Boala de nod sinusal: ce este, cum se tratează?

      Boala de nod sinusal a apărut pentru prima dată ca termen în literatura medicală în 1967; descria episoadele de fibrilație atrială care alternau cu perioade de bradicardie sinusală după cardioversia electrică. În prezent, boala de nod sinusal include o gamă mai largă de anomalii electrofiziologice: bradicardia sinusală inapropriată, oprirea sinusală, blocul de ieşire sinusal, fibrilația atrială permanentă şi sindromul tahi-bradicardic. Acesta apare la vârstnici cu istoric de afectare cardiacă concomitentă, vârful incidenţei fiind la decada VI şi VII de viată. Evoluţia naturală nu este cunoscută pe deplin, însă frecvent este progresiv spre agravare, implantarea de pacemaker fiind absolut necesară la pacienţii simptomatici.

      Boala de nod sinusal este o afecţiune dobândită care se caracterizează prin întârzierea sau eşecul conducerii între nodul sinusal şi atrii datorită unei anomalii în funcţia de pacemaker a nodului sinoatrial sau unor tulburări de conducere extrinseci sau intrinseci. Dacă aceste disfuncţii sunt minime atunci pacientul este asimptomatic. Forma severă a bolii de nod sinusal se asociază cu deteriorarea funcţiei cardiace sau cerebrale.

Inima: localizare, structură, rol

      Inima este organul central al aparatului cardiovascular. Aceasta este situată în mediastinul, între cei doi plămâni. Inima este un organ cavitar, tetracameral, cu două atrii spre bază (separate prin septul interatrial) și două ventricule spre vârf (separate prin septul interventricular). Cordul este un organ cu o formă piramidală cu baza situată posterior, la dreapta şi superior. Axul lung este oblic spre stânga, inferior şi anterior, unind centrul bazei cu vârful cordului. Peretele inimii este alcătuit din trei straturi suprapuse, care de la exterior la interior sunt: epicard (foița externă a pericardului seros), miocardul (mușchiul inimii) și endocardul.

      Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa sânge. Fiecare parte a inimii este echipată cu două seturi de valve, care în mod normal, impun deplasarea sângelui într-un singur sens: valvele atrio – ventriculare (mitrala și triscuspida) și valvele semilunare (aortice și pulmonare). Activitatea de pompă a inimii se poate aprecia cu ajutorul debitului cardiac, care reprezintă volumul de sânge expulzat de ventricul într-un minut. La o frecvență cardiacă de 70 – 75 bătăi/minut, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 5 L sânge/minut. Funcția de pompă a inimii se realizează cu ajutorul proprietăților miocardului.

      Miocardul sau mușchiul inimii este stratul principal al peretelui inimii. Acesta este alcătuit din două tipuri de celule: celule miocardice contractile și celule miocardice embrionare, de comandă care intră în alcătuirea țesutului excite – conductor. Aceste celulele care compun țesutul excitoconductor au capacitatea de a genera spontan impulsuri și de a conduce potențialul de acțiune la celulele miocardice de lucru, care asigură contracțiile ritmice ale miocardului. Din punct de vedere structural, miocardul este un mușchi striat care are proprietăți comune cu mușchii striați, dar are și o serie de proprietăți particulare precum: automatismul sau ritmicitatea, conductibilitatea, excitabilitatea, contractilitatea.

Anatomia inimii

      Scoasă din corp, inima continuă să bată. În lipsa influiențelor extrinseci nervoase, vegetative și umorale, inima își continuă activitatea ritmică timp de ore sau zile, dacă este irigată cu un lichid nutritiv special. Automatismul este generat în anumiți centri, care au în alcătuirea lor celule ce inițiază și conduc impulsurile. În mod normal, în inimă există trei centre de automatism cardiac.

      La nivelul nodulului sinoatrial, frecvența descărcărilor este mai rapidă, de 70 – 80 / minut și, din această cauză activitateta cardiacă este condusă de acest centru, inima bătând, în mod normal, în ritm sinusal. La nivelul nodulului atrio – ventricular (joncțiunea atrio – ventriculară), frecvența descărcărilor este de 40 – 50 / minut. De aceea, acest centru nu se poate manifesta în mod normal, deși el funcționează permanent și în paralel cu nodulul sinoatrial. Dacă nodulul sinoatrial este scos din funcție, comanda inimii este preluată de nodulul atrio – ventricular, care imprimă cordului ritmul nodal sau joncțional. La nivelul fasciculului Hiss și rețelei Purkinje, recvența descărcărilor este de 25 – 30 / minut. Acest centru poate comanda inima numai în cazul întreruperii conducerii atrio – ventriculare, imprimând cordului ritmul idioventricular.

Care sunt cauzele în boala de nod sinusal?

      Boala de nod sinusal de cauză intrinsecă poate fi cauzată de:
  • afectarea degenerativă idiopatică a nodului sinoatrial: miocardul din jurul nodului sinoatrial este înlocuit treptat cu o stromă fibroasă, care deteriorează automatismul şi conducerea sinoatrială; dacă fibroza este completă apare boala de nod sinusal, iar dacă este difuză unii pacienţi dezvoltă boala alţii nu;
  • boala coronariană ischemică poate duce la boala de nod sinusal prin hipoperfuzia cronică sau ca o complicaţie în ischemia acută; infarctul miocardic acut inferior sau lateral se complică tranzitoriu cu bradicardie sau oprire sinusală prin mecanisme neurale locale, în 5 – 10% din cazuri;
  • bolile precum cardiomiopatii infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, neoplasmele) sau nu, hipertensiune arterială, bolile de colagen (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, sindromul Sjogren), boli cardiace congenitale, transplant cardiac, traumatisme cardiace chirurgicale, afecţiuni musculo – scheletale (distrofia miotonică, boala Friedreich), miocardita, pericardită.
      Boala de nod sinusal de cauză extrinsecă poate fi cauzată de:
  • medicamente care deprimă nodul sinoatrial: beta – blocante, blocante de calciu non – dihidropiridinice, digitalicele, antihipertensivele simpaticolitice (Clonidina, Metildopa, Rezerpina), antiaritmice precum Amiodarona, Sotalol, Bretilium) şi mai rar Fenitoina, Amitriptilina, Litiu, Fenotiazina;
  • disfuncţia autonomă poate fi cauzată de stimularea vagală (scade frecvenţa şi creşte perioada refractară a nodului sinusal); afecţiunile asociate cu hipersimpaticotonia pot determina boala de nod sinusal;
  • diselectrolitemii (hipopotasemia), hipotiroidia sau hipertiroidie, hipotermie, sepsis

Tabloul clinic în boala de nod sinusal

      Simptomatologia în boala de nod sinusal variază de la absenţa lor, în stadiile iniţiale, până la fatigabilitate, palpitaţii, angină, dispnee, vertij, presincopă şi sincopă (secundară bradicardiei marcate, apare la majoritatea pacienţilor cu boală de nod sinusal). Bradicardia este prezentă la 75% dintre pacienţi la examenul clinic obiectiv. Moartea subită cardiacă poate apare în stadiile tardive prin tahicardie sau fibrilaţie ventriculară.

      Diagnosticul în boala de nod sinusal nu poate fi pus doar prin examen clinic. Acesta este ajutat de următoarele manevre: Valsalva (frecvenţa cardiacă ramâne constantă, fără a creşte precum la persoanele sănătoase) şi masajul de sinus carotidian (o pauză sinusală de peste 3 secunde implică reconsiderarea cu atenţie a diagnosticului).

Investigațiile paraclinice în boala de nod sinusal

      Din punct de vedere paraclinic, în boala de nod sinusal de observă următoarele:
  • testele de laborator foarte rar ajută la diagnosticul de disfuncție de nod sinusal; funcţia renală şi tiroidiană se va evalua obligatoriu; diselectrolitemiile agravează uneori disfuncția de nod sinusal;
  • ecocardiografia poate documenta o eventuală valvulopatie sau cardiopatie ischemică subiacentă;
  • monitorizarea Holter – ECG de 24 – 48 ore pune diagnosticul de disfuncția de nod sinusal prin prezenţa elementelor de diagnostic; diagnosticul este foarte puţin probabil dacă evidenţiază doar ritm sinusal normal;
  • monitorizarea Holter – ECG de 6 – 7 zile (prin declanşarea de către pacient a înregistrării în momentul debutului simptomelor) sau de lungă durată cu ajutorul unui dispozitiv implantabil este foarte util la pacienţii cu simptome rare; necesită complianţa pacientului;
  • testul de efort diferenţiază bradicardia sinusală de repaus cu răspuns normal la efort fizic de incompetenţa cronotropă a nodului sinusal.
      Electrocardiograma va evidenţia în boala de nod sinusal în timpul episoadelor simptomatice:
  • bradicardie sinusală inapropriată sau refractară adică frecvenţa cardiacă nu se modifică la efort fizic; la orice pacient cu bradicardie sinusală cronică inexplicabilă trebuie luat în considerare cu seriozitate diagnosticul de disfuncție de nod sinusal;
  • oprire sinusală sau pauză sinusală: o pauză sinusală de peste 3 secunde este puternic sugestivă de disfuncție de nod sinusal; atleţii sau persoanele bine antrenate pot face pauze de aproximativ 2 secunde dar foarte rar se întâlnesc pauze de peste 3 secunde la persoanele sănătoase;
  • bloc sinoatrial de ieşire: apare indiferent dacă o barieră în conducere la nivelul nodului sinoatrial blochează impulsurile dirijate către atriu; deoarece atriile nu sunt depolarizate pauza (asistolia) nu va fi urmată de o undă P, ci mai curând de o bătaie sinusală; blocul sinoatrial se distinge de oprirea sinusală prin examinarea perioadei de asistolă: pauza din blocul sinoatrial este un număr multiplu al intervalului P – P precedent în timp ce aceea din oprirea sinusală nu;
  • fibrilaţia atrială cronică: dacă are un răspuns ventricular lent atunci implică adesea disfuncție de nod sinusal; tentativa de cardioversie determină o lungă pauză urmată de un ritm lent instabil;
  • sindromul tahi – bradicardic: se întălneşte la 50% dintre pacienţii cu disfuncție de nod sinusal; se defineşte prin alternarea perioadelor de bradicardie sinusală cu tahicardii supraventriculare; tahicardia se termină adesea spontan printr-o lungă pauză care determină sincopă sau vertij important.
      Studiul electrofiziologic în boala de nod sinusal:
  • este controversat în ce priveşte utilitatea sa;
  • cel mai frecvent este folosit la măsurarea timpului de recuperare a nodului sinusal după supresia prin overdrive a acestuia (deci indirect), care este alungit faţă de normal; sensibilitatea testului este de aproximativ 70%;
  • măsoară şi timpul de conducere sino – atrială cu ajutorul stimulilor atriali prematuri (tot indirect);
  • se recomandă doar la pacienţii cu istoric sugestiv de boală de nod sinusal dar la care nu există o documentare prin metode non-invazive.

Tratamentul în boala de nod sinusal

      Din punct de vedere therapeutic, în boala de nod sinusal:

1) Este individualizat tratamentul la fiecare pacient în funcţie de aritmie şi simptome:
  • bradicardia sau pauzele sinusale asimptomatice necesită doar monitorizare;
  • se vor sista sau evita medicamentele depresoare ale nodului sinoatrial în caz de bradicardie simptomatică;
  • se recomandă anticoagulare cronică la pacienţii cu fibrilaţie atrială cronică pentru evitarea evenimentelor tromboembolice conform scorului CHADS2 şi CHA2DS2-VASc;
  • sindromul tahi – bradicardic necesită controlul ambelor componente şi acest lucru se poate face cu antiaritmice doar după implantarea unui pacemaker;
  • se pare că administrarea de Teofilină în disfuncția de nod sinusal poate reduce recurenţele de insuficienţă cardiacă prin creşterea automatismului nodului sinusal şi conducerii atrioventriculare.
2) Cardiostimularea electrică permanentă este soluţia terapeutică numărul 1 la pacienţii cu disfuncție de nod sinusal:
  • aproximativ 25 – 50% dintre indicaţiile de cardiostimulare electrică permanentă o reprezintă boala de nod sinusal;
  • conform ghidurilor ACC (American College of Cardiology) nu se indică implantarea unui pacemaker în caz de bradicardie sau pause sinusale asimptomatice;
  • modul de stimulare de preferat în disfuncția de nod sinusal este cel monocameral atrial, în lipsa unor tulburări de conducere atrioventriculare; deşi stimulările bicamerale sau monocamerală ventriculară sunt mai frecvente, căteva studii recente retrospective sugerează că stimularea monocamerală atrială se soldează cu un risc mai scăzut de fibrilaţie atrială, evenimente tromboembolice, insuficienţa cardiacă şi mortalitate, chiar şi după 8 ani de urmărire postimplant; dezavantajul stimulării monocamerale atriale este posibilitatea up-gradării stimulatorului în caz de apariţie a unei tulburări de conducere atrioventriculare;
  • în fibrilația atrială cu ritm lent, modul de strimulare optim este cel ventricular;
  • stimularea bicamerală are unele avantaje hemodinamice prin sincronizarea contracţiei atriale cu cea ventriculară, creşterea stroke volumului, a tensiunii arteriale sistolice şi scăderea presiunii atriale drepte şi presiunii în capilarul pulmonar;
  • stimularea bicamerală în comparaţie cu cea monocamerală creşte calitatea vieţii, reduce riscul de fibrilație atrială şi insuficienţă cardiacă simptomatică, fără a fi nicio diferenţă între mortalitatea totală şi cea cardiovasculară precum şi accidentele vasculare cerebrale;
  • în termeni de simptome, clasă funcţională şi perceperea stării de sănătate 86% dintre pacienţi preferă modul de stimulare bicameral, 5% pe cel ventricular iar 9% nu au preferinţe; electrofiziologii recomandă. în termeni de calitate a vieţii, stimularea bicamerală;
3) Indicaţiile de clasă I (cu evidenţe clare, existând un consens asupra eficacităţii, utilităţii şi beneficiilor) pentru implantarea de pacemaker în boala de nod sinusal sunt:
  • pacienţii cu bradicardie sinusală documentată, inclusiv pauzele sinusale frecvente simptomatice;
  • incompetenţa cronotropă simptomatică;
4) Indicaţiile de clasă IIa (condiţii în care există încă divergenţe de opinie asupra eficacităţii şi utilităţii procedurii) pentru implantarea de pacemaker în boala de nod sinusal sunt:
  • disfuncția de nod sinusal apărută spontan sau ca urmare a unui tratament medicamentos;
  • frecvenţa cardiacă sub 40 / minut dar fără documentarea asocierii între bradicardie şi simptomele specifice ei;
5) Indicaţii de clasă IIb (condiţii în care nu este încă bine stabilită eficacitatea şi utilitatea procedurii prin evidenţe sau opinii) pentru implantarea de pacemaker în boala de nod sinusal sunt:
  • frecvenţa cardiacă la trezire sub 30/min, cronică şi minim simptomatică;
6) Indicaţii de clasă III (condiţii în care există evidenţe sau opinii că o procedură sau un tratament este ineficient şi inutilitatea sau chiar dăunător) pentru implantarea de pacemaker în boala de nod sinusal sunt:
  • disfuncția de nod sinusal asimptomatică, inclusiv la pacienţii la care bradicardia sinusală (sub 40 / min) este consecinţa tratamentului pe termen lung cu medicamente supresoare ale nodului sinoatrial;
  • pacienţii cu disfuncție de nod sinusal şi simptome sugestive de bradicardie dar cu dovezi clare că nu se datorează acesteia;
  • pacienţii cu disfuncție de nod sinusal şi bradicardie simptomatică secundară unei terapii.
De REŢINUT !!!
  • Boala de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare cardiacă concomitentă.
  • Boala de nod sinusal se caracterizează prin întârzierea sau eşecul conducerii între nodul sinusal şi atrii datorită unei anomalii în funcţia de pacemaker a nodului sinoatrial sau unor tulburări de conducere extrinseci sau intrinseci.
  • Boala de nod sinusal intrinsecă poate fi cauzată de afectarea degenerativă idiopatică a nodului sinoatrial, boala coronariană ischemică, afecţiuni precum cardiomiopatii infiltrative sau nu, hipertensiune arterială, bolile de colagen, afecţiuni cardiace congenitale, transplant cardiac, traume cardiace chirurgicale, afecţiuni musculo – scheletale, miocardită, pericardită.
  • Boala de nod sinusal extrinsecă poate fi cauzată de medicamente care deprimă nodul sinoatrial, disfuncţia autonomă, diselectrolitemii (hipopotasemie), hipotiroidie sau hipertiroidie, hipotermie, sepsis.
  • Boala de nod sinusal cuprinde formele următoare: bradicardie sinusală inapropriată sau refractară, oprire sinusală sau pauză sinusală, bloc sinoatrial de ieşire, fibrilaţia atrială cronică şi sindromul tahi – bradicardic.
  • Simptomatologia în boala de nod sinusal variază de la absenţa lor, în stadiile iniţiale, până la fatigabilitate, palpitaţii, angină, dispnee, vertij, presincopă şi sincopă. Bradicardia este frecventă la examenul clinic.
  • Monitorizarea Holter – ECG de 24 – 48 ore pune diagnosticul de boală de nod sinusal prin prezenţa elementelor de diagnostic.
  • Monitorizarea Holter – ECG de 6 – 7 zile sau de lungă durată cu ajutorul unui dispozitiv implantabil este foarte util la pacienţii cu simptome rare.
  • Evoluţia în boala de nod sinusal este frecvent progresiv spre agravare, implantarea de pacemaker deci respectiv cardiostimularea electrică permanentă fiind absolut necesară la pacienţii simptomatici.
  • Stimularea bicamerală în comparaţie cu cea monocamerală creşte calitatea vieţii, reduce riscul de fibrilația atrială şi insuficienţă cardiacă simptomatică, programarea pacemakerului fiind în funcţie de forma de boală de nod sinusal.

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!