Bolile endocrine asociate sarcinii – aspecte importante

     Bolile endocrine sunt frecvente pe parcursul sarcinii. Majoritatea bolilor endocrine preexistente, dacă sunt bine controlate, au un impact redus asupra morbidității materne sau fetale. Funcția endocrină la fătul în curs de dezvoltare este inițial aproape în întregime dependentă de mamă, fătul devenind mai puțin dependent de hormonii maternali, pe masură ce glandele fetale se dezvoltă și se maturizează începând cu al doilea trimestru de sarcină. Bolile endocrine care nu sunt controlate pe parcursul sarcinii sunt asociate cu o serie de complicații, atât pentru mamă cât și pentru viitorul nou-născut. De asemenea, transferul transplacentar al anticorpilor materni poate avea consecințe adverse fetale sau neonatale.

     Diagnosticul inițial al multor afecțiuni este împiedicat de suprapunerea simptomelor care apar în timpul sarcinii normale și a celor care sugerează boli endocrine specifice, precum și de modificarile în intervalele de referință pentru măsurătorile biochimice comune care apar ca urmare a modificărilor fiziologice în timpul sarcinii. Bolile endocrine precum afecțiunile glandei pituitare (hipofiza), cum ar fi diabetul insipid, adenomul hipofizar, hiperprolactinemia și insuficiența hipofizară, tulburarile glandei tiroide cum ar fi boala Basedow-Graves, hipotiroidismul, cancerul tiroidian și afecțiunile glandei suprarenale cum ar fi feocromocitomul, insuficiența corticosuprarenaliană acută, sindromul adreno-genital și sindromul Cushing pot complica sarcina.

Sistemul endocrin

A) Tiroida şi sarcina

     Placenta este permeabilă la Iod, TRH (thyrotropin releasing hormone), medicamente antitiroidiene, antircorpi anti-receptor TSH–Ig G, slab permeabilă la hormonii tiroidieni (T3, T4) şi impermeabilă la TSH (hormonul tireotrop). Tiroida fetală concentrează iodul şi sintetizează triiodotironina (T3) începând cu 12 săptămâni, dar producţia rămâne limitată până la 18 – 20 săptămâni. Sarcina creşte necesarul în iod, prin creşterea clearance-ului la Iod sub efectul creșterii nivelului de hormoni estrogeni. O fracţiune din iodul anorganic matern traversează placenta în a 2-a jumătate a sarcinii pentru a asigura sinteza hormonilor tiroidieni fetali.

     În timpul sarcinii, creşte activitatea funcţională a glandei tiroide materne legată de:

  • creşterea concentraţiei de TBG (tiroxin binding globulin) secundară unei creşteri a sintezei hepatice sub influenţa estrogenilor;
  • acţiunea HCG (ß-gonadotropina corionică umană) pe receptorii de TSH, existând o corelaţie pozitivă între ß-gonadotropina corionică umană şi T4 liber, în timp ce concentraţia în TSH scade ca o imagine în oglindă;
  • creşterea activităţii desiodazei placentare de tip 3 care antrenează o producţie de revers T3 plecând de la T4;
  • creşterea tranzitorie a T4 liber (cu 15 %) la femeia gravidă în cursul trimestrului 1;
  • diminuarea T4 medii la femeia gravidă. Această scădere progresivă în cursul celor 3 trimestre este amplificată de carenţa în iod.
Echilibrul tiroidian este indispensabil pentru dezvoltarea fătului

     Fătul depinde de aportul hormonal matern în trimestrul 1 de sarcină. T4 este convertit în T3, iar la nivel cerebral fetal există receptori pentru T3, de unde importanţa unui transfer materno-fetal hormonal, mult timp ignorat. Copilul atireotic (agenezie fetală de tiroidă) este normal ca intelect la naştere deşi valorile T4 sunt < 1/2 – 1/3 din cele normale. În schimb, copiii mamelor hipotiroidiene (cu TSH crescut > 13,2 mUI/l), prezintă o diminuare moderată, dar semnificativă a IQ cu 4 puncte.

     Un dezechilibru tiroidian modifică homeostazia generală, determină insuficienţă cardiacă cu mortalitate de 15 – 25% în caz de hipertiroidie fetală netratată, precum şi preeclampsie, hematom retroplacentar, prematuritate, maturaţie osoasă accelerată +/- craniostenoză. Hipotiroidia fetală netratată determină retard în maturaţia osoasă, retard mental (diminuarea IQ cu 5 – 10 puncte, în ciuda unei substituţii neontale precoce). Guşa în formele extreme, netratate poate determina compresiune extrinsică asupra organelor de vecinătate cu apariția tulburări de ventilaţie la naştere. De aici, interesul de a depista încă din viaţa intreuterină o guşă fetală (asociată cu hipertiroidie sau hipotiroidie) şi de a o trata înainte de naştere prin modificarea medicaţiei tiroidiene sau antitiroidiene materne, prin injectare de hormoni tiroidieni în lichidul amniotic, prin suplimentare de iod prenatal.

1) Hipotiroidia și sarcina

     Hipotiroidia este rezultatul secreţiei insuficiente de hormoni tiroidieni. Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni tiroidiene şi predomină la sexul feminin. Lipsa hormonilor tiroidieni poate fi parţială sau totală şi, de aici, şi tabloul clinic va varia în funcţie de gradul de deficit tiroidian, în hormonii specifici – T3 şi T4. Hipotiroidia severă mai poartă numele şi de mixedem, cu referire la acumularea de mucopolizaharide hidrofile în derm, ce duce la aspectul specific al feţei şi tegumentelor. Prevalenţa hipotiroidiei clinice este de 0,3 – 0,7%, iar a celei subclinice de 2,2 – 2,5%.

     Cea mai comună cauză de hipotiroidie la adult o  constitue afecţiunile autoimune tiroidiene. Orice agresiune asupra tiroidei, fie ea autoimună, chirurgicală, medicală (antitiroidiene de sinteză, litiu), iradiere (I131), infecţioasă (tiroidita acută), poate duce la hipotiroidie. De asemenea, când tiroida nu mai este stimulată de către TSH (hormon tireotrop), chiar dacă ea este integră morfologic, sinteza şi secreţia de hormoni tiroidieni vor avea de suferit. Este cazul hipotiroidiei din insuficienţa hipofizară. Netratată, hipotiroidia evoluează către complicaţii severe: pericardită, insuficienţă coronariană, hiponatremie, comă mixedematoasă.

     În timpul sarcinii, nevoile de tiroxină pot creşte până la 80% din pacientele care prezintă hipotiroidie înainte de sarcină, legate fie de creşterea TBG (tiroxin-binding globulin), care leagă hormonii tiroidieni), fie de o creştere a volumului plasmatic sau o creştere a activităţii desiodazei placentare de tip 3. Consecinţa o constituie necesitatea de a creşte doza de Levotiroxină cu aproximativ 50% înainte de jumătatea sarcinii, de multe ori începand cu 5 săptămâni de amenoree şi mai marcată în caz de sarcini obţinute prin fertilizare in vitro.

     Diagnostic clinic al hipotiroidiei este uneori dificil cu: crampe musculare, constipaţie, astenie, retenţie hidrică (mixedem), bradicardie, uscăciune cutanată, prezenţa guşei (glanda tiroidă mărită de volum), creştere excesivă în greutate, antecedente familiale de hipotiroidie. Bilanțul paraclinic include:
  • hormonal – valori scăzute ale T3 şi T4, însoţite de valori foarte mari ale TSH (datorită retrocontrolui hipofizar). În hipotiroidia din insuficienţa hipofizară şi valorile TSH vor fi scăzute sau normale;
  • imunologic – titruri crescute ale autoanticorpilor antitiroidieni: antitiroglobulină (anti-Tg) şi antiperoxidază (anti-TPO) în formele care se datorează unei cauze autoimune (tiroiditele cronice autoimune);
  • ecografic – aspect hipoecogen cu volum tiroidian mărit (tiroiditele cronice autoimune), lipsa tiroidei (după tratamentul chirurgical);
  • scintigrafic – captare neomogenă a radioiodului (în “tablă de şah“) în tiroiditele autoimune, lipsa captării I131 după tiroidectomie;
  • examene complementare – hemoleucogramă (anemie moderată), lipidogramă (colesterol şi trigliceride crescute), electrocardiogramă, radiografie toracică.

     Tratamentul hipotiroidiei include:

  • se va practica un bilanţ tiroidian la debutul sarcinii, căutandu-se semnele clinice de hipotiroidie, prezenţa guşei materne, anamneză pentru decelarea antecedentelor personale sau familiale de hipotiroidie (tratată sau nu în prezent), context autoimun, diabet zaharat 1, etc;
  • dozare de: TSH, T3 – fracția liberă, T4 – fracția liberă (T3, T4 totale sunt oricum crescute în timpul sarcinii).
  • se introduce sau se ajustează tratamentul cu levotiroxină cât mai precoce în sarcină, în funcţie de dozările TSH, fracțiile libere ale hormonilor tiroidieni.
  • obiectivul este ca: TSH să fie între 0,5 – 2 UI/ml, fracția liberă T4 sub treimea inferioară a medianei corespunzătoare pentru vârsta de sarcină respectivă.
  • se repetă dozările o dată la 6 – 8 săptămâni până la 20 săptămâni, apoi o dată pe trimestru.

Carenţa maternă în iod

     O treime din populaţia mondială se confruntă cu o carenţă în iod. Necesităţile în iod sunt de 175 – 200 µg / zi în timpul sarcinii. Hipotiroidia neonatală legată de carenţa maternă în Iod e de 8 ori mai crescută în Europa decât în SUA. Această hipotiroidie regresează în câteva săptămâni, dar ar putea necesita un tratament. Acest tip de hipotiroidie a diminuat în ţările unde se adaugă un supliment sistematic de iod în cursul sarcinii.

     Consecinţa unei carenţe severe în iod o constituie apariția cretinismului endemic: deficit mental, surditate, diplegie spastică, când aportul de Iod este de sub 20 µg / zi. Severitatea este variabilă, leziunile cerebrale induse de un deficit grav de iod în perioada neonatală sunt ireversibile, iar boala poate fi prevenită. Prin tratament cu iod in timpul sarcinii, IQ şi dezvoltarea psihomotorie globală a copiilor trataţi precoce in utero se ameliorează. În zonele cu carenţă severă, în iod suplimentarea e obligatorie. În zonele cu carenţă moderată, suplimentarea poate fi ţintită sau sistematică.

     Markerii cei mai pertinenţi ai unei carenţe in iod în timpul sarcinii sunt:

  • hipotiroxinemie relativă, cu valori ale fracției libere a T4 apropiate de limita inferioară a normalului;
  • creştere progresivă a valorilor TSH din primul trimestru până la termen (T4 mai mult decât TSH);
  • creştere progresivă a concentraţiei de tiroglobulină;
  • iodurie < 100 µg / l;
  • creştere a volumului glandei tiroide materne în cursul sarcinii, verificată prin ecografie.
     Substituţia carenţei în iod trebuie să se realizeze ideal preconcepţional (cu 3 luni înainte de o sarcină) şi în cel mai rău caz înainte de 20 săptămâni. Doza este de 100 – 150 µg / zi.

     Cel mai adesea Iodul se administrează în sare iodată, dar în general în timpul sarcinii se recomandă o restricţie în sare.  « Un supliment de 150 µg/zi de iod în sarcină şi în postpartum la pacienta cu anticorpi antiperoxidază pozitivi şi care locuieşte în zone cu deficit moderat în iod nu agravează şi nu induce o disfuncţie tiroidiană în postpartum ». Dar există un risc real deşi mic de a induce o tireotoxicoză la câţiva indivizi, totul depinzând de doză.

     În concluzie, se recomandă:

  • depistarea sistematică a hipotiroidiei la debutul sarcinii (sau preconcepţional);
  • substituţie sistematică sau ţintită în iod la debutul sarcinii (sau preconcepţional);
  • o dozare de anticorpilor anti-peroxidază şi anticorpilor anti-tireoglobulină în scopul de a depista pacientele cu hipotiroidie subclinică sau susceptibile de a dezvolta o hipotiroidie în cursul sarcinii.

2) Tiroidita din post-partum

     Aceasta survine în anul de după o naştere, interesând 2 – 16% din paciente. Tireotoxicoza apare la 2 – 3 luni după naştere, este în general moderată şi se manifestă ca o guşă simplă. Hipotiroidia apare la 4 – 8 luni după naştere, apoi se normalizează spontan. Îmbracă un aspect asemănător tiroiditei autoimune Hashimoto. Tiroidita din post-partum apare pe terenul unei guşe cu valori crescute de anticorpi anti-tireoglobulină şi anticorpi anti-microzomi.

     Tratamentul tiroiditei din post-partum este simptomatic:

  • în hipertiroidia fără boala Basedow nu se dau antitiroidiene de sinteză.
  • în hipotiroidie, substituţia cu antitiroidiene de sinteză este necesară în 30% din cazuri.

     Există risc de recidivă la sarcinile ulterioare, 40% din hipotiroidii devin definitive în următorul an şi 20 – 30% în următorii 3 – 4 ani.

3) Nodulii tiroidieni și sarcina

     Aceștia apar frecvent în timpul sarcinii, iar scintigrafia este contraindicată în sarcină.

     Din punct de vedere al diagnosticului, se va exclude un adenom toxic (prin examen clinic şi dozări hormonale: TSH și fracțiile libere ale hormonilor tiroidieni). Dacă se confirmă că este un adenom toxic, se recomandă tratament chirurgical.

     Dacă dozările hormonale nu confirmă un adenom toxic, nodulul tiroidian se va explora prin: anamneză (context familial) caracteristici clinice, ecografie tiroidiană, puncție biopsie a nodulului tiroidian). Dacă nu se ia o decizie de intervenţie chirurgicală, se va efectua un tratament frenator cu Levotiroxină şi supraveghere clinică şi ecografică.

4) Cancerul de tiroidă și sarcina

     Cancerele tiroidiene reprezintă aproximativ 1,3% din totalul cancerelor şi 0,3% din decesele prin cancer. În general, ele se prezintă sub forma unui nodul tiroidian cu caractere ecografice, scintigrafice de malignitate. Factorii predispozanţi includ: iradierea cervicală externă în copilărie, deficitul şi excesul de iod, predispoziţia familială. Cancerele tiroidiene pot deriva din celulele foliculului tiroidian (carcinom folicular, papilar sau foliculo-papilar) sau din celulele C secretante de calcitonină (carcinom medular tirodian). Există şi forme extrem de agresive, carcinoame anaplazice sau nedifenţiate, cu un prognostic extrem de grav. Formele foliculare şi papilare au un prognostic foarte bun, dacă sunt depistate la timp şi sunt tratate corect. Carcinoamele medulare pot coexista şi cu alte forme de cancere endocrine, în cadrul sindromului de neoplazie endocrină multiplă (MEN- multiple endocrine neoplasia).

     Simptomatologia cancerului tiroidian include:
  • mărirea de volum a tiroidei pe seama unuia sau mai multor noduli;
  • nodul tiroidian care creşte rapid de volum;
  • nodul dur la palpare, nu este mobil pe planurile subjacente, poate fi însoţit uneori de adenopatie latero-cervicală, supraclaviculară;
  • tulburări de deglutiţie, de fonaţie , dispnee atunci când volumul nodulului este foarte important;
  • diaree, valuri de căldură, flush-uri (în cancerul medular);
  • semne de hipotiroidie sau hipertiroidie în funcţie de caracterul secretor al tumorii;
  • astenie marcată, inapetenţă, scădere ponderală importantă în formele anaplazice (nediferenţiate).
     Investigațiile paraclinice în cancerul tiroidian includ:
  • ecografie tiroidiană- nodul de mărime variabilă, hipoecogen, calcificări intranodulare;
  • puncţia cu ac subţire – frotiu malign;
  • dozarea calcitoninei arată valori foarte mari, în cancerul medular tiroidian; dacă valorile sunt moderat crescute, se va face testul la pentagastrină, pentru tranşarea diagnosticului;
  • dozarea TSH, fracția liberă T4 – pentru verificarea status-ul clinic tiroidian;
  • examen radiologic al mediastinului superior şi al toracelui, pentru evidenţierea eventualelor devieri traheale şi metastaze pulmonare;
  • examen computer tomografic al regiunii cervicale şi mediastinale superioare, în cazurile cu tulburări importante de compresiune, pentru a se putea identifica gradul de extensie al tumorii, precum şi raporturile cu organele învecinate.
     Tratamentul în cancerul tiroidian este:
  • în formele bine diferenţiate (papilar, folicular, foliculo-papilar), se face tiroidectomie totală, cu evidare ganglionară, atunci când este cazul; după tratamentul chirurgical, se administrează doze
  • importante de I131, pentru distrugerea eventualelor resturi tisulare tiroidiene şi ale metastazelor loco-regionale sau la distanţă. Pacientul va urma toată viaţa tratament de substituţie hormonal, cu doze mari
  • de hormoni tiroidieni;
  • în cancerul medular se practică tiroidectomie totală, cu evidare ganglionară. După intervenţia chirurgicală, pacientul va primi tratament de substituţie cu tiroxină, permanent. Datorită riscului crescut de recidivă locală şi metastazare ganglionară, singura atitudine terapeutică rămâne reintervenţia chirurgicală, ori de câte ori este cazul;
  • în cancerele nediferenţiate (anaplazice), se poate recurge la intervenţia chirurgicală (datorită caracterului invaziv al tumorii, de cele mai multe ori, nu se poate face o exereză completă) urmată de iradiere externă şi chimioterapie.
      !! Cancerul de tiroidă tratat nu este contraindicaţie de sarcina. Se recomandă să se aştepte minim 3 luni de la oprirea Iodului 131 şi o supraveghere pluridisciplinară.

5) Hipertiroidia și sarcina

     Hipertiroidismul reuneşte toate afecţiunile ce determină o hiperproducţie de hormoni tiroidieni. Mai complet este termenul de „tireotoxicoză”, care se referă la excesul de hormoni tiroidieni din organism, proveniţi nu numai prin hiperproducţia tiroidiană, ci şi prin: aport exogen (utilizarea intempestivă de cantităţi mari de hormoni tiroidieni), hiperproducţie ectopică (ţesut ectopic tiroidian hiperfuncţional în ovar), eliberarea unei cantităţi mari de hormoni tiroidieni prin distrucţia tiroidei.

     În cursul hipertiroidiei, reglarea fiziologică normală a tiroidei este perturbată deoarece hormonii tiroidieni în exces, prin fenomen de retrocontrol negativ, determină inhibarea secreţiei de TSH. Hipertiroidia netratată poate duce la complicaţii redutabile ce pot pune în pericol viaţa bolnavului: fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă, miopatie tireotoxică, paralizie periodică, avort, naştere prematură, osteoporoză, criza tireotoxică.

     Cea mai frecventă formă de hipertiroidie este boala Basedow, care se datorează unui factor imunologic care stimulează tiroida. Alte forme sunt reprezentate de guşa multinodulară toxică (multipli noduli tiroidieni care secretă hormoni tiroidieni în exces) şi adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian izolat, care produce în mod autonom o hiperproducţie de hormoni tiroidieni), tireotoxicoza gestaţională tranzitorie indusă de ß-gonadotropina corionică umană (care apare la 2-3 % din femeile gravide şi dispare după 20 de săptămâni, nu este autoimună).

     Diagnosticul hipertiroidiei materne se pune pe baza:
  • clinic – tahicardie, palpitaţii, tensiune arterială divergentă (difenţă mare între minimă şi maximă), dispnee la efort şi / sau de repaus, nervozitate, instabilitate emoţională, dificultăţi de concentrare, tremor fin al extremităţilor, insomnie, anxietate, apetit alimentar crescut cu scădere paradoxală în greutate, greţuri, tranzit intestinal accelerat, tulburări ale ciclului menstrual, incidenţă crescută a avorturilor spontane, scăderea fertilităţii la femeie, astenie musculară, atrofie musculară (dar acestea nu sunt semne specifice).
  • dozările hormonale (TSH, fracțiile libere ale hormonilor tiroidieni T3, T4), ecografia tiroidiană, explorările complementare de tipul electrocardiogramă, consult oftalmologic (pun diagnosticul).

     Semne și simptome specifice pentru fiecare tip de hipertiroidie:

  • boala Basedow Graves – oftalmopatie (protuzia globilor oculari, diplopie, hiperlacrimaţie, fotofobie, senzaţie de corp străin intraocular, mărirea fantei palpebrale, prin retracţia pleoapelor, hemoragii conjunctivale, edeme ale pleoapelor), mixedem pretibial (dermopatie cu aspect de “coajă de portocală“), tiroidă mărită difuz de volum;
  • adenomul toxic – nodul unic tiroidian voluminos, mobil cu deglutiţia, elastic, lobul tiroidian controlateral nepalpabil;
  • guşa multinodulară toxică – tiroidă mărită de volum cu multipli noduli diseminaţi în ambii lobi tiroidieni.
     Tratamentul hipertiroidiei materne implică următoarele:
  • medical – administrare de Propiltiouracil 200 – 300 mg în 3 prize (obiectivul tratamentului este de a menţine T4 liber la limita superioară a normalului). Acesta are efect de blocare a sintezei de hormoni tiroidieni, indicate în toate formele de hipertiroidie, mai ales la copii, adulţi tineri şi femei gravide. Efectul se instalează în 2 – 4 săptămâni şi tratamentul durează 1,5 până la 2 ani. Ele pot determina leucopenie şi fenomene alergice la nivelul tegumentelor. Preparate cu efect ß blocant – Propranolol care reduce frecvenţa cardiacă şi diminuează efectele hormonilor tiroidieni în periferie. Sedative uşoare pentru corectarea tulburărilor neuro-vegetative.
  • iodul radioactiv (I131) – este captat de glanda tiroidă şi distruge celulele tiroidiene, ducând la descreşterea producţiei de hormoni tiroidieni şi la normalizarea funcţiei şi volumului glandei tiroide. Este contraindicat la femeia gravidă.
  • chirurgical – ablaţia totală a tiroidei (tiroidectomia totală) este indicată la pacienţii cu boala Basedow, gușă toxică multinodulară şi la cei cu recidive repetate ale bolii Basedow, precum şi în cazurile cu guşă mare ce se însoţeşte de tulburări de compresiune locală. Pregătirea preoperatorie a pacientului este foarte importantă şi se face cu soluţie Lugol. După tiroidectomia totală, pacienţii dezvoltă hipotiroidie, fiind necesar tratamentul de substituţie cu hormoni tiroidieni.
  • tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow – purtarea de ochelari fumurii pentru protecţiaâ împotriva razelor solare, instilaţii oculare cu soluţie de metil-celuloză (lacrimi artificiale); în cazurile severe – corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate în bolus- terapie puls), radioterapie externă a orbitei şi, în cazurile extrem de grave de pierdere a vederii, se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitară, blefaroplastie).

B) Glandele paratiroide și sarcina

     Glandele paratiroide sunt în număr de patru şi sunt situate în spatele celor doi lobi tiroidieni. Hormonul secretat de glandele paratiroide se numeşte parathormon şi are efect hipercalcemiant, acţionând la două nivele: osos (stimulează reabsorbţia calciului) şi renal (stimulează reabsorbţia calciului în tubul renal, stimulează formarea de 1,25 dihidroxi vitamina D). Prin aceste efecte, parathormonul are un rol foarte important în metabolismul calcic, alături de vitamina D şi calcitonina secretată de glanda tiroidă. Trebuie remarcat faptul că secreţia de parathormon nu este reglată de către hipofiză, ci de către nivelul calciului seric: orice scădere a calcemiei determină stimularea secreţiei de parathormon şi, invers, orice creştere a calcemiei determină inhibarea secreţiei de parathormon.

     În timpul sarcinii, creşte necesarul de calciu mai ales în trimestrul 3, cu 300 mg / zi şi un total de 30g care se fixează în scheletul fetal, creşte filtrarea glomerulară a calciului, dar creşte de 2 ori și concentratia de 1,25 OH vitamina D care favorizează absorbţia gastrointestinală a calciului. Concentraţia de parathormon rămâne constantă cu creşterea nivelului de calcitonină.

1) Hipercalcemia

     Hipercalcemia se găseşte la 5% din pacienţii spitalizaţi. Extrem de multe boli pot duce la hipercalcemie, dar cele mai frecvente sunt hiperparatiroidismul primar şi neoplaziile. Împreună sunt la originea a 90% din hipercalcemii. Celelalte cauze , mai puţin frecvente, sunt: intoxicaţia cu vitamină D, sarcoidoza, imobilizarea prelungită, insuficienţa renală, diureticele tiazidice. Hiperparatiroidismul e determinat de un adenom paratiroidian solitar în 80% din cazuri, în 15% prin hiperfuncţia celor 4 glande şi în 5% din cazuri de un cancer.

     De obicei asimptomatică, criza de hipercalcemie (atunci când calcemia > 1 mg / dl şi calciul urinar > 400 mg / zi) se manifestă prin: greaţă, vărsături, slabiciune, oboseală, deshidratare, tulburări psihice. Sarcina ameliorează hiperparatiroidismul, deplasând o parte din calciu către făt, în schimb în post-partum există riscul declanşării unei crize de hipercalcemie. Alte complicaţii induse de hipercalcemie în timpul sarcinii sunt: materne – litiaza renală, pancreatită, hiperemezis gravidarum şi fetale – avort, sindromul de restricție intrauterină, prematuritate.

     Tratamentul hipercalcemiei în timpul sarcinii este:

  • dacă hipercalcemia este simptomatică, se recomandă extirparea chirurgicală a adenomului secretant de parathormon.
  • femeile asimptomatice vor primi fosfat oral 1 – 1,5 g / zi, cură de hidratare, Furosemid pentru a bloca reabsorbţia tubulară de calciu (cu corectarea hipopotasemiei si hipomagneziemiei) şi Mitramicina sau Calcitonina care inhibă reabsorbţia osoasă.

2) Hipocalcemia

     Hipocalcemia poate apărea atunci când există o dereglare a mecanismelor implicate în menţinerea concentraţiei plasmatice a calciului. Principalele cauze de hipocalcemie sunt: hipoparatiroidismul, insuficienţa renală cronică, carenţa în vitamina D, medicamente (diuretice, heparina), pancreatita, alcoolismul. Hipocalcemia este indusă de hipoparatiroidism, de obicei după o tiroidectomie sau paratiroidectomie. În timpul sarcinii riscul ar fi de osteoporoză, manifestată prin dureri de coloană, de şold. Alte cauze care ar putea provoca osteoporoză în sarcină ar fi: un tratament îndelungat cu heparine, cu cortizon, imobilizare la pat.

     Semne şi simptome hipocalcemiei sunt foarte variate şi se datorează creşterii excitabilităţii neuromusculare. În ordinea gravităţii lor, aceste sunt: furnicături ale degetelor, buzelor; amorţeli ale degetelor de la mâini şi picioare, ale buzelor; crampe musculare; spasm carpo-pedal; stridor (prin laringo-spasm); crize de contracturi generalizate; tulburări trofice: păr uscat, fără luciu, care cade uşor, piele uscată solzoasă, unghii subţiri, sfărâmicioase, cataractă, carii dentare. Investigarea unei hipocalcemii include: dozarea calciului plasmatic, care prezintă valori mici în mod repetat; dozarea parathormonului: valorile vor fi mici sau normale în prezenţa unei hipocalcemii (în mod normal, parathormonul reacţionează în prezenţa hipocalcemiei printr-o hipersecreţie); dozarea vitaminei D; dozarea magneziului plasmatic.

     Tratamenul constă în suplimentare de calciu (calciu gluconic 3 – 5 g / zi) şi vitamina D (50000 – 150000 UI/zi). O hipocalcemie maternă persistentă poate induce o hiperparatiroidie fetală cu demineralizare şi fractură osoasă. Hipocalcemia mai poate determina iritabilitate musculară şi deci, avort sau naştere prematură.

C) Glandele suprarenale şi sarcina

     Glandele suprarenale sunt situate la polul superior al rinichilor, câte una de fiecare parte. Sunt alcătuite din două porţiuni distincte din punct de vedere embriologic, histologic şi fiziologic: corticosuprarenala, situată la periferie şi medulosuprarenala, situată la interior.

  • Corticosuprarenala este sediul de secreţie a trei categorii de hormoni, fiecare categorie având un exponent principal. Aceste trei categorii de hormoni se secretă în cele trei zone histologice ale corticosuprarenalei, pornind de la un numitor comun şi anume colesterolul. Plecând de la colesterol, prin intermediul unor enzime diferite, se ajunge, în final, la cele trei categorii mari de hormoni corticosuprarenalieni: mineralocorticoizii cu principalul exponent – Aldosteronul, glucocorticoizii cu principalul exponent – Cortizonul și sexosteroizii cu principalul exponent – Dehidroepiandrosteronul.
  • Medulosuprarenala este sediul de secreţie al catecolaminelor (Adrenalina şi Noradrenalina). Ea reprezintă 20% din glanda suprarenală şi poate fi considerată o expansiune a sistemului nervos vegetativ simpatic. Catecolaminele contribuie la adaptarea organismului în situaţii limită, stresul fiind cel care declanşează descărcarea de catecolamine din medulosuprarenală.

     În timpul sarcinii, unitatea feto-placentară secretă cantităţi importante de hormoni steroizi şi peptidici: CRH (corticotropin releasing hormone) creşte începând cu 8 săptămâni de amenoree până la 100 – 1000 ori faţă de valorile din afara sarcinii, iar Proopiomelanocortina creşte de la 8 săptămâni, atingând un maxim la 20 săptămâni, după care rămâne stabil până la naştere. Cortizolul plasmatic se dublează, în principal prin creşterea proteinei de transport sub acţiunea estrogenilor. Secreţia de Aldosteron, Dezoxicorticosteron şi Renină sunt crescute printr-un hiperaldosteronism secundar.

1) Feocromocitomul și sarcina

     Feocromocitomul este o tumoră, de cele mai multe ori benignă, care se dezvoltă din medulosuprarenală şi care secretă catecolamine în exces (Adrenalină şi Noradrenalină). Manifestarea clinică majoră este criza de hipertensiune. Doar 0,1 % din cazurile de hipertensiune arterială pot fi atribuite unui feocromocitom. Majoritatea pacienţilor cu feocromocitom au vârsta cuprinsă între 30 – 40 de ani. Un sfert din aceste tumori apar în cadrul unor sindroame de neoplazii endocrine multiple (ca neurofibromatoza, sindromul Hippel-Lindau) care se pot transmite dominant sau recesiv autosomal, prezenţa lor impunând consult genetic.

     Apar rareori în sarcină, dar când apar, mortalitatea maternă atinge 50%. Diagnosticul diferenţial principal este cu preeclampsia. Clinic, se manifestă prin hipertensiune arterială malignă (cefalee, transpiraţii, palpitaţii, tremurături, paloare, anxietate, dureri ascendente toraco-abdominale) survenită paroxistic, în absenţa asocierii cu proteinuria, edemele, hiperuricemia. Factorii ce pot declanşa criza hipertensivă în feocromocitom sunt: efort fizic crescut, presiune la nivelul abdomenului, medicamente (anestezice, ß-blocante, substanţe de contrast administrate intravenos, Metoclopramid, opiacee, antidepresive triciclice).

     Dozajul urinar de catecolamine (acid vanil-mandelic, metanefrină, normetanefrină) permite diagnosticul. Localizarea tumorală se face prin CT (computer-tomografie), RMN (rezonanță magnetică nucleară), scintigrafie cu MIBG (meta-iodobenzilguanidina), dar în sarcină nu e permis decât RMN-ul. Cu două zile înainte de colectarea urinei pentru dozarea acidului vanil-mandelic, este important de verificat dieta pacientei! Sunt interzise alimentele bogate în vanilină (cafea, nuci, ciocolată, banane). Sunt interzise medicamente de tipul salicilaţilor şi guaifenesin (Tylenol).

     Tratamentul în feocromocitom include:
  • în momentul diagnosticului, se administrează α blocante (Fenoxibenzamină, Prazosin, Fentolamină) care trebuie să preceadă întotdeauna tratamentul cu ß blocante (Metoprolo, Bisoprolol) şi α şi ß blocante (Labetalol).
  • tratamentul etiologic este chirurgical (adrenalectomie) care, în funcţie de vârsta sarcinii se poate face înainte de naştere (< 24 săptămâni prin laparoscopie) sau în acelaşi timp cu cezariana. Naşterea naturală este contraindicată. După intervenţia chirurgicală, primele 24 – 48 de ore sunt extrem de critice, deoarece tensiunea arterială poate scădea brutal.

2) Sindromul Cushing și sarcina

     Sindromul Cushing este expresia clinică a excesului de hormoni corticosuprarenalieni (în particular cortizol) şi în aproximativ 70% din cazuri, se datorează unei hipersecreţii de ACTH (hormon adrenocorticotrop), care duce la hiperplazia corticosuprarenalei. Hipersecreţia de ACTH poate avea originea în hipofiză (sindrom Cushing ACTH dependent) sau într-o tumoră bronşică sau pancreatică (sindrom Cushing ACTH ectopic). În restul de 30% din cazuri, excesul de hormoni corticosuprarenalieni îşi are originea într-o tumoră corticosuprarenală care, de obicei, este benignă (sindrom Cushing ACTH independent). Sindromul Cushing se însoteşte frecvent de o amenoree şi hiperandrogenie legată de hipercorticism, care deseori se asociaza cu infertilitatea. Sarcina apare rareori asociată cu un sindrom Cushing evolutiv şi, în acest caz, prognosticul este sever.

     Diagnosticul de sindrom Cushing în timpul sarcinii se pune pe:

  • semne de virilism sau catabolism proteic,
  • dozarea de cortizol liber urinar şi cortizol salivar / 24 ore cu valori crescute, care nu pot fi corectate prin testul la Dexametazonă.
  • rezonanță magnetică nucleară la nivel suprarenalian şi / sau hipofizar fără injectare de Gadolinium în sarcină stabileşte diagnosticul de tumoră sau hiperplazie.

     În caz de sindrom Cushing evolutiv:

  • prognosticul matern este rezervat prin: hipertensiune arterială, diabet zaharat, preeclampsie, eclampsie, complicaţii cardiovasculare.
  • prognosticul fetal este rezervat prin: avort spontan, hipotrofie, prematuritate, rareori prin insuficienţă suprarenală şi virilizare.
  • sindromul Cushing nu creşte frecvenţa malformaţiilor fetale.
     Urmărirea sarcinii se face într-un centru specializat printr-o echipă pluridisciplinară. Ținând cont de etiologie şi evolutivitate, conduita terapeutică în sindromul Cushing este următoarea:
  • în cazul adenomului corticosuprerenaliann malign, se recomandă tratament chirurgical imediat, prin adrenalectomie.
  • în caz de adenom hipofizar benign, dacă tratamentul simptomatic este eficace, tratamentul chirurgical (adenomectomie transsfenoidală) se poate amâna după naştere.
  • în hiperplazia corticosuprarenaliană, adrenalectomia bilaterală poate fi amânată dacă tratamentul medical este eficace.
  • tratamentul medical constă în administrarea de inhibitori de sinteză ai cortizolului: Mitotanul, Mifepristona sunt contraindicate în sarcină, în schimb Ketoconazolul, Aminoglutetimida sunt permise.
  • la naştere trebuie prevăzute condiţii de reanimare în caz de hipoglicemie sau insuficienţă suprarenaliană diagnosticată la nou născut.

3) Sindromul adreno-genital prin deficit de 21-hidroxilază

     Sindromul adreno-genital este expresia modificării sintezei de hormoni corticosuprarenalieni, care se datorează lipsei unor enzime implicate în acest proces. Este o boală genetică care se transmite autozomal recesiv. Cel mai frecvent este deficitul de 21- hidroxilază şi mai rar de 11- hidroxilază. Absenţa sau deficitul acestor enzime duce la o diminuare a sintezei de cortizol şi aldosteron şi acumularea de precursori care se vor transforma în hormoni androgeni, ducând la un hiperandrogenism. Lipsa cortizolului, prin retrocontrol, va stimula secreţia de ACTH ce va duce la o hiperstimulare a corticosuprarenalei, care, incapabilă să producă mineralocorticoizi şi glucocorticoizi, va secreta numai hormoni androgeni în exces.

     Excesul de hormoni androgeni va determina în funcţie de momentul instalării (perioada fetală, copilărie), o virilizare, la subiecţii de sex feminin, şi macrogenitosomie (dezvoltarea precoce a organelor sexuale), la cei de sex masculin. Deficitul de glucocorticoizi şi mineralocorticoizi va duce la fenomene de deshidratare acută, “sindrom de pierdere de sare“.

     Deficit în 21-hidroxilază reprezintă 90 – 95% din cazurile cu hiperplazie congenitală de suprarenale. Expresia clinică şi biologică variază în funcţie de intensitatea deficitului enzimatic.

     Diagnosticul clinic la nou-născut se pune pe: sex feminin – masculinizarea organelor genitale externe (variază de la o simplă hipertrofie de clitoris până la clitoris cu aspect peniform, unirea labiilor mari cu aspect de scrot) şi fenomene de deshidratare acută (vărsături, diaree, hiponatremie, colaps cardio-vascular); sex masculin – organe genitale externe de aspect normal şi fenomene de deshidratare acută. Din punct de vedere paraclinic, se constată: cortizol crescut, ACTH scăzut, dehidroepiandrosteronul crescut, testosteron crescut, 17-OH-progesteron crescut.

     Deoarece există o transmitere recesiv autozomală (risc de transmitere 25%) şi doar feţii de sex feminin homozigoti prezintă risc de virilism antenatal, dacă corticosuprarenala lor nu e frenată prin administrare maternă de Dexametazonă, este necesar un diagnostic prenatal care constă în :
  • determinare de sex fetal (prin ADN fetal în sangele matern sau biopsie de vilozităţi placentare la 12 săptămâni).
  • în caz de făt de sex masculin – nu e nevoie de tratsament ;
  • în caz de făt de sex feminin – se va determina genetic mutaţia CYP21A de pe braţul scurt al cromozomului 6.
  • în caz de mutaţie prezentă, înseamnă făt feminin cu deficit de 21-hidroxilaza; în acest caz, se va administra Dexametazonă până la sfarşitul sarcinii 20 µg / kg / zi la mamă, pentru a frena suprarenala fetală şi a evita un sindrom de virilizare feminină in utero.
  • după naştere (ziua 3 – 5 de viaţă) se va măsura 17OH-Progesteronul pentru a repera formele clasice care necesită tratament în continuare.

D) Hipofiza şi sarcina

     Hipofiza este o glandă endocrină multisecretantă legata de hipotalamus prin tija pituitară, compusă din: hipofiza anterioară (hipofiza glandulară) conţine celule care secretă hormonii antehipofizari: somatotrop (STH), corticotrop (ACTH), lactotrop (prolactina – PRL), tireotrop (TSH), gonadotropi ( FSH, LH) şi hipofiza posterioară (hipofiza nervoasă) care depozitează hormonul antidiuretic și oxitocina.

     În timpul sarcinii:

  • creşte volumul hipofizei, în special pe seama celulelor lactotrope;
  • creşte secreţia de prolactină (ajungând la 300 ng / l la sfârşitul sarcinii);
  • scade secreţia de gonadotropine în paralel cu creşterea secreţiei de estrogeni şi progesteron;
  • începând cu 16 – 17 săptămâni de sarcină, pe axa somatotropă, placenta secretă hormonul de creştere placentară care antrenează creşterea IGF (insuline-like growth factor), acesta inhibând celulele somatotrope hipofizare cu scăderea STH;
  • axa corticotropă este şi ea modificată cu creşterea CRH (corticotropin releasing hormone) placentar;
  • scade TSH-ul (hormonul tireotrop) plasmatic, în paralel cu creşterea HCG (ß-gonadotropina corionică umană), care are afinitate faţă de receptorul la TSH;
  • concentraţia vasopresinei rămâne stabilă, dar asistăm la o scădere a pragului osmotic a senzaţiei de sete şi la o scădere a secreţiei de arginin-vasopresină, cu o scădere a osmolarităţii plasmatice şi a natremiei.

1) Hipopituitarismul și sarcina

     Poate fi definit ca un deficit parţial sau complet al hormonilor hipofizei anterioare şi / sau posterioare şi apare prin lezarea hipofizei (insuficienţă hipofizară primară) sau prin lezarea hipotalamusului, care nu mai poate exercita un control stimulator asupra hipofizei (insuficienţă hipofizară secundară). Cauzele de apariţie sunt foarte variate, pe primul loc situându-se tumorile hipofizare şi apoi alte tumori ale sistemului nervos central, infarctul hipofizar, traumatismele craniene, infecţii (meningite, encefalite), boli infiltrative (sarcoidoză, hemocromatoză), după radioterapie sau intervenţii chirurgicale asupra hipofizei. Semnele de boală se instalează lent, progresiv şi variază în funcţie de severitatea cauzei şi de numărul de hormoni hipofizari afectaţi. Există câteva boli bine definite cum ar fi: sindromul Sheehan sau insuficienţa hipofizară post-partum (infarct hipofizar după hemoragie intrapartum ce determină prin deficit de prolactică, lipsa lactaţiei, precum şi semne care se instalează progresiv şi reflectă deficitul de TSH, ACTH, FSH/LH).

a) Hipopituitarismul care precede sarcina
  • Apare deseori în contextul unui adenom sau craniofaringiom operat şi / sau tratat prin radioterapie. De obicei, se asociază unui hipogonadism hipogonadotrop şi deci cu infertilitate, sarcina obţinându-se prin tratament de stimulare a ovulaţiei.
  • Supravegherea în timpul sarcinii se face prin examen clinic, oftalmologic (fund de ochi, câmp vizual) şi RMN.
  • Conduita terapeutică constă în adaptarea tratamentului hormonal substitutiv: Eutirox, Hidrocortizon, hormon antidiuretic.
b) Hipopituitarismul din cursul sarcinii
  • Apare frecvent în forme incomplete.
  • Există un risc de sindrom de restricție de creștere intrauterină şi avort spontan.
  • Clinic, se manifestă cu: astenie, tulburări digestive, hipotensiune arterială, hipoglicemie, hiponatremie.
  • Paraclinic: dozare de cortizol salivar, ACTH, T3 liber, T4 liber, TSH, RMN, examen de câmp vizual şi fund de ochi, mai ales când se asociază un diabet insipid sau o hipofizită limfocitară (sindrom tumoral şi / sau diabet insipid şi / sau insuficienţă antehipofizară, într-un context autoimun şi în absenţa unui antecedent hemoragic ca în sindromul Sheehan.
  • Tratamentul substitutiv trebuie administrat rapid (în special, hidrocortizonul).
c) Hipopituitarismul din post-partum
  • Apare în cadrul Sindromului Sheehan: necroza hipofizară prin ischemie câteva ore după o naştere complicată cu hemoragie abundentă.
  • În forma acută tratamenul trebuie administrat în urgenţă.
  • În postpartumul imediat, diagnosticul se pune pe: absenţa instalării secreţiei lactate, astenie, frilozitate, paloare, hipotensiune arterială, iar la distanţă de naştere – pe absenţa instalării menstruaţiei, depilare.
  • Tabloul clinic poate fi disociat şi s-au inregistrat şi recuperări spontane în formele parţiale.

2) Prolactinomul și sarcina

     Adenomul prolactinic este patologia hipofizară cea mai frecvent asociată cu sarcina. Diagnosticată frecvent înaintea sarcinii (tulburări de ciclu menstrual, infertilitate, galactoree) şi mai rar diagnosticată în timpul sarcinii în faţa unei bolnave cu cefalee, tulburări vizuale sau insuficienţă antehipofizară, diagnosticul se confirmă prin dozarea prolactinei (anormală > 20 ng/l) şi prin intermdiul RMN-ului.

  • Efectul prolactinomului asupra sarcinii à Hiperprolactinemia nu are nici o consecinţă asupra dezvoltării sarcinii sau a fătului, dar există un risc de expansiune tumorală legată de receptorii la estradiol.
  • Efectul sarcinii asupra prolactinomului à În timpul sarcinii există un risc de expansiune tumorală legată de receptorii la estradiol de pe celulele care secretă prolactina. Acest risc depinde de volumul prolactinomului (dacă e microadenom riscul este < 5%, dacă e macroadenom riscul este >25%, manifestându-se cu cefalee şi tulburări vizuale, rareori ajungând la o apoplexie hipofizară).

     Conduita terapeutică în prolactinoame este:

a) Înainte de sarcină

     Conduita terapeutică constă în administrare de agonişti dopaminergici: Bromocriptina, Cabergolina, Quinagolida şi / sau chirurgie trans-sfenoidală, cu ablaţia tumorii. Toţi trei agoniştii dopaminergici pot fi administraţi şi în sarcină, dar,cu excepţia Quinagolidei, pot antrena un risc vascular (fiind derivaţi de ergot). Quinagolida se recomandă în caz de patologie vasculară asociată.

     Microprolactinoamele şi macroprolactinoamele bine circumscrise pot beneficia de tratament chirurgical de la început sau, în caz că pacienta refuză tratamentul chirurgical, se va recomanda un tratament cu Bromocriptină, care va fi întrerupt la debutul sarcinii.

     Macroprolactinoamele invazive vor beneficia de agonişti dopaminergici ca tratament de primă intenţie. În caz de eşec sau toleranţă redusă a tratamentului medical, o intervenţie chirurgicală poate fi luată în discuţie. În caz de sarcină se va continua tratamentul cu agonişti dopaminergici. Sarcina este permisă dacă adenomul se află la distanţă de chiasma optică sau dacă e stabil la RMN de cel puţin 1 an. Dacă nu, se recomandă reducţie chirurgicală înainte de debutul sarcinii.

b) În timpul sarcinii

     Microadenomul va fi urmărit prin examen clinic, fără dozare de prolactină care este oricum crescută în sarcină, RMN fără Gadoliniu, iar macroadenomul va fi urmărit prin examen clinic, câmp vizual, RMN o dată la 3 luni (variabil în funcţie de caz). Pacienta va fi prevenită să anunţe în caz că apar semne clinice precum cefaleea sau modificări de câmp vizual; în acest caz va primi agonisti dopaminergici. În mod excepţional se va recomanda intervenţie chirurgicală: tumorectomie transsfenoidală sau declanşarea naşterii la cazurile necontrolabile medicamentos.

c) După naştere

     Microadenomul prezintă un risc neglijabil şi alăptarea este permisă. În caz de macroadenom, nu se recomandă alăptarea. Se recomandă de asemenea, controlul prolactinei şi morfologiei hipofizare 3 luni după naştere. Uneori s-a constatat o posibilă vindecare a unui microprolactinom (probabil prin efect vascular).

3) Acromegalia și sarcina

     Acromegalia este legată de prezenţa unui adenom somatotrop secretant de GH sau STH (hormon de creștere). La pacientele cu adenom somatotrop,  apare rareori o sarcină spontană deoarece acestea se însoţesc de obicei de hiperprolactinemie şi insuficienţă gonadotropă.

     Tratamentul în afara sarcinii constă în: adenomectomie transsfenoidală şi deseori radioterapie. Post-operator se constată o normalizare a nivelelor serice de GH doar în 50% din cazuri, cu un risc de hipopituitarism. Pentru restul, se pot administra analogi de somatostatină (contraindicaţi în sarcină) sau pentru adenoamele mixte secretante de GH şi prolactină, acestea ar putea răspunde la agonişti dopaminergici: Bromocriptina.

     Interacţiunea sarcinii cu acromegalia este:
  • riscul de complicaţii tumorale pentru adenomul somatotrop e mai mic (10%) decât pentru prolactinom;
  • supravegherea în timpul sarcinii este clinică (semne neurologice şi oftalmologice) şi paraclinică: examen de câmp vizual, fund de ochi, RMN;
  • rareori în timpul sarcinii este nevoie de tratament cu Bromocriptină, adenomectomie sau declanşarea travaliului;
  • riscurile în timpul sarcinii sunt: tulburări ale metabolismului glucidic, riscuri hipertensive, risc malformativ dacă pacienta rămâne gravidă sub analogii de somatostatină (care trebuie opriţi înainte de debutul sarcinii).

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!