Bolile digestive și sarcina – aspecte importante

      Sarcina este asociată cu o mare varietate de modificări fiziologice în aproape toate sistemele de organe ale corpului. Unele dintre aceste modificări, cum ar fi hiperventilația cu alcaloza respiratorie rezultată, sunt silențioase din punct de vedere clinic, în timp ce altele, cum ar fi pirozisul și hemoroizii, cauzează o suferință semnificativă. Bolile digestive reprezintă unele dintre cele mai frecvente plângeri în timpul sarcinii. Nivelurile ridicate de progesteron pot duce la alterarea motilității gastrointestinale, care ar putea contribui la apariția de greață, vărsături și / sau la boală de reflux gastroesofagian. Diareea indusă de sarcină poate fi cauzată de nivelurile ridicate de prostaglandine. Unele femei au tulburări gastrointestinale care sunt unice pentru sarcină. Alte paciente gravide prezintă tulburări gastrointestinale cronice care necesită o atenție specială în timpul sarcinii.

      Dacă aceste tulburări digestive nu răspund adecvat stilului de viață și modificărilor dietetice, terapia medicamentoasă este adesea justificată pentru a îmbunătăți calitatea vieții și pentru a preveni complicațiile. Diagnosticul și managementul sunt adesea dificile din cauza simptomelor atipice, a reticenței de a folosi investigații invazive și de preocupări legate de teratogenitatea medicamentelor.

      Tratamentul afecțiunilor cronice, cum ar fi bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolită ulcero-hemoragică) sau afectarea hepatică cronică în timpul sarcinii poate fi dificilă. La femeile cu boli inflamatorii intestinale, menținerea controlului adecvat al bolii în timpul sarcinii este crucială. Cele mai multe medicamente folosite în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale pot fi utilizate în timpul sarcinii, dar beneficiile și riscurile medicamentelor specifice trebuie discutate cu pacienta. Afecțiunile hepatice pot fi coincidențiale sau specifice sarcinii. Afecțiunile hepatice specifice bolii includ nu numai tulburări benigne, cum ar fi colestaza intrahepatică a sarcinii, dar și preeclampsia, eclampsia și sindromul HELLP (anemie hemolitică, enzime hepatice crescute și număr scăzut de trombocite). În timpul sarcinii, terapia cu Lamivudină pentru hepatita cronică B poate fi continuată; cu toate acestea, tratamentul cu Interferon și Ribavirină pentru hepatita cronică C este contraindicat.

Bolile inflamatorii intestinale și sarcina

      Bolile inflamatorii intestinale reprezintă afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic imun, caracterizate prin perioade de activitate alternând cu perioade de remisiune. Bolile inflamatorii intestinale includ două entităţi distincte: rectocolita ulcero-hemoragică şi boala Crohn.

  • În rectocolita ulcero-hemoragică, inflamația interesează rectul şi se extinde proximal la nivelul colonului, fără a depăşi valva ileo-cecală. Leziunile sunt continui, fără a fi separate de arii de mucoasă normală, procesul inflamator este limitat la mucoasă şi submucoasă, histologic se descriu abcese criptice și infiltrat inflamator în lamina propria a mucoasei.
  • Boala Crohn poate afecta orice segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucală până la anus, localizarea cea mai frecventă fiind la nivelul ileonului terminal („ileită terminală”). Leziunile sunt discontinui (”pe sărite”), asimetrice, transmurale, marca histologică fiind granulomul.

      Patogenia bolilor inflamatorii intestinale, incomplet elucidată, presupune interacțiunea dintre predispoziția genetică individuală, factorii de mediu și microbiota intestinală, cu inițierea și întreținerea unui răspuns imun anormal. Clasic, incidența bolilor inflamatorii intestinale prezintă variabilitate geografică, fiind crescută în SUA, Anglia, Tările Scandinave şi scăzută în Europa Centrală şi de Sud Est (inclusiv România), America Latină, Asia, Africa. În Europa, numărul pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale este estimat la peste 2,2 milioane (incidenţă de 2,1 ori mai mare pentru boala Crohn şi de 1,9 ori mai mare pentru rectocolita ulcero-hemoragică în ţările vestice comparativ cu cele estice). În ultimii ani, odată cu industrializarea și „globalizarea” stilului de viaţă de tip occidental, se constată creșterea frecvenței bolilor inflamatorii intestinale, mai evidentă pentru boala Crohn comparativ cu rectocolita ulcero-hemoragică.

      Bolile inflamatorii intestinale sunt mai frecvente la populația albă și la evrei, afectează ambele sexe și prezintă două vârfuri de incidență: unul principal la 15 – 30 de ani și un al doilea, mai modest, în decada 6 de viață.

      Principalele simptome intestinale includ tulburări de tranzit (diaree), rectoragii, dureri abdominale la care se pot asocia variate manifestări extraintestinale (artrite, spondilartrite, pyoderma gangrenosum, eritem nodos, psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene, degete hipocratice, acrodermatită enteropatică, steatohepatită non – alcoolică, colangită sclerozantă, uveită, irită, conjunctivită, episclerită, pielonefrită, amiloidoză, litiază renală, osteoporoza).

      Complicațiile specifice ale rectocolitei ulcero-hemoragice (megacolon toxic, perforație, hemoragie) sunt diferite de cele ale bolii Crohn (abcese, fistule, stenoze). Ambele afecțiuni sunt însă considerate factor de risc pentru cancerul colo-rectal, complicații tromboembolice, suprainfecții cu Clostridium difficile și Citomegalovirus. Riscul de cancer colo-rectal în rectocolita ulcero-hemoragică se corelează cu durata bolii (2% la 10 ani, 18% la 30 de ani), extensia bolii, antecedentele heredo-colaterale de cancer colo-rectal, asocierea colangitei sclerozante, vârsta tânără la debutul bolii. Boala Crohn prezintă un risc de cancer colo-rectal de două mari mic comparativ cu rectocolita ulcero-hemoragică, dar de 20 ori mai mare decât în populaţia generală. Factorii de risc pentru aceasta sunt: vârsta tânără la debutul bolii, extensia inflamației, prezența stenozelor. Dacă boala afectează peste 1/3 din suprafața colonului, riscul este similar cu cel din rectocolita ulcero-hemoragică.

      Femeile suferind de această afecţiune pot concepe, dacă în momentul concepţiei boala era în remisiune, de regulă rămâne astfel pe toată perioada sarcinii iar dacă era în puseu activ, rămâne manifestă. Uneori, se poate reactiva în timpul sarcinii, dacă manifestările bolii sunt grave, atunci este risc de naştere prematură şi de întârziere de creştere intrauterină. Un rol important îl joacă şi tratamentul bolii în timpul sarcinii. Mijloacele obişnuite de diagnostic sunt contraindicate în timpul sarcinii din cauza prezenţei fătului – investigaţiile radiologice, sigmoidoscopia cu endoscop flexibil şi colonoscopia.

      Rectocolita ulcero-hemoragică nu influenţează fertilitatea. Boala Crohn are impact negativ asupra sarcinii cu excepţia perioadelor de remisiune a bolii. Tratamentul medicamentos este indicat în prima intenție dar, dacă evoluţia continuă să fie spre înrăutăţirea stării gravidei, se indică intervenţia chirurgicală, ideal în trimestrul II de sarcină (colectomia zonei afectate sau proctocolectomia cu ileostomă). Dacă sarcina este în trimestrul III şi starea fătului permite, se indică practicarea simultană a cezarienei.

      Calea de naştere depinde în egală măsură de o indicaţie obstetricală şi de tratamentul anterior al bolii, cel chirurgical fiind indicaţie absolută din cauza riscului lărgirii, deplasării sau prolapsului anastomozei intestinale. Prognosticul sarcinilor ulterioare nu este influenţat de evoluţia sarcinii actuale.

Hepatitele și sarcina

a) Hepatita cu virusul A

      Virusul hepatitei A este un virus care determină o infecţie autolimitantă asociată unei inflamaţii hepatice acute. Virusul hepatitei A poate supravieţui perioade îndelungate în mediul înconjurător, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principală a izbucnirilor epidemice. Transmiterea virusului hepatitei A  se poate produce şi prin produse de sânge, dar situaţia aceasta este rar întâlnită. Deşi infecţia cu virusul hepatitei A se produce fie pe cale orală, fie intravenoasă, de regulă, hepatita cu virus A survine în cazul expunerii persoanelor la virusul hepatitei A  atât printr-un contact direct cu un individ infectat cât şi în urma ingestiei de alimente sau apă contaminate. Tulpinile virale au doar un singur serotip, de aceea, infecţia cu oricare tulpină conferă protecţie faţă de toate celelalte. Replicarea virusului hepatitei A pe culturi celulare poate fi detectată numai prin tehnici imunologice, sau prin metode de hibridizare a acidului nucleic.

      Perioada de incubaţia este de 2 – 6 săptămâni. Perioada prodromală are o durată de 1 – 2 săptămâni, fiind caracterizată prin următoarele sindroame: sindromul digestiv – frecvent întâlnit (70-90%) – se manifestă prin: anorexie, greţuri, vărsături, dureri intermitente în hipocondrul drept şi epigastru, balonări abdominale, dezgust pentru fumat, diaree (întâlnită la copii – în 20% din cazuri); sindromul neuropsihic: astenie marcată, cefalee, vertij, irascibilitate; sindromul pseudogripal: febră, cefalee, mialgii, catar respirator; sindromul pseudo-reumatismal constă în artralgii care afectează articulaţiile mari şi care cedează odată cu instalarea icterului; sindromul eruptiv: erupţii de tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform sau purpuric.

      Perioada de stare se caracterizează prin: icter sclerotegumentar, precedat de urini hipercrome, se extinde de la mucoase la tegumente în 1 – 3 zile. Odată cu apariţia icterului fenomenele digestive regresează progresiv. Icterul durează 10 – 28 zile la adulţi fiind însoţit uneori de prurit. Icterul se asociază cu urini hipercrome şi scaune decolorate. La examenul clinic, se constată hepatomegalie de consistenţă normală sau discret crescută, sensibilă la palpare sau spontan. Revenirea la normal a dimensiunilor ficatului se face, în medie, în 4 săptămâni.

      Intensificarea icterului până la momentul de apogeu se realizează în decurs de o săptămână, se menţine constant timp de aproximativ 10 zile şi dispare, de regulă, după 3 săptămâni. Severitatea simptomelor asociate infecţiei cu virusul hepatitei A este strâns corelată cu vârsta. Astfel, infecţia acută, simptomatică, icterică se întâlneşte cel mai adesea la adulţi şi la adolescenţii cu vârsta peste 16 ani, în timp ce copiii sub 2 ani se prezintă foarte rar cu o hepatită manifestă clinic. Perioada de convalescenţă este prelungită, recuperarea fiind lentă. Boala nu progresează spre un stadiu cronic.

      Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului nutriţional. Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi scăderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 săptămâni). Pe toată perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat şi evitarea efortului intelectual şi a traumelor emoţionale. În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat. Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000 – 3000 calorii /zi.

      În faza digestivă acută, se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci verzi, alune etc) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopidă, castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se adaugă brânza de vaci şi uleiul crud. Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de pasăre, vită, peşte (grătar sau fiartă). După dispariţia icterului se pot introduce ouăle şi smântâna. Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de grăsimi prăjite, conservele, sosurile şi alcoolul. Combaterea vărsăturilor, administrarea de soluţii perfuzabile de glucoză 10% la cei cu intoleranţă alimentară, vitamine.

      Contagiozitatea bolii există numai în scurta perioadă de viremie şi dacă există un contact direct cu scaunul gravidei la naştere. Îngrijirea constă în regimul igieno-dietetic care se indică şi înafara sarcinii. Dacă gravida este contact cu o persoană cu hepatita A (contact sexual sau membrii familiei) se indică imunizarea pasivă.

      Pacienta va fi urmărită clinic şi biologic după externarea din spital, la o lună, la 3 luni şi la 6 luni. Măsurile igieno-dietetice rămân pe primul plan, dar, profilaxia se poate realiza cu vaccin anti-virus hepatitic A (sub formă de monovaccin sau de vaccin combinat cu cel anti virus hepatitic B – Twinrix).

b) Hepatita cu virusul B

      Hepatita virală B acută este forma de hepatită cauzată de infecţia acută cu virusul B certificată de prezenţa între 6 săptămâni și 6 luni a Ag Hbs în ser. Hepatita virală B cronică este forma de hepatită cauzată de infecţia cronică cu virusul B certificată de prezenţa a mai mult de 6 luni a AgHbs în ser. Hepatita B rămâne o majoră problemă de sanatate publică în lume. Vaccinarea universală este importantă, în special pentru nou-nascuţi şi adolescenţi, populaţii cu mare risc, iar screeningul depistării infecţiei la gravide constituie de asemenea o măsură de combatere eficace a infecţiei. În lume, există peste 300 milioane de pacienţi cu infecție cronică cu virusul hepatitei B şi se consideră că anual circa 1 milion decedează din cauza consecinţelor infecţiei cronice (ciroză hepatică, cancer hepatic).

      Transmiterea infecţiei este posibilă pe cale verticală de la mamă la nou-născut (modalitate frecventă în zone cu mare prevalenţă) şi orizontală prin produse de sânge contaminate, contact sexual, contact intim între persoane (mai ales copii) prin plăgi, tăieturi minime, tatuaje în mediu necontrolat, utilizarea în comun a acelor (utilizatorii de droguri) etc. Hepatita acută este în general autolimitată. Riscul de cronicizare a infecţiei este de peste 90% la copii născuţi din mame Ag HBe+ (care nu au primit profilaxie imediată la naştere), circa 30% la copii infectaţi sub 5 ani şi mai puţin de 5% la adult. Un răspuns imunologic deficitar favorizează cronicizarea sau reactivarea unei infecţii virale B oculte.

      Evoluţia hepatitei B poate îmbrăca forme din cele mai diverse. Perioada de incubaţie este de 45 – 180 zile (variabilă în funcţie de modalităţile de contaminare, mărimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc). Hepatita acută cu virus B poate avea o evoluţie simptomatică sau asimptomatică.

I) Hepatita acuta simptomatică

      Perioada prodromală – are o durată de aproximativ o săptămână. 10% din pacienţi au un prodrom cu durata de > 4săptămâni. Debutul este de regulă insidios cu: simptome gastrointestinale – anorexie, greţuri vărsături, dureri abdominale; simptome pseudogripale – febră moderată mialgii, astenie. Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu câteva zile până la 4 săptămâni, sau pot fi unica manifestare a hepatitei B.

      În perioada icterică, icterul este precedat cu câteva zile de apariţia urinilor hipercrome şi a scaunelor decolorate. Icterul persistă 2 – 3 săptămâni. De regulă, simptomele perioadei prodromale retrocedează rapid odată cu instalarea icterului. În general, durata perioadei icterice este mai mare în hepatita B decât în cea cu virus A. Icterul este prezent doar la aproximativ 25% din adulţii cuinfecţie VHB simptomatică.

II) Hepatita asimptomatică

      Formele asimptomatice se întâlnesc la 60 – 70% din persoanele cu hepatită B, această evoluţie fiind tipică nou-născuţilor şi copiilor mici. Hepatita asimptomatică poate fi subclinică sau inaparentă. Infecţia subclinică se caracterizează prin absenţa simptomelor şi a icterului, dar prin prezenţa unor anomalii biochimice şi serologice. Infecţia inaparentă – se defineşte prin absenţa simptomelor sau a anomaliilor biochimice putînd fi identificată pe baza investigaţiilor serologice. Persoanele cu astfel de infecţie sunt detectate cu ocazia donării de sânge, în situaţia unor locuri de muncă cu risc sau preoperator.

      Evoluţia posibilă a infecţiei acute cu virusul hepatitei B:
  • vindecarea completă – poate fi afirmată atunci când TGP ajung la valori normale / cvasinormale, iar Ag HBs dispare din ser;
  • insuficienţa hepatică acută;
  • viremie persistentă asimptomatică;
  • purtător cronic sănătos de Ag HBs, cu genom VHB latent care prin reactivare ar putea conduce la viremie persistentă asimptomatică sau la hepatită cronică;
  • hepatita cronică, ciroză hepatică, carcinom hepatocelular.

      Evoluţia bolii se poate face, după forma acută, spre hepatită cronică, ciroză hepatică şi carcinom hepatocelular. Sarcina nu influenţează evoluţia bolii şi nici boala evoluţia sarcinii. Chiar cu imunoprofilaxie, transmiterea perinatală este posibilă dacă viremia maternă este mare şi Ag Hbe este pozitiv. Infectivitatea maternă se apreciază prin dozarea Ag HBe.

      Terapia antivirală în trimestrul III de sarcină la gravida cu risc crescut de hepatita cronică B, scade riscul de transmitere perinatală – Lamivudină sau Tenofovir. Se discută cu gravida riscurile şi beneficiile tratamentului. O problemă majoră a tratamentului cu Lamivudină este reprezentată de dezvoltarea mutantelor rezistente la acest tratament antiviral.

      Profilaxia transmiterii perinatale de la mamă la nou-născut se face cu imunoglobulina anti-hepatită B. Se administrează în timpul naşterii, urmat de 3 doze de vaccin recombinant anti- hepatita B la făt în primele 6 luni de la naştere (eficienţă în 95% din cazuri). Îmbolnăvirea de hepatită B în trimestrele I şi II rare ori determină transmiterea de la mamă la făt. Gravida poate deveni purtătoare de AgHBs. Îmbolnăvirea în trimestrul III sau în preajma naşterii determină o probabilitate crescută de a transmite boala la făt. Gravida infectată cu Ag HBs sau Ag HBe poate fi asimptomatică, dar infectează în peste 80% din cazuri nou-născuţii nevaccinaţi. Nou-născutul infectat are o viremie persistentă şi devine purtător (în 90% din cazuri). Cei mai mulţi copii fac în timpul vieţii hepatită cronică, ciroză hepatică, carcinom hepatocelular, iar fetiţele pot continua ciclul transmiterii când devin, la rândul lor, gravide.

      Depistarea hepatitei B se face în timpul sarcinii (screening) prin determinarea Ag HBs. Toţi copiii mamelor care au hepatita acută sau cronică vor primi imunoglobulină anti-virus hepatită B în primele 12 ore de la naştere. Aceştia vor fi imunizaţi cu vaccin anti-hepatită B în prima săptămână, apoi la o lună şi din nou la 6 luni.

c) Hepatita cu virusul C

      Hepatita virală C este o afecţiune relativ recent identificată şi caracterizată. Până la identificarea virusului C, existenţa celui de-al treilea tip de hepatită virală pe lângă cele cunoscute la momentul respectiv (A şi B) era susţinută de realitatea clinică care a impus numele de hepatită nonA – nonB. Succesul terapeutic înregistrat în ultimii ani, odată cu apariţia regimurilor antivirale directe, au făcut din hepatita virală C un triumf al medicinei unic în istoria acestei nobile profesii: de la identificarea virusului la sfarşitul anilor 1990, în mai puţin de un sfert de veac s-a ajuns la vindecarea acestei infecţii cronice în proporţie de peste 95%. Eradicarea virusului C prin tratament pare o perspectivă posibilă.

      Virusul hepatitic C este principala cauză a afecţiunilor hepatice cronice peste tot în lume. Estimativ, 3% din populaţia globului (170 milioane de persoane) este cronic infectată cu virusul hepatitei C; infecţia cu virusul hepatitei C este responsabilă de aproximativ 20% din hepatitele acute şi de 70% din hepatitele cronice. Mai mult decât atât, stadiile finale ale hepatitei cu virusul C reprezintă principala cauză a transplantelor hepatice.

      Virusul hepatitic C este majoritar transmis prin sânge, iar sursa primordială a infecţiei este omul infectat cu virusul hepatitei C. Este demonstrat riscul crescut pentru infecţia virală C pentru cei care au primit transfuzii de sânge, consumatorii de droguri intravenos, cei cu expunere nosocomială, igienă deficitară şi nivel socio-economic scăzut. Un risc probabil este considerat la cei cu transmitere perinatală (estimat de la 0 la 4%, indiferent de modalitatea naşterii sau hrănirea la sân, dar dependent de viremia mamei; procentajul este mai redus decât în hepatita B), „piercing”, hemodializă, expunere profesională (lucrătorii din sănătate), în caz de parteneri sexuali multipli (risc până la 6%). Factori de risc pentru transmiterea verticală a virusului hepatitei C sunt: folosirea dispozitivelor intrauterine de monitorizare fetală, viremii crescute, ruptura prelungită a membranelor (> 6 ore), coinfecția cu virusul HIV (poate facilita infectarea fătului).

      În Europa de Vest şi Statele Unite, principala modalitate de transmisie este reprezentată de utilizarea acelor contaminate de către consumatorii de droguri intravenoase. În România, majoritatea celor diagnosticaţi cu virusul hepatitei C au fost infectaţi în sistemul medical (transfuzii, intervenţii chirurgicale, manevre stomatologice); este de remarcat însă că există o tendinţă de creştere a utilizatorilor de droguri intravenos şi, consecutiv, a acestui mod de transmitere a infecţiei. Genotipul 1b este majoritar (peste 98%) în România.

      Perioada de incubaţia variază între 14 – 120 zile (în medie, 50 zile). Evoluează frecvent asimptomatic sau cu simptome nespecifice: astenie, greţuri, anorexie. Un număr mai mic de 15 – 25% din persoanele cu infecţie acută cu virusul hepatitei C sunt simptomatice. Din punct de vedere clinic, nu se poate face distincţia între hepatita C şi hepatitele acute de altă etiologie. Formele icterice sunt rare. Unii pacienţi dezvoltă rash, urticarie şi artralgii care dispar odată cu apariţia icterului. Pacienţii care au dezvoltat icter au o probabilitate mai mică de a evolua spre hepatită cronică. Hepatita fulminantă apare într-o proporţie mică din cazuri (3%). Spre deosebire de celelalte hepatite cronice virale, în hepatita cronică cu virus C destul de frecvent se pot întâlni manifestări extrahepatice: purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanată tardivă  , tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă, etc.

      Evoluţia naturală a bolii se întinde pe un interval lung de timp (15 – 20 de ani) şi urmăreşte secvenţa hepatită cronică, ciroză hepatică, carcinomul hepatocelular. În cazul pacienţilor cu manifestări extrahepatice pot apare şi alte complicaţii cum ar fi, de exemplu, insuficienţa renală cronică la pacienţii cu glomerulonefrită secundară crioglobulinelor.

      Tratamentul standard este tratamentul combinat Interferon pegylat + Ribavirină timp de 12 luni. În sarcină, acest tratament cu Interferon trebuie întrerupt pe perioada acesteia, întrucat acesta poate avea efecte teratogene asupra fătului. Pacientele supuse acestui tratament nu trebuie să alăpteze datorită efectelor secundare pe care terapia le-ar putea avea asupra nou-născutului. Pe parcursul tratamentului combinat de Ribavirină și Interferon femeile nu ar trebui să rămână însărcinate. Se recomandă ca femeile active sexual să folosească măsuri contraceptive pe parcursul tratamentului și în următoarele 6 luni de la finalizarea lui.

d) Hepatita cu virusul D

      Virusul hepatitei D este un virus defectiv, care suprainfectează purtătorii de hepatită B. Sursa de infecţie este reprezentată de pacienţii infectaţi cu virus B şi D, iar calea de transmitere este similară celei pentru virusul B (parenteral – sanguină, intervenţii stomatologice, manevre sângerânde nemedicale sau calea sexuală). Modalitatea de infecţie poate fi de tipul coinfecţiei (pacientul se infectează concomitent cu cele două virusuri B şi D) sau suprainfecţiei (un pacient cunoscut anterior cu hepatită cu virus B se infectează ulterior cu virusul D). Transmiterea perinatală a virusului hepatitei D este rară şi are loc numai concomitent cu transmiterea virusului hepatitei B. Purtătoarele de Ag HBs suprainfectate cu virusul hepatitei B sunt de obicei purtătoare de Ac anti-HBe şi, de aceea sunt mai puţin susceptibile să transmită hepatita B la copil. Evoluţia spre ciroză hepatică este mai frecventă şi mai rapidă decât în hepatita cronică cu monoinfecţie cu virus B.

      Tabloul clinic este de cele mai multe ori nespecific, similar celui întâlnit în hepatita cronică cu virusul B, mai ales în cazurile de coinfecţie. În caz de suprainfecţie cu virus D, tabloul clinic poate fi cel al unei hepatite acute pe fondul unei hepatite cronice cu virusul B. Diagnosticul presupune aceleaşi etape ca şi în cazul hepatitei cronice B, respectiv teste funcţionale hepatice, ecografie, examen histologic şi probe serologice pentru identificarea virusurilor B şi D: Ag HBs, Ag Hbe, Ac anti-HBe, Ag VHD, Ac anti-VHD. Încărcarea virală se determină uzual pentru VHB ( ADN-VHB), în timp ce, pentru moment, încărcarea virală pentru virusul D, nu se determină în România.

      Tratamentul antiviral disponibil are rezultate nesatisfăcătoare. Interferonul la doze mai mari decât în infecţia cu virusul hepatitei B, ca de altfel şi Lamivudina nu îmbunătăţeşte notabil evoluţia bolii. Singura opţiune antivirală este Pegasys 180 µg/săpt. 48 – 72 săptămâni. În sarcină, acest tratament cu Interferon trebuie întrerupt pe perioada acesteia, întrucat acesta poate avea efecte teratogene asupra fătului. Pacientele supuse acestui tratament nu trebuie să alăpteze datorită efectelor secundare pe care terapia le-ar putea avea asupra nou-născutului. Prevenţia se realizează prin vaccinarea contra virusului hepatitei B.

e) Hepatita cu virusul E

      Virusul hepatitei E a fost recunoscut în 1983 ca fiind responsabil de epidemii importante de hepatită ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A. Rezervorul de virus este uman şi probabil animal (porc, şobolan, pui, macac). Virusul este excretat în materiile fecale, unde prezenţa sa precede primele simptome cu cel puţin 4 zile, persistă în cursul perioadei icterice (aproximativ 12 zile), fiind detectat în materiile fecale încă aproximativ 50 de zile după debutul icterului. Principalul mod de transmitere al virusului hepatitei E este cel indirect, pe cale fecal – orală, prin ingestia de apă sau alimente contaminate. Transmiterea interumană directă ese posibilă, dar foarte rară. Transmiterea verticală este responsabilă de o mortalitate şi o morbiditate deloc neglijabilă la copil. Decesele fetale şi avorturile sunt observate cu o frecvenţă anormal de mare la gravida contaminată cu virusul hepatitei E, chiar şi în absenţa unei evoluţii fulminante.

      Perioada de incubaţie variază între 15 şi 75 zile cu o medie de 36 zile. Faza prodromală poate fi foarte scurtă (sau absentă) sau poate dura şi peste 2 săptămâni. Ca şi în hepatita cu virus A, manifestările sunt variate, mai frecventă fiind asocierea unui sindrom infecţios cu alură gripală la manifestările digestive (dureri hepatice sau abdominale, greţuri, vărsături). În perioada de stare, simptomele perioadei precedente persistă uneori câteva zile în cursul fazei icterice. Exantemul a fost notat în 5% din cazuri. Splenomegalia este rară.

      Evoluţia este de regulă benignă. Perioada de regresie a icterului este aceeaşi ca şi în cazul hepatitei acute A. Normalizarea transaminazelor se produce, în medie, mai rapid decât în hepatitei virală A. Deşi s-au descris forme prelungite, hepatita cu virus E nu cronicizează niciodată. Boala la gravide se caracterizează prin frecvenţa mare a hepatitelor fulminante cu o rată a mortalităţii de 15 – 25%.

Colestaza intrahepatică de sarcină

      Colestaza intrahepatică este afecţiunea în care fluxul normal de bilă din vezicula biliară este influenţat de modificările hormonale din sarcină. Ficatul gravidei este incapabil să excrete adecvat acizii biliari. O parte din gravitatea bolii se datorează faptului că ficatul fătului se bazează pe ficatul matern pentru eliminarea acizilor biliari proprii. Cauzele bolii sunt incomplet elucidate.

      Apariția bolii s-ar explica prin: metabolizarea prin ficat a estradiolului şi progesteronului (supliment hormonal în tratamentul cu progesteron în trimestrul III), predispoziţie genetică – aglomeraţie în anamneza familială, factorii de mediu şi alimentari- scăderea seleniului în serul gravidei- seleniul este cofactorul unor enzime oxidative hepatice.

      Manifestările clinice ale colestazei intrahepatice includ: pruritul care apare la sfârşitul trimestrului II şi în trimestrul III, leziuni de grataj ale pielii, icterul – 10% din cazuri. Există posibilitatea de recurenţă la următoarele sarcini. Pruritul produce, de obicei, disconfort dar dispare după naştere şi, în cele mai multe cazuri, este risc de recurenţă la sarcinile ulterioare. Risc hemoragic la naştere (scăderea vitaminei K). Contracepţia orală combinată este contraindicată pentru restul vieţii.

      Prognosticul fetal este rezervat deoarece prezenţa acizilor biliari fetali crescuţi determină vasoconstricţia vaselor ombilicale ceea ce duce la moartea subită in utero. În prealabil, există suferinţă fetală acută motiv pentru care se indică monitorizarea stării de bine a fătului: non-stress test (cardiotocografia) zilnic; velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterelor cerebrale, fluxul în ductul venos, gradul placentar şi cantitatea de lichid amniotic. După 30 – 32 de săptămâni se indică administrarea de Cortizon pentru accelerarea maturizării pulmonare fetale. Extragerea fătului se indică imediat ce se surprinde un episod de suferinţă fetală acută pentru a evita moartea fătului. Colestaza intrahepatică este o complicaţie majoră a sarcinii cu risc de hemoragie fetală in utero (scăderea vitaminei K).

      Prognosticul matern este rezervat datorită riscului de hemoragie intrapartum şi în lehuzia imediată prin deficit de vitamina K. Gravidei i se administrează fie răşine schimbătoare de ioni – Colestiramina- sau acid ursodeoxicolic (Ursofalk). Intrapartum, după expulzia fătului, se indică administrarea de vitamina K iar, dacă naşterea are loc pe cale naturală, se indică decolarea manuală profilactică a placentei.

 Apendicita acută și sarcina

      Apendicita acută reprezintă inflamaţia acută a apendicelui vermiform. Apendicita acută reprezintă urgenţa chirurgicală abdominală cea mai frecventă, cu evoluţie benignă în condiţiile diagnosticului şi tratamentului precoce. Ea apare la orice vârstă, dar este mai rară la copii mici, frecventă în decada a doua şi a treia de viaţă şi din nou mai puţin frecventă odată cu înaintarea în vârstă; faptul este corelat întrucâtva cu importanţa cantităţii de ţesut limfoid conţinut de organ. Până la pubertate incidenţa este egală la ambele sexe, în timp ce la adolescent şi adultul tânăr boala apare de două ori mai frecvent la sexul masculin. Etiopatogenia apendicitei acute are drept element central procesul de obstrucţie a lumenului apendicular. În sarcină, SE OPEREAZĂ NUMAI APENDICITA ACUTĂ.

      Simptomele în trimestrul I: durere în fosa iliacă dreaptă, febră, vărsături. Simptomele în trimestrul II şi III: durerea îşi mută sediul din fosa iliacă în flanc sau hipocondru datorită ascensionării cecului cu apendicele, împins de uterul gravid. Simptomatologia dureroasă poate fi mai ştearsă ceea ce poate întârzia diagnosticul. Diagnosticul pozitiv: se face pe localizarea durerii, antecedente dureroase cu aceleaşi caractere. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: afecţiuni medicale (infecţie urinară, litiază renală, colecistită, pancreatită, pneumonie dreaptă) și afecţiuni chirurgicale (litiaza veziculară, chist de ovar /anexă torsionată, sarcina ectopică dreaptă).

      Complicaţiile sarcinii asociate cu apendicită acută sunt iminenţa de avort, iminenţa de naştere prematură, avortul, naşterea prematură. Peritonita apendiculară este o complicaţie redutabilă şi în timpul sarcinii. Conduita corectă este indicaţia chirurgicală imediat ce se suspicionează apendicita acută. Orice întârziere creează condiţii pentru peritonită cu creşterea riscului materno-fetal.

Pancreatita acută și sarcina

      Pancreatita acută este o afecţiune inflamatorie, la origine non-infecţioasă, caracterizată prin activarea şi difuziunea interstiţială a propriilor enzime urmată de autodigestia parenchimului pancreatic. Incidenţa bolii este greu de apreciat, cazurile uşoare fiind rar spitalizate şi raportate. Patogenia bolii constă în activarea sucurilor pancreatice în interiorul pancreasului. Factorii favorizanţi sunt alcoolul, litiaza veziculară (cu pietre de mici dimensiuni care migrează pe căile biliare şi obstruează canalul Wirsung, masă  copioasă în grăsimi, oreionul, enteroviruşi, hepatita B, Mycoplasma, Leptospira, Salmonella, paraziţi, traumatisme fizice. Creşterea trigliceridelor în sarcină şi modificările hormonale favorizează instalarea bolii.

      Manifestările clinice sunt determinate de severitatea substratului morfologic. Se disting două forme de pancreatită acută: forma uşoară corespunde pancreatitei edematoase, iar forma severă corespunde pancreatitei necrotico-hemoragice. Debutul este brusc, după o masă abundentă, cu conţinut important de grăsimi şi alcool. Durerea este simptomul dominant, având iniţial localizare epigastrică, ulterior iradiază posterior “în centură”. Este continuă, de intensitate maximă (“drama pancreatică”) şi se asociază cu greţuri şi vărsături incoercibile, intoleranţă digestivă. Simptomatologia în formele uşoare este mult atenuată şi răspunde la tratament în 24 – 48 de ore. Examenul obiectiv în formele uşoare este sărac, cu sensibilitate marcată la palpare în epigastru dar fără manifestări sistemice.

      Examenul obiectiv în formele severe pune în evidenţă un pacient aflat în stare gravă, cu instabilitate hemodinamică – tahicardie, tendinţă la hipotensiune arterială. Prezintă distensie abdominală dureroasă difuză, mai accentuată în epigastru sau numai la acest nivel. La palpare, se constată o împăstare dureroasă epigastrică, imprecis delimitată. Se pot observa echimoze pe flancuri (semnul Turner) sau echimoză periombilicală (semnul Cullen). Prezenţa acestora semnifică o hemoragie retroperitoneală în cadrul unei pancreatite severe.

      Diagnosticul pozitiv de pancreatită acută se stabileşte atunci când durerea abdominală acută este intensă şi constantă cu localizare în epigastru şi se asociază cu hiperamilazemie. Diagnosticul se confirma prin creşterea amilazei serice de cel puţin 3 ori, însă el nu poate fi negat şi în prezenţa unei amilazemii normale.

      Complicaţiile locale pot fi: pseudochiste pancreatice acute, abcesul pancreatic, flegmonul pancreatic, necroza infectată, fistule interne sau externe. Complicaţiile extrapancreatice pot fi: hemoragie digestivă (prin ulcere, pseudoanevrisme, infarct mezenteric), ascita pancreatică, steatonecroze cutanate, etc.   Complicaţiile sistemice (apar în primele 15 zile) pot fi: insuficienţa multiorganică cu şoc, detresă respiratorie acută, insuficienţa renală, tromboza arterei renale, encefalopatie pancreatică.

      Aproximativ 80% din pancreatitele acute sunt forme edematoase autolimitate şi au o evoluţie   favorabilă cu o mortalitate de 3 – 5%. Pancreatita acută necrotizantă are o mortalitate de 9%, iar în formele fulminante severe, care se întâlnesc rar, mortalitatea creşte până la 30%. Principiile de tratament sunt aceleaşi ca înafara sarcinii – repausul tubului digestiv, hidratare adecvată parenteral, antibiotice. În cazul litiazei veziculare, dacă este necesar, se poate interveni chirurgical laparoscopic (la sarcina în trimestrul I şi II), cu sau fără drenaj, concomitent cu tocoliză.

Colecistita acută și sarcina

      Colecistita acută este rezultatul obstrucţiei canalului cistic de către un calcul; consecinţa este o inflamaţie cauzată la început de acţiunea iritantă a componenţilor bilei asupra peretelui, urmată apoi de inflamaţia determinată de invazia bacteriană. Colecistita acută este o circumstanţă relativ rară în timpul sarcinii. Bolile căilor biliare cuprind staza biliară, colelitiaza, colecistita, coledocolitiaza şi colangita.    Cea mai frecventă cauză a colecistitei acute o reprezintă colelitiaza şi este recunoscut că starea de graviditate predispune la formarea calculilor vezico-biliari. În ce priveşte patogenia, primum movens nu este infecţia bacteriană ci inflamaţia chimică favorizată de obstrucţie şi urmată de hiperemie, edem, obstrucţie venoasă şi limfatică şi, subsecvent, ischemie. Aceasta favorizează invazia bacteriană şi infecţia.

      Pacientul este de obicei o femeie supraponderală (totuşi nici o vârstă, sex, tip constituţional nu este cruţat), care prezintă după o masă bogată în grăsimi, uneori noaptea, o durere intensă epigastrică şi în hipocondrul drept cu iradiere spre umărul drept şi în regiunea interscapulară, cu intensitate constantă, durată de 30 – 60 minute, sau mai mult. Bolnavul este transpirat, evident în suferinţă, care caută o poziţie antalgică, uneori aplicându-şi căldură locală pe regiunea dureroasă. Alteori, durerea este mai profundă, centrală, asociată cu apărare sau contractură musculară sau chiar hiperestezie cutanată. Alte simptome care apar sunt greaţă, rar vărsături, flatulenţă, transpiraţii, tahicardie, febră. Icterul este prezent în litiaza biliară complicată cu litiază coledociană. La examenul fizic al abdomenului se observă sensibilitatea punctului colecistic, manevra Murphy pozitivă, hiperestezia cutanată şi uneori se palpează fundul vezicii biliare destinse şi dureroase.

      Problema în această situaţie o reprezintă diagnosticul pozitiv dat fiind faptul că simptomatologia este heterogenă. Diagnosticul clinic diferenţial la gravidă este mai dificil pentru trimestrul II şi III de sarcină şi se face cu durerea din preeclampsie, apendicită, ulcer gastric (afecţiuni chirurgicale) şi pielonefrită şi pancreatită (afecţiuni medicale).

      Conduita este aceeaşi pentru colecistita acută şi pentru colelitiază. Primul pas îl constituie absenţa alimentaţiei per os, sonda de aspiraţie nazo-gastrică introdusă până în duoden, corectarea anomaliilor ionogramei şi analgezia. Se contraindică morfina şi derivaţii ei deoarece pot crea spasm al sfincterului Oddi. Se instituie antibioterapie intravenoasă chiar dacă suprainfecţia bacteriană poate să survină într-un stadiu mai tardiv al bolii: penicilină şi aminoglicozide, ampicilină. Actualmente s-a renunţat la aminoglicozide din cauza riscului nefrotoxicităţii materne la gravida cu icter şi sepsis şi se folosesc cefalosporinele de generaţia a doua şi a treia.

      Conduita chirurgicală în colelitiază ocupă locul trei ca şi chirurgie non – obstetricală, după apendicită şi masele anexiale. Se indică colecistectomie laparoscopică preconcepţional. În sarcină, colecistectomia. Dacă survine colecistita calculoasă în trimestrul I, se indică temporizarea cu tratament medical. În trimestrul II se poate practica colecistectomia cu tocoliză. Conduita medicală este indicată şi în trimestrul III. În lehuzie se poate interveni chirurgical.

 

Bibliografie

  • Keller J., The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy (2008, August) Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. Retrieved from:
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18670442
  • Bynum T., Hepatic and gastrointestinal disorders in pregnancy (1961, January) Medical Clinics of North America Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/319310
  • Gastrointestinal Disease and Pregnancy: https://emedicine.medscape.com/article/186225-overview#showall
  • Digestive Disorders and Pregnancy: https://www.everydayhealth.com/digestive-health/more-than-just-cramps-digestive-disorders-and-pregnancy.aspx
  • Gastrointestinal Complications in Pregnancy: https://www.glowm.com/section_view/heading/Gastrointestinal%20Complications%20in%20Pregnancy/item/172
  • Buiuc D, Microbiologie medicala: ghid pentru studiul si practica medicinei, editia a VI-a, Editura UMF ” Grigore T.Popa” Iasi, 2003.
  • Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicala, volumul II, editura Medicala, 2007.
  • Ungureanu G, Terapeutica Medicala, Editura Polirom, 2014.
  • Stanciu C, Note de curs Gastroenterologie, Editura UMF “Grigore T.Popa” Iasi, 2017.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!