Bolile psihiatrice ce pot sa apara pe parcursul sarcinii

      Bolile psihiatrice din perioada perinatală reprezintă o problemă de sănătate publică din cauza prevalenţei, a relativei necunoaşteri a acestui tip de patologie şi din cauza dublului efect asupra mamei şi asupra fătului. Psihopatologia perinatală studiază dificultăţile psihologice şi tulburările psihiatrice care pot surveni în timpul sarcinii şi în postpartum, având consecinţe asupra relaţiei precoce mamă-copil precum şi tratamentele psihotrope care pot fi administrate în timpul sarcinii şi lactaţiei şi efectul lor pe termen scurt, mediu şi lung asupra fătului şi nou născutului, cât şi riscurile care pot apărea la oprirea brutală a tratamentului la debutul sarcinii.

      Sarcina, dar mai ales puerperalitatea sunt perioade de vulnerabilitate la apariţia sau reapariţia unor tulburări psihiatrice, schimbările datorându-se unor:

  • factori psihici: schimbări interpersonale şi intrapsihice;
  • factori biologici: modificări hormonale;
  • factori sociali.

      Sarcina protejează de episoadele psihiatrice grave, dar simptomele psihiatrice care se manifestă în această perioadă sunt mai frecvente decât în rândul populaţiei generale. Lehuzia este o perioadă de risc crescut pentru decompensări delirante sau depresii deseori necunoscute dinainte, cu efecte directe şi asupra copilului. Psihiatria perinatală este o disciplină de graniţă între pedopsihiatrie, psihiatrie adultă, obstetrică şi pediatrie. Ea are ca scop abordarea mai multor probleme psihologice: patologia mentală a părinţilor, disfuncţii precoce interactive, formare şi sensibilizare. Are atât un rol preventiv în identificarea populaţiei cu risc înalt psihiatric şi în prevenirea tulburărilor de ataşament cât şi un rol curativ.

A) Patologia mentală în peripartum

  • 15 – 20% din ansamblul pacientelor consultate în maternitate prezintă tulburări mentale.
  • 2% din pacientele care nasc vor avea nevoie de o spitalizare într-un serviciu de psihiatrie.
  • există un risc cu 16% mai mare de internare în urgenţă într-un serviciu de psihiatrie în prima lună după naştere decât în restul vieţii.
  • perioada critică se extinde la primii doi ani după naştere, având un maxim în prima lună după naştere.
  • există de 5 ori mai multe tulburări psihiatrice în post-partum decât în timpul sarcinii (dintre acestea, 50% survin în prima lună după naştere).

Cauzele psihiatrice de mortalitate în timpul sarcinii şi naşterii

      Suicidul este o cauză importantă de deces matern în ţări dezvoltate (de exemplu, Marea Britanie). Suicidul matern survine rar în timpul sarcinii, dar este de 4 ori mai frecvent în post-partum decât în timpul sarcinii. Dintre femeile care se sinucid în timpul sarcinii sau lehuziei, în 65% se folosesc mijloace violente şi doar în 35% din cazuri îşi induc o intoxicaţie voluntară cu medicamente. Jumătate dintre acestea erau deja în evidenţa unui serviciu de psihiatrie şi 87% aveau peste 25 ani.

I. Tulburările psihiatrice din timpul sarcinii

1) Depresiile antenatale

      Depresiile antenatale survin la 23% din gravide şi 13% din femei iau un tratament antidepresiv în timpul sarcinii. În timpul sarcinii, se pot manifesta toate formele de depresie:

  • depresii melancoliforme;
  • depresii de intensitate medie subsindromice;
  • depresii mascate;
  • depresii nevrotice.

      Simptomele depresive survin în 10 – 20% din sarcini, în trimestrul 1 > trimestrul 2 > trimestrul 3. Există o dificultate de clasificare a simptomelor, probleme metodologice care depind de tipul de chestionar utilizat. Întrebările care trebuie puse pentru depistarea unei depresii perinatale sunt: “În ultimele două săptămâni v-aţi simţit vreodată deprimată?”, “Aţi simţit dezinteres sau neplăcere în realizarea activităţilor obişnuite?”. Factorii de risc nu sunt foarte specifici:

  • primipare, vârsta < 20 ani;
  • iminenţă de naştere prematură;
  • antecedente de accident obstetrical;
  • antecedent personal de depresie;
  • sentimente negative sau ambivalente în raport cu sarcina (componente materne de risc: tabagismul, consumul de alcool sau de droguri, sarcina neurmărită);
  • izolare socială sau afectivă;
  • mediu defavorabil (de exemplu, violenţe domestice) sau stres în timpul sarcinii.
      Consecinţele unei depresii în timpul sarcinii sunt:
  • pentru mamă: tentativă de suicid, sarcina neurmărită, consum crescut de substanţe toxice, anorexie, insomnii, alterarea relaţiei mamă – copil, depresie în post-partum.
  • pentru copil: avort spontan, prematuritate, hipotrofie, adaptare neonatală redusă, tulburări de dezvoltare neurologică.

      Depresia antenatală reprezintă un factor de risc cert şi consensual de depresie postnatală, dar în proporţie de 10 – 50%. Uneori un episod de depresie antenatală poate reprezenta primul episod al unei tulburări bipolare, în caz de istoric familial particular (depresii, suicid), alteori reprezintă un episod de recidivă.

 2) Tulburările anxioase şi sarcina

      Anxietatea indusă de sarcină este semnificativ corelată cu un risc crescut de complicaţii obstetricale. Reprezintă un continuum între pre şi post-partum. Nivelul de anxietate e mai crescut în luna a III-a de sarcină şi imediat înainte de naştere. Antecedentele de abuz sexual amplifică semnificativ frica de naştere.

      Anxietatea se manifestă în raport cu copilul care se va naşte, cu starea de sănătate, cu normalitatea stării de graviditate sau lehuzie, anxietate în raport cu naşterea şi cu capacitatea mamei de a face faţă la ingrijirea copilului. Deşi, anxietatea este frecventă în timpul sarcinii, ea nu îmbracă întotdeauna aspectul unui atac de panică, iar tendinţele depresive nu sunt de obicei prelungite, asociindu-se cu idei de culpabilitate sau suicidare. Atacurile de panică cresc riscul de a avea un copil prematur sau hipotrofic.

3) Tulburarea bipolară și sarcina

      Denumită în trecut şi psihoză maniaco – depresivă, tulburarea bipolară a umorilor interesează 1% din populaţie, cu un raport de frevenţă între sexe de 1 / 1. Pacientele stabilizate sub tratament pot duce o viaţă normală, cu o bună inserţie psiho-socială, episoadele depresive, maniacale sau mixte repetându-se la câţiva ani.

      În 2007, s-a făcut un studiu în care s-au analizat 89 paciente cu tulburări bipolare sub tratament care au rămas gravide și s-a constatat că: riscul global de recidivă în timpul sarcinii este de 71%; gravidele care au întrerupt tratamentul cu timoreglatoare faţă de cele care au continuat tratamentul, au făcut de 2 ori mai multe recidive, intervalul liber de boală a fost de 4 ori mai scurt, iar numărul de săptămâni de boală a fost de 5 ori mai mare. Cele mai multe recidive au fost depresive sau mixte şi au apărut în trimestrul I. Oprirea bruscă a tratamentului reduce de 11 ori intervalul liber de boală faţă de diminuarea progresivă a dozelor.

      În concluzie, consultaţia preconcepţională la bolnava cu tulburări psihice este obligatorie, are ca scop schimbarea tratamentului, dacă acest lucru e posibil şi se impune înainte şi nu după instalarea sarcinii.

4) Schizofrenia și sarcina

      Etimologia cuvântului: „schizein” – scindare şi „phren” – spirit, creier. Aceasta este o patologie mentală frecventă (1%) şi severă, prezentând heterogenitate clinică, cu debut frecvent înainte de 30 ani. Există modalităţi evolutive considerabil modificate, dar un număr mare de paciente cunosc o evoluţie favorabilă.

      Fertilitatea femeilor schizofrene e uşor diminuată. Percepţia sarcinii la o femeie schizofrenă este modificată; se manifestă ca: o cunoaştere confuză a stării de graviditate, fără a putea „aştepta un copil”; un refuz: naşterea va determina amputarea unei porţiuni din sine (acces psihotic acut); pacientele pot fi dotate şi cu autentice capacităţi materne. Evoluţia în timpul sarcinii: 59% din femeile schizofrene declară o deteriorare a stării lor în timpul sarcinii, 29% raportează o ameliorare.

      Oprirea medicaţiei în timpul sarcinii comportă un risc de recidivă a bolii de 65%. Copiii din mame schizofrene prezintă un risc de două ori mai mare de mortalitate neonatală şi de trei ori mai mare de mortalitate postnatală, aceeaşi tendinţă existând şi pentru copiii din tată schizofren. Frecvenţa prematurităţii şi riscul de restricție de creștere intrauterină este de asemenea mai mare. Sarcina reprezintă un moment privilegiat de anticipare a apariţiei nou născutului, de mobilizare a resurselor umane: familie, medici psihiatri, obstetricieni, pediatri.

      Aspectele îngrijorătoare sunt: malnutriţia, absenţa vindecării, automedicaţia, lipsa unei urmăriri corecte şi asidui a sarcinii. Se va organiza încă din perioada prenatală o spitalizare mamă – copil.

5) Starea de stres post-traumatic și sarcina

  • starea de stres post-traumatic de origine obstetricală este evaluată între 1 şi 2% din sarcini.
  • poate fi teoretic indusă: orice situaţie obstetricală dificilă se poate complica cu stare de stres post-traumatic completă sau deseori parţială.
  • starea de stres acută se manifestă ca o stare de derealizare, amnezie disociativă, siderare psihică, angoasă difuză.
  • starea de stres post-traumatic este caracterizată prin momente de retrăire a evenimentului (flash-back), coşmaruri, sindrom de evitare şi hipervigilenţă anxioasă.
  • se întâlnesc frecvent antecedente de traumatisme sexuale, un sentiment de pierdere a controlului, un sindrom depresiv secundar.

6) Negarea sarcinii

      Negarea sarcinii constă în faptul că o femeie nu e conştientă de faptul că este gravidă. Negarea trebuie diferenţiată de disimulare. Semnele neuro-vegetative de sarcină sunt absente, morfologic femeia nu prezintă modificări, creşterea în greutate este minimă. Fenomenul poate fi întâlnit la femeile de orice vârstă sau nivel socio – cultural şi nu interesează doar primiparele.

      O patologie psihiatrică subiacentă este descoperită doar în 50% din cazuri. Vorbim de o negare parţială atunci când sarcina este diagnosticată înainte de naştere, altfel este vorba de o negare totală. În acest ultim caz există chiar un risc de infanticid. Fenomenul invers îl constituie sarcina fantomă sau pseudo-ciezisul, situaţie în care o femeie cu antecedente de infertilitate, care îşi doreşte foarte mult o sarcină devine convinsă că e gravidă, „îşi induce” amenoreea, creşte în greutate, îşi amplifică distensia abdominală, declară şi este convinsă că simte mişcările fetale, deşi în realitate nu este gravidă. 1% dintre femeile cu pseudo-ciezis ”experimentează” şi un fals travaliu. La ora actuală, examenul ecografic şi dozarea β gonadotrofina corionică umană sangvină permit fixarea cu certitudine a diagnosticului. Tratamentul constă în: psihoterapie, hipnoză, purgative, masaj şi opioide.

II. Patologia psihiatrică în post-partum

      Tulburările psihiatrice în post-partum sunt variate, dar sunt trei manifestări specifice ale acestei perioade: post-partum blues, psihoza puerperală după naştere şi depresia post-partum.

  • post-partum blues survine la 50 – 80% din mame în primele 15 zile după naştere;
  • psihozele puerperale apar la 0,2% din lehuze în primele săptămâni după naştere;
  • depresia post-natală interesează 10 – 15% (în primele 2 – 12 luni post-partum). Există 2 vârfuri de frecvenţă: între 4 şi 6 săptămâni şi între lunile 6 – 8.

1) Post-partum blues 

      Aceasta reprezintă perioada disforică, accident emoţional care survine în primele 3 – 10 zile după naştere, durând de la câteva ore la câteva zile. Prevalenţa acesteia este > 50% din naşteri. Clinic, se manifestă prin: plâns, stare depresivă, de exaltare, de labilitate, de confuzie, depersonalizare, tulburări de somn. Există mai multe scări de evaluare: specifice (Stein, Kennerley şi Gath) şi nespecifice (EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale), etc. Psihopatologia rămâne controversată: preocupare maternă primară, confruntare cu copilul, ambivalenţa, doliu după sarcină, după copilul ideal, reactualizarea conflictelor arhaice cu propria sa mamă, stresul.

      Un post-partum blues sever este predictiv pentru depresia postnatală. Factori favorizanţi pentru post-partum blues sever includ: sindromul premenstrual, sindromul disforic al fazei luteale tardive, antecedente de depresie înaintea sarcinii, elemente depresive în timpul sarcinii.

      Tratamentul post-partum blues include: munca în echipă, revalorizare, empatie, timp pentru a asculta pacienta, atitudine călduroasă a celor apropiaţi, asigurare în ceea ce priveşte copilul – plăcerea corporeală a relaţiei mamă – copil. Se recomandă consultaţie psihiatrică dacă afecţiunea devine severă şi durabilă, deoarece prezintă riscul de a evolua către o depresie postnatală.

2) Psihozele puerperale 

    Acestea reprezintă o urgenţă psihiatrică, având o incidenţă de 1 – 2 / 1000 din naşteri. Se prezintă cu manifestări delirante cu modificări brutale de umori. Apare în primele 15 zile după naştere, până la 1 an, cu un vârf de frecvenţă a 10-a zi post-partum. Se va face diferenţa între psihoza puerperală precoce şi cea tardivă, deoarece au mecanisme fiziopatologice diferite. Psihoza precoce poate fi legată de scăderea brutală a hormonilor placentari, în special a estrogenilor (detalii aici).

a) Psihozele puerperale precoce

      Acestea sunt episoade confuzo – delirante, cu un tablou clinic de puseu delirant acut, cu elemente confuzionale de onirism, cu tulburări ale umorilor, stare depresivă cronică sau de exaltare sau mixtă, comportament dezorganizat, susţinut de un sindrom delirant. Apare în absenţa oricărui antecedent.

      Se manifestă ca un delir centrat pe sarcină (de negare a maternităţii) sau pe nou născut (sentiment de non apartenenţă sau de non existenţă a nou născutului, copil furat sau schimbat sau decedat).

      Evoluţia este favorabilă în 70 – 80% din cazuri, vindecare sub tratament, cu medicamente neuroleptice și / sau antidepresive. În cazuri grave poate conduce la un infanticid. Există riscul de a dezvolta tulburări bipolare.

b) Psihoza puerperală tardivă

      Elementele precursoare datează din timpul sarcinii, chiar anterior. Simptomatologia este săracă, iar evoluţia este mai degrabă peiorativă. Poate evolua cu decompensare sau să evolueze către un proces schizofrenic. Reprezintă o tulburare a umorilor: 70%, din care 50% sunt delirante (45% melancolice şi 25% maniacale). Apar într-un context de depresie gravă delirantă pe fondul unei tematici devalorizante, ca o tulburare umorală.

      Medicamentele antidepresive sunt eficace în aceste cazuri. Psihoza acută apare în 20% din cazuri, tulburările schizo-afective şi decompensarea unui dezechilibru psihotic cronic în 10% din cazuri.

      Factori de risc pentru psihoza puerperală tardivă includ: factori psihiatrici (antecedente familiale de bipolaritate sau psihoză puerperală – risc 10%; antecedente personale de bipolaritate sau de psihoză puerperală – risc 35%; prezintă un risc de 100 ori mai mare de recidivă cu ocazia sarcinilor următoare – 25 – 30% din cazuri; 30% din cazuri au prezentat tulburări psihiatrice în antecedentele lor personale sau în timpul sarcinii), factori gineco – obstetricali (primiparitate – 70%, complicaţii ale naşterii), factori endocrini (scăderea rapidă a estrogenilor în post-partum determină o super – sensibilitate a receptorilor dopaminergici), factori genetici (tulburări bipolare în familie).

      Psihoza puerperală tardivă prezintă un risc crescut de suicid şi infanticid, un risc de recidivă important – 35% cu ocazia unei sarcini ulterioare.

3) Depresii postnatale

      Depresia postnatală este un sindrom care apare după prima lună de sarcină până la 1 an post-partum. Incidenţa maximă este în săptămâna a 6-a de post-partum, cu un alt vârf de frecvenţă între a 9-a şi a 15-a lună în post- partum. Depresiile postnatale interesează 13% din naşteri.

      Formele majore se întâlnesc la 2 – 6% din naşteri, iar formele minore la 6 – 10%. Scala de evaluare este scala de depresie clasică – EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale). Principalele simptome ale depresiei postnatale sunt:

  • iritabilitate, chiar agresivitate;
  • noi fobii: fobia de impulsiune, cu frică obsedantă de a comite impulsiv gesturi care ar putea conduce la moartea nou născutului;
  • sentiment de incapacitate de a se ocupa corect de copil;
  • anxietate în raport cu copilul;
  • labilitate emoţională;
  • episoade de plâns, deseori mascate;
  • pierderea stimei faţă de propriile capacităţi de maternitate: impresia de a fi incapabilă să răspundă nevoilor copilului;
  • epuizare fizică și psihică;
  • dificultăţi de a adormi.

      Aceste episoade sunt agravate seara, recidivează de la o sarcină la alta, mama este depresivă şi se consideră o mamă ”rea”. Frecvenţa tentativelor de suicid este redusă, cu excepţia bipolarităţii şi a dispariţiei sentimentului de a fi utilă copilului (semn de alertă). Clasic, diagnosticul clinic se pune pe: întârziere psiho-motorie, suferinţă morală, astenie, fatigabilitate, delăsare, neplăceri somatice, tulburări de concentrare,

      Dificultăţi diagnostice ale depresiei post-partum includ:

  • debutează în primele luni post-partum.
  • pot apărea manifestări de negare maternă a depresiei post-partum, depresie mascată, mama apărând surâzătoare, dar nevrotică.
  • contează poziţia anturajului, condiţiile socio-culturale.

      Factorii de risc ai depresiei postnatale sunt multipli sunt: principalii sunt psihiatrici (depresie, anxietate) şi relaţionali (conjugalitate, suport social), iar de o importanţă mai redusă sunt factorii de risc socio-economici şi obstetricali.

a) Factorii de risc psihiatrici sunt:
  • antecedente de depresie postnatală sau în orice altă perioadă a vieţii: 20% risc de recidivă în post-partum;
  • antecedente familiale de depresie;
  • manifestări anxioase sau depresive în timpul sarcinii (20 – 40% din depresiile postnatale debutează în antenatal);
  • severitatea post-partum blues;
  • intensitatea manifestărilor anxioase antenatale corelate cu intensitatea manifestărilor depresive din post-partum,
  • evenimente din viaţa curentă şi factori de stres: corelaţii importante cu stresul în post-partum sau antepartum (copil malformat, prematur, doliu parental).
b) Factorii de risc relaţionali, legaţi de personalitate sunt:
  • susţinere socială redusă;
  • carenţe afective, abuzuri sexuale în copilărie;
  • rolul neînţelegerilor conjugale (lipsa susţinerii din partea partenerului);
  • relaţii conflictuale, dependenţa de mamă;
  • auto-subestimare;
  • lipsa de încredere în aptitudinile materne;
  • dificultăţi în relaţia mamă – copil.
c) Factorii de risc socio – economici (asemănători cu cei din depresie) sunt:
  • nivel redus de educaţie;
  • slaba susţinere socială;
  • șomaj sau meserie slab remunerată.
d) Factorii gineco – obstetricali sunt:
  • sunt factori de risc minori;
  • stres acut legat de accidentele neonatale;
  • nu există diferenţă între depresia postnatală şi post-partum blues între naşterea la domiciliu şi maternitate.

      Evoluţia depresiei postale include:

  • 50% din cazuri prezintă vindecare spontană la 1 an;
  • somatizare cronică;
  • depresie cronică;
  • risc suicidar;
  • recidive de depresie;
  • risc de recurenţă depresivă în post-partum 25%.

      Consecinţe asupra copilului sunt:

a) interacţiuni precoce:

  • stil interactiv profund modificat,
  • mai puţine comportamente pozitive,
  • atenţie mai redusă,
  • stimulare mai redusă,
  • copil mai inert, surâde mai puţin, comunică verbal mai puţin.

b) tulburările de comportament întâlnite la sugar pot alerta asupra diagnosticului de depresie postnatală:

  • tulburări de somn,
  • balans,
  • dificultăţi alimentare,
  • anorexie şi regurgitaţii,
  • creştere în greutate insuficientă,
  • episoade de plâns prelungit.

c) consecinţe asupra dezvoltării psihice a copilului:

  • modificări de dezvoltare psiho-motorie,
  • ataşament de tip ”nesigur”, tendinţă la evitarea persoanelor din jur,
  • întârziere în achiziţia limbajului.

d) consecinţe asupra partenerului:

  • subestimarea relaţiei şi accentuarea problemelor anterioare sarcinii

      Depistarea depresiei postnatale se bazează pe: autochestionare (EPDS) – antenatal, postnatal și depistarea factorilor de risc. Tratamentul depresiei postnatale constă în: psihoterapie, grupuri de susţinere, medicaţie psihotropă. Prevenţie depresiei postnatale include: informare, susţinere în maternitate, luare în evidenţă precoce, intervenţii psihologice şi psiho-sociale.

De REȚINUT !!

      Ca niște concluzii la ceea ce am scris până acum, reținem:

  • Sarcina permite reperarea patologiilor mentale şi punerea la punct a unor măsuri de prevenţie şi supraveghere: reţea de specialişti cu experienţă în patologia mentală (obstetrician, pediatru, psihiatru, psiholog, pedo-psihiatru, moaşe, asistente de obstetrică şi neonatolog).
  • De cele mai multe ori, abia după naştere riscurile se verifică sau se infirmă.
  • Prezenţa copilului permite testarea capacităţii materne şi paterne a partenerilor din cuplu.
  • Conduita terapeutică ţine cont de evaluarea legăturii cu copilul, interacţiunile şi dezvoltarea copilului, starea psihică a mamei, a tatălui, a restului membrilor familiei şi rezultatul intervenţiilor terapeutice.

B) Medicamentelor psihotrope administrate în cursul sarcinii, naşterii și lehuziei

  • Sarcina reprezintă totalitatea fenomenelor care se desfăşoară între fecundaţie şi naştere, în timpul cărora embrionul apoi fătul se dezvoltă în uterul matern. Sarcina durează în medie 9 luni (273 zile plecând de la data fecundaţiei), grupate în trei trimestre. Dacă se masoară timpul sarcinii în săptămâni de amenoree (săptămâni de absenţă a fluxului menstrual), atunci începutul sarcinii este fixat în prima zi a ultimului flux menstrual normal, durata sa fiind de 41 săptămâni de amenoree. Înainte de 37 săptămâni de amenoree, naşterea se numeşte prematură, iar după 41 săptămâni şi 3 zile se vorbeşte de termen depăşit.
  • Nașterea reprezintă expulzia sau extracția completă din corpul mamei, independent de durata gestatiei, a unui produs de concepție care, dupa această separare respiră sau manifestă oricare alt semn de viață ca bătaia inimii, pulsația cordonului ombilical sau contracția efectivă a unui mușchi supus acțiunii voinței, fie că a fost sau nu tăiat cordonul ombilical și fie că placenta a rămas sau nu atașată (definiție dată de Organizația Mondială a Sănătății).
  • Lehuzia reprezintă perioada de timp după naștere, în cursul căreia organismul matern modificat de gestație își revine la starea morfo-funcțională premergătoare sarcinii. Lehuzia poate fi: lehuzie imediată – durează 24 de ore după perioada IV-a a nașterii (post-partumul imediat); lehuzie propriu – zisă – durează 7 – 12 zile după naștere; lehuzie tardivă – durează până la 6 – 12 săptămâni.

I. Medicaţia timo-regulatoare

1) Litiul:

a) În perioada embrionară

  • administrarea în această perioadă prezintă risc de malformaţii cardiace: boala Ebstein – 7% pentru feţii mamelor care iau litiu faţă de 0,5 – 1% în populaţia generală.
  • perioada de risc este între a 18-a şi a 40-a zi de amenoree. Litiul poate fi reluat după 7 – 8 săptămâni de sarcină fără risc malformativ.
  • în schimb, riscul de recădere la oprirea litiului este 50% la 3 luni.
  • pentru sarcinile sub litiu, se recomandă ecografii fetale uzuale la 12, 22 şi 32 săptămâni şi o ecografie suplimentară la 14 – 16 săptămâni (dacă se intenţionează o întrerupere terapeutică de sarcină). Dacă pacienta e obligată să menţină tratamentul cu litiu, se recomandă acid folic 5 mg/zi în perioada preconcepţională şi în primele 3 luni de sarcină. Copiii cu litemie > 0.64 mEq/l prezintă un scor APGAR redus la naştere şi o prevalenţă crescută a complicaţiilor neurologice şi neuro-musculare.
  • se recomandă, de asemenea, controlul lunar al litiului în sânge.

b) În perioada fetală: riscul de prematuritate creşte de 2,5 ori.

c) În post-partum şi alăptare: nu există un risc major, dar se recomandă evitarea alăptării sub litiu.

2) Carbamazepina (Tegretolul)
  • creşte de 2 ori frecvenţa malformaţiilor: defecte de tub neural – spina bifida 0,5 – 1%, hipospadias, microcefalie, fantă labială.
  • nu prezintă risc în perioada fetală şi neonatală.
  • alăptarea este posibilă sub Carbamazepină.
3) Acidul valproic (Depakote)
  • creşte de 3 – 4 ori frecvenţa malformaţiilor: defecte de tub neural, spina bifida 2 – 3% (0,03% în populaţia generală), malformații cardiace congenitale, anomalii de schelet (membre), dismorfie facială, craniostenoze.
  • pot induce restricție de creștere intrauterină, hipoglicemie, coagulopatie în perioada fetală şi neonatală prin hepatită toxică, sindrom de sevraj.
  • de asemenea, pot apărea tulburări de dezvoltare psiho-motorie şi de comportament în copilărie.
  • alăptarea este posibilă, dar vor fi privilegiate în cursul alăptării: olanzapina, lamotrigina şi litiul, cu evitarea Carbamazepinei şi a Valproatului de sodiu.

II. Antidepresivele

a) În perioada embrionară:
  • antidepresivele triciclice nu prezintă nici un risc malformativ stability.
  • inhibitorii selectivi de recapture ai serotoninei: Fluoxetina (Prozac); există în prezent > 1000 sarcini sub Prozac evaluate şi nu s-a înregistrat nici un risc malformativ.
  • antidepresivele heterociclice nu prezintă, de asemenea, risc crescut de malformaţii ci doar o uşoară creştere a ratei de avorturi spontane şi prematuritate.
  • Paroxetina (Deroxatul) a furnizat rezultate contradictorii asupra cardiopatiilor congenitale.
  • se recomandă deci, utilizarea posibilă a inhibitorilor selectivi de recapture ai serotoninei dacă este eficient ca tratament (Prozac, Zoloft, Seropram), cu evitarea Deroxatului.
  • inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei sunt o clasă de medicamente introdusă recent, datele furnizate sunt puţine, dar nu s-au semnalat riscuri.
b) În perioada fetală / neonatală, antidepresivele induc:
  • sindrom de impregnare;
  • sindrom de sevraj posibil la naştere: deseori scurt şi nu foarte sever, deci nu se vor reduce dozele;
  • antidepresivele triciclice determină iritabilitate, plâns, întârziere în emisia de meconiu, retenţie de urină, tulburări de tonus.
  • inhibitorii selectivi de recapture ai serotoninei: tahipnee, tremurături, hiperexcitabilitate, tulburări de tonus, scăderea scorului APGAR la naştere, depresie respiratorie neonatală tranzitorie.
c) În perioada de alăptare:
  • Sertralina (Zoloftul) este recomandat deoarece pasajul în lapte este redus.
  • antidepresivele triciclice pot fi administrate în timpul alăptării, cu excepţia Doxepinei (Zyprexa) (un caz declarat de depresie respiratorie postnatală).

III. Neurolepticele

a) În perioada embrionară:
  • Haloperidolul (Haldol), Clorpromazina (Largactilul) – nu prezintă risc teratogen.
  • neurolepticele atipice (Olanzapina, Risperidona) nu determină malformaţii, dar se asociază cu o rată uşor crescută de avorturi spontane. Teratogeneza comportamentală: efectul pe sistemul dopaminergic al copilului nu a fost dovedit.
b) În perioada fetală şi neonatală pot determina:
  • risc de hipoperfuzie placentară (hipotensiune) cu suferinţă hipoxică fetală;
  • efecte sedative asupra fătului;
  • nou – născutul va prezenta: sindrom extrapiramidal tranzitoriu: cu hipertonie, tremurături (neurolepticele retard); sindrom atropinic: tahicardie, hiperexcitabilitate, dilatare abdominală sau retard în evacuarea meconiului; sedare.
c) În timpul alăptării:
  • Haldolul, Largactilul, Zypexa, Risperdalul se pot administra în timpul lactaţiei, 2 – 5% din doza maternă trecând în lapte. Nu s-a semnalat nici un risc pentru sugar.

IV. Benzodiazepinele

a) În perioada fetală şi neonatală:
  • impregnarea fetală determină: scăderea mişcărilor active şi variabilitatea ritmului cardiac;
  • sindromul de nou născut ”moale”: floppy syndrom, care regresează în câteva zile, apare atunci când se administrează benzodiazepine în doze forte la sfârşit de sarcină sau în cursul naşterii). Se manifestă cu hipotonie musculară, tulburări de supt, detresă respiratorie, hipotermie.
  • sindromul de sevraj determină: hiperexcitabilitate, agitaţie, convulsii, diaree, vărsături; apare la mamele care au luat benzodiazepine în trimestrul 3.
  • se vor prefera cele care au un timp de înjumătățire scurt, fără metabolit activ: Oxazepam (Seresta).
b) În perioada de alăptare:
  • nu pun probleme, pasajul în lapte este extrem de redus.
  • ar avea un rol preventiv în sindromul de sevraj.
De REȚINUT !!

      Ca niște concluzii la ceea ce am scris până acum, reținem că moleculele de primă intenţie în timpul sarcinii sunt:

  • neuroleptice: Largactil, Haldol, Zyprexa;
  • antidepresive triciclice: Anafranil, Tofranil, Laroxyl, inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (Prozac);
  • anxiolitice: Serestra;
  • Lamotrigina.

 

Suntem pe social media

Like us!