Cancerul bronhopulmonar- de la simptome, diagnostic și tratament

Cancerul bronhopulmonar (neoplasmul bronhopulmonar) este determinat în principal de fumat, afectează mai mult bărbații, fiind raportat la nivel mondial ca fiind cea mai importantă cauză de mortalitate și care produce cele mai multe metastaze. Simptomele apar în stadii tardive (7 din 8 cazuri nu au simptome), motiv pentru care 75 % din pacienții cu neoplasm bronhopulmonar sunt în stadii inoperabile. Media de supravieţuire a cancerului bronhopulmonar este de 6-18 luni de la diagnosticare și doar 20% din pacienţi trăiesc mai mult de un an.

Rata de supraviețuire la 5 ani este mai mică decât a cancerului de pancreas, esofag, ficat și stomac.

Clasificarea neoplasmului bronhopulmonar

– non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul fără celule mici), și care include carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari;

– small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici).

Factorii de risc ai neoplasmului bronhopulmonar

Fumul de țigare

Fumatul este principalul factor etiologic pentru fiecare tip de cancer bronhopulmonar, iar riscul fumătorilor este de până la 60 ori mai mare decât al nefumătorilor, corelând cu numărul de țigarete fumate/ zi și perioada de timp. Fumatul pasiv are aceleași riscuri, fiind considerat un fumător moderat.

Poluarea atmosferică

Factorii de mediu participă și cresc riscul de a dezvolta neoplasm bronhopulmonar proporțional cu durata și gradul expunerii.

Cei mai importanți poluanți sunt:

– Gaze de eșapament, gaze rezultate din arderea combustibilului pentru gătit sau încălzit locuința;

– Azbest, nichel, crom.

Radiații ionizante

Radiațiile profesionale cresc riscul de a dezvolta neoplasm bronhopulmonar de până la 30 ori. De asemenea, investigațiile radiologice și expunerea la echipamente radioactive de uz casnic cresc acest risc.

Factorii genetici

– Oncogene: c-myc, k-ras, c erb B2;

– Amine aromatice: NAT 2*4/*4;

– Hidrocarburi aromatice: CYP1A1, CYP2D6;

– Mutații cromozomiale: delețiile unor regiuni genomice ale cromozomului 3 și 9 (3p, 9p), deleția 5p, mutații ale p53 și K-RAS sau amplificarea c-myc, expresia BCL-2 și inactivarea p53, Rb și p16;

– adenocarcinoamele pulmonare: mutaţii ale KRAS, mutaţii activatoare ale EGFR (epidermal growth factor receptor, frecvent în exonii 19 şi 21) şi rearanjări ale genei ALK (anaplastic lymphoma kinase).

Istoricul personal

Afecțiunile pulmonare repetate sau cu evoluție cronică în antecedente cresc riscul de neoplasm bronhopulmonar. Astfel, bronșita cronică, BPOC-ul sau bronșiectaziile au risc dublu, fiind urmate de fibrozele pulmonare. Cancerele de tract respirator sau digestive superioare predispun la dezvoltarea cancerului bronhopulmonar. Este de menționat, și eventuala recidivă a unui neoplasm bronhopulmonar anterior, tratat chirurgical sau chimioradiotratat.

Regimul alimentar bogat în fructe și legume, asociat cu vitaminele A și C, carotenoizi totali și Beta-carotene scad riscul de a dezvolta cancer.

Semnele și simptomele din cancerul bronhopulmonar

În stadiile ințiale, semnele și simptomele pot lipsi sau se pot asocia bolii de fond, urmând ca în stadiile avansate să aibă o evoluție rapidă.

– Tuse seacă, cronică;

– Hemoptizie, inițial în cantități mici;

– Dureri toracice de intensitate diferită;

– Wheezing;

– Dispnee de efort;

– Degete hipocratice;

– Adenopatii în special laterocervicale;

– Răgușeală;

– Lipsa apetitului;

– Scădere ponderală;

– Astenie fizica marcată.

Diagnosticul în neoplasmul bronhopulmonar

– Analize uzuale: hemoleucogramă, teste inflamatorii (VSH, fibrinogen), TGO,TGP, acid uric, uree, creatinină, glicemie, profil lipidic, calciu seric, fosfatază alcalină, PCR, teste de coagulare (INR, APTT, timp QUICK), ionogramă sanguină, sumar urină;

– Examenul citologic și citobacteriologic al sputei: poate preciza tipul histologic și gradul de diferențiere celulară, confirmă/ infirmă suprainfectarea cu germeni patogeni;

– Markeri tumorali: CEA, NSE, CYFRA 21-1, alfa-fetoproteina;

– Spirometrie, TLCO cu bronhodilatație- relevă în funcție de gradul de extensie al bolii o disfuncție ventilatorie de tip obstructiv, restrictiv sau mixt (obstructiv și restrictiv);

– Gazometrie arterială;

– Test de efort;

– Test de mers de 6 minute, pulsoximetrie;

– EKG, ecografie cardiacă;

– Radiografie toraco-pulmonară: opacități de diferite dimensiuni și forme, cu contur regulat/ neregulat, imagini de tip pneumonic/ cavitare, ateletazii sau pleurezii;

– CT torace nativ și cu substanță de contrast- evidențiază tumorile de mici dimensiuni, descrie cu acuratețe modificările structurii pulmonare, descrie gradul de extensie al tumorii și evidențiază eventuale metastaze hepatice, osoase, suprarenaliene sau adenopatii;

– FDG-PET: diferenţiază tumorile benigne de cele maligne, ajută la stadializarea cancerului bronhopulmonar fără celule mici, evidențiază metastaze sau adenopatii mediastinale, ajută la monitorizarea posterapeutică a pacienţilor cu cancer.

– Bronhoscopia- permite vizualizarea arborelui bronșic, a leziunilor precanceroase/ canceroase, a modificărilor de structură, compresiunile sau stenozele determinate de tumori. Biopsia permite stabilirea tipului histopatologic, realizează stadializarea TNM, evaluarea extensiei procesului tumoral și indicația de tratament, împreună cu imaginile bronhoscopiei și ale CT-ului pulmonar.

Metodele bronhoscopice moderne sunt:

– Laser-fluorescenţa;

– Auto-fluorescenţa (LIFE);

– Ecobronhoscopia;

– Magnification bronchovideoscope;

– Confocal fluorescence microscopy (CFM);

– Narrow-band Imaging (NBI );

– Optical Coherence Tomography (OCT);

– Bronhoscopia virtuală.

Alte metode de diagnosticare a cancerului bronhopulmonar:

– biopsia prin aspiraţie percutană transbronşică;

– biopsia ganglionilor periferici;

– puncţia- biopsie medulară;

– mediastinoscopia;

– toracotomia.

Stadializarea neoplasmului brohopulmonar

– Tis – carciom in situ;

– T1- tumoră ≤3 cm, înconjurată de plămân sau pleură viscerală, fără invazie în bronhia principală, cu subdiviziunile:

– T1(mi)- adenocarcinom minim invaziv;

– T1a- tumoră ≤1 cm;

– T1b- tumoră> 1 cm dar <2 cm;

– T1c- tumoră >2cm dar <3 cm.

– T2- tumoră >3 cm dar <5 cm sau tumoră cu una din caracteristicile: a) implică bronhia principală indiferent de distanța de carina, dar nu implică și carina; b) invadează pleura viscerală; c) se asociază cu atelectazie sau pneumonie obstructivă extinsă la regiunea hilară, implicând o parte sau tot plămânul. Subcategoriile T2 sunt:

– T2a- tumoră >3 cm dar <4 cm;

– T2b- tumoră >4 cm dar <5 cm;

– T3- tumoră >5 cm dar <7 cm sau invadează una din: peretele toracic, inclusiv pleura parietală, nervul frenic, pericardul parietal sau se asociază cu noduli separați în același lob;

– T4- tumoră >7 cm sau care invadează una din structurile: diafragmul, mediastinul, inima, vasele mari, traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpul vertebral, carina; sau asociate cu tumori în diferiți lobi ai aceluiași plămân.

– N – adenopatie:

– Nx- adenopatie regională care nu poate fi determinată;

– N0- fără metastaze în ganglionii regionali;

– N1- invazie ganglionară ipsilaterală peribronșică/ hilară și noduli pulmonari, inclusiv prin extensie directă;

– N2- metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali și/ sau subcarinari;

– N3- metastaze în mediastinul contralateral, în hilul contralateral, în mușchii scaleni ipsilaterali/contralaterali sau adenopatie supraclaviculară.

– M – metastaze la distanță:

– M0- fără metastaze la distanță;

– M1- metastaze la distanță;

– M1a- nodul/noduli în lobul contralateral, tumoră cu noduli pleurali sau pericardici sau pleurezie/ pericardită;

– M1b- o metastază extratoracică;

– M1c- multiple metastaze extratoracice în unul sau mai multe organe.

Tratamentul neoplasmului bronhopulmonar

Tratamentul cancerului bronhopulmonar cu celule mici

Stadiile T1-2 N0 M0:

– chimio-radioterapie toracică concomitentă asociată frecvent cu combinaţii de Etoposid/Sare De Platină (Cisplatin Sau Carboplatin);

– Radioterapie cu doze de 1,5 Gy x 2/zi, până la doza totală de 45 Gy în 3 săptămâni sau la o doză de 2 Gy/zi, până la doza totală de 60-70 Gy;

– Iradiere craniană profilactică, 25 Gy în 10 fracţiuni (2,5 Gy/fracţiune), numai după chimioterapie;

– Supravieţuire medie de 14-20 de luni.

Stadiile avansate:

– Chimioterapie cu Etoposid/Cisplatin sau Etoposid/Carboplatin;

– Radioterapie de paleație;

– Iradiere craniană profilactică, 25 Gy în 10 fracţiuni (2,5 Gy/fracţiune), doar la pacienții care răspund la chimioterapie;

– Supravieţuirea medie este de 9-11 luni;

– Supravieţuirea la 2 ani este <5%.

Recidivele:

– Recidivele > 3 luni de la declararea remisiunii au șanse mai mari să răspundă la schema anterioară;

– Chimioterapice de linia II: Topotecan, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Vinorelbină, Gemcitabină, Ifosfamidă și Etoposid oral;

– Supravieţuirea medie este de 4-5 luni.

Tratamentul cancerului bronhopulmonar fără celule mici

– Intervenţia chirurgicală, radioterapia şi chimioterapia în monoterapie sau combinate;

– Stadiile precoce- chirurgie și radioterapie;

– Stadiile II-IIIA: chimioterapie cu Cisplatin + Vinorelbină, Cisplatin + Etoposid;

– Radioterapie în: cazuri depășite chirurgical, refuzul pacientului, rezecție incompletă a tumorii sau stadiile IIIA-N2;

– Radioterapie paleativă pentru metastaze cerebrale/ osoase;

– Ratele de supravieţuire la 1 an pentru stadiile avansate: 12-18 luni;

– Supravieţuirea la 5 ani: 15%.

Reducerea riscului după abandonarea fumatului

Riscul de a dezvolta cancer bronhopulmonar dispare după 4 ani pentru 20 țigări/zi, dispare după 10 ani la > 40 țigări/zi, dar rămâne crescut pentru persoanele care au fumat mai mult de 20 ani.

Evaluarea stării generale se face periodic clinic, paraclinic și prin aplicarea scalelor ECOG și Karnofsky.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…