Bolile cardiovasculare și sarcina – aspecte importante

      Bolile cardiovasculare rămân o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la femeile însărcinate și post-partum. În prezent, 2 – 4% din toate sarcinile din țările occidentale sunt complicate de bolile cardiovasculare și numărul pacienților care dezvoltă probleme cardiace în timpul sarcinii este în creștere. În orice caz, în sarcina cunoașterea riscurilor asociate cu bolilor cardiovasculare și managementul acestora are o importanță crucială pentru consilierea pacienților înainte de sarcină.

      În timpul sarcinii apare un nou compartiment, circulaţia feto-placentară ceea ce creşte volumul de lucru al aparatului cardiovascular matern. Este important de înțeles că, chiar și la pacienții normali, sarcina impune anumite modificări fiziologice asupra sistemului cardiovascular. Practic, în organismul matern au loc următoarele schimbări: în cursul primului trimestru de sarcină, volumul sanguin matern creşte cu 40 – 50%; creşterea debitului cardiac cu 30 – 40%; creşterea frecvenţei cardiace cu 10 – 15 bătăi pe minut; scăderea fiziologică a valorilor tensiunii arteriale între săptămânile 10 – 12 şi săptămânile 18 – 20 de sarcină datorită schimbărilor hormonale şi a dirijării unei cantităţi de sânge către uter.

      Aproape în majoritatea cazurilor, sarcina la femeile cu boli cardiovasculare reprezintă, în cele mai multe cazuri un risc major. Atitudinea actuală depinde de progresele medicale care permit în multe situaţii ducerea la termen sau aproape de termen a unei sarcini cu riscuri minime sau absente atât pentru mamă cât şi pentru copil. Totuşi, există situaţii în care sarcina este complet contraindicată:

  • hipertensiune arterială pulmonară, indiferent de cauză;
  • disfuncţie ventriculară sistemică cu scăderea fracţiei de ejecţie la mai puţin de 20%;
  • leziune obstructivă severă a cordului stâng;
  • sindrom Marfan cu dilataţia aortei sau anevrism de aortă.

Este importantă consilierea preconcepţională și evaluarea riscului sarcinii privind bolile cardiovasculare?

      Bolile cardiovasculare nu contravin unei vieţi sexuale normale. Discuţia cu pacienta trebuie să înceapă încă din adolescenţă, odată cu debutul vieţii sexuale atât pentru prevenirea unei sarcini nedorite sau care poate influenţa negativ viaţa tinerei cât şi pentru a o lămuri pe aceasta asupra potenţialului ei reproductiv. În acest sens, înainte de a institui o conduită, inclusiv profilactică, este necesar un bilanț cardiologic care să permită evaluarea riscului unei sarcini având în vedere schimbările aparatului cardiovascular.

      Preconcepţional, femeia trebuie să fie informată asupra riscurilor unei sarcini, inclusiv riscul vital pentru a lua decizia de a concepe sau nu în deplină cunoştiinţă de cauză. Un alt rol al informării preconcepţionale se referă la minimizarea riscului adică diagnosticarea corectă, completă şi eventuale intervenţii înainte de concepţie. Momentul ales pentru sarcină va depinde de boală deoarece există situaţii în care sarcina este mai bine tolerată la o vârstă foarte tânără.

      Evaluarea riscului fetal se face prin examen genetic, dat fiind că există malformații cardiace congenitale cu risc de transmitere, schimbarea tratamentului medicamentos cu risc teratogen (dacă acesta există), identificarea şi, în măsura posibilului, tratamentul unor aspecte care pot influenţa grav prognosticul fătului (de exemplu, cianoza, aritmia nereductibilă la tratament). Ca o concluzie a consultaţiei preconcepţionale în ce priveşte patologia cardiovasculară a mamei, se va decide centrul medical cel mai adecvat, cu echipă interdisciplinară complexă în care viitoarea mamă va fi îngrijită, în vederea nașterii ulterioare și a complicațiilor ce pot apărea sau nu.

      O altă discuţia importantă va avea în vedere şi alegerea căii de naştere. Pentru cele mai multe situaţii este de preferat calea vaginală deoarece recuperarea este mai rapidă, sângerarea mai redusă şi hemodinamica maternă mai constantă decât în cazul cezarienei. În acest caz, se va avea în vedere aplicarea forcepsului în expulzie. Pentru operația de cezariană există următoarele indicaţii: sindromul Marfan, anevrismul de aortă de orice cauză, proteza valvulară mecanică sub tratament cu Warfarină pentru a reduce durata de tratament cu aceasta.

Patologia cardiovasculară cu RISC MAJOR

a) Infarctul miocardic acut

      Infarctul de miocard acut reprezintă necroza ischemică a miocardului, secundară unei hipoxii prelungite, care interesează mai mult de 2 cm2 din suprafaţa ventriculară. Altfel spus, infarctul miocardic acut reprezintă moartea celulelor miocardice datorită lipsei aportului de oxigen la nivel coronar. Reprezintă una dintre cele mai frecvente manifestări ale ateroclerozei coronariene şi cardiopatiei ischemice.  Actualmente, incidenţa şi mortalitatea prin infarct miocardic acut scad în vestul şi nordul Europei şi cresc în Europa de est. Infarctul miocardic acut reprezintă o mare urgență medicală, fiind principala cauză de deces prin boli cardiovasculare.

      Infarctul miocardic acut are risc vital major. Este relativ rar în timpul sarcinii, dar frecvenţa este în creştere datorită vârstei din ce în ce mai înaintate la care femeia decide să aibă un copil. Riscul vital creşte dacă sarcina este în trimestrul III şi este foarte important dacă naşterea survine într-un interval scurt după infarctul miocardic. Sarcina sau la o săptămână postpartum este contraindicație relativă pentru tratamentul trombolitic, din cauza riscului hemoragic astfel încât se preconizează cât mai curând instalarea stentului, ca tratament de elecție.

b) Cardiomiopatia

      Prin cardiomiopatie se înțelege o afecţiune a miocardului asociată cu alterarea structurală şi funcţională a muşchiului cardiac în absenţa cardiopatiei ischemice, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiilor sau bolilor cardiace congenitale care să explice afectarea miocardică. Cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia hipertrofică şi cardiomiopatia peripartum au gravităţi diferite în timpul sarcinii.

      Cardiomiopatia dilatativă se caracterizează prin dilatare şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă (fără hipertrofie parietală), tulburări difuze de cinetică cu o fracție de ejecție < 40%, dilatarea şi disfuncţia ventriculului drept pot fi prezente, dar nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Aceasta este cea mai frecventă formă de cardiomiopatie (25% din cardiomiopatii). Cardiomiopatia dilatativă contraindică sarcina din cauza riscului de avort şi de deces matern prin deteriorarea funcţiei ventriculare.

    Cardiomiopatia hipertrofică este caracterizată prin: hipertrofie ventriculară stângă asimetrică sau concentrică și disfuncţia ventriculului stâng predominant diastolică. Cardiomiopatia hipertrofică poate fi de cauză neobstructivă (hipertrofie ventriculară stângă) în 75% și în 25% din cazuri poate fi de cauză obstructivă (adică hipertrofie ventriculară stângă + stenoză aortică subvalvulară). Cardiomiopatia hipertrofică poate să se manifeste pentru prima dată în cursul sarcinii. În această situaţie, sarcina este de obicei bine tolerată.Trebuie avut în vedere riscul de a da naştere unui copil care să sufere, el însuşi de această boală. De aceea trebuie realizat screeningul prin examen cardiologic complet la vârstă tânără. Naşterea poate avea loc pe cale naturală, dar trebuie controlat aportul de fluide intravenos pentru evitarea încărcării volemice şi a edemului pulmonar acut.

c) Sindromul Eisenmenger

      Sindromul Eisenmenger reprezintă calea finală comună pentru toate şunturile semnificative stânga – drepta (defect septal atrial, defect septal ventricular, persistența de canal arterial) în care fluxul pulmonar crescut duce la apariţia hipertensiunii arteriale pulmonare şi inversarea şuntului, cu apariţia cianozei. Altfel spus, presiunea în artera pulmonară creşte şi depăşeşte presiunea sistemică, rezultând cianoza ca şi consecinţă a inversării fluxului  de sângela nivelul şuntului în sensul dreapta – stânga.

      Mortalitatea maternă în sindromul Eisenmenger este importantă iar în cazul în care mama supravieţuieşte, riscul de pierdere a produsului de concepţie (moarte in utero, avort, naştere prematură) este de 50%. Frecvent, decompensarea se produce în prima săptămână de lehuzie. În cazul acestei afecţiuni sarcina este contraindicată existând risc vital matern major.

d) Bolile cardiace cianogene congenitale complexe

      În cazurile de tetralogie Fallot sau boală Ebstein necorectat chirurgical, sarcina este contraindicată din cauza saturaţiei scăzute în oxigen şi a riscului vital matern.

      Tetralogia Fallot este o malformație congenitală cianogenă care asociază următoarele anomalii anatomice cardiace: defect septal interventricular, stenoza pulmonară infundibulară, dextropoziția aortei, hipertrofie ventriculară dreaptă. Tetralogia Fallot reprezintă 10% din totalul malformațiilor congenitale cardiace.

      Boala Ebstein este o malformație congenitală a inimii care se caracterizează prin deplasarea apicală a cuspei septale și posterioare a valvei tricuspide sunt deplasate spre vârful ventriculului drept al inimii. Inelul tricuspidian este în poziție normală, dar cuspele tricuspidei sunt însă atașate într-un anumit grad de pereții și septul ventriculului drept.

Patologia cardiovasculară cu RISC MEDIU

a) Stenoza mitrală

      Stenoza mitrală reprezintă leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stâng în ventriculul stâng în diastolă, având drept consecinţă dilatarea atriului stâng, hipertensiune arterială pulmonară şi insuficienţă cardiacă dreaptă. Aceasta se datorează în majoritatea cazurilor (85%) reumatismului articular acut. Prevalenţa stenozei mitrale este mult mai rară în zilele noastre în ţările dezvoltate, ca urmare a scăderii semnificative a cazurilor de reumatism articular acut, spre deosebire de Africa unde afecţiunea este frecventă la adolescenţi şi adulţi tineri. Boala afectează predominant sexul feminin, iar dintre toate valvulopatiile reumatice, 25% sunt stenoze mitrale pure, iar 40% sunt cazuri de boală mitrală (adică atât coexistența stenozei mitrale cât şi a insuficienţei mitrale).

      Pentru pacientele cu stenoză mitrală, riscul major este în trimestrul III de sarcină, în timpul travaliului şi al expulziei când se înregistrează creşterea de volum sanguin şi creşterea frecvenţei cardiace cu creşterea presiunii în atriul stâng şi edem pulmonar acut. Modificările de hemodinamică în timpul contracţiilor uterine cresc riscul vital matern. În timpul sarcinii, se poate instala fibrilaţia atrială cu decompensare rapidă şi cu risc de accident vascular cerebral care face necesară instituirea obligatorie a terapiei anticoagulante.

b) Stenoza aortică

      Stenoza aortică reprezintă îngustarea tractului de ejecţie aortic la nivel valvular, supravalvular sau subvalvular, care produce obstrucţia fluxului din ventriculul stâng în aorta ascendentă în sistolă şi are ca rezultat un gradient de presiune la nivelul obstrucţiei de cel puţin 10 mmHg. După sediul obstacolului, aceasta poate fi: valvulară (sigmoidiană), subvalvulară și supravalvulară. Etiologia cea mai frecventă a stenozei aortice valvulare, la femeia tânără este valva aortică bicuspidă congenitală. Indiferent de cauza stenozei aortice, calcificările severe pot deforma complet cuspele aortice. Hipertrofia ventriculară este concentrică şi reduce mărimea cavităţii. Incidenţa hemolizei, a hemoragiilor gastrointestinale (de obicei din colonul drept) şi disecţia de aortă este uşor crescută la pacienţii cu stenoza aortică.

      Stenoza aortică uşoară şi medie permite evoluţia sarcinii. Stenoza aortică strânsă cu suprafaţa valvei mai mică de 1 cm² este asociată cu creşterea riscului unor complicaţii materne: dispnee, angină pectorală, sincopă pot să apară la sfârşitul trimestrului II şi la începutul trimestrului III. De aceea, se recomandă spitalizarea gravidei începând din săptămâna 28. Cazurile cu stenoză aortică strânsă trebuie monitorizate obligatoriu de medicul cardiolog. Conduita profilactică include corectarea chirurgicală a defectului preconcepţional.

      În timpul sarcinii, dacă apar complicaţii rezistente la tratamentul medicamentos, se recomandă valvuloplastia aortică percutană cu balonaş. Rahianestezia şi anestezia peridurală sunt contraindicate la naştere din cauza efectului vasodilatator. Ca şi în cazul stenozei mitrale, în cazul stenozei aortice este indicată monitorizarea obligatorie pe parcursul sarcinii.

c) Coarctaţia de aortă

      Coarctaţia de aortă este o malformație congenitală de cord necianogenă caracterizată prin îngustarea și obstrucția lumenului unui segment aortic, determinată de îngroșarea mediei și a țesutului intimal. Coarctaţia de aortă este localizată frecvent în joncțiunea dintre arcul aortic distal și aorta descendentă imediat sub originea arterei subclavie stângi. Are o frecvenţă de 7 – 8% din bolile cardiace congenitale. Se poate asocia cu defectul septal ventricular, persistența de canal arterial, bicuspidia aortei, stenoză aortică, transpoziție de vase mari. Îngustarea aortei descendente determină hipertensiune arterială în jumătatea superioară a corpului, apariţia în timp a circulaţiei colaterale compensatorii toracice şi dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi. Pacienţii pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome ca cefalee, dureri toracice, epistaxis (în contextul hipertensiunii arteriale în jumătatea superioară a corpului) şi extremităţi inferioare reci.

      În timpul sarcinii, coarctaţia de aortă este bine tolerată. Totuşi, se pot ivi complicaţii, unele grave precum insuficienţa ventriculară stângă, disecţie de aortă, hemoragii cerebrale. Asocierea frecventă cu anevrismul cerebral creşte riscul matern. Tensiunea arterială scăzută în teritoriile îndepărtate de coarctaţie poate compromite fluxul utero – placentar şi, în subsidiar, dezvoltarea fătului. Riscul de disecţie de aortă apare datorită necrozei zonei adiacente coarctaţiei. Corecţia chirurgicală a coarctaţiei poate fi făcută şi în timpul sarcinii în condiţiile apariţiei complicaţiilor. Ca o alternativă a tratamentului chirurgical, este tratamentul intervențional (angioplastia cu balon sau stentare endovasculară), care este folosit și în caz de recoarctație.

d) Sindromul Marfan

      Sindromul Marfan este o tulburare genetică care afectează țesutul conjunctiv al organismului. Țesutul conjunctiv ține toate celulele, organele și țesuturile corpului împreună. De asemenea, joacă un rol important în a ajuta corpul să crească și să se dezvolte în mod corespunzător. Sindromul Marfan este un defect al genei fibrilinei, glicoproteină cu rol în fibrele elastice din ţesutul conjunctiv. Această mutație are ca rezultat o creștere a unei proteine ​​numite factor de creștere beta de transformare sau TGF-β. Creșterea TGF-β provoacă probleme în țesuturile conjunctive din organism, ceea ce creează caracteristicile și problemele medicale asociate cu sindromul Marfan și unele afecțiuni asociate.

      Deoarece țesutul conjunctiv se găsește în întreg corpul, sindromul Marfan poate afecta și multe părți ale corpului. Caracteristicile acestei tulburări se găsesc cel mai adesea în inimă, vasele de sânge, oase, articulații și ochi. La nivelul aparatului cardiovascular, printre anomaliile ce pot fi prezente se numără: dilataţia aortei la emergenţa din ventricul, disecţie de aortă, prolaps de valvă mitrală. Aproximativ 3 din 4 persoane cu sindromul Marfan îl moștenesc, adică primesc mutația genetică de la un părinte care o are. Dar, unii oameni cu sindromul Marfan sunt primii din familia lor care o au; când se întâmplă acest lucru, se numește o mutație spontană. Există șanse de 50% ca o persoană cu sindromul Marfan să treacă de-a lungul mutației genetice de fiecare dată când au un copil.

      Frecvenţa complicaţiilor este redusă dar, când acestea există, pot fi foarte grave astfel, disecţia de aortă poate să aibă loc datorită modificărilor hormonale şi apare mai des în lehuzie în zilele 3 – 20. Este incriminată oxitocina secretată în timpul suptului, aceasta acţionând asupra unei proteine, ERK (extracellular signal-regulated kinases) a cărei implicare în patogenia disecţiei de aortă a fost recent demonstrată.

      Sindromul Marfan este o afecțiune care nu poate fi vindecată, dar se poate trăi o viață îndelungată cu un tratament și un management adecvat. Tratamentul medical în timpul sarcinii constă în administarea de beta-blocante, controlul tensiunii arteriale, alegerea naşterii prin cezariană cu controlul hemodinamicii materne. Dacă nu există simptomatologie cardiacă, sarcina cu sindrom Marfan are risc minim de complicaţii.

Patologia cardiovasculară cu RISC SCĂZUT

a) Defectul septal atrial

      Defectul septal atrial este comunicare prin defect congenital la nivelul septului interatrial. Localizarea defectului septal atrial, în ordinea frecvenţei, este: de tip ostium secundum (75%), de tip ostium primum (15%), la nivelul sinusului venos (10%) şi rar la nivelul sinusului coronar. Modificările fiziopatologice evidente apar la defect mare şi constau din creşterea fluxului pulmonar cu rezistenţă vasculară redusă. Rar, în situaţii severe, poate apare hipertensiunea pulmonară cu inversarea şuntului (sindromul Eisenmenger). Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici. La adulţi pot fi prezente simptome de insuficienţă cardiacă (dispnee, oboseală). Rareori, odată cu instalarea hipertensiunii pulmonare prin şunt dreapta-stânga, pot apare cianoza sau hemoptiziile. Mai pot fi prezente pneumonii recurente prin suprainfecţii favorizate de hipertensiunea arterială pulmonară, aritmii atriale, embolii paradoxale sub formă de accident vascular cerebral sau accident vascular ischemic tranzitor, semne de prolaps de valvă mitrală care poate fi asociat.

      Deşi este o afecţiune bine tolerată în timpul sarcinii, există totuşi risc de embolie, de tahicardie supraventriculară (la gravida peste 40 de ani), hipertensiunea pulmonară cu complicaţiile sale. Închiderea defectului septal atrial se poate face intervențional (prin plasarea unui dispozitiv “umbrelă” prin cateterism cardiac) sau chirurgical. Defectul septal atrial operat preconcepţional nu implică nici un fel de risc, dar dacă nu e operat persistă riscul de endocardită bacteriană.

b) Defectul septal ventricular

      Defectul septal interventricular reprezintă un defect anatomic la nivelul septului interventricular care produce o comunicare între ventriculul drept și cel stâng. Din punct de vedere al localizării se disting următoarele tipuri: perimembranos (75%), infundibular (8%), în zona planșeului atrio – ventricular (4%), în zona musculară (15 – 20%). Consecinţele fiziopatologice depind de aria defectului şi de gradul rezistenţei vasculare pulmonare. Dacă defectul septal ventricular este larg şi rezistenţa vasculară este redusă predomină fenomenele de insuficienţă ventriculară stângă (dispneea). Odată cu creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi apariţia hipertensiunii pulmonare, şuntul se reduce apoi se inversează, rezultând sindromul Eisenmenger cu cianoză, hipocratism digital, poliglobulie. Adesea defectul septal ventricular este asimptomatic. Pot fi prezente simptome de insuficienţă ventriculară stângă – dispneea sau de hipertensiune arterială pulmonară – cianoza, hipocratism digital.

      Afecţiunea izolată nu este factor de risc pentru sarcină. Dacă defectul este asociat de hipertensiune arterială pulmonară sau sindrom Eisenmenger, constituie factor de risc. Alt factor de risc îl reprezintă asocierea cu alte defecte – defectul septal atrial, persistenţa ductului arterial, regurgitarea mitrală şi transpoziţia vaselor mari. Defectul septal ventricular reparat chirurgical preconcepţional nu reprezintă factor de risc pentru evoluţia sarcinii (risc minim de a dezvolta hipertensiune arterială pulmonară).

c) Persistenţa ductului arterial

      Persistența de canal arterial reprezintă persistența comunicării din viața intrauterină între artera pulmonară și aorta descendentă, distal de originea arterei subclaviculare stângi. Din punct de vedere etiologic sunt implicaţi factori genetici, rubeola la mamă în primele săptămâni de sarcină, hipoxia, prematuritatea. Această malformaţie se asociază frecvent cu alte boli cardiace congenitale precum coarctacția de aortă, defectul septal atrial, defectul septal ventricular, tetralogia Fallot, transpoziția de vase mari, stenoza pulmonară, atrezie pulmonară, atrezie tricuspidiană. Canalul arterial leagă artera pulmonară stângă cu aorta după emergenţa arterei subclaviculare stângi. Rezultă creşterea fluxului în circulaţia pulmonară, cu fenomene de insuficienţă cardiacă. În timp se dezvoltă hipertensiunea arterială pulmonară, cu inversarea şuntului şi apariţia sindromului Eisenmenger.

      Dacă şuntul este mic, afecţiunea poate fi asimptomatică; la şunt moderat simptomele apar după 20 – 30 ani; la şunt mare sunt prezente de la naştere. Principalele simptome sunt dispneea, tusea, oboseala, sincopele, hemoptiziile, aritmiile. La examenul fizic se remarcă deficit statural, bombare sternală (la copiii cu şunt mare). Şocul apexian este larg, se palpează un freamăt în zona pulmonară şi pulsaţie parasternală. Pulsul este înalt, iar tensiunea arterială sistolică este crescută. La inversarea şuntului (sindrom Eisenmenger), apar hipocratismul digital, cianoza diferenţiată, la nivelul membrului superior stâng şi membrele inferioare.

      Defectul de mici dimensiuni nu este asociat cu hipertensiune pulmonară. Chiar dacă defectul este mic, se are în vedere închiderea transcutană a acestuia.

d) Prolapsul de valvă mitrală

      Deplasarea posterioară şi superioară a foiţelor valvei mitrale cu peste 3 mm faţă de planul inelului mitral şi cu punct de coaptare a foiţelor mitrale în planul inelului mitral sau în interiorul atriului stâng defineşte ecocardiografic prolapsul valvei mitrale. Ca și etiologie, prolapsul poate fi: primar (prin degenerarea mixomatoasă a valvelor) sau secundar (defect septal atrial, cardiopatie ischemică, miocardită, colagenoze). Deși prolapsul valvei mitrale este de obicei o tulburare de-a lungul vieții, mulți oameni cu această afecțiune nu au niciodată simptome. Când este diagnosticat, oamenii pot fi surprinși să afle că au o boală cardiacă. Atunci când semnele și simptomele apar, se poate datora faptului că sângele scade înapoi prin valvă (semne de insuficiență mitrală). Simptomele prolapsului valvei mitrale pot varia foarte mult de la o persoană la alta. Acestea tind să fie ușoare și să se dezvolte treptat. Simptomele pot include: palpitații, dificultăți de respirație, oboseală, dureri toracice.

      La majoritatea oamenilor, prolapsul valvei mitrale nu este amenințător pentru viață și nu necesită tratament sau schimbări în stilul de viață. Cu toate acestea, unii oameni cu prolaps de valvă mitrală necesită tratament. Riscul matern este practic inexistent, inclusiv riscul de endocardită, motiv pentru care nu se indică profilaxia cu antibiotice.

e) Insuficiența mitrală

      Insuficienţa mitrală (regurgitarea mitrală) reprezintă închiderea sistolică incompletă a orificiului mitral datorită afectării integrităţii aparatului valvular mitral care determină un flux retrograd de sânge (regurgitarea) din ventriculul stâng în atriul stâng în timpul sistolei ventriculare. Etiologia este multiplă, prin afectarea uneia sau mai multor componente ale aparatului valvular mitral: valvele, inelul mitral, muşchii papilari, cordajele tendinoase, peretele ventricular adiacent. Cauzele cele mai frecvente sunt boala reumatismală, degenerarea mixomatoasă, cardiomiopatia hipertrofică şi dilatarea inelară mitrală din cardiomiopatia hipertrofică. După rapiditatea instalării, insuficienţa mitrală poate fi acută sau cronică. În funcţie de substratul cauzator, poate fi organică, funcţională sau ischemică.

      Dispneea de efort şi astenia apar primele şi au caracter progresiv. Dispneea se poate însoţi de tuse şi transpiraţii, iar în formele severe, la eforturi, poate apare edemul pulmonar acut. Dispneea paroxistică nocturnă şi ortopneea apar când regurgitarea devine importantă. Palpitaţiile pot fi expresia fibrilaţiei atriale (pot apare şi episoade de embolii periferice). Durerile de tip anginos sunt mai rare, datorită debitului cardiac mic. În insuficienţa mitrală reumatismală simptomele apar târziu, atunci când leziunea valvulară are o vechime de peste 20 de ani, iar disfuncţia sistolică a ventriculului stâng este deja mult avansată.

      Tratamentul chirurgical al insuficienţei mitrale constă în înlocuirea valvei cu o proteză, sau în reconstrucţia valvei native. Regurgitarea mitrală cronică este bine tolerată în sarcină. În cazul regurgitării mitrale cronice, reducerea fiziologică din SVR (surgical ventricular restauration) compensează parţial supraîncărcarea prin regurgitare mitrală. Complicațiile insuficienței mitrale sunt: endocardita infecțioasă, edemul pulmonar acut, embolii sistemice, fibrilația atrială, deterioarea funcției ventricului stâng, tromboză atrială stângă. Regurgitarea mitrală acută are prgnostic vital rezervat prin edem pulmonar acut sau insuficienţă cardiacă acută. La consultaţia preconcepţională, se indică intervenţia chirurgicală reparatorie înainte de sarcină.

f) Insuficienţa aortică

      Insuficienţa aortică se defineşte prin închiderea incompletă a valvei aortice în timpul diastolei, consecinţa fiind apariţia unui gradient diastolic de presiune între aortă şi ventriculul stâng, care produce regurgitarea sângelui din aortă în ventriculul stâng. Insuficienţa aortică  acută determină supraîncărcarea diastolică de volum a ventricului stâng, urmată de dilatarea importantă şi hipertrofia moderată a acestuia. Insuficienţa aortică cronică determină dilatarea şi hipertrofia ventriculului stâng, dilatarea inelului mitral şi uneori dilatarea şi hipertrofia atriului stâng. Cantitatea de sânge care regurgitează în diastolă din aortă în ventriculul stâng (volumul sanguin regurgitant) poate ajunge până la 60 – 70% din volumul sistolic. Ca urmare, volumul telediastolic al ventriculului stâng creşte, iar ventriculul stâng se adaptează prin dilataţie şi hipertrofie. Volumul sistolic sanguin va fi crescut, ceea ce determină apariţia sindromului hiperkinetic: pulsaţii ample, tensiune arterială sistolică crescută, tahicardie.

      Bolnavii cu insuficienţa aortică uşoară sau moderată pot fi mult timp asimptomatici. Primele simptome pot fi atipice: transpiraţii, dureri precordiale, palpitaţii, bătăi puternice ale inimii, pulsaţii exagerate ale arterelor carotide (prin debit bătaie crescut şi tahicardie). Simptomele principale sunt dispneea de efort, angina pectorală şi astenia. Alte simptome nespecifice sunt sincopa, durerile abdominale, cefaleea.

      Tratamentul insuficienţei aortice acute impune intervenţie chirurgicală precoce, tratament medical suportiv până la momentul intervenţiei chirurgicale (Nitroprusiat, Dopamină, Dobutamină), balonul de contrapulsaţie aortică este contraindicat, beta-blocantele utilizate cu prudenţă (excepţie, disecţia de aortă). Regurgitarea aortică cronică permite evoluţia în bune condiţii a sarcinii. Tahicardia fiziologică din sarcină scurtează diastola şi reduce fracţia de regurgitare aortică. Tratamentul constă în diuretice în timpul sarcinii şi reducerea chirurgicală după terminarea lehuziei.

g) Stenoza pulmonară

      Stenoza pulmonară reprezintă obstrucţia la ejecţie a ventriculului drept prin afectarea valvelor pulmonare. După momentul apariţiei, aceasta poate fi: congenitală – cauza cea mai frecventă, izolată sau asociată cu alte malformaţii (defectul septal atrial, defectul septal ventricular sau persistenţă de canal arterial) și dobândită (mai rar – reumatismul articular acut, sindromul carcinoid, tumorile protruzive ale ventricul drept, vegetaţiile mari post-endocardită infecţioasă, limfoame mediastinale, tumori pericardice, disecţii de aortă). Suprafaţa normală a orificiului pulmonar la adulţi este de 2 cm2/m2; scăderea sub 60% determină obstrucţie la golirea sângelui din ventriculul drept în artera pulmonară cu apariţia unui gradient presional şi creşterea consecutivă a presiunii în ventriculul dreptcare se hipertrofiază. În timp se dezvoltă insuficienţa ventriculară dreaptă ce determină scăderea debitului cardiac, creşterea presiunii telediastolice ventriculul drept şi atriul drept. Aceasta va determina deschiderea foramen ovale şi crearea unui şunt dreapta – stânga, cu desaturarea sângelui arterial şi apariţia cianozei.

      Stenoza pulmonară valvulară este frecvent asimptomatică. Cele mai frecvente simptome sunt dispneea de efort, fatigabilitatea, durerile precordiale, sincopa de efort. La examenul fizic se remarcă cianoza, turgescenţa jugularelor, hepatomegalie, edeme. Ascultaţia cordului relevă prezenţa unui suflu sistolic de ejecţie în focarul pulmonarei, cu aspect romboidal, aspru, iradiat spre clavicula stângă.

      Atunci cand este izolată, această leziune cardiacă este bine tolerată în timpul sarcinii. Stenoza pulmonară severă se recomandă să fie tratată percutan înainte de sarcină. Valvuloplastia percutană se poate practica în timpul sarcinii dar numai după primul trimestru pentru a evita expunerea fătului la razele X. Stenoza pulmonară poate fi o leziune în cadrul unor leziuni cardiace congenitale asociate cianogene (tetralogia Fallot).

Aritmiile în sarcină

  • Extrasistolele atriale sau ventriculare sunt cele mai frecvente aritmii în sarcină şi nu necesită tratament.
  • Tahiaritmia supraventriculară este frecventă şi, de obicei, se diagnostichează cu un monitor Holter. Tulburarea de ritm poate de multe ori să răspundă la manevre vagale. Tratamentul medicamentos este cu beta-blocante, Digoxin sau asocierea acestora. Altă medicaţie la care se poate recurge este injectarea intravenoasă de Adenozină (blochează nodul atrio-ventricular) sau defibrilarea electrică.
  • Fibrilaţia sau flutter-ul de novo sunt rare în timpul sarcinii. Dacă existau deja, recurenţa în sarcină este frecventă (hipertiroidie, leziuni cardiace). Tahiaritmiile recurente în timpul sarcinii cresc riscul de naştere prematură, întârziere de creştere intrauterină sau moartea in utero. Conduita este aceeaşi cu cea din tahiaritmia supraventriculară.
  • Tahicardia ventriculară este rară în sarcină. Locul de pornire este în fluxul ventricular drept cu legătură în morfologia cordului stâng şi axul inferior. Alte cauze pot fi cardiomiopatia peripartum, sindromul QT lung, tireotoxicoza şi hyperemesis gravidarum. Tahicardia ventriculară apărută pe terenul unor leziuni cardiace înrăutăţeşte prognosticul vital şi trebuie tratată rapid (evitându-se Amiodarona, toxică pentru făt). La nevoie, se poate recurge la ablaţia prin cateterism, începând din trimestrul II şi efectuată într-un centru cu experienţă.
  • Bradiaritmia este rară în sarcină. Tratamentul constă în montarea unui pacemaker.

 

Bibliografie

  • Braunwald E, Heartdisease – a Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed.W.B. Saunders, 6th Edition, 2001.
  • Arsenesescu C., Tratamentul rational al bolilor cardiovasculare majore, editura Polirom, 2008.
  • Mitu F., Actualităţi în semiologia respiratorie şi cardiovasculară, Editura Gr. T. Popa Iași, 2011.
  • Reza Ashrafi, Heart Disease and Pregnancy (2017, December) Cardiology and Therapy. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5688973/
  • Elkayam U., High-Risk Cardiac Disease in Pregnancy (2016, July) Journal of the American College of Cardiology. Retrieved from: http://www.onlinejacc.org/content/68/4/396
  • Coulter S., Cardiac Disease in Pregnancy (2011) Texas Heart Institute Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066821/
  • Nqayana T., Cardiac disease in pregnancy (2008, June) The Cardiovascular Journal of Africa. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3974559/
  • Regitz-Zagrosek V., Cardiovascular Diseases in Pregnancy (2011, April) Deutsches Ärzteblatt International. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097487/
  • Cardiovascular Disease and Pregnancy: https://emedicine.medscape.com/article/162004-overview?pa=%2FCpG4Z1OB2oaGzkPJh%2BSTn9yykAzXWP0vpGtxd3eZXsCyXG6VgSBlCjaDmx%2BfijQNFsYxDuz%2Fz2hge3aAwEFsw%3D%3D#showall
  • Cardiac Disease and Pregnancy: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/goodpractice13cardiacdiseaseandpregnancy.pdf

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!