Aspergiloza – forme clinice, diagnostic si tratament

Aspergiloza este o infecție, o reacție alergică sau colonizare a tractului respirator cu fungi din genul Aspergillus ce se regăsesc în medii umede, determinând o simptomatologie variată cu mortalitate crescută în cazul persoanelor imunocompetente. Metodele de diagnosticare specifice permit diagnosticarea precoce, fapt ce a determinat creșterea numărului de cazuri.

Cele mai frecvente sindroame sunt aspergiloza alergică, aspergiloza pulmonară cronică și forma invazivă.

Ce poate determina aspergiloza?

Cei mai frecvenți fungi sunt: A. fumigatus, A. flavus, A. nidulans, A. niger, A. terreus.

Sporii se găsesc în solul umed, plante și materiale descompuse, în pereți, în covoare, aparate de aer condiționat și pește uscat având rezistență crescută la condiții meteo extreme.

Infectarea se produce prin inhalarea și depozitarea sporilor în sinusuri și tractul respirator și devin patogeni când nu pot fi eliminați natural prin mecanismele de apărare (clearance-ul mucociliar).

Boli asociate cu risc crescut de aspergiloză

·         Neutropenie;

·         Anemie aplastică, leucemie;

·         Chimioterapie;

·         Transplant medular/de organe;

·         Corticoterapie prelungită;

·         Diabet zaharat;

·         Infecție HIV/SIDA;

·         Boli pulmonare: bronșită cronică, astm bronșic, BPOC, emfizem, mucoviscidoză, tuberculoză;

·         Consum de tutun/ marijuana.

Simptomele aspergilozei

Simptomatologia este variată în funcție de statusul imun al gazdei, de formele clinice și de invazia bolii.

Formele clinice ale aspergilozei

Sinuzita cronică presupune polipoză nazală și secreții mucoase sau purulente, are evoluție cronică, frecventă la persoanele imunocompetente, cu diabet zaharat sau corticoterapie prelungită. Asociază febră, epistaxis intermittent iar în caz de invazie determină acuitate vizuală scăzută, meningită, tromboză de sinus cavernos, AVC, osteomielită și diseminare hematogenă.

Otomicoza, produsă în special de A. niger, afectează conductul auditiv extern și pavilionul urechii, frecvent unilaterală, fiind favorizată de diabet zaharat sau hemodializă. Determină prurit, durere locală și secreții otice reduse cantitativ. Se poate complica cu otită medie, perforarea timpanului, otită externă malignă.

Endoftalmita aspergiloasă are debut acut cu durere și pierderea vederii, apare în caz de transplant hepatic, cancer, endocardită, boli pulmonare cronice și consum de droguri intravenos. Complicațiile pot fi: hemoragii retiniene, ocluzii vasculare sau necroza retinei.

Endocardita este greu de diagnosticat în timpul vieții și poate apare după intervenții chirurgicale ale cordului. Este frecvent confundată cu endocardita infecțioasă sau febră de origine neprecizată și se poate manifesta prin febră, apariția/schimbarea ritmului bătăilor cardiace, tromboză venoasă profundă, afectare neurologică, insuficiență cardiacă și dispnee.

Formele pulmonare ale aspergilozei

Aspergilomul pulmonar presupune dezvoltarea de micelii în interiorul cavităților pulmonare formate anterior de broșiectazii, sarcoidoză sau TBC pulmonară.

Aspergiloza pulmonară cronică necrotizantă apare la imunodeprimați, în etilism cronic, hepatopatii cronice, boli de țesut conjunctiv, BPOC, cancer bronhopulmonar radiotratat. Determină tuse productivă, dispnee și scădere ponderală. Complicațiile sunt fibroză pulmonară ireversibila și hemoptizie.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) este frecventă la pacienții cu astm bronșic sau mucoviscidoză prin colonizare cu A. fumigatus determinând bronșiectazii centrale specifice, granulomatoză bronhocentrică, pneumonie eozinofilică și bronșiolită.

Stadiile clinice ale ABPA sunt:

·         stadiul I- acut;

·         stadiul II- de remisiune;

·         stadiul III- de exacerbare/ recurență;

·         stadiul IV-de astm corticodependent;

·         stadiul V- de fibroză pulmonară.

Parametrii monitorizați vor fi: eozinofilia periferică și nivelul IgE total. Testarea cutanată prick şi dozarea IgE specifice (metode cu sensibilitate şi specificitate crescută) permit diagnosticul precoce al bolii, asociindu-se cu un prognostic favorabil, implicit împiedicând evoluţia spre modificări ireversibile ale ţesutului pulmonar (fibroză).

În astm, ABPA se manifestă prin tuse cu expectorație maronie, wheezing, febră, eozinofilie >1000/ mm3, IgE totale >400 UI/L și teste cutanate pozitive. În mucoviscidoză, diagnosticarea presupune determinare de IgG A.f, IgE totale > 500 UI/L, IgE specifice Af, teste cutanate pozitive. Eozinofilia periferică este absentă în cazul tratamentul oral cu corticoizi.

Aspergiloza invazivă este amenințătoare de viață, se poate manifesta prin febră persistentă, dispnee, dureri toracice, tuse seacă sau productivă cu expectorație sanguinolentă. Cazurile avansate pot prezenta epistaxis, bradilalie, paralizia mușchilor faciali, ulcere ale mucoasei bucale, obnubilare, convulsii.

Diagnosticarea aspergilozei

Examenul ORL decelează infecție a canalului auditiv cu secreții verzi, zone hiperemice cu eventuale sângerări.

Examenul oftalmologic presupune biopsia corpului vitros și culturi Gram și Giemsa pozitive. Este confirmat de apariția septurilor, hife dihotomizate la analiza lichidului vitreos.

Diagnosticarea endocarditei se face frecvent post-mortem iar hemoculturile sunt aproape întotdeauna negative.

Antigenul Aspergillus (Testul Galactoman) pune diagnosticul de aspergiloză invazivă și evaluează răspunsul la tratament, deși pot fi și rezultate fals-negative, din cauza consumului de arahide, paste, orez dar și de antibiotice din clasa penicilinelor (piperacicilină-tazobactam, amoxicilină-clavulunat) sau în colonizarea neonatală cu Bifidobacterium. Un rezultat negativ nu exclude o aspergiloză invazivă.

Anticorpii anti-Aspergillus fumigatus se determină la pacienții cu suspiciune clinică de aspergilom sau de ABPA. Se iau în considerare titrurile inițiale >1/320 sau creșterile în dinamică ale titrurilor de cel puțin 3-4 ori.

PCR permite diagnosticul rapid al aspergilozei invazive.

Testarea cutanată prick se face utilizând mix de alergene de Aspergillus în condiţii standard de executare. Metoda are sensibilitate şi specificitate crescute. Citirea testului se face la fiecare 15 minute în prima oră și apoi după 6 ore (pentru evidenţierea unei eventuale reacţii întârziate). Rar sunt descrise şi reacţii bifazice, acestea nefiind considerate caracteristice pentru ABPA.

Radiografia toracică evidențiază opacități pneumonice cu tendinţă la abcedare, infiltrate alveolare, din ce în ce mai difuze. CT torace descrie o cavitate ce conține în interior o masă cu “semnul lunei” sau semnul Monad (aer ce înconjoară micetomul) sau posibile calcificări. La examinarea CT, este specifică deplasarea micetomului, care „cade” în interiorul cavității la schimbarea poziției pacientului din decubit dorsal in decubit anterior la examinarea în dinamică.

Lavajul bronhoalveolar, puncția- biopsie cu ac fin sau toracoscopia cu biopsie sunt procedurile standard pentru diagnosticarea aspergilozei pulmonare invazive prin examinare microscopică directă și însămânțare de culturi ce vor fi pozitive pentru A. fumigatus.

Tratamentul aspergilozei

Tratamentul endoftalmitei aspergiloase presupune vitrectomie parțială, injecții intraoculare cu Amfotericina B sau Voriconazol și corticosteroizi intravitreali. Se asociază terapia sistemică și se pot administra agenți fungici sistemici: Itraconazol, Miconazol, Fluconazol, Ketoconazol.

Amfotericina B este cea mai folosită terapie antifungică, cu o durată de 4 săptămâni, cu nefrotoxicitate crescută.

Corticoizii orali din medicația antiastmatică reduc inflamația căilor aeriene și favorizează tusea productivă cu eliminarea fungilor.

Fluconazol se poate administra oral în doze de 100-150 mg/kgc/zi în 4 prize sau intravenos în cazurile imunodeprimate. Voriconazol necesită doză de încărcare de 6 mg/kg la 12 ore în prima zi apoi 4 mg/kg la 12 ore sau oral 400 mg/zi în 2 prize, durata tratamentului fiind variată în funcție de răspunsul la toate terapiile aplicate.

Profilaxia cu Voriconazol pentru 2 ani poate crește rata de supraviețuire.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!