Boala polichistică renală
Boala polichistică renală este o boală caracterizată  de apariția și creșterea expansivă a chisturilor renale. Pentru diagnostic este obligatoriu ca pacientul să prezinte polichistoză renală bilaterală. Chisturile se formeaza la nivelul tubilor nefronilor, pe toata lungimea lor începând cu tubii colectori.

Boala polichistică renală: simptome, investigații și tratament

Boala polichistică renală este o boală genetică, monogenică cu transmitere autosomal dominantă (ADPKD) cu grad înalt de penetrabilitate. Boala polichistică renală evoluează cu manifestări renale, manifestări extrarenale și cu mare variabilitate de expresie fenotipică. Este cea mai frecventă boală genetică care determină polichistoza renală. Boala polichistică renală este răspândită uniform în toată lumea și la toate rasele, egal la ambele sexe.

Manifestări clinice în boala polichistică renală

Tabloul clinic al bolii polichistice renale curpinde manifestări renale sau extrarenale și hipertensiunea arterială.

1. Manifestări renale în boala polichistică renală

Boala polichistică renală este o boală caracterizată  de apariția și creșterea expansivă a chisturilor renale. Pentru diagnostic este obligatoriu ca pacientul să prezinte polichistoză renală bilaterală. Chisturile se formeaza la nivelul tubilor nefronilor, pe toata lungimea lor începând cu tubii colectori. Aceste chisturi se pot observa ecografic la orice vârstă. Prezența și creșterea chisturilor se face progresiv pe tot parcursul vieții și se poate ajunge la dimensiuni foarte mari ale rinichilor. Rinichiul polichistic poate ajunge la greutatea de 4000 g, iar în mod normal rinichiul cântărește 120-140 g. Prezenta chisturilor renale generează multiple complicații precum: durerea, hematuria, complicațiile infecțioase sau manifestări legate de compresiune asupra organelor din jur.

Litiaza renală este frecventă la pacienții cu boală polichistică renală dominant autosomală (ADPKD). Aceasta poate fi urică sau calcică și prin prezența și complicații crește numărul episoadelor de durere renală (colicativă sau nu), hematurie nonglomerulară (macroscopică sau microscopică), infecție.

Consecință a prezenței și creșterii chisturilor este instalarea și progresia bolii renale cronice care poate avea loc la orice vârstă. Majoritatea pacienților cu ADPKD prezintă deteriorarea funcției de epurare renală în decada a 5-a sau a 6-a de viață și ajung să necesite terapie de substituție renală în decada a 7-a.

Contribuie la apariția și progresia bolii cronice de rinichi (BCR) și:

  • fenomenele moleculare specifice: apoptoza precoce, fibroza de la nivelul parenchimului renal;
  • evoluția hipertensiunii arteriale;
  • consumul îndelungat de antiinflamatoare nesteroidiene și antalgice la care sunt predispuși acești pacienți.

2. Manifestări extrarenale în boala polichistică renală

Manifestările se împart în 2 tipuri:

a) Manifestări extrarenale de tip polichistoze – localizările extrarenale ale polichistozelor sunt:
  • polichistoza hepaticăeste cea mai frecventă manifestare extrarenală (apare cel mai adesea la femeile cu ADPKD fiind posibilă o implicare hormonală);
  • polichistoza pancreatică, a veziculelor seminale, subarahnoidiană, tiroidiană – acestea sunt mult mai rare;
b) Manifestări extrarenale care nu sunt polichistoze:
  • anevrisme vasculare cerebrale (sunt cele mai frecvente, fiind regăsite la 20-30% dintre pacienții cu ADPKD);
  • disecții de artere intracraniene;
  • anevrisme vasculare cu alte localizări: aortă, coronare, iliace;
  • valvulopatii: prolaps de valvă mitrală, insuficiența mitrală, insuficiența aortică;
  • diverticuloza colică;
  • hernii ale peretelui abdominal anterolateral.

3. Hipertensiunea arterială (HTA)

  • este prezentă la 75 – 80% dintre pacienții cu ADPKD și crește până la 100% după instalarea bolii renale cronice;
  • este generată la nivelul rinichiului afectat și reprezintă un important factor de agresiune renală și de progresie a bolii renale cronice;
  • în patogenia hipertensiunii, un rol important îl are ischemia indusă de compresiunea exercitată de chisturile renale pe parenchimul învecinat.

Clinic, caracterul de boala genetică nu este întotdeauna evident. La aproximativ 10% dintre pacienții cu polichistoză renală obiectivată ecografic nu se descrie un istoric familial pozitiv pentru ADPKD.

Debutul bolii polichistice renale dominant autosomal se face prin următoarele simptome:

  • durerea lombară sau la nivelul flancurilor – cel mai adesea;
  • hematuria macroscopică sau microscopică;
  • decelarea de rinichi cu dimensiuni mari;
  • simptome generate de compresiunea organelor din jur: tulburări de ventilație, senzație de sațietate precoce.

De asemenea, există situații în care diagnosticul de ADPKD pornește de la explorarea hipertensiunii arteriale.

Diagnosticul în boala polichistică renală

1. Diagnostic molecular în boala polichistică renală

ADPKD este o boală genetică autosomal dominantă cu transmitere monogenică. Diagnosticul molecular poate fi efectuat, însă, cu dificultate din cauza heterogenității genetice: existența celor două gene responsabile (PKD1, PKD2), mutații ale acestor gene, elemente care cresc complexitatea și costul tehnicii de lucru, limitând utilizarea.

Până la dezvoltarea și îmbunătățirea diagnosticului molecular, ADPKD se stabilește clinic și ecografic. Pentru a putea afirma că un pacient are ADPKD trebuie ca acesta să prezinte:

  • polichistoză renală bilaterală;
  • istoric familial care să dovedească transmiterea autosomal dominantă.

2. Diagnostic ecografic în boala polichistică renală

Diagnosticul de polichistoză renală se stabilește ecografic. Criteriile de diagnostic sunt discret influențate de vârsta pacientului după cum urmează:

Vârsta
Criteriu 
Criterii de diagnostic PKD1 (Ravine)
15 – 29 > 2 chisturi unilateral sau bilateral
30 – 39 > 2 chisturi în fiecare rinichi
40 – 59 > 2 chisturi în fiecare rinichi
> 60 > 4 chisturi în fiecare rinichi
Criterii de diagnostic revizuite
15 – 29 > 3 chisturi unilateral sau bilateral
30 – 39 > 3 chisturi unilateral sau bilateral
40 – 59 > 2 chisturi în fiecare rinichi
> 60 > 4 chisturi în fiecare rinichi

Deseori se întâmplă ca istoricul familial să fie negativ sau să lipsească datele. În aceste condiții, polichistoza renală poate fi încadrată în diagnosticul de ADPKD numai dacă coexistă manifestări extrarenale caracteristice.

Complicații în boala polichistică renală

Complicațiile asociate cu boala polichistică a rinichiului includ:

  • tensiune arterială crescută: este o complicație obișnuită a bolii polichistice a rinichilor. Tensiunea arterială netratată, poate determina alte afecțiuni ale rinichilor și crește riscul de apariție a bolilor de inimă și accident vascular cerebral;
  • pierderea funcției renale: pierderea progresivă a funcției renale este una dintre cele mai grave complicații ale bolii polichistice a rinichilor. Aproape jumătate dintre cei cu boală au insuficiență renală până la vârsta de 60 de ani;
  • sarcina care prezinta complicații: sarcina este de succes pentru majoritatea femeilor cu boală renală polichistică. În unele cazuri, cu toate acestea, femeile pot dezvolta o afecțiune care pune viața în pericol, numită preeclampsie (simptomele nu sunt foarte clare, fiind o complicație serioasă. Apare după săptămâna 20 de sarcină și femeia însărcinată prezintă nivel ridicat de proteine în urină). Cele mai expuse riscului sunt persoanele de sex feminin care au hipertensiune arterială înainte de a deveni gravide;
  • creșterea chisturilor la nivelul ficatului: probabilitatea de a dezvolta chisturi hepatice pentru cineva cu boală renală polichistică crește odată cu vârsta. În timp ce atât bărbații cât și femeile dezvoltă chisturi, femeile dezvoltă adesea chisturi mai mari;
  • dezvoltarea unui anevrism la nivel cerebral: persoanele cu afecțiuni renale polichistice prezintă un risc mai mare de anevrism (dilatație anormală a arterelor cerebrale);
  • anomalii valvulare cardiace: cel puțin 1 din 4 adulți cu boală renală polichistică dezvoltă prolapsul valvei mitrale. Când se întâmplă acest lucru, valva nu se mai închide corespunzător, ceea ce permite scurgerii sângelui înapoi din ventricul în atriu;
  • probleme la nivelul colonului: diverticuloza se pot dezvolta la persoanele cu afecțiuni renale polichistice;
  • durerea cronică: durerea este un simptom comun pentru persoanele cu afecțiuni renale polichistice. Durerea poate fi, de asemenea, asociată cu o infecție a tractului urinar, cu o piatră de rinichi sau cu malignitate.

Tratamentul  în boala polichistică renală

Există următoarele variante de intervenție terapeutică pentru ADPKD:

  • tratamentul conservator, de combatere a factorilor de agresiune renală; dată fiind prezența marcantă a hipertensiunii arteriale, un loc important îl ocupă tratamentul antihipertensiv;
  • tratamentul complicațiilor;
  • tratamentul patogenic: se referă la abordarea medicației cu rol în încetinirea creșterii volumului renal considerat în relație directă cu pierderea funcției renale;
  • tratamentul bolii renale cronice cu etapa de conservare a funcției renale reziduale, urmată de etapa terapiei de substituție.

Tratamentul antihipertensiv în boala polichistică renală

  • Este necesar la 75-80% dintre pacienții cu ADPKD. HTA de graniță și/sau variabilitatea circadiană anormală a tensiunii arteriale pot fi prezente din copilărie, motiv pentru care se discută despre terapia acestor cazuri chiar anterior apariției polichistozei renale. Această abordare este necesară pentru combaterea efectelor secundare renale și cardiace rezultate în urma acțiunii de lungă durată a HTA.
  • Dat fiind mecanismul ischemic prin care se inițiază hipertensiunea în ADPKD, folosirea inhibitorilor de enzimă de conversie și a blocanților receptorilor de angiotensină este o alegere logică și utilă, corelându-se de regulă cu o corecție bună a valorilor tensiunii arteriale. Există variații de răspuns de la o persoană la alta, motiv pentru care principiul în alegerea și folosirea terapiei antihipertensive este că trebuie folosită acea medicație ce corectează cel mai bine valorile tensiunii arteriale, în acest fel protejându-se și funcția renală. Singurul medicament care pare să se coreleze negativ cu evoluția GRF( rata filtrării glomerulare) este diureticul.

Tratamentul complicațiilor în boala polichistică renală

  • Cea mai frecventă complicație care necesită intervenție terapeutică este durerea. Aceasta se poate instala fie în urma creșterii unuia sau mai multor chisturi, fie prin compresiunea determinată asupra organelor din jur de către volumul total renal mare. O terapie eficientă medicamentoasă a durerii la pacientul cu ADPKD nu poate fi efectuată pentru că ar necesita utilizarea îndelungată a antiinflamatoarelor nesteroidiene, nepermisă de funcția și hemodinamica fragilă a rinichiului ADPKD.
  • Alternativa rezonabilă pentru combaterea durerii este terapia chirurgicală minim invazivă: abordarea percutană ecoghidată a chisturilor cu evacuare și sclerozare sau intervenția laparoscopică de decorticare a chisturilor. Pentru cazurile substituite renal sau care urmează să fie și la care este acceptabilă sacrificarea funcțională a unui rinichi, se poate recurge la embolizare (laparoscopic) a arterei renale și în ultimă instanță la nefrectomie.
  • Hematuria care poate complica evoluția pacientului cu ADPKD poate fi tratată conservator ca oricare altă hematurie nonglomerulară, sau în functie de persistența și severitate se poate recurge, de asemenea, la embolizarea arterei renale sau la nefrectomie.
  • Infecția urinară trebuie tratată ca oricare altă infecție urinară complicată. Localizarea înaltă impune folosirea de antimicrobiene care pot traversa peretele chistului, deoarece chisturile se pot transforma în adevarate abcese renale. Dintre agenții antimicrobieni uzuali: cotrimoxazolul, chinolonele s-au dovedit a traversa corect peretele chistului renal.
  • Prezența chisturilor și a clearance-ului anormal al tubilor pot favoriza evoluția infecției urinare înalte către urosepsis. Instalarea și persistența acestuia pot reprezenta indicații de nefrectomie.
  • De asemenea, litiaza renală poate să necesite tratament, secvențele terapeutice fiind aceleași ca la pacientul litiazic non-ADPKD. Sunt acceptabile și litotriția și nefrolitotomia percutană. Deseori există dificultăți de diagnostic clinic și ecografic al hidronefrozei în cazurile cu obstrucție prin calcul și necesită completarea explorării imagistice (CT, IRM).

Tratamentul patogenic în boala polichistică renală

Vizează reducerea vitezei de creștere a dimensiunilor rinichilor. Odată cu descifrarea mecanismelor de inițiere și creștere a chisturilor, s-au imaginat și sunt în curs de testare următoarele variante terapeutice:

  • antagoniști ai receptorilor de vasopresină (antagonist V2R – Tolvaptan);
  • inhibitori mTOR – Rapamycina, Everolimus reduc nivelul de activitate al epiteliului chistic activat;
  • Octreotid (Somatostatin) intervine prin reducerea producției de AMPc, descoperirea efectului la pacientul cu ADPKD fiind întâmplătoare în timpul urmăririi funcției renale la un pacient cu ADPKD tratat cu Somatostatin pentru o tumoră hipofizară.

Aceste trei categorii de medicație nu sunt înca în uz clinic, ci sunt utilizate în prezent în faza 2 sau 3 a studiilor clinice aferente.

Există un grup de medicamente intrate în uz clinic pentru diverse alte ținte (antihipertensive, hipolipemiante) care prin efecte terapeutice concomitente au potențial teoretic de intervenție în patogenia ADPKD:

  • Inhibitorii de HMGcoA reductază (Statinele);
  • IECA, Sartani.

De remarcat faptul că în ADPKD se prefigurează o terapie de tip antineoplazic, aceasta datorându-se în mare parte faptului că unul dintre mecanismele esențiale din cadrul inițierii și progresiei bolii este proliferarea celulalară intensă, necontrolată. Se consideră că schemele de terapie patogenică în ADPKD vor cuprinde asocieri de medicamente cu efect de completare sau potențare reciprocă.

Prognosticul  în boala polichistică renală

Prognosticul bolii polichistice renale dominant autosomală depinde de:

  • evoluția funcției renale;
  • evoluția comorbidităților cardiovasculare determinate de hipertensiunea arterială;
  • prezența și complicațiile anevrismelor vasculare cerebrale.

Evoluția funcției renale

Rata de degradare a funcției renale se corelează cu creșterea volumului renal care este de 5,7% pe an. Creșterea volumului renal se datorează creșterii chisturilor; acestea determină deteriorarea funcției renale prin compresiunea pe care o exercită pe parenchimul din jur unde se produce:

  • ischemie;
  • blocarea fluxului urinar prin tubii învecinați;
  • inflamație la nivelul interstițiului renal urmată de fibrogeneză.

Boala cronică de rinichi poate surveni la pacientul cu ADPKD la orice vârstă, însă pentru marea majoritate a cazurilor prima creștere evidentă a creatininei plasmatice se înregistrează în jurul vârstei de 40-50 de ani. Odată instalată retenția azotată, degradarea funcției renale este accelerată la pacientul cu ADPKD mai mult decât în boala cronică de rinichi de altă cauză.

În același context de variabilitate fenotipică a pacientului cu ADPKD, în ultimii ani s-a semnalat următorul aspect: există pacienți cu același volum renal mare, dar cu parenchim restant în cantități diferite în funcție de modul de distribuție a chisturilor în interiorul parenchimului. Prognosticul funcției renale depinde în ultimă instanță de cantitatea de parenchim restant.

O evaluare a prognosticului unui pacient cu ADPKD trebuie obligatoriu să includă determinarea în dinamică a parenchimului restant. Aceasta în special în condițiile în care se dorește abordarea cât mai curând a terapiei patogenice care se va adresa în special pacienților cu suficient parenchim restant.

Evaluarea cantitativă și în evoluție a volumului renal și a parenchimului restant se poate face prin CT (computer-tomografie: cu riscuri legate de iradiere și folosirea constrastului iodat) sau MRI (imagistică prin rezonanță magnetică: cu riscuri reduse comparativ cu CT).

Profilaxia în boala polichistică renală

Dacă aveți boală polichistică renală și aveți în vedere să aveți copii, un consilier genetic vă poate ajuta să vă evaluați riscul de transmitere a bolii către descendenții dumneavoastră.Menținerea cât mai sănătoasă a rinichilor poate ajuta la prevenirea unor complicații ale acestei boli. Una dintre cele mai importante modalități prin care vă puteți proteja rinichii este gestionarea tensiunii arteriale.

Câteva sfaturi pentru menținerea tensiunii arteriale:

  • luați medicamentele pentru tensiunea arterială prescrise de medicul dumneavoastră, conform instrucțiunilor;
  • o dietă cu conținut redus de sare, care conține multe fructe, legume și cereale integrale;·         menținerea unei greutăți sănătoase;
  • dacă fumezi, renunță;
  • fă sport regulat: cel puțin 30 de minute de activitate fizică moderată în majoritatea zilelor săptămânii;
  • limitați consumul de alcool.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!