Atrofia musculară spinală (AMS) – TIPUL 1

Atrofia musculară spinală (AMS) reprezintă o afecţiune genetică neuromusculară caracterizată prin degenerarea  primitivă a neuronilor motori periferici din măduva spinării, determinând un deficit muscular progresiv. Ca termen precis, atrofia musculară spinală se folosește pentru afecțiunile autozomal recesive cauzate de mutații în gena SMN1, ale cromozomul 5. Incidenţa în populaţie a atrofiei musculare spinale  este de 1/6.000 nou-născuţi vii.

La nivel mondial, 1 din 36 de persoane este purtatoare a genei anormale SMN1; pentru ca un copil să fie afectat de atrofie musculară spinală, ambii părinţi trebuie să fie purtatori. Cu toate acestea, şansele cuplului de a concepe un copil cu această patologie sunt de 25% la fiecare naştere. Este considerată a fi a doua boală ereditară neuromusculară, dar acest lucru se datorează cel mai probabil subdiagnosticării, fiind privită, deseori, ca o simplă “hipotonie musculară”.

În funcţie de vârsta la care debutează, speranţa de viaţă, distribuţia hipotoniei musculare şi dezvoltarea motorie pe etape a pacienţilor, au fost descrise mai multe fenotipuri ale AMS, dintre care cele mai importante sunt:

1.       Forma prenatală, AMS tip 0 – nou născut mort prin insuficienţă respiratorie

2.       AMS tip I (forma severă infantilă, boala Werdnig-Hoffmann)

3.       AMS tip II (forma intermediară, infantilă cronică)

4.       AMS tip III (forma uşoară, juvenilă, boala Kugelberg-Welander)

5.       AMS tip IV (forma adultă, care include mai multe entităţi)

 

AMS tipul 1: Boala Werdnig-Hoffmann

Debutează înaintea vârstei de 6 luni (3 luni cel mai frecvent), prin scăderea motilităţii la nivelul membrelor. Deficitul se generalizează în câteva  săptămâni, sugarul căpătând aspectul de “floppybaby” (păpuşă de cârpă) şi   postura ”frog-leg”- membrele inferioare în abducție completă şi membrele superioare stau pe lânga corp.

Paralizia muşchilor intercostali este frecventă şi constantă, sugarul respirând doar cu diafragmul –  apare astfel respiraţia paradoxală, prin intermediul muşchilor abdominali. De asemenea, datorită acestui tip de respiraţie, plămânii nu se poate dezvolta pe deplin, plânsul este scurt şi fără vigoare, iar tusea  slabă. Reflexele osteotendinoase sunt abolite generalizat precoce în cursul bolii, ajutând la diferenţierea de alte cauze de sindrom hipoton central.

Progresia bolii prin dificultăţi în alimentare,  însoţite de hipersalivaţie şi mişcări voluntare mai reduse ridică un semn de întrebare părinţilor, ulterior medicului pediatru. Fasciculaţiile sunt specific vizibile la nivelul limbii, dar nu sunt prezente la toţi pacienţii. Activitatea intelectuală este normală şi se observă adesea că pacienţii cu AMS sunt neobişnuit de atenţi la lucrurile din jur şi extrem de sociabili.

Trăsătura pregnantă a prognosticului este dată de faptul că aceşti copii nu achiziţionează abilitatea de a şedea nesusţinuţi; evoluţia este, însă, particulară fiecarui caz. Boala Werdnig-Hoffman, prin hipotonia marcată, cu evoluţie severă, culminează cu insuficienţă respiratorie, ce conduce, cel mai frecvent, la deces, în al doilea an de viata.

DIAGNOSTIC

Trăsăturile clinice și paraclinice frecvent întâlnite în atrofia spinală musculară, tipul 1, sunt:

v  sindrom hipoton accentuat cu predilecţie pentru musculatura proximală, având un pattern progresiv;

v  fasciculaţii asociate ale limbii şi musculaturii intercostale;

v  ROT abolite;

CK normale sau uşor crescute;

v  EMG: traseu neurogen, VCN normale.

Luând în considerare aspectele clinice, este importantă consultarea unui neurolog pediatru cât mai curând după observarea acestora de către părinţi. Astfel, orice pacient care prezintă semne clinice sugestive pentru AMS primeşte indicaţia de a fi testat pentru deleţia homozigotă a SMN1, care poate confirma sau infirma diagnosticul (disponibil în prezent şi la noi în ţară).

Dozarea creatinkinazelor şi electromiografia au valoare orientativă, ridicând suspiciunea unei afecţiuni neuromusculare. Dacă aceste analize sugerează AMS, se va face o testare genetică ce constă în detectarea numărului de copii SMN1. Se va stabili dacă este indicată secvenţierea pentru depistarea mutaţiilor punctiforme la pacienţii cu o singură copie SMN1, realizandu-se astfel confirmarea diagnosticului. În cazul in care sunt prezente 2 copii SMN1, investigaţiile trebuie îndreptate către o altă patologie neuromusculară.

În situația confirmării diagnosticului, familia pacientului este indrumată spre medicul genetician, în vederea diagnosticului prenatal pentru viitoare sarcini. Considerând modalitatea de transmitere ereditară autosomal recesivă, este necesară identificarea stării de purtător (heterozigot) prin testarea adulților asimptomatici cu risc crescut. Trebuie menționat faptul că testarea nu prezintă utilitate pentru estimarea vârstei de debut, severității, tipului de simptome sau modalității de progresie a  bolii. Diagnosticul prenatal se efectuează prin analiză ADN-ul extras din celule fetale obținute prin amniocenteza, de obicei efectuată la aproximativ 15-18 săptămâni de gestație sau biopsia vilozitatilor coriale, la aproximativ 10-12 săptămâni de gestație.

TRATAMENT

Pană în anul 2017 nu exista decât tratament suportiv, îndreptat spre prevenirea și combaterea complicațiilor. Deși au fost şi înca sunt în desfășurare numeroase studii clinice, prelungirea vieţii acestor pacienţi  se realizează prin gastrostome, pentru a asigura aportul nutritiv și prin C-PAP, B-PAP, iar în final, traheostomă – suportul ventilator.

La oră actuală, Nusinersen comercializat ca SPINRAZA, este primul medicament aprobat de US FDA, pentru utilizarea în tratarea amiotrofiei spinale tipurile 1,2 şi 3. SPINRAZA a fost studiat atât la pacienții asimptomatici și simptomatici, medicamentul fiind administrat direct în sistemul nervos central, intratecal. În studiile clinice, medicamentul a încetinit progresia bolii la aproximativ 60% dintre copiii afectați de tipul 1, care și-au îmbunătățit în mod semnificativ funcția motorie.

Din păcate, în România, acest tratament nu  este încă aprobat și decontat de casa de asigurări.

DISCUȚII ȘI RECOMANDĂRI

AMS poate fi în prezent diagnosticat rapid și sigur prin testare genetică. Este importantă conștientizarea gravității acestei afecțiuni și cunoașterea implicării sale ereditare. Astfel, consider că fiecare trebuie să își cunoască patologiile ereditare dominante, în cazul acesta – rudele diagnosticate cu AMS sau cu statut heterozigot.

În România nu există o statistică referitoare la numărul de cazuri sau tipurile de AMS identificate. Primele analize moleculare din România, utile în stabilirea diagnosticului de certitudine al pacienților suspicionaţi clinic cu AMS au fost realizate în cadrul Institutului de Genetică București, în urmă cu aproximativ 7 ani. În prezent se derulează un program național de sănătate, denumit „Intervenţia pentru diagnosticul și managementul amiotrofiilor spinale și distrofiilor musculare“ coordonat de Clinica de Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic Al. Obregia. În cadrul acestui program, pacienții cu suspiciune clinică beneficiază de țeste genetice pentru deletia SMN1. Totodată, familiile pacienților care sunt diagnosticați cu atrofie spinală sunt îndrumați spre consiliere genetică.

De asemenea, prin eforturi colective s-a înființat și asociația „SMACARE“, unde sunt prezentate noutăți cu privire la  AMS și unde este posibilă accesarea unor programe de voluntariat (http://www.amiotrofie-spinală.ro/).

În concluzie, frecvență bolii face ca atrofia spinală musculară să fie una dintre cele mai importante cauze genetice de dizabilităţi și moarte infantilă; de aceea, este necesară depistarea cât mai precoce și consilierea genetică în orice sarcină cu risc înalt.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!