Boala artrozică – simptome, tratament, de ce apare

Boala artrozică este o boală cu o importanță din ce în ce mai mare, atât din cauza îmbătrânirii populației, cât și a impactului asupra calității vieții, prin pericolul de invaliditate pe care aceasta îl prezintă. Aceasta este o afecţiune caracterizată prin suferinţa cartilajului articular din articulaţiile sinoviale (mobile, diartrodiale), însoţită de creşterea activităţii osului subcondral, având drept consecinţă neoformare de os şi cartilaj, cu deformări şi limitare funcţională articulară.

Care sunt factorii de risc pentru boala artrozică?

Factorii de risc asociaţi cu boala artrozică sunt:

vârsta înaintată;
sexul feminin;
rasa;
factorii genetici (ereditatea);
traumatismele articulare majore (fracturi, luxaţii);
stresul repetitiv (ocupaţional sau sportiv);
supraponderea şi obezitatea (mai ales pentru coxartroză şi gonartroză);
anomaliile congenitale (luxaţia congenitală de şold, displazii etc.);
artropatiile inflamatorii anterioare;
afecţiunile endocrino – metabolice.

Până la vârsta de 55 de ani, distribuţia articulară a bolii articulare este similară la cele două sexe, dar apoi la femei este mai frecventă interesarea articulaţiilor interfalangiene proximale, a celor distale şi gonartroza, iar la bărbaţi, artroza şoldului (coxartroza).

Clasificarea bolii artrozice

I) Boala artrozică primară sau idiopatică (fără factori de risc evidenţiabili)

1) Boala artrozică localizată

Mâini: nodulii Heberden şi Bouchard etc.
Picioare: halux valgus, haluce contractat (haluce în ciocan)
Genunchi: gonartroză
Şold: coxartroză
Coloana vertebrală: spondiloza (osteofite), intervertebral (discurile) etc.
Alte zone monoarticulare: glenohumeral, acromioclavicular etc.

2) Boala artrozică generalizată

include interesarea a peste trei arii articulare dintre cele menţionate mai sus.

II) Boala artrozică secundară (are o cauză predispozantă evidentă)

1) Traumatică:

acută;
cronică (ocupaţională, sportivă);

2) Congenitală sau dobândită:

Afecţiuni localizate: boala Legg-Calve-Perthes, luxaţia congenitală de şold;
Factori mecanici: inegalitatea membrelor inferioare, deformări în valgus sau varus etc. ;
Displazii osoase: displazia epifizară, displazia spondiloepifizară etc. ;

3) Metabolică:

ocronoză (alcaptonuria);
hemocromatoză;
boală Wilson;
boală Gaucher.

4) Endocrină:

acromegalie;
hiperparatiroidism;
diabet zaharat;
obezitate;
hipotiroidism.

5) Afecţiuni cu depozitare de calciu:

depozite de dihidrat pirofosfat de calciu;
artropatie cu apatită.

6) Alte afecţiuni osoase şi articulare:

Localizate: fracturi, necroze avasculare, infecţii, gută;
Difuze: poliartrita reumatoidă, boala Paget, osteopetroza, osteocondrita;

7) Neuropatică (artropatie Charcot)

Care este mecanismul de apariție al bolii artrozice?

Cartilajul articular îndeplineşte două funcţii importante: intervine în biomecanica articulaţiei, permiţând mobilitatea aproape fără frecare şi acţionează ca amortizor, transmiţând sarcina, prin suprafeţele articulare, ţesuturilor din jur. Proprietăţile de elasticitate şi rezistenţă sunt asigurate de proteoglicanii şi colagenul matricei extracelulare.

Cartilajul este compus din matricea extracelulară (90%) şi celule (10%) denumite condrocite. La rândul său, matricea conţine 70 – 80% apă, iar restul este reziduu uscat, din care colagenul reprezintă 50 – 60%, proteoglicanii 10 – 30% şi alte substanţe restul. Elementele proteoglicanilor matricei sunt metabolizate activ şi resintetizate, având un timp de înjumătăţire de săptămâni. Componenta principală a proteoglicanilor este reprezentată de glicozaminoglicanii sulfataţi (condroitin – sulfat, keratan – sulfat şi dermatan – sulfat), puternic încărcaţi electronegativ, responsabili de elasticitatea cartilajului. Colagenul are o structură formată în proporţie de 90% din colagen tip II şi asigură rezistenţa cartilajului şi integrarea moleculelor proteoglicanice într-o reţea tridimensională.

În boala artrozică, există o stare de „epuizare” a condrocitelor şi pierderea de matrice, ce au drept consecinţă hiperhidratarea cartilajului (condromalacie), apoi diminuarea integrităţii cartilajului şi, în cele din urmă, ulceraţia acestuia. Procesele responsabile de degradarea colagenului şi a proteoglicanilor în boala artrozică sunt cauzate de enzimele proteolitice sintetizate şi eliberate chiar de condrocite. Eliberarea unor puternice enzime proteolitice şi activarea lor ulterioară în matrice depăşeşte mecanismele naturale de apărare a matricei şi, în cele din urmă, determină degradarea colagenului şi fisurarea proteoglicanilor.

Din punct de vedere artroscopic, trăsăturile patognomonice ale bolii artrozice gata constituite sunt:

ulceraţia focală a cartilajului (în zonele de presiune) prin care se observă osul eburnat (asemănător cu fildeşul);
osteofitele juxtaarticulare, ce cresc în zona marginală a articulaţiei.

Este important de înţeles că aceste faze reprezintă stadiul terminal al unui proces de lungă durată şi continuu. În cele mai precoce stadii, se constată înmuierea suprafeţei cartilajului (condromalacie), după care se observă zone fibrilate ale straturilor de suprafaţă, subţierea cartilajului, dezvoltarea de fisuri în profunzimea lui şi, în cele din urmă, pierderea integrităţii cartilajului şi eliberarea de fragmente („cioburi”) de cartilaj.

La acest proces participă şi osul, prin: modificări reactive (scleroză osoasă) în zona cartilajului afectat, formarea de chiste osoase (care pot comunica cu spaţiul articular şi se pot lărgi, formând geode) şi osteofite marginale (os nou format acoperit de cartilaj) în zonele nesupuse presiunii de susţinere.

Din punct de vedere histologic, prima modificare constă în pierderea matricei extracelulare, diminuarea condrocitelor în straturile de suprafaţă ale cartilajului articular şi modificări reactive ale condrocitelor din straturile profunde, manifestate prin diviziuni celulare şi „clonări” într-o aparentă tendinţă de reparaţie. Ulterior, în evoluţie, se remarcă pierderea progresivă a condrocitelor la toate nivelurile, cu subţierea marcată a matricei cartilaginoase şi, în unele situaţii, înlocuirea cu fibrocartilaj a cartilajului hialin degradat. Sinoviala înconjurătoare nu este afectată evident.

Care este tabloul clinic la pacienții cu boala artrozică?

Stadiile iniţiale ale procesului artrozic sunt asimptomatice clinic, discrepant faţă de prevalenţa crescută a modificărilor fizice şi radiologice de boală artrozică.

Durerea este simptomul, ce sugerează diagnosticul de boală artrozică, interesând iniţial o singură articulaţie şi apoi altele. Durerea este descrisă ca fiind una profundă, acompaniată adesea de redoare articulară (dificultate în mobilizare) ce urmează perioadelor de inactivitate (la ridicarea din pat dimineaţa, la ridicarea de pe scaun). Durerea poate iradia în zonele învecinate, se exacerbează la utilizarea articulaţiilor respective şi, în fazele precoce de boală, este semnificativ ameliorată de repaus. O dată ce boala se învecheşte, durerea devine persistentă, interferând funcţionalitatea normală şi împiedicând somnul, chiar în cursul tratamentului.

Cele mai interesate articulaţii în procesul bolii artrozice sunt: articulaţia metatarsofalangiană a halucelui, articulaţiile interfalangiene proximale şi interfalangiene distale ale mâinilor, articulaţia carpometacarpiană a policelui, şoldurile, genunchii, coloana vertebrală cervicală şi lombară.

La examenul clinic, articulaţiile interesate sunt, de regulă, deformate sensibile la palpare, prezintă crepitaţii şi limitarea mobilităţii. Instabilitatea articulară apare numai în formele severe. Mărirea volumului articulaţiilor este produsă de măririrea suprafeţelor osoase, osteofitelor şi, uneori, a hidrartrozei de însoţire. Pacienţii cu boală avansată prezintă deformări grosolane, cu subluxaţii.

→ Interesarea articulară specifică

1) Mâna

Nodulii Heberden se prezintă ca excrescenţe osoase, ce se dezvoltă lent la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale, fiind, de fapt, osteofite marginale. Uneori, debutul simptomelor este acut cu roşeaţă şi durere în articulaţia afectată. Nodulii Heberden pot induce deformări ale interfalangienelor distale cu deviere laterală sau în flexie. O altă formă, boala artrozică erozivă, produce episoade dureroase similare, dar se diferenţiază de prima prin modificările radiologice erozive locale şi tendinţă la anchiloză osoasă. Anomalii similare celor din interfalangienele distale apar şi la nivelul articulaţiilor interfalangienelor proximale, fiind cunoscute sub denumirea de noduli Bouchard. O altă articulaţie frecvent interesată în artroza mâinii este articulaţia carpometacarpiană a policelui, care determină dureri la solicitare şi poate conferi forma pătrată a bazei policelui.

2) Genunchiul

Gonatroza idiopatică este una dintre cele mai frecvente cauze de durere articulară şi este direct legată de greutatea individului; este mai des întâlnită la femei, comparativ cu bărbaţii. Cel mai afectat compartiment este cel femuro – tibial medial cu deformare în varus. Interesarea compartimentului lateral determină deformare în valgus (picioarele se întoarc spre exterior). Un procent important dintre durerile genunchiului este cauzat de artroza compartimentului patelo – femural.

În gonartroza idiopatică, examenul fizic poate releva durere la digitopresiune, crepitaţii şi cracmente la mobilizarea articulaţiei şi reducerea mobilităţii articulare. Reacţiile lichidiene nu sunt rare, dar sunt reduse cantitativ. Examenul radiologic evidenţiază osteofitele.

3) Şoldul

Majoritatea cazurilor de coxartroză primitivă sunt consecinţa displaziei uşoare a capului femural şi / sau a acetabulului, cu incongruenţa (nepotrivirea) suprafeţelor articulare. Cu timpul, prin utilizarea articulaţiei, se produce degenerarea progresivă a cartilajului şi producţii osoase secundare, tipice. Durerea este localizată la nivelul arcadei inghinale, foarte rar în zona anterioară a coapsei şi la genunchi (durere iradiată). Cea mai precoce manifestare clinică în coxartroză este diminuarea rotaţiei interne; odată cu progresia bolii, amplitudinea mobilităţii se reduce în toate planurile, cu impact funcţional semnificativ.

4) Piciorul

Cel mai des interesată este articulaţia metatarsofalangiană a halucelui, asociată cu tumefacţie şi deformare. Mult mai frecvent întâlnite la femei, aceste modificări au fost atribuite stresului mecanic datorat încălţămintei cu tocuri înalte. În cazuri extreme, spaţiul articular poate fi anulat, proces cunoscut sub denumirea de „halux rigidus”, care necesită corecţie chirurgicală.

5) Coloana vertebrală

Boala artrozică a coloanei vertebrale sau spondiloza se referă la articulaţiile sinoviale interapofizare şi uncovertebrale (procesele unciforme ale vertebrelor cervicale) care pot determina durere localizată şi iritaţia rădăcinilor nervilor adiacenţi (cu durere iradiată sub formă de radiculopatie). Compresiunea rădăcinilor nervoase, urmare a subluxaţiei articulaţiei apofizale, a hernierii unui disc intervertebral sau a pintenilor osteofitici poate determina astenie musculară, reducerea reflexelor osteotendinoase, parestezii sau hiperestezii. Spondiloza se poate localiza la orice nivel al coloanei.

Spondiloza cervicală afectează articulaţiile disco – vertebrale, interapofizare şi unco – vertebrale. La semnele generale de artroză se pot adăuga şi unele particulare: manifestări neurologice determinate de compresia directă asupra arterelor vertebrale sau iritării filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele posterioare: cefalee occipitală, vertij, tulburări vizuale (diplopie, scotoame) şi nistagmus (sindromul Barre – Lieou); interesarea rădăcinilor cervicale inferioare se poate exprima clinic prin precordialgii, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu durerea coronariană. Simptomele menţionate pot fi accentuate de mişcările de rotaţie ale capului.
Spondiloza toracală poate fi primitivă (mai rar) sau secundară unor tulburări de statică, bolii Scheuermann. Semnele subiective sunt discrete; în timp poate apare cifoza toracală.
Spondiloza lombară este foarte frecventă. Şi în acest caz, durerea vertebrală este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase interesate (lombosciatică). În funcţie de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian şi achilean), de grupele musculare interesate, se poate aprecia rădăcina asupra căreia se exercită compresia. Dacă se produce hernierea mediană a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare aşa-numitul sindrom „de coadă de cal”, caracterizat prin afectarea sensibilităţii în zona perineală, tulburări sfincteriene şi de dinamică sexuală.

6) Boala artrozică idiopatică generalizată

Afectarea a trei sau mai multe arii articulare sau grupuri articulare în procesul bolii artrozice defineşte boala artrozică generalizată. Se întâlneşte mai frecvent la femei, articulaţiile cel mai interesate fiind interfalangienele distale şi interfalangienele proximale ale mâinilor, genunchii şi coloana vertebrală.

Cum investigăm un pacient cu boală artrozică?

Examenul radiologic este cea mai importantă explorare imagistică. Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei care prezintă astfel de imagini neavând simptome clinice. În stadiile iniţiale, examenul radiologic este normal. În momentul în care apar modificări, boala este deja constituită. Principalele modificări din artroză sunt:

îngustare neuniformă a spaţiului articular, expresia afectării progresive a cartilajului (structura care, în mod normal, nu este vizibilă radiologic);
scleroză osoasă subcondrală, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral;
chisturi osoase subcondrale de diferite dimensiuni, de obicei mici;
osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoză, de neoformare de os;
osteoporoză de diferite grade;
deformări;
subluxaţii;
anchiloze;
tumefacţie discretă de părţi moi.

Explorările de laborator nu relevă modificări specifice, testele de rutină fiind normale.

Investigaţiile pentru evidenţierea cauzelor artrozelor secundare se indică rareori, urmăresc stabilirea unui diagnostic precoce şi constau în dozări hormonale, antigene neoplazice, explorări metabolice etc.

Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau uşor opalescent, cu vâscozitate crescută şi cheag de mucină ferm, neinflamator, cu un număr de celule ce nu depăşeşte 2000 de elemente / mm³, în care domină mononuclearele, polimorfonuclearele neutrofile fiind sub 25%, glucoză normală şi culturi sterile. În acest lichid mai pot fi identificate: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatită şi de pirofosfat de calciu şi o concentraţie crescută a markerilor amintiţi. Analiza lichidului articular se indică rar, pentru diagnosticul diferenţial cu alte suferinţe ca poliartrita reumatoidă, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentară vilonodulară.

Scintigrafia efectuată cu Techneţiu 99-pirofosfat poate arăta, la început, o captare crescută, ca urmare a vascularizaţiei bogate a osului şi ţesuturilor moi; în momentul în care se formează osteofitele astfel de modificări nu mai apar.

Alte explorări imagistice (ecografia, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară) ajută la elucidarea diagnosticului diferenţial sau a unor modificări ce pot complica artroza. Astfel, tomografia computerizată detectează precoce suferinţa de menisc, prezenţa corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptică, incongruenţa suprafeţelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral. Rezonanța magnetică nucleară aduce în plus date despre părţile moi.

Alte investigații: artroscopia, biopsia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenţial.

Care este tratamentul la pacienții cu boală artrozică?

Obiectivele tratamentului în artroză sunt: diminuarea durerii şi a inflamaţiei, creşterea mobilităţii în articulaţiile afectate, prevenirea handicapului fizic. Mijloacele terapeutice utilizate sunt multiple:

1) Îndepărtarea factorilor favorizanţi: scăderea greutăţii corporale, schimbarea locului de muncă, în cazul în care bolnavul practică meserii ce indică solicitări nefiziologice a anumitor articulaţii, măsuri de protejare a articulaţiilor afectate (baston de aceeaşi parte, încălţăminte specială etc.).

2) Educaţia fizică adecvată, benefică pentru ameliorarea mobilităţii articulare şi pentru prevenirea atrofiilor musculare şi osteoporozei.

3) Terapia medicamentoasă

Acetaminofenul (Paracetamolul) – Reducerea durerii la pacienţii artrozici este cel mai bine realizată cu antialgice simple, de tipul Acetaminofenului (3 g pe zi), medicaţia de primă intenţie. Studii recente au arătat că eficienţa acetaminofenului este egală cu cea a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), însă cu incomparabil mai puţine efecte adverse severe.
Antiinflamatoarele nesteroidiene – În cazul prezenţei inflamaţiei (boala artrozică erozivă) sau atunci când simptomele nu sunt suficient de bine controlate prin medicaţia analgezică simplă, doze mici de antiinflamatoare nesteroidiene se pot dovedi eficiente, mai ales inhibitorii COX-2 specifici (Celecoxib 200 mg pe zi, Etoricoxib 120 mg pe zi).
Administrarea intraarticulară de preparate corticosteroizi controlează simptomele articulare, mai ales în cazul „încălzirii” artrozei, adică atunci când apar fenomene inflamatorii, însă nu trebuie repetate de mai mult de trei ori pe an, indiferent de articulaţia interesată, din cauza potenţialului de erodare chimică a cartilajului de către steroizi. Utilizarea sistemică a corticoterapiei nu este indicată în boala artrozică.
Agenţii condroprotectori reprezintă, teoretic şi experimental, medicaţia ideală în artroză, singura capabilă să prevină distrucţiile articulare şi să refacă structura cartilajului. Se descriu mai multe clase de agenţi condroprotectori: cei care intervin în metabolismul condrocitelor, stimulând sinteza de proteoglicani: glucozaminosulfat, condroitinsulfat (Artroflex compus, Flexodon A, Artrostop); inhibitori ai enzimelor proteolitice, împiedicând, astfel, degradarea cartilajului: polisulfat de glicozaminoglicani; Piascledine 300, preparat care inhibă metaloproteinazele matriceale, interleukinele 6, 8 şi TGF b, previne degradarea cartilajului şi are rol antiinflamator.

4) Balneofizioterapia: băi calde, hidroterapie, împachetări cu parafină, diatermie, infraroşii, ultrasunete etc. cu efecte paliative semnificative.

5) Tratamentul chirurgical

Momentul intervenţiei chirurgicale trebuie ales cu grijă, deoarece o întârziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariţia unor modificări ireversibile (atrofii musculare, pareze, osteoporoză). El dispune de mai multe proceduri:

debridări, înlocuirea cu grefe autologe de ţesut cartilaginos, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj;
osteotomii, rezecţii ale osteofitelor voluminoase;
artroplastii;
protezări articulare, care în cazul protezei de şold şi, mai nou, a celei de genunchi, au ameliorat spectaculos prognosticul acestor artroze.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…