Bruceloza – boală infecțioasă

1.Generalități și etiologie

Bruceloza este o infecție zoonotică cauzată de genul bacterian Brucella. Bacteriile sunt transmise de la animale la oameni prin ingestie de produse alimentare contaminate, contact direct cu un animal infectat sau prin inhalare de aerosoli. Bruceloza este o boală veche care a fost cunoscută prin numeroase denumiri, printre care febra mediteraneană, febra de Malta și febră nedorită. Oamenii sunt gazde accidentale, dar bruceloza continuă să fie o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial și este cea mai frecventă infecție zoonotică.

Microorganismele din genul Brucella, care sunt mici coccobacili aerobi intracelulari, se localizează în organele reproducătoare ale animalelor gazdă, provocând avorturi și sterilitate. Ele sunt eliminate în număr mare în urina, lapte, lichidul placentar și alte fluide ale animalului. Până in prezent, 8 specii au fost identificate, denumite in primul rand după animalul sursă sau caracteristicile infectiei. Dintre acestea, următoarele 4 specii au patogenitate  de la moderată până la semnificativă:

  •  Brucella melitensis (de la oaie, cea mai mare patogenitate)
  •  Brucella suis (provenind de la porci, cu grad ridicat de patogenitate)
  •  Brucella abortus (de la bovine, patogenitate moderată)
  •  Brucella canis (de la câini, patogenitate moderată)

Deși animalele domestice sunt de o importanță deosebită, bruceloza se găsește, de asemenea, la animalele sălbatice (de exemplu bizon sau elan în America de Nord și mistreț în Germania ). Oamenii au doar un risc limitat din partea animalelor sălbatice, în principal din cauza lipsei de proximitate sau a contactului intim și a utilizării rare a laptelui și a produselor din carne de la aceste animale. S-au exprimat îngrijorări că interacțiunea animalelor sălbatice cu cele domestice poate duce la infectarea efectivelor agricole, deși dovezile sunt destul de limitate.

2.Fiziopatologia brucelozei

Brucellele sunt coccobacili gram-negativi aerobi, care posedă o capacitate unică de a invada atât celulele fagocitare (celule ale organismului care distrug bacterii si alte microorganisme prin ingestie) cât și cele nefagocitare și de a supraviețui în mediul intracelular prin găsirea de metode de evitare a sistemului imunitar. Această abilitate explică de ce bruceloza este o boală sistemică și poate implica aproape orice sistem de organe.

Microorganismele pot intra în corpul uman prin leziuni ale pielii, membranelor mucoase, conjunctivei și ale tractului respirator și gastro-intestinal (GI). Transmiterea sexuală nu a fost documentată convingător. Ingestia apare de obicei prin intermediul laptelui nepasteurizat; produsele din carne au adesea o încărcătură bacteriană scăzută. În Statele Unite, expunerea conjunctivală prin contactul cu ochii și inhalarea sunt cele mai frecvente căi de intrare.

Odată ajunse în fluxul sanguin, microorganismele devin rapid agenți patogeni intracelulari, conținute în celule polimorfonucleare circulante (PMN) și macrofage, utilizând numeroase mecanisme pentru a evita sau suprima răspunsurile bactericide. Datele pe animale sugerează că stratul de lipopolizaharidă (LPS) este probabil să joace un rol în supraviețuirea intracelulară, probabil din cauza producției de adenină și monofosfat de guanină, care inhibă formarea fagozomului.

După ingerarea in fagocite, aproximativ 15-30% din brucelle supraviețuiesc. Susceptibilitatea la uciderea intracelulară diferă între specii, B.abortus ucis ușor și B. melitensis rar afectat; aceste fapte ar putea explica diferențele de patogenitate și manifestările clinice în cazurile de bruceloză umană.

Brucellele care supraviețuiesc sunt transportate în sistemul limfatic și se pot replica acolo la nivel local; acestea pot, de asemenea, să se replice în rinichi, ficat, splină, țesut mamar sau articulații, provocând atât infecții locale cât și sistemice. Orice sistem de organe poate fi implicat (de exemplu, sistemul nervos central ,inima, articulațiile, sistemul genito-urinar, sistemul pulmonar și pielea). După replicarea în reticulul endoplasmatic, microorganismele se eliberează cu ajutorul hemolizinelor și a necrozei celulare induse.

Dezvoltarea imunității mediate celular este mecanismul principal al recuperării. Răspunsul gazdei la infecția cu Brucella este caracterizat prin dezvoltarea de granuloame tisulare care nu pot fi diferențiate de cele ale sarcoidozei.

3.Semne si simptome în bruceloză

A. Febra este cel mai frecvent simptom de bruceloză, care apare în 80-100% din cazuri. Este intermitent la 60% dintre pacienții cu bruceloză acută și cronică și la 60% din pacienții cu bruceloză subacută. Febra poate fi asociată cu o bradicardie relativă. Febra de origine necunoscută este un diagnostic inițial comun la pacienții aflați în zone cu endemicitate scăzută.Este asociat cu frisoane în aproape 80% din cazuri.

B.Simptomele constituționale ale brucelozei includ anorexie, astenie, oboseală, slăbiciune și stare generală de rău precum și pierderea în greutate și sunt foarte frecvente (> 90% din cazuri).

C.Simptomele osoase și articulare includ artralgii, dureri de spate  și, rareori, inflamații articulare. Aceste simptome afectează până la 55-80% dintre pacienți. Artralgiile pot fi difuze sau localizate, cu o predilecție pentru capetele osoase și articulația sacroiliacă. Artrita acută monoarticulară este mai puțin frecventă, dar poate face parte din prezentarea clinica.

D.Simptomele neuropsihiatrice ale brucelozei sunt frecvente, în ciuda implicării rare a sistemului nervos. Cefaleea, depresia și oboseala sunt cele mai frecvent raportate simptome neuropsihiatrice. La pacienții cu boală avansată care prezintă meningoencefalită, aceste simptome pot include modificări ale stării mentale, comă, deficit neurologic, rigiditate la nivelul cefei sau convulsii.

E.Un procent semnificativ (aproximativ 50%) dintre pacienți au acuze gastro-intestinale (GI), în principal dispepsie, deși pot apărea dureri abdominale datorate abceselor hepatice. Trebuie să se suspecteze abcese hepatice la pacienții cu semne de toxicitate sistemică și enzime hepatice crescute persistent. Abcesul poate servi drept sursă de însămânțare bacteriana. A fost raportată o peritonită bacteriană spontană secundară infecției cu bruceloză. Este posibil să apară constipație, diaree și vărsături.

F.Au fost raportate infecții genitourinare cu Brucella și includ orhita, infecția tractului urinar si glomerulonefrita. Insuficiența renală sau septicemia sunt rare.

G.Simptomele neurologice ale brucelozei pot include slabiciune, amețeli, instabilitatea mersului și retenția urinară. Simptomele asociate cu disfuncția nervilor cranieni pot afecta persoanele cu implicare cronică a sistemului nervos central.

H.Tusea și dispneea se dezvoltă la până la 19% dintre persoanele cu bruceloză; totuși, aceste simptome sunt rareori asociate cu o implicare activă pulmonară. Durerea toracică  este destul de rar evidentiată.

I.Se semnalează endocardita , iar embolizarea septică este o complicație obișnuită a acestei forme de bruceloză. Alte complicații cardiace, cum ar fi edemul pulmonar sau disritmii, sunt rare. Endocardita este forma cea mai frecvent asociată cu decesele.

4.Clasificarea formelor clinice de bruceloza

În mod tradițional, bruceloza a fost clasificată ca subclinică, acută, subacută sau cronică. Acest sistem de clasificare, deși utilizat în mod obișnuit, este subiectiv și are o utilitate clinică limitată.

       1.Bruceloza subclinică

Boala este, de obicei, asimptomatica, iar diagnosticul este  stabilit întâmplător după screeningul serologic al persoanelor cu risc crescut de expunere.

       2.Bruceloză acută și subacută

Boala poate fi ușoară și auto-limitată sau fulminantă cu complicații severe.

Tesuturile care acoperă coloana vertebrală sau nervii periferici pot fi dureroase la percuție. Nervozitatea, umflarea sau efuziunea articulațiilor pot fi evidente. În unele cazuri, orhita apare după câteva zile de boală. Tumorile testiculare,frisoanele și febra ridicată se aseamănă astfel cu orhita urliană(virusul urlian ce determina oreion).Modificări radiculare senzoriale sau motorii pot apărea la persoanele cu osteomielită brucelotică cu abces epidural asociat.

        3.Bruceloză cronică

Diagnosticul brucelozei cronice se face de obicei după ce simptomele persistă timp de 1 an sau mai mult.Predomină febra și simptomele neuropsihiatrice. Rezultatele studiilor și culturilor serologice sunt adesea negative; fără dovezi de confirmare, mulți se îndoiesc de existența bolilor cronice. Mulți pacienți au boală persistentă cauzată de terapia inițială inadecvată.

 5.Diagnostice diferențiale ale Brucelozei

Semnele și simptomele brucelozei pot fi nespecifice și pot imita pe cele ale multor alte boli; prin urmare, este necesară o atenție meticuloasă în diagnosticarea și tratarea pacienților. Capcana de diagnosticare primară este nerespectarea posibilității unei infecții cu Brucella la un pacient cu istoric care sugerează o posibilă sursă de infecție (de exemplu, un fermier, un călător către o regiune endemică sau un medic veterinar).

Pe lângă condițiile enumerate în diagnosticul diferențial, alte patologii care trebuie luate în considerare includ următoarele:

  •  Boală colagen-vasculară
  •  Eritem nodos
  •  Febră de origine necunoscută
  •  Malignitate (de exemplu, limfom)
  •  Sacroileită
  •  Vasculită
  •  Epididimită acută
  •  Spondilită anchilozantă
  •  Pneumonie bacteriană sau virală
  •  Abces cerebral
  •  Bronşită
  •  Boala zgârieturii de pisică
  •  Infecție a tractului urinar si cistită
  •  Histoplasmoză
  •  Virusul Epstein-Barr
  •  Gripă
  •  Leptospiroză
  •  Malarie
  •  Meningită
  •  Osteomielită
  •  Peritonita bacteriană spontană
  •  Purpura trombotică trombocitopenică
  •  Tuberculoză pulmonară
  •  Tuberculoza sistemului genito-urinar
  •  Tularemie
  •  Febră tifoidă
  •  Infecția tractului urinar la bărbați
  •  Hepatită virală
6.Teste de diagnostic

Bruceloza se diagnostichează prin următoarele teste:

1.Hemoleucograma

Leucocitoza este rară în cazul brucelozei, iar un număr semnificativ de pacienți sunt neutropenici. Anemia este raportată la 75% dintre pacienți (în special în infecții cronice), trombocitopenia este raportată la 40% (secundar hepatosplenomegaliei sau trombocitopeniei induse imun), iar pancitopenia este raportată la 6% dintre pacienți.

 2.Enzimele hepatice

O ușoară creștere a valorilor enzimelor hepatice este o constatare foarte frecventă. Aceste niveluri crescute pot reflecta severitatea implicării hepatice și pot fi corelate clinic cu hepatomegalie.

3.Izolare pe medii de cultură

Diagnosticul brucelozei este definitiv când microorgansimele sunt extrase din sânge, din măduva osoasă sau din alte țesuturi. Unele tipuri necesită 5-10% dioxid de carbon pentru izolarea primară. Datorită ușurinței transmisiei prin aerosoli, orice produs biologic potential contaminat cu Brucella trebuie manipulat sub semnul de pericol biologic.

Deoarece sistemul reticuloendotelial deține o concentrație ridicată de brucelii, se consideră că, cultura măduvei osoase este criteriul standard. Sensibilitatea este de obicei 80-90%.

Orice fluid (de exemplu, fluidul sinovial, lichidul pleural sau lichidul cefalorahidian) poate fi cultivat, dar randamentul este, de obicei, scăzut.

 4.Analiza lichidului cefalorahidian(LCR)

La pacienții cu neurobruceloză, analiza LCR relevă o pleiocitoză limfocitară ușoară până la modestă. Nivelurile de proteine ​​sunt crescute împreună cu nivele normale de glucoză. Culturile LCR sunt pozitive pentru bruceloză in mai puțin de 50% din cazuri, dar testarea de anticorpi din LCR dă un diagnostic.

5.Artrocenteza

Deși efuziunea articulară semnificativă este mai puțin frecventă, artrocenteza poate fi ocazional necesară pentru a exclude artrita septică. Aspirația articulară demonstrează un fluid exudativ cu număr scăzut de celule și predominanță mononucleară. Pacienții cu bruceloză prezintă rareori artrită monoarticulară acută.

 6.Serologie

Testarea serologică este cea mai frecvent utilizată metodă de diagnosticare a brucelozei. Se recomandă testarea serologică repetată dacă titrul inițial este scăzut.

7.Reacția în lanț a polimerazei (PCR)

Au fost elaborate teste PCR pentru detectarea și diagnosticarea rapidă a speciei Brucella în specimene de sânge uman. Două ținte genetice majore sunt genele Brucella BCSP31 și operonul ARN 16S-23S rRNA. Operonul de ARN 16S-23S a fost demonstrat în studii ca fiind mai fiabil în ceea ce privește sensibilitatea, dar nu este încă folosit pe scară largă în practica clinică și are nevoie de o mai mare standardizare. Aplicațiile posibile ar include evaluarea cazurilor de recădere și monitorizarea răspunsului la terapie.

 8.Analiza urinii și cultura urinii

Analiza urinară, cultura urinei, testarea sensibilității sau o combinație a acestora pot fi indicate în prezența simptomelor infecției tractului urinar . Culturile urinare pot fi utile; microorganismul creste în urina dacă tractul genito-urinar este infectat.

 7.Tratamentul În bruceloză

Scopul terapiei medicale în cazul brucelozei este de a controla simptomele cât mai repede posibil pentru a preveni complicațiile și recăderile.

 Terapie farmacologică

  1. Antibiotice
  • Doxiciclină
  • Gentamicină
  • Streptomicină
  • Rifampicina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ)

 Alți agenți cu roluri potențiale includ următoarele:

  • Cloramfenicol
  • Imipenem-cilastatin
  • Tigeciclina
  • Fluoroquinolonele

 În acele cazuri în care s-a produs recădere, dezvoltarea rezistenței la antibiotice nu pare a fi cauza principală.Tratamentul antibiotic optim pentru bruceloză a fost studiat într-o oarecare măsură; cu toate acestea, recomandările pot diferi.

Pentru infecții simple, doxiciclina (100 mg PO de două ori pe zi timp de 6 săptămâni) poate fi cea mai potrivită monoterapie; totuși, ratele de recădere cu o astfel de monoterapie se apropie de 40% și, ca rezultat, se adaugă de obicei rifampicină (600-900 mg / zi). Fluoroquinolonele (de exemplu, ciprofloxacina) au fost utilizate ca monoterapie, dar au, de asemenea, o rată ridicată de recidivă; adăugarea acestor agenți la doxiciclină nu prezintă avantaje specifice față de alte regimuri de combinație, dar poate fi preferată în zonele în care rezistența la rifampicină este ridicată.

 

Pentru bruceloza acută la adulți și copii mai mari de 8 ani,  Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă următoarele:
  • Doxiciclină 100 mg PO de două ori pe zi plus rifampicină 600-900 mg / zi PO – Ambele medicamente trebuie administrate timp de 6 săptămâni; acest regim este mai convenabil, dar probabil crește riscul de recidivă
  • Doxiciclina 100 mg PO de două ori pe zi timp de 6 săptămâni și streptomicină 1 g / zi IM timp de 2-3 săptămâni – Se consideră că acest regim este mai eficace, în principal în prevenirea recidivei; gentamicina poate fi utilizată ca substituent pentru streptomicină și a demonstrat eficacitate egală
  • Schemele bazate pe ciprofloxacină au demonstrat eficacitate egală cu cea a regimurilor bazate pe doxiciclină.
  • Bruceloza cronică este tratată cu terapie triplă cu antibiotice. Combinația de rifampicină, doxiciclină și streptomicină este adesea folosită.

       2.Corticosteroizi

 Utilizarea corticosteroizilor este rezervată meningitei  simptomatice. Deși acești agenți sunt în general recomandați, lipsesc dovezile științifice care susțin utilizarea lor. Nu există un consens privind doza optimă, frecvența sau durata terapiei.

Trebuie administrate și orice alte medicamente necesare pentru tratamentul simptomatic (de exemplu, antipiretice, analgezice). Medicamentul suplimentar se bazează pe simptomele de prezentare ale pacientului.

 Intervenție chirurgicală

 Rolul principal al intervenției chirurgicale la pacienții cu bruceloză constă în tratamentul endocarditei și în drenajul exudatelor articulare piogenice si a abceselor.

Valvele native anterior sănătoase, valvele native bolnave și structurile valvulare protetice au fost implicate în bruceloză . Leziunile valvulare sunt de obicei mari și distructive, indiferent de organismul implicat. În consecință, intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei este adesea recomandată în plus față de o cură prelungită cu antibiotice.

8.Prevenție

Prevenirea brucelozei la om depinde de eradicarea sau controlul bolii la animale și de evitarea potențialelor surse de infecție. O mai bună manipulare a animalelor infectate sau a produselor de origine animală este de o importanță capitală. Sensibilizarea publicului și educația joacă un rol important în prevenire.

Trebuie evitat consumul de lapte nepasteurizat și de produse lactate, precum și de carne crudă sau de carne necorespunzătoare. Educația poate fi furnizată pacientului și familiei cu privire la riscuri și ar trebui să sublinieze evitarea oricărui lucru identificat drept cauză specifică în cazul în cauză. În cazul în care sursa identificată este un animal viu, efectivul sau turma de proveniență ar trebui investigată. În zonele endemice, investigarea este justificată pentru toate animalele.

Igiena scrupuloasă poate preveni infecția, în special atunci când este practicată de persoane care pot avea contact strâns cu caprine, oi, vaci, cămile, porci, reni, iepuri sau. Evident, acest contact este de cea mai mare importanță în zonele cu boli endemice.

În prezent, imunizarea nu este o opțiune pentru pacienți; vaccinul este atenuat pentru animale, dar nu și pentru oameni și poate cauza boală la om. Cu toate acestea, imunizarea animalelor cu risc reduce numărul de animale infectate și, prin urmare, rezervorul de infecție.

Toate persoanele cu risc profesional la bruceloză ar trebui să fie informate cu privire la utilizarea dispozitivelor de protecție (de exemplu, ochelari, măști și mănuși) pentru a evita expunerea la aerosoli, fluidele corporale. În special, personalul de laborator ar trebui să fie informat cu privire la risc, astfel încât aceștia să utilizeze măsuri de precauție atunci când intră în contact cu specimene suspecte.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!