenului laringian. Apare în leziunile neoplazice avansate.

*Orice episod de disfonie care se prelungește pe o perioada mai lungă de 3 săptămâni trebuie investigat prin laringoscopie.

2. Glotica:

-disfonie persistentă și progresivă, caracterizată de o voce aspră și rugoasă. Poate fi prima manifestare, debutând sub forma aparentă a „vocii obosite” .Poate ajunge până la afonie (pierderea vocii).

-durere locală exacerbată în timpul fonației

-tuse neproductivă (seacă) datorată iritaţiei corzii vocale sănătoase de către leziunea neoplazică.

3.Transglotica:

Tabloul simptomatologic este dominat de dispnee.

4.Subglotica:

-dispnee progresivă datorată obstructiei parțiale pe care o realizează tumora la nivelul lumenului laringian, care poate fi însoțită de spasme supraadaugate . Poate reprezenta prima manifestare, la debut apărând doar în timpul efortului.

-disfonie persistenta și progresivă, cu caracter foarte discret, datorată imobilizării progresive a corzii vocale.

Mentiuni:

*In cancerul laringian, tabloul clinic al pacientului poate fi mix datorită extinderii tumorale. De asemenea, poate să nu includă toate manifestările clinice menționate anterior.

*Aceste semne și simptome se pot regăsi și în profilul altor condiții patologice (vezi rubricile de diagnostic diferențial).

*Manifestările clinice sunt influențate și de tipul de cancer laringian.

Ce alte manifestări clinice mai poate da cancerul laringian?

Manifestarile clinice din cancerul laringian pot fi reprezentate de:

-durere locală

Aceasta este, de fapt, principalul simptom care îl determină pe pacient să se prezinte la medic. Însă, în cazul cancerului, este posibil ca prezența lui să semnifice stadiul avansat. De aceea, este important ca și alte manifestări clinice, chiar nesemnificative aparent, să-l determine pe pacient să solicite o evaluare a stării sale de sănătate.

-senzație de iritatie locală sau de prezența a unui corp străin

-modificarea cartilajului tiroid, a cărui lărgire poate semnifica exteriorizarea unei tumori maligne în afara laringelui.

-dispariția cracmentului laringian (mobilizarea laterală a laringelui nu mai determină acea crepitatie). Semnifică extinderea posterioară a tumorii maligne.

-lipsa mobilității unui segment laringian este un semn patognomonic pentru cancerul laringian.

–febra, precedată de frison este reprezentată de creșterea temperaturii corpului cu peste 1°C față de temperatura de termoreglare (37°C). Poate fi cauzată de resorbția produșilor de degradare din focarele de necroză tumorale. Necroza este moartea celulară neprgramată și are loc din cauza faptului că celulele canceroase se înmulțesc cu o viteză mult mai mare decât cea la care are loc angiogeneza (formarea de vase de sânge care să irige țesutul respectiv, oferindu-i nutrienții necesari). Aceste focare pot apărea spontan în evoluția tumorii sau post-terapeutic.

-Pacienții cu cancer pot înregistra scăderi ponderale semnificative într-o scurtă perioadă de timp.

Ce sunt sindroamele paraneoplazice?

Sindroamele paraneoplazice sunt manifestări biologice și anatomo-clinice care apar in stransa coreleatie cu existenta/prezenta tumorii maligne in orgnanism. Ele dispar după ablatia chirugicală a tumorii si reapar concomitent cu reaparitia recidivelor sau a metastazelor. Paraneoplaziile pot apărea în urmă secretiei excesive a unor substanțe de către celulele maligne. De asemenea pot apărea și prin mecanism autoimun, în urma efectelor produse de distrugerea celulelor normale de către sistemul imun care încearcă să elimine celulele maligne. Este de menționat și faptul că același sindrom paraneoplazic poate apărea în cadrul mai multor tipuri tumorale.

Sindroamele paraneoplazice asociate sferei ORL pot fi reprezentate de:

1. Sindromul Schwartz Barterr

Este datorat secreţiei de ADH (hormon antidiuretic) paraneoplazic si este mai frecvent decât numărul de cazuri omologate. Se
traduce clinic prin tabloul intoxicaţiei cu apă, asociind tulburări digestive (anorexie, greţuri,vărsături) cu manifestări neuropsihice (euforie, agresivitate, confuzie mentală).
Crizele comiţiale pot completa tabloul clinic atunci când sodiul plasmatic scade drastic. Nivelul sodiului seric poate fi identificat prin efectuarea ionogramei. Simptomele severe pot culmina prin comă, datorită edemului cerebral.

2. Acrokeratoza Bazex

Tabloul clinic este dominat de leziuni eritemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce apar la nivel tegumentar. Localizarea unghială (onicoliza şi coilonichia) este
frecventă.

3. Algodistrofia

Se manifestă printr-un sindrom dureros, cu tulburări vasomotorii, trofice și demineralizare osoasă pronunțată. Poate fi confirmată în urmă efectuării scintigrafiei.

4. Hipercalcemia

Nivelul calciului seric poate fi identificat prin efectuarea ionogramei.

*Sunt situatii in care aceste sindroame paraneoplazice pot sa preceada manifestarile clinice ale tumorii primare.

Ce complicații poate da cancerul laringian?

Complicațiile pot apărea în stadiile avansate ale cancerului laringian și pot fi reprezentate de:

I. Obstructia partiala a lumenului laringian

Datorită creșterii în dimensiuni a formațiunii tumorale exofite, se poate produce obstrucția parțială a lumenului laringian (de formă tubulară). Astfel, este impiedicat fluxul normal al aerului la acest nivel. Când tumora blochează o parte seminifativă a lumenului laringian se instalează insuficiența respiratorie superioară, care poate fi manifestată prin dispnee si anumite semne caracteristice: tiraj (apariția unor depresiuni în regiunea suprasternală și supraclaviculară în timpul inspirului) si cornaj (un zgomot ce apare în timpul inspirului).

II. Fenomenele compresive asupra structurilor adiacente

Datorită creșterii în dimensiuni, formațiunea tumorală poate apăsa pe structurile anatomice aflate în vecinătatea sa (precum nervul laringeu recurent, tiroida etc) determinând manifestări specifice în funcție de localizare.

III. Procesele ulcerative

De regulă, în masa tumorală se identifică arii de necroză. Necroza este moartea celulară neprogramată și ale loc datorită faptului că rata de diviziune celulară este mai mare decât rata de angiogeneza (formarea de vase care trebuie să irige o anumita zonă de țesut, oferind-i suportul nutritiv). În urmă eliminării acestor celule are loc procesul hemoragic. La nivelul formațiunilor tumorale localizate în profunzime (forma endofită), prezența necrozei, care se lichefiază și se elimină, duce la apariția unei cavități cu aspect ulcerat. În schimb, în contextul formațiunilor tumorale proeminente spre lumen (forma exofită), această necroză se elimină și rezultă ulcerație, doar in stadiile mai avansate.

Pot conduce către hemoragii locale (pierderi de sânge).

IV. Infectiile locale

Infecțiile bacteriene se pot suprapune pe un teren susceptibil, adică al zonelor tumorale ulcerate. Sugestiv poate fi mirosul fetid.

V. Alte complicatii

De exemplu, disfagia poate conduce la inhalarea conținutului orofaringian determinând astfel pneumonie de aspirație manifestată prin tuse productivă (cu eliminare de spută rozalie,spumoasă), wheezing (“respirație șuierătoare”) etc.

Care sunt stările de urgență în cancerul laringian?

Stările de urgență din cancerul laringian necesită intervenție imediată și sunt reprezentate de:

stenoza

Înseamnă îngustarea lumenului laringian și pentru a fi catalogată drept urgență trebuie să fie accentuată. Poate conduce către axfisiere.

hemoragii

Sunt pierderi de sânge acute și în cantite mare, pentru a fi catalogate drept stări de urgență. Pot conduce la infarct miocardic hipovolemic.

Cum poate fi identificată tumora malignă laringiană?

Se efectuatează investigații paraclinice:

-Dozarea markerilor tumorali din sange:

CYFRA21-1, pentru cancerul laringian:

are specificitate și sensibilitate scăzută. Valorile crescute pot fi determinate si de alte afecțiuni fără caracter neoplazic sau poate fi indice de susceptibilitate pentru procese neoplazice cu localizare la alt nivel, spre exemplu cancerul pulmonar. Poate detecta însă prezența celulelor canceroase chiar și în stadiul în care formațiunea tumorală nu este vizibilă nici măcar imagistic. De obicei, sunt utilizați pentru monitorizarea pacientului în vederea identificării recidivelor.

–Examinarea endolaringelui prin metode:

I. Invazive, pentru tumorile care au in componenta lor peste 10 la a 9-a celule

Aceastea necesită efectuarea anesteziei și sunt reprezentate de laringoscopie care la rândul sau se clasifică în:

1. indirectă: reprezintă examinarea lumenului laringian cu ajutorul unei oglinzi introduse prin intermediul cavității bucale.

2. directă: reprezintă introducerea unui laringoscop de formă tubulară prin cavitatea bucală până la nivelul laringelui. Este de o calitate superioară celei anterioare, permițând vizualizarea mai multor zone și efectuarea procedeelor mini-invazive (cum ar fi prelevarea de biopsie din formățiunea tumorală identificată).

3. videolaringoscopia: reprezintă introducerea unui laringoscop cu o cameră video incorporată prin cavitatea nazală până la nivelul laringelui. Este de o calitate superioară celei anterioare, imaginile fiind proiectate pe un monitor.

*Aspectul normal al mucoasei laringelui este umed, de culoare roz, cu desen vascular vizibil. Corzile vocale sunt de culoare alb-sidefie.

II. Neinvazive (imagistice), pentru tumorile care au în componenta lor peste 10 la a 5-a celule:

1. CT (Tomografia computerizata)

În anumite clinici este considerată investigația de elecție la pacienții suspecți de cancer laringian. Scanarea CT furnizează o imagine anatomică oferind detalii referitoare la locaţia, mărimea şi forma tumorilor. Pentru identificarea formațiunii tumorale principale și invaziei loco-regionale, CT-ul trebuie să cuprindă baza craniului până cel puțin la nivelul venei nenumite stângi. Adenopatiile patologice sunt considerate cele ce au un diametru de peste 10 mm. Pentru identificarea metastazelor la distanță, atitudinea corectă prevede explorarea tuturor regiunilor anatomice.

2. PET

Scanarea PET detectează activitatea metabolică intensă a celulelor de tip tumoral.

*Examinarea PET/CT, obţinută prin „fuzionarea” celor două scanări, oferă informaţii complete referitoare la localizarea formaţiunilor tumorale şi metabolismul acestora. Este recomandat pentru stadiile III-IV sau pentru N2-3, în vederea depistării metastazelor la distanță.

3. RMN (Rezonanța magnetică nucleară)

Scanarea RMN oferă detalii similare cu ale CT-ului și este cotată ca având un nivel de precizie mai crescut, confirmând în proporție de 90% prezența unei formațiuni tumorale. Permite scanarea unei anumite regiuni anatomice deoarece RMN-ul de tip „all body” este considerat a avea o precizie mai redusă. Se efectuează în general după CT, pentru explorarea anumitor detalii sugerate de acesta.

*Identificarea invaziei cartilajului laringian este un aspect important în stadializarea neoplasmelor laringiene. Un studiu a demonstrat că examenul RMN are o sensibilitate mai mare decât CT-ul din acest punct de vedere și o specificitate puțin mai scăzută. Studiul de față și alte cercetări comparative au favorizat tipul de CT “multidetector helical”. În concluzie, decizia de a efectua CT sau RMN depinde de disponibilitatea și experiența locală.

*CT-ul și RMN-ul se pot transforma în metode invazive prin utilizarea substanței de contrast. Aceasta ajunge în circulația sangvină, până la nivelul microcirculatiei tumorale. Se pot vizualiza imagistic anumite detalii care oferă indicii importante pentru sugerarea tipului de tumoră.

Aspectul laringoscopic in cancerul laringian

cu localizare la nivel:

Supraglotic: debutează la nivelul benzii ventriculare sau a piciorului epiglotei, fiind de la început bilateral sau bilateralizându-se foarte precoce, invadând lojă tirohioepiglotică. Extensia către aritenoid şi către aripa tiroidului (posterior şi în afară) este mai tardivă la fel şi cea inferioară, înspre coarda vocală. Poate produce imobilizarea epiglotei. Se prezintă sub formă exofită (masă burjonantă, albicioasă, neregulată), endofită (bandă ventriculară neregulată, îngroşată, infiltrată) sau mixtă. Poate fi ulcerată (ulceraţie ascunsă, profundă, mascată de infiltraţia tumorală sau acoperită de masele exofite).

Corzilor vocale: prezintă aspecte laringoscopice extrem de variate. Sediul de debut se află în 1/3 medie şi anterioară a corzii. În faza initială, coarda este mobilă şi leziunea neoplazică se prezintă sub mai multe forme: mugure neregulat, roşietic, pediculat sau sesil, strict localizat, cât un bob de mazăre; leucoplazie verucoasă; papilom cornos întins în toată coarda; ulceraţie localizată sau întinsă la toată coarda; coardă vocală netedă, neulcerată dar fixată, îngroşată, tumefiată.

Glotic: poate determina imobilizarea cartilajului aritenoid şi a hemilaringelui respectiv.

Transglotic: se observă bandă ventriculară mai mult sau mai puţîn infiltrată, cu hemilaringele fixat . Extensia către cartilajul tioid este precoce. Uneori se observă muguri neoplazici care ies din ventricul, dar acest aspect este tardiv.

Subglotic: În faza de debut, apare o simplă diminuare a mobilităţii cordale. Poate determina imobilizarea cartilajului aritenoid şi a hemilaringelui respectiv. Se prezintă preponderent sub forme endofite, puţîn exuberante.

Cu ce afecțiuni poate fi confundat, la stabilirea diagnosticului, cancerul laringian?

Dacă pacientul prezintă:

1. Disfagie +/- Odinofagie

1.trebuie luat în vedere că sunt afecțiuni localizate la nivelul esofagului, al altor segmente mediastinale sau al faringelui care se pot manifesta astfel.

2. Dispnee si episoade de tuse

2.cauza poate fi la nivelul altor căi aeriene superioare sau al plămânilor.

3. Disfonie sau afonie

3.pot fi cauzate de afectarea unui nerv laringeu recurent sau a ambilor.

I. Diagnosticul diferențial al tumorilor laringiene se face in principiu cu următoarele afecțiuni :

1. Laringitele cronice nespecifice

Tipuri:

-Hipertrofica: este considerată a fi stare precanceroasă (vezi rubrica de stări precanceroase).

-Catarala

-Atrofica

*Diagnosticul diferențial se poate face pe baza examenului histopatologic.

2. Laringitele cronice specifice

Tipuri:

-Scleromul a cărui localizare primară poate fi la acest nivel, dar mai frecvent apare în urma existenței unor formățiuni de același tip în faringe și în cavitatea nazală. Debutează cu disfonie și tuse, la care se adaugă dispneea inspiratorie cu caracter progresiv. Frecvent, sunt prezente leziuni subglotice sclerozante. Diagnosticul diferențial se poate face prin efectuarea examenului bacteriologic cu evidențierea bacilului Frisch.

-Sifilisul: la nivelul laringelui se pot întâlni manifestări ale sifilisului secundar (însoțit de erupție cutaneo-mucoasa) sau terțiar (însoțit de determinări cutanate, neurologice și cardiovasculare). Diagnosticul diferențial se poate face prin efectuarea examenului bacteriologic prin care poate fi identificată Treponema pallidum.

-Tuberculoza laringelui are o incidență scăzută și poate fi primară sau secundară tuberculozei pulmonare. Tabloul clinic este reprezentat de: disfonie lent progresivă, dispnee, disfagie, odinogafie, otalgie și dureri locale de intensitate crescută. Diagnosticul diferențial se poate face prin efectuarea examenului bacteriologic cu evidențierea bacilului Koch.

-Lepra laringelui determină leziuni nodulare cu tulburări fonatorii şi respiratorii. Diagnosticul diferențial se poate face prin efectuarea examenului bacteriologic cu evidențierea bacilului Hansen.

Laringitele acute

Tipuri:

-nespecifice

-specifice

*Diagnosticul diferențial se poate efectua prin intermediul examenului laringoscopic.

4. Discheratozele

care sunt considerate stări precanceroase (vezi rubrica de străi precanceroase). Diagnosticul diferențial se face pe baza exmenului histopatologic.

5. Amiloidoza

este datorată acumulării unei proteine si se află atât sub formă generalizată, cât și localizată si afectează laringele în manieră asimetrică. Se manifestă cu disfonie și uneori cu dispnee. Poate fi însoțită de o creștere a nivelului e globuline și de disproteinemie.

6. Laringocelul

reprezintă o formațiune pseudotumorală produsă prin hernierea mucoasei laringiene. Poate fi exolaringiana sau endolaringianala. Diagnosticul diferențial se poate face pe baza examenului histolpatologic.

II. Diagnosticul diferențial al tumorilor maligne laringiene se efectuează în principiu cu următoarele tumori benigne:

1.Chisturile

1.care pot fi primare sau secundare. Se situează de obicei la nivelul epiglotei, sunt sub formă rotundă și prezintă suprafață netedă de culoare alb-sidefie. Frecvent, se manifestă clinic prin cornaj, dispnee și tulburări de deglutiție.

2.Polipii

2. care se pot manifesta prin disfonie si datorită obstrucției lumenului laringian, pot conduce la dispnee.

3.Granuloamele

3.care au constituție dură și pot fi decelate în timpul laringoscopiei directe.

4.Papilomatoza

4.este considerată a fi stare precanceroasă (vezi rubrica de stări precanceroase).

5.Nodulii

5.Având în vedere localizarea la nivelul corzilor vocale, simptomul precoce care apare este disfonia.

6.Alte tumori benigne

6. fibroame, condroame, lipoame, mixoame, angioame, adenoame, encodroame cu localizare variabilă şi dimensiuni importante, ce pot antrena tulburări respiratorii, fonatorii şi de deglutiţie.

Diagnosticul diferențial între tumorile cu caracter benign și cele cu caracter malign se efctueaza pe baza examenului histopatologic.

Cum se stabilește diagnosticul de certitudine pentru cancerul laringian?

Etapele menționate mai sus (anamneza, examenul obiectiv, investigațiile paraclinice) pot conduce la stabilirea diagnosticului prezumtiv, adică cel mai probabil.

Prelevarea de biopsie se realizează prin intermediul puncției (biopsia incizională) sau intraoperator (biopsia excizională). Prin puncția-biopsie se obține un segment de țesut din formațiunea tumorală pe baza căruia urmează a se efectua examenul histopatologic. Pentru un diagnostic precis, fragmentul de biopsie trebuie să includă și submucoasă. Biopsia excizională este aplicabilă tumorilor de dimensiuni mici și cu răspândire incertă, acolo unde puncția-biopsie ar putea fi neconcludentă (acul poate să nu nimerească zona de interes și să ofere astfel un rezultat eronat). Presupune deci extirparea chirurgicală a intreagii tumori, pe baza căreia urmează a se efectua examenul histopatologic, împreună cu limita de siguranță oncologica. Această limită de siguranță reprezintă marginile de țesut aparent sănătos peritumoral si are un diametru standard pentru cancerul de laringian. Este necesară efectuarea examenului histopatologic , care poate releva inexistenta infiltrării (R0) sau infiltrarea microscopică (R1) a marginilor. De asemenea, infiltrarea marginilor poate fi și de ordin macroscopic (R2). În cazul în care și aceste arii de țesut sunt infiltrate de celule tumorale, se repetă procedura dacă este posibil, până când rezultatul examenului histopatologic este negativ. De asemenea, sunt excizate și un anumit număr de grupe ganglionare din aria respectivă, atât pentru a putea fi identificată extensia loco-regională, pe baza examenului histopatologic , cât și în scop profilactic.

*În cadrul prelevării de biopsie există riscul diseminării celulelor maligne cu posibilă dezvoltare ulterioară a metastazelor. Însă raportat la frecvența mică a cazurilor, beneficiul procedurii este superior riscului.

Diagnosticul de certitudine pentru cancerul laringian se stabilește doar în urma examenului histopatologic care presupune analiza microscopică. Acesta reprezintă singură metodă prin care pot fi identificate modificările structurale ale celulelor, caracteristice degenerescenței maligne. Dacă rezultatul este incert, pentru stabilirea diagnosticului de certitudine se efectuează examenul imunohistochimic.

Ce înseamnă extensia loco-regională a cancerului?

Extensia cancerului laringian se poate produce la nivel:

-local

Invazia este favorizată de secreția celulelor maligne de enzime cu acțiune cito și histolitica, având capacitatea de distrucție. În cazul carcinoamelor, celulele maligne depășesc membrană bazală și invadează țesuturile subiacente. În cazul sarcoamelor, celulele maligne produc invazie prin distrugerea stromei interstițiale. Astfel, ele pot pătrunde și înlocui progresiv țesuturile normale peritumorale (din jurul tumorii).

Invazia tumorala poate fi localizată,spre exemplu, la nivelul unei artere din vecinătate, în stadii foarte avansate. Conduce către hemoragie locala.

-regional

Invazia este favorizată de capacitatea de mobilizare a celulelor maligne care sub formă de coloane sau emboli pătrund în vasele limfatice și pot staționa la nivel ganglionar, în aria respectivă. În ganglionii santinelă au loc procese inflamatorii. Aceștia cresc în dimensiuni, în cadrul cancerului laringian putând atinge dimensiuni chiar și de 6 cm. Dacă adenopatia satelita este pronunțată, poate fi observată în urma inspecției si a palpării. Cu precădere, în cancerul laringian, primii ganglioni (accesibili palpării) care sunt afectați sunt cei cervicali, deoarece calea de drenaj limfatic a laringelui este către ei. Însă pot există și căi limfatice lungi, care șunteza anumite stații ganglionare și de aceea este necesară și examinarea a celorlalte grupe ganglionare situate în zona capului și a gâtului.În cazul adenopatiei satelite nepronuntate, acesta poate fi remarcată doar imagistic. Pentru a fi considerată patologică, dimetrul trebuie să fie de peste 10 mm. Examenul histopatologic, trebuie efectuat pentru a face diferența cu inflamarea ganglionilor de etiologie infecțioasă, inclusiv aceea din cadrul unui procesi reactiv datorat suprainfectarii neoplasmului.

Vascularizatia limfatică abundenta a regiunii supraglotice explică caracterul exuberant şi propagarea rapidă a carcinoamelor din acest teritoriu. La nivel supraglotic adenopatia este cea mai frecventă. Regiunea subglotică, detine o retea vasculara limfatica mai putin dezvoltata, justificand evoluţia lentă a leziunilor canceroase. Corzile vocale au cea mai putin extinsa retea vasculara limfatica,prin urmare extensia tumorala este foarte lentă.

*Pentru cancerul laringian, adenopatia reprezintă uneori prima manifestare clinică.

Cum se poate extinde afecțiunea către alte părți ale corpului?

Diseminre celulelor maligne se poate realiza pe urmatoarele cai:

-limfatica

prin intermediul sistemului circulator limfatic

*Carcinoamele metastazeaza preponderent pe această cale.

-sangvina

prin intermediul sistemului circulator venos

*Sarcoamele metastazeaza preponderent pe această cale.

-perineurala

la nivelul truchiurilor si filetelor nervoase, prin continguitate

-intralumenala

prin intermediul traheei si al bronhiilor care au aspect de conducte

Celulele maligne pot ajunge la nivelul altor organe, unde pot dezvolta formațiuni tumorale maligne secundare (metastaze la distanță). Având în vedere cancerul laringian, acestea se pot localiza la nivelul altor segmente ale sferei ORL, al altor porțiuni ale tractului respirator (de exemplu: faringe, plămâni), al tiroidei, al tractului gastro-intestinal (de exemplu: esofag), al sistemului osos etc. În lipsa tratamentului, funcția organelor respective este compromisă. Apariția metastazelor transformă un cancer localizat într-o boală sistemică, acestea reprezentând mai frecvent cauza de deces decât tumora primară.

*Riscul de metastazare există atâta timp cât tumoră este prezentă, dar și după eliminarea acesteia, fiind maxim în primii 5 ani.

Cum se clasifică tumorile maligne?

Tumorile maligne se clasifică în funcție de aspect (formă), de origine (clasificare histologică), de asemănarea cu țesutul din care provin (grade histologice) și de localizare+dimensiuni+evoluție (codificare TNM).

Clasificarea este utilă pentru elaborarea planului de tratament și contribuie la stabilirea prognosticului.

Clasificarea tumorii maligne în funcție de formă:

Tumorile maligne în marea lor majoritate au aspect de masă tisulara cu formă neregulată, fără limite bine precizate, au caracter invaziv și distructiv local.

Prin intermediul laringoscopiei, se observă că se prezintă sub urmatorele forme:

1. Exofita

Este proeminentă spre lumenul laringelui. Datorită gradului de invazie mai mic,prezintă prognostic mai favorabil. Tumorile localizate la nivelul corzilor vocale sunt cu precadere de aceasta forma datorita rețelei de vascularizatie limfatica mai puțin extinsa.

2. Endofita

Este reprezentată de un proces infiltrativ la nivelul peretelui laringian. Aceasta invadează țesuturile adiacente,prognosticul fiind nefavorabil. Tumorile localizate la nivel subglotic sunt cu precadere de aceasta forma datorita rețelei de vascularizatie limfatica mai dezvoltata.

3. Mixta

este o combinație între formă exofită și endofită.

Clasificarea histologică:

Aceasta poate fi stabilită prin efectuarea examenului imunohistochimic.

Carcinoamele

Sunt mai frecvente la vârstele înaintate,reprezintă peste 95% din total și sunt derivate din țesutul epitelial. Sunt sublasificate în:

1.Carcinom în situ

Formațiunea nu depășește membrana bazală. Epiteliul nu deține vascularizație proprie, necesarul de nutrienți al celulelor fiind asigurat prin proces de imbibiție. Neprezentand tangențe cu aceste căi de diseminare ale celulelor tumorale, este asociat cu un prognostic favorabil.

La început, suportul nutritiv este acordat prin proces de imbibiție, iar în momentul în care se atinge o anumită masă celulară, membrana bazală este depășită. Atunci are loc formarea stromei conjunctivo-vasculare care oferă propriul suport nutritiv.

2.Carcinom spinocelular

Este o formă mai frecventa și își are orgininea în stratul spinos al epiteliului. Inițial, leziunea se prezintă sub aspectul unei plăci uscate, scuamoase, de culoare albicioasă, care se fisureaza și nu se vindecă. Leziunea capătă ulterior caracter endofitic sau exofitic. Are un ritm de creștere rapid și o capacitate apreciabilă de invazivitate locală și metastazare.

3.Carcinom bazocelular

Este o formă mai rară, care se dezvoltă din celulele stratului bazal al epiteliului. În general, este mai puțin agresivă și prezintă o rată mai mică de metastazare.

Sarcoamele

Sunt mai frecvente la vârstele tinere, reprezintă 1% din total și sunt derivate din țesuturile mezenchimale. Sunt sublasificate în:

1.Condrcosarcom

Reprezintă 75% din tumorile maligne non-epiteliale si este o tumoră derivată din condrocite. Are caracter exofitic.

2.Fibrosarcom

Este o tumoră derivată din fibroblasti.

3.Limfosarcom

Este o tumoră derivată din celulele limfatice.

4.Reticulosarcom

Este o tumoră derivată din reticulocite.

Gradele histologice:

Criteriile histologice de diagnostic privesc modul de organizare al celulelor tumorale. Aceastea pot fi stabilite prin efectuarea examenului histopatologic sau imunohistochimic.

->bine diferențiat

*În cancerul diferențiat, modul de organizare al celulelor canceroase seamănă cu cel al celulelor din care au derivat, ceea ce conduce către un prognostic mai favorabil.

->moderat diferențiat

->slab diferențiat

->nediferențiat

*În cancerul nediferențiat, țesutul tumoral are structura compactă, în contextul căruia celulele sunt fără elemente de diferențiere, prezintă caractere imature, uneori chiar embrionare. Este destul de dificil să fie identificate tipurile de celule din care au derivat cele canceroase. De obicei, sunt necesare teste de imunohistochimie. Prin urmare, prognosticul este considerat a fi nefavorabil.

Gradul nu poate fi evaluat.

*În cazul în care tumora prezintă mai multe grade, se consideră etalon gradul cel mai slab diferențiat.

Clasificarea TNM:

Clasificarea TNM se efectueaza în funcție de localizarea, dimensiunile si evoluția tumorii maligne. Există mai multe tipuri de clasificari TNM: c TNM, care este alcătuit înainte de inițierea tratamentului și pTNM care este alcătuit după. Standarul este reprezentat de cTNM, deoarece chiar dacă tumoră regresează în urmă aplicării terapiei, schema de tratament nu se schimbă. De asemenea, există și rTNM care se efectuează în cazul recidivei. Cancerul laringian prezintă următoarea schemă de alcătuire a acestei clasificări:

I. T-ul reprezintă volumul sau dimensiunea tumorii inițiale și mobilitatea acesteia față de planurile profunde sau superficiale. Imobilita în raport cu planurile adiacente semnifică aderența formațiunii tumorale, adică invazia lovcala.

Tis

Carcinom in situ: Tumora este intraepitelială.

Tumora primară nu este decelabilă.

Tumora primară nu poate fi evaluată.

1. Regiunea supraglotică:

Tumora nu depăşeşte limitele unui sediu anatomic, nu provoacă imobilizarea laringelui. Este limitată la nivelul stratului mucos şi submucos.

Tumora este localizată în limitele regiuni supraglotice (invadează epiglota, ventriculul laringean sau corzile vocale false).

Tumora este în limitele laringelui cu fixarea laringelui sau alte semne de infiltrare profundă.

Tumora depăşeşte limitele laringelui.

2. Regiunea glotică:

Tumora este în limitele regiunii date cu mobilitate nemodificată.

T1a – tumora în limitele unei corzi

T1b – proces răspândit pe ambele corzi

Tumora este în limitele laringelui, invadează regiunile vestibulare şi subepiglotică cu mobilitate normală sau fixare neesenţială.

Tumora este în limitele laringelui cu fixarea corzilor uni- sau bilateral.

Tumoara depăşeşte limitele laringelui.

3. Regiunea subglotică:

Tumora este limitată la cavitatea subglotică.

T1a – tumora localizată pe o parte a regiunii subglotice

T1b – tumora cuprinde ambele părţi ale regiunii subglotice

Tumora nu depăşeşte limitele laringelui, invadează una sau ambele corzi vocale, care au mobilitate normală sau parţială.

Tumora nu depăşeşte limitele laringelui, apare imobilizarea uneia sau ambelor corzi vocale.

Tumora depăşeşte limitele laringelui.

II. N-ul semnifică starea ganglionilor limfatici

Ganglionii nu se palpează.

Ganglionii mobili se palpează pe partea afectată.

Ganglionii mobili se depistează pe partea opusă sau în ambele părţi.

Se palpează ganglionii imobili.

Starea ganglionilor limfatici nu poate fi apreciată.

III. M-ul este reprezentat de absența sau prezența metastazelor la distanță

Metastaze distanţionale nu se depistează.

Metastaze distanţionale se depistează.

Lipseşte posibilitatea de a depista metastazele distanţionale.

Ce înseamnă stadializarea cancerului?

Stadializarea se alcătuiește în funcție de clasificarea TNM și conform ei, se alcătuiește planul terapeutic.

Stadiile sunt:

Stadiul 0

Tis, N0, M0

*În cancerul laringian, stadiul 0 este asociat cu prognosticul cel mai favorabil.

Stadiul I

T1, N0, M0

*Pentru cancerul laringian, statistica asociază stadiile I și II cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 90-98%.

Stadiul II

T2, N0, M0

*Pentru cancerul laringian, statistica asociază stadiile I și II cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 90-98%.

Stadiul III

IIIa: T3, N0, M0

IIIb: T1-T3, N1, M0

*Pentru cancerul laringian, statistica asociază stadiile III-IV cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 45-75%.

Stadiul IV

IVa: T4, N0/N1, M0

IVb: T0-T4, N2, M0

IVc: T0-4, N0-3, M1 ->metastatice

*Pentru cancerul laringian, statistica asociază stadiile III-IV cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 45-75%.

Stadiul IVc este asociat cu prognosticul cel mai nefavorabil.

Care sunt indicațiile terapeutice pentru cancerul laringian?

Indicațiile terapeutice au ca scop rezecția tumorală, oprirea din dezvoltare a fomațiunii tumorale primare, evitarea metastazării la distanță și prelungirea speranței de viață. Aceste variante sunt alese în funcție de stadiul în care se află cancerul laringian. Planul de tratament poate fi stabilit doar de către medicul specialist și poate consta în:

Radioterapia externa

ce folosește efectul citotoxic relativ selectiv al radiațiilor ionizante pentru distrugerea celulelor tumorale. Se aplica local si se stabilesc doze eficiente de radiații, cu asigurarea unor efecte negative minime pentru țesuturile sănătoase din jur.

Poate fi utilizată:

-singură

-preoperator, contribuind la rezorbtia formațiunii tumorale (inhibă bioactivitatea acesteia, blochează fluxul limfatic) și astfel de formează condițiile de ablastie pentru intervenția chirurgicală. Intervalul dintre radioterapie și operație este între 2-4 săptămâni. În caz de insuficienţă respiratorie, se efectuează întâi intervenția chirurgicală.

-postoperator, scopul fiind distructia celulelor maligne care mai puteau rămâne la nivel local.

-paleativ, reprezintă tratamentul formelor metastatice la pacientii cu status bun de performanță. Scopul este prelungirea supraviețuirii cu o calitate corespunzătoare a vieții.

Chimioterapia

ce reprezintă tratamentul cu agenți citotoxici cu toxicitate selectivă, ce au efect de distrugere a celulelor tumorale prin inhibarea multiplicării și creșterii acestora. Este un tip de terapie sistemică, având efect asupra celulelor maligne din întreg organismul și poate fi:

-inițială (de inducție), utilizată în tumorile înalt chimiosensibile

-neoadjuvanta, fiind utilizată preoperator. Se aplică în cazul tumorilor local avansate în scopul convertirii la operabilitate.

-adjuvantă, fiind utilizată ulterior unui tratament inițial al tumorii (chirurgical sau prin radioterapie). Se aplică tumorilor chimiosensibile că tratament de consolidare al tratamentului inițial, scopul fiind distructia celulelor maligne care mai puteau rămâne la nivel local si a celor de la nivel sistemic. În cancerul laringian este preponderent utilizată.

-paleativă, reprezintă tratamentul formelor metastatice la pacientii cu status bun de performanță (fără alterarea funcției renale, cardiace, hepatice și hematologice) care pot tolera tratamentul. Scopul este prelungirea supraviețuirii cu o calitate corespunzătoare a vieții.

Interventia chirurgicala

ce prevede rezecarea formațiunii tumorale împreună cu marginile de siguranță si un numar de grupe ganglionare limfatice regionale (vezi rubrica de diagnostic de certitudine).

Tipuri:

1. Laringectomie parțială, ce presupune rezecția chirurgicală a unei părți a laringelui, ceea ce permite conservarea corzilor vocale.

2. Hemilaringectomie, ce presupune rezectia chirurgicală a unei jumătăți de laringe.

3. Laringectomie totală, ce presupune rezectia chirurgicală a întregului laringe, antrenând traheostomie definitivă. Pacientul nu poate vorbi normal, dar poate fi obiectul unei reeducări (voce esofagiană – erigmofonaţie) sau poate vorbi cu ajutorul unui aparat ce dă rezultate vocale bune.

*Există opinii conform cărora chiar dacă tumora a fost eliminată prin radioterapie și/sau chimioterapie, dacă este posibil, este necesară intervenția chirurgicală efectuată în scop profilactic contra recidivelor sau a metastazelor.

Principii de tratament pentru stadiul 0 al cancerului laringian:

Optiuni terapeutice:

*chirurgie conservatorie, care în funcție de localizare poate fi reprezentată de: stripping, cordectomie, hemilaringectomie verticală

*vaporizare cu laser

*radioterapie externă singură, pe un câmp limitat exclusiv la regiunea respectivă, fără iradiere ganglionară profilactică.

Principii de tratament pentru stadiile I si II ale cancerului laringian:

1. Optiuni terapeutice in cancerul laringian supraglotic

• Radioterapia externă singură

Iradierea externă trebuie preferată datorită rezultatelor mai bune, a păstrării vocii şi posibilităţii intervenţiilor chirurgicale „de salvare” la pacienţii a căror boală a recidivat local.

Metoda fracționată permite să se creeze un interval terapeutic mare, acțiunea destructivă fiind maximală pentru țesuturile afectate și minimală pentru cele sănătoase.

• Laringectomie supraglotică, care este de tip parţial

*Laringectomia totală

2. Optiuni terapeutice in cancerul laringian glotic

• Radioterapia externă singură

• Cordectomie care este o laringectomie parțială utilizată la pacienţii cu leziuni T1 superficiale şi limitate.

• Hemilaringectomie

• Laringectomie totală

*În anumite circumstanţe, poate fi indicată vaporizarea cu laser.

3. Optiuni terapeutice in cancerul laringan transglotic

• Laringectomia totală poate fi necesară.

4. Optiuni terapeutice in cancerul laringan subglotic

• Radioterapia externă singură

*Intervenția chirurgicală este rezervată în cazul eşecului radioterapiei sau pentru pacienţii care nu pot fi uşor evaluaţi după radioterapie.

Principii de tratament pentru stadiile II si III ale cancerului laringian:

1. Optiuni de tratament in cancerul laringian supraglotic

• Radioterapia externă singură, în cazul leziunilor de mici dimensiuni

La fel ca şi în stadiul I, iradierea ar trebui preferată.

• Laringectomie supraglotică, care este de tip parţial

• Laringectomie totală

->Decizia de efectuare la laringectomiei parțiale sau totale e precedată de selecţia pacienţilor, pentru a asigura o funcţie respiratorie şi de deglutiţie adecvată postoperator.

• Radioterapie postoperatorie, în cazul marginilor de rezecţie pozitive (R1, R2) sau prea înguste

• În curs de evaluare clinică:

-radioterapia hiperfracţionată – pentru a ameliora ratele de control tumoral şi a diminua toxicitatea tardivă asupra ţesutului normal.

-acidul 13-cis-retinoic (zilnic, timp de 1 an) – pentru prevenirea dezvoltării altor tumori primare ale tractului aerodigestiv superior.

2. Optiuni de tratament in cancerul laringian glotic

• Radioterapia externă singură

• Cordectomie care este o laringectomie parțială

• Hemilaringectomie

• Laringectomie totală

• În anumite circumstanţe, poate fi indicată microchirurgia cu laser.

3. Optiuni de tratament in cancerul laringian transglotic

• Laringectomie totală

4. Optiuni de tratament in cancerul laringian subglotic

• Radioterapia externă singură

*Intervenția chirurgicală este rezervată cazurilor în eşec după radioterapie sau pentru pacienţii care nu pot fi uşor evaluaţi după radioterapie.

*Intervențiile chirurgicale în metastazele regionale sunt reprezentate de operația Cryle și excizia celulară cervicală în teacă facială. Cea de-a doua poate fi utilizată și pentru excizia preventivă a țesutului.

Principii de tratament pentru stadiul IV al cancerului laringian:

Optiuni terapeutice:

• Laringectomia totală cu radioterapie postoperatorie este opţiunea terapeutică standard.

*Terapia paleativă poate consta în radioterapie si/sau chimioterapie si poate fi aplicată în cazul celor aflați în stadiile IVb și IVc (cu metastază la distanță), în care tumorile pot fi încadrate că nerezecabile.

Mentiuni:

–Chimioterapia de inducție: în această strategie, pacienții cu boală avansată beneficiază de chimioterapie, înaintea chirurgiei și a radioterapiei. Cea mai frecvența asociere este de Cisplatin și Fluorouracil. Chimioterapia de inducție permite păstrarea organului. De exemplu, un studiu care compară asocierea chirurgie-radioterapie si asocierea chimioterapiei cu radioterapia nu a găsit diferențe din punct de vedere al supraviețuirii (50% la 2 ani) la pacienții cu neoplasm laringian avansat. Totusi, folosirea chimioterapiei a permis conservarea laringelui la douå treimi din pacienți. Astfel, chimioterapia plus radioterapia trebuie luate în considerare la acest grup de pacienți, în locul laringectomiei asociatå radioterapiei.

-Există studii care au arătat că o combinatie a p53 de tip sălbatic și supraexpresia BCL-xL au dus la rezistența la Cisplatin, chimioterapic de prima linie. S-a sugerat ca Bcl-xL blochează apoptoza indusă de p53 si ca tipul sălbatic de p53 mediază arestul ciclului celular si mecanismele de reparare, care permite celulelor tumorale să scape de leziunile induse de tratament.

-În ciuda cunstințelor despre supraexprimarea EGFR si valoarea ei potentiala ca o tinta pentru terapie, este încă imposibil de prezis care cancer din sfera ORL raspunde si care nu la aceasta terapie. Rata de răspuns este estimată că fiind 10%.

*Planul de tratament este stabilit de catre medic conform ghidului oncologic, care poate fi vizulizat aici.

Care este conduita imediat postoperatorie?

Tratamentul postoperator depinde de volumul intervenţiei chirurgicale. La pacienții cu intervenţii chirurgicale voluminoase (laringectomii extinse/ laringectomii combinate/ monobloc cu intervenţiile la căile limfatice cervicale), tratamentul perfuzional se efectuiază 10 – 14 zile, iar în rezecţii de laringe 5-7 zile.

Tratamentul poate cauza efecte neplăcute?

Chimioterapia si radioterapia în sine sunt nedureroase. Efectele adverse, neplacute sunt datorate faptului că acestea distrug si alte celule cu rată crescută de diviziune, precum cele maligne. Natura, severitatea și longevitatea efectelor depind de organele care au fost supuse radiațiilor, de tipul de radiații, doză, fracționare și de chimioterapia concomitentă. Efectele adverse vor fi precizate de către medicul specialist și se pot manifesta în timpul tratamentului (acute) sau în anii de după tratament (de lungă durată) sau după reluarea tratamentului (cumulative).

Complicatiile iradierierii

1. acute: inflamația mucoaselor, disfagie

2. pe termen lung: xerostomie, pierderea gustului, disfagie. Există și riscul de a se dezvoltă tumori maligne secundare datorită iradierii, însă raportat la frecvența mica a acestui proces, riscul este mult mai mic în comparație cu beneficiul.

Complicatiile chimioterapiei

variază în funcție de regimul folosit, dar de obicei includ: imunosupresia (diminuarea imunității și apariția susceptibilitatii pentru contactarea infecțiilor), greața, vărsăturile, precum și nefrotoxicitatea în cazul Cisplatinului.

*Chimioterpia și radioterapia nu trebuiesc întrerupte de către pacient indiferent dacă acesta constată anumite efecte adverse sau o îmbunătățire semnificativă a stării de sănătate. Este important să fie respectat numărul prestabilit de ședințe deoarece tratamentul acționează doar pe celulele aflate în anumite faze ale diviziunii. Astfel, prin repetetitivitate, cât mai multe celule pot fi ținta tratamentului. Întreruperile sau schimbarile alocate acestor procese pot fi stabilite doar de către medicul specialist.

Ce se întâmplă după terminarea tratamentului pentru cancerul laringian?

După terminarea tratamentului, pacienții trebuie să urmeze recomandările medicale și se află sub supravegherea medicului de familie, a medicului ORL și a oncologului. Această monitorizare este orientată spre depistarea precoce a recidivei sau a metastazelor care aparțin de cancerul laringian .

Regimul de control:

-în primul an: o dată la fiecare 2 luni

-în al 2-lea an: o dată la 4 luni

-în al 3-lea an: o dată la 6 luni

-ulterior: o dată la fiecare 6-12 luni.

*În cancer încă nu se poate vorbi despre vindecare completă, ci despre supraviețuire.

Ce inseamnă recidiva locală a cancerului?

Recidiva este reprezentată de reapariția formațiunii tumorale cu aceeași localizare. Riscul maxim de recidivă este în primii 2 ani și scade invers proporțional cu trecerea timpului.

Factori de risc pentru recidiva locală şi metastazare la distanţă:

· margini chirurgicale pozitive sau apropiate, la sub 5 mm

· ganglioni multipli pozitivi (N2, N3)

· invazie perineurală sau vasculară

· în clasificarea TNM: T3, T4

· interval mai mare de 6 săptămâni între tratamentul chirurgical şi radioterapie

Principii de tratament în cazul recidivei cancerului laringian:

Optiuni terapeutice:

• Pacienţii pot fi candidaţi la „terapii de salvare” (după laringectomie sau radioterapie). Rezultatele „terapiei de salvare” după asocierea chirurgiei şi radioterapiei sunt nefavorabile.

Reiradierea pentru salvarea laringelui, după radioterapie, a determinat supravieţuiri pe termen lung la anumiţi pacienţi. Această conduită poate fi utilizată în recidivele de dimensiuni mici (în special la pacienţii care refuză sau nu sunt candidaţi pentru laringectomie).

Chirurgie si radioterapie externă

• Chimioterapia paleativă este recomandată la pacienţii ce nu răspund la asocierea chirurgiei şi radioterapiei, numai în cadrul unor studii clinice.

Cum poate fi ajutat un pacient diagnosticat cu cancer?

Este o idee preconcepută cea în care cancerul automat evoluează spre exitus. Se poate vorbi despre supraviețuire pe termen lung, chiar de ordinul deceniilor. Pacientul trebuie îndrumat spre a urma indicațiile terapeutice. Atât suportul social, cât și cel psihologic sunt foarte importante pentru un pacient care a fost diagnosticat cu cancer. De asemenea, există grupuri de sprijin ce aparțin de asociații non-profit.