simptome apendicita acuta
Apendicele vermiform este un segment al intestinului gros, anexat cecului şi trasformat într-un organ cu structură limfoidă.

Apendicita acută – simptome, diagnostic, tratament

      Apendicita acută reprezintă inflamaţia acută a apendicelui vermiform. Apendicita acută reprezintă urgenţa chirurgicală abdominală cea mai frecventă, cu evoluţie benignă în condiţiile diagnosticului şi tratamentului precoce. Ea apare la orice vârstă, dar este mai rară la copii mici, frecventă în decada a doua şi a treia de viaţă şi din nou mai puţin frecventă odată cu înaintarea în vârstă; faptul este corelat întrucâtva cu importanţa cantităţii de ţesut limfoid conţinut de organ. Până la pubertate incidenţa este egală la ambele sexe, în timp ce la adolescent şi adultul tânăr boala apare de două ori mai frecvent la sexul masculin.

Ce este apendicele în organismul nostru și unde se găsește?

      Apendicele vermiform este un segment al intestinului gros, anexat cecului şi trasformat într-un organ cu structură limfoidă. Datorită mucoasei şi submucoasei care conţin ţesut limfoid foarte bogat apendicele este supranumit “amigdală abdominală”. El se găseşte în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală, având o lungime medie de 5 – 10 cm, cu variaţii extreme între 2 – 22 cm şi un diametru de 5 – 8 mm.

      Poziţia apendicelui faţă de cec este variabilă, direcţia sa poate fi diferită, punctul de inserţie pe cec este semnalat de locul de întâlnire la exterior al celor trei tenii musculare. Variaţia sediului său influenţează simptomatologia şi semiologia apendicitei acute precum şi complicaţiile acesteia. După poziţie, apendicele poate fi: paracolic, retrocecal, preileal, retroileal, promontoric, pelvian, subcecal.

      Vascularizaţia arterială este realizată de artera apendiculară – ram din artera ileo-colică, iar venele drenează în vena ileo-colică care se varsă în vena mezenterică superioară. Limfaticele converg către nodulii limfatici colectori situaţi de-a lungul arterei ileo-colice, iar inervaţia simpatică a apendicelui este asigurată de plexul nervos al arterei mezenterice superioare.

Cum apare apendicita acută?

      Etiopatogenia apendicitei acute are drept element central procesul de obstrucţie a lumenului apendicular. Cauzele obstruării acestui lumen pot fi: fecaliţi (cel mai frecvent), hipertrofia ţesutului limfoid, bariul folosit pentru explorări radiologice, seminţe de fructe sau legumne, paraziţi intestinali.

      În urma obstrucţiei complete, deoarece mucoasa apendiculară continuă să secrete în mod normal, se produce distensia lumenului apendicular. Acest proces stimulează terminaţiile nervoase viscerale şi determină durere, medie ca intensitate, difuză, în regiunea mezogastrică a abdomenului, în fosa iliacă dreaptă sau în epigastru, în funcţie de sediul şi direcţia apendicului. Procesul de distensie stimulează de asemenea peristaltica intestinală, resimţită sub formă de crampe.

      Bacteriile prezente în mod normal în lumenul intestinal se regăsesc şi în lumenul apendicelui, iar multiplicarea lor accentuează procesul de distensie. Creşterea presiunii în lumenul apendicular generează comprimarea circulaţiei limfatice şi producerea edemului, creşterea presiunii venoase, obstrucţia venulelor şi capilarelor. Fluxul arterial persistă, ceea ce duce la congestie, tromboze vasculare şi ischemie. Aceasta permite invazia bacteriană din lumen prin mucoasa inflamată în tunicile mai profunde. Procesul inflamator afectează şi seroasa apendiculară, apoi peritoneul parietal.

      Regiunile din peretele apendicular care au suferit proces de ischemie se infarctizează, cu apariţia zonelor de necroză, care perforează. Din punct de vedere bacteriologic, în culturile realizate la bolnavii cu apendicită acută gangrenoasă, peritonită sau abces apendicular s-au izolat germeni aflaţi în mod uzual în flora intestinală normală. Dintre germenii aerobi s-au identificat: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, enterococi. Bacteriile anaerobe sunt reprezentate în principal de Bacteroides fragilis, apoi Clostridium perfringens.

Tabloul clinic din apendicita acută

      Apendicita acută are manifestări clinice foarte variate, putând, practic, mima orice afecţiune acută dureroasă abdominală. În forma tipică a apendicitei acute care apare la circa 50 – 60% din pacienţi simptomele se succed într-o secvenţa tipică – dureri slab localizate periombilical, urmate de greaţă şi vărsături, cu localizarea ulterioară a durerii în fosa iliacă dreaptă.

      Simptomul iniţial este aproape întotdeauna durerea abdominală de tip visceral care apare datorită distensiei lumenului. Este de regulă imprecis localizată în regiunea periombilicală sau epigastrică. Această durere de tip visceral este de intensitate mică, frecvent colicativă, rareori intensă, durând de regulă 4 – 6 ore. În momentul în care inflamaţia cuprinde şi suprafaţa peritoneală, durerea devine somatică, permanentă şi mai intensă, accentuată de mişcări sau de tuse şi localizată, de regulă, în fosa iliacă dreaptă. Sindromul dispeptic (greaţa şi vărsăturile) apare în 50 – 60 % din cazuri, dar vărsăturile sunt foarte rar importante şi în cantitate mare. Apariţia de greţuri şi vărsături înainte de apariţia durerii este extrem de rară. Anorexia este atât de frecventă încât prezenţa foamei ar trebui să ridice suspiciuni în ceea ce priveşte corectitudinea diagnosticului de apendicită acută.

      Tulburările de tranzit (constipatie, mai rar diaree) au o importanţă diagnostică redusă. Apariţia diareei poate fi determinată de un apendice inflamat situat în imediata apropiere a colonului sigmoid sau a rectului. Fenomenele urinare (polakiuria şi disuria) apar în cazul în care apendicele este situat în apropierea vezicii urinare. Semne generale precum: temperatura este, de regulă, normală sau uşor crescută (37,2 – 38°C), dar o temperatură peste 38°C sugerează prezenţa unei perforaţii apendiculare şi a peritonitei. Tahicardia este în concordanţă cu creşterea temperaturii.

Examenul clinic obiectiv în apendicita acută

      Inspecţie: bolnavul este liniştit, evită orice mişcare, are limba saburală şi halena fetidă. Se observă diminuarea mişcărilor respiratorii sau distensie abdominală în cazul în care apare perforaţia apendiculară cu peritonita difuză.

      Palpare: diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine decât dacă poate fi pusă în evidenţă sensibilitatea. Sensibilitatea dureroasă poate lipsi iniţial la debut sau complet în cazul unui apendice retrocecal/retrocolon ascendent sau al unuia situat în pelvis, caz în care singura constatare poate fi o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii costoiliace drepte, respectiv la efectuarea tuşeului rectal sau vaginal.

      Hiperestezia tegumentului de la nivelul fosei iliace drepte sau semnul psoasului sau obturatorului pozitive apar adesea târziu şi au rareori importanţă diagnostică. În cazul în care apendicele inflamat se află în imediata vecinătate a peritoneului parietal anterior, apărarea musculară este prezentă. Sensibilitatea dureroasă şi apărarea musculară se accentuează când afecţiunea evoluează spre perforaţie sau spre peritonită localizată sau difuză. În cazul în care a apărut o perforaţie localizată, se poate palpa o formaţiune pseudotumorală, dar acest lucru poate fi decelat la cel puţin 3 zile de la debutul afecţiunii. Prezenţa mai devreme de acest interval a unei formaţiuni pseudotumorale sugerează un carcinom cecal sau boala Crohn. Sensibilitatea dureroasă la percuţie, la palpare şi cea de tip reflectat sunt frecvente dar nu întotdeauna prezente; ele sunt mai degrabă absente în stadiile timpurii ale bolii. Flexia coapsei drepte şi limitarea mişcărilor pacientului se datorează interesării peritoneului parietal.

      Ascultaţia abdomenului are valoare limitată pentru diagnostic şi relevă zgomote intestinale rare sau absente.

      Tuşeul rectal este o manevră obligatorie în apendicita acută şi poate semnala: durere către partea dreaptă, identificarea unui plastron solid sau o bombare dureroasă a fundului de sac Douglas. Tuşeul vaginal se efectuează întotdeauna şi chiar dacă nu oferă prea multe informaţii, exclude o suferinţă genitală

      Punctele dureroase în apendicita acută sunt:
  • punctul MacBurney se găsește: la 4 – 5 cm de spina iliacă antero-superioară pe linia spino-ombilicală;
  • punctul Morris se găsește: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicală;
  • punctul Sonnenburg se găsește: la intersectia liniei bispinoase cu marginea externă a muschiului drept abdominal din dreapta;
  • punctul Lanz se găsește: la unirea între 1/3 externă dreaptă cu 1/3 medie a liniei bispinoase.
      Manevre utile în diagnosticul de apendicită acută:
  • Manevra Rowsing: exacerbarea durerilor in fosa iliacă dreaptă după palparea cadrului colic din fosa iliacă stângă cu mobilizarea gazelor din colon şi distensia cecului;
  • Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte;
  • Manevra Blumberg: exacerbarea durerii la decompresie bruscă a peretelui abdominal după o palpare profundă – semnifică iritaţie peritoneală;
  • Semnul Mandelpott (semnul clopoţelului): durere la percuţia superficială a peretelui abdominal în fosa iliacă dreaptă;
  • Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept întins determină accentuarea durerii în fosa iliacă dreaptă în timpul compresiei fosei de către examinator.

      Pentru examinator este mai util a căuta sensibilitatea dureroasă în triunghiul lui Iacobovici (delimitat de marginea dreptului abdominal, linia spino-ombilicală dreaptă şi linia bispinoasă) pe partea dreaptă.

Investigații paraclinice în apendicita acută

      Explorările de laborator au o valoare relativă, apendicita acută fiind în primul rând diagnosticată pe baza tabloului clinic dar acestea sunt utile pentru diagnosticul diferenţial. Leucocitoza este moderată, cu valori cuprinse între 10.000 şi 18.000 leucocite/mm³, cu predominenţa polimorfonuclearelor. Într-o treime din cazuri numărul de leucocite este normal. Leucocitoza importantă semnalează de obicei existenţa perforaţiei cu peritonită sau abces. Leucocituria şi mai rar, hematuria pot fi prezente ca manifestare urinară de vecinătate prin contactul apendicelui inflamat cu ureterul sau vezica urinară. În orice caz, examenul urinei poate exclude sau confirma originea urinară a durerilor, în cadrul diagnosticului diferenţial.

      Radiografia abdominală simplă, fără a fi patognomonică poate evidenţia distensia a una sau două anse de intestin subţire în cadranul inferior drept abdominal sau chiar distensia cecului cu aspect de ileus localizat. Se mai poate observa prezența pneumoperitoneului instalat tardiv în perforaţia apendiculară cu peritonită determinată de germeni anaerobi. Radiografia abdominală simplă este utilă şi pentru diagnosticul diferenţial, putându-se astfel exclude pneumoperitoneul masiv ce semnalează perforaţia ulceroasă, nivelele hidroaerice caracteristice ocluziei intestinale.

      Ecografia abdominală poate vizualiza apendicele inflamat în peste 80 % din cazuri. De asemenea, se pot evidenţia mărirea ganglionilor mezenterici şi îngroşarea peretelui ileal în enterita bacteriană cu Yersinia enterocolitica sau Campylobacter jejuni ceea ce evită o apendicectomie inutilă. Ecografia poate de asemenea exclude diverticulita cecală precum şi patologia uriară sau ginecologică.

      CT (computer – tomograful) rămâne o explorare de excepţie, rezervată cazurilor cu simptomatologie atipică şi date paraclinice nerelevante. Este utilă administrarea substanţei de contrast care să asigure opacifierea cecului şi anselor ileale, permiţând diferenţierea lor de apendice.

      Laparoscopia este esenţială în cazurile de abdomen acut chirurgical. Ea poate confirma diagnosticul de apendicită acută, practicându-se în continuare apendicectomia laparoscopică. Metoda diferenţiază de asemenea suferinţele date de ileită, tiflită sau patologia ginecologică.

Diagnosticul pozitiv în apendicita acută

      Diagnosticul de certitudine este dat de triada Dieulafoy (durere spontană, apărare musculară şi hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă), la care se adaugă febra şi leucocitoza.

Evoluția unei apendicite acute

      Plastronul apendicular apare la 24 – 72 de ore de la debutul simptomatologiei, este marcat de o durere cu caracter permanent dar de intensitate diminuată şi de apariţia unei formaţiuni pseudotumorale palpabile în fosa iliacă dreaptă, de mărime variabilă, ovoidă, imprecis delimitată, sensibilă. Semnele locale se pot asocia cu febră, tahicardie, constipaţie şi hiperleucocitoză. O dată cu ameliorarea fenomenelor inflamatorii sub tratament conservator, tumora diminuă în volum, se reia tranzitul intestinal iar febra şi leucocitoza se normalizează. Plastronul apendicular poate evolua spre remisiune, peritonită localizată (abcedare) sau peritonită generalizată.

      Abcedarea blocului apendicular este marcată de exacerbarea durerilor, creşterea în volum a tumorii care devine fluctuentă, creşterea febrei, a tahicardiei şi a leucocitozei. Tulburările de tranzit pot merge până la pareză intestinală.

      Fistulizarea într-un viscer cavitar conduce la apariţia unui debaclu pseudo-diareic cu fecale amestecate cu puroi, dispariţia durerii, a febrei, a tumorii şi a hiperleucocitozei. Este posibilă şi apariţia unei fistule cutanate caracterizată prin apariţia unui traiect fistulos după o perioadă de accentuare a fluctuenţei şi scurgerea prin acesta de puroi şi materii fecale. Fenomenele locale şi generale sunt în remisiune progresivă.

      Peritonita generalizată este o complicaţie gravă care se manifestă prin dureri şi contractură musculară generalizată, cu maximum de intensitate în fosa iliacă dreptă, vărsături, tahicardie. O dată cu avansarea peritonitei vărsăturile devin poracee apoi fecaloide, tranzitul intestinal este suprimat, abdomenul devine meteoritic, cu deshidratare şi alterarea stării generale. Poate evolua în 2 sau 3 timpi (plastron apendicular abcedat şi ulterior rupt în marea cavitate peritoneală).

 Forme clinice ale apendicitei acute

1) Forme clinice după situaţia topografică a apendicelui:

  • Apendicele pelvin are aceeaşi simptomatologie ca şi în cazul apendicelui iliac, dar localizarea este mai joasă, suprapubiană. Se mai pot asocia semne urinare (disurie sau retenţie acută de urină) sau semne rectale (tenesme, diaree). Tuşeul rectal relevă o sensibilitate laterorectală dreaptă.
  • Apendicita retrocecală este marcată prin dureri lombare regăsite la examenul obiectiv deasupra crestei iliace şi posterior. Mai poate apare o psoită cu contractura reflexă a psoasului având ca şi consecinţă o flexie antalgică a coapsei.
  • Apendicita subhepatică se manifestă prin dureri şi contractură musculară în hipocondrul drept asociate cu tulburări dispeptice şi uneori chiar subicter.
  • Apendicita mezoceliacă evoluează frust, cu dureri subombilicale sau paraombilicale şi contractură musculară diminuată sau absentă.
  • Apendicita acută cu manifestare în fosa iliacă stângă poate apare la pacienţii cu situs inversus şi evoluează cu aceleaşi semne ca şi cea localizată în dreapta, dar cu sediul în fosa iliacă stângă.

2) Forme clinice după vârstă:

  • Apendicita acută la tineri: boala este gravă la vârste mici, deoarece tabloul clinic este atipic, cu febră mare şi vărsături frecvente. Anamneza şi examenul obiectiv se fac mai greu la copil, iar evoluţia spre complicaţii – gangrenă, perforaţie – se face mai rapid. Instalarea peritonitei difuze apare mai frecvent, deoarece posibilitatea peritoneului de a localiza infecţia este mai mică, iar marele epiploon este incomplet dezvoltat la copii. Simptomatologia şi examenul clinic pot fi necaracteristice, iar durerea se poate remite spontan. Orice sugar sau copil cu diaree, vărsături şi dureri abdominale este suspect de apendicită. Febra este mult mai frecventă la acest grup de vârstă, iar meteorismul abdominal este, câteodată, singurul semn obiectiv. De aceea, se recomandă de regulă operaţia la cel mai mic dubiu, deoarece riscul unei intervenţii chirurgicale inutile este mai mic decât cel al întârzierii tratamentului chirurgical.
  • Apendicita acută la bătrâni este gravă comparativ cu adultul tânăr, deoarece capacitatea de apărare şi fluxul sangvin scad, iar evoluţia spre perforaţie şi infecţie peritoneală este frecventă. Semnele locale de apărare sunt reduse, iar semnele generale – febra, leucocitoza – sunt mai puţin intense. La aceasta se adaugă întârzierea în prezentarea de consultaţie precum şi asocierea altor boli care alterează starea generală a bolnavului vârstnic. La bătrâni îmbracă două forme: forma pseudotumorală şi forma pseudoocluzivă. Mai frecvent la această vârstă se poate întâlni forma pseudotumorală, cu apariţia progresivă în fosa iliacă dreaptă a unei mase palpabile, puţin dureroase, însoţită de subfebrilitate, inapetenţă şi alterarea stării generale. Forma pseudocluzivă prezintă o evoluţie spre ocluzie intestinală fără a trece prin tabloul clinic tipic de apendicită acută. Tranzitul intestinal este suprimat, ocluzia dinamică domină tabloul clinic, iar abdomenul apare în consecinţă meteorizat. Faptul că 30% din cazurile de apendicită la pacienţii de peste 70 de ani sunt însoţite de perforaţie atestă importanţa diagnosticului precoce.

Apendicita acută în timpul sarcinii

      Apendicita este cea mai frecventă afecţiune extrauterină în timpul sarcinii care necesită intervenţie chirurgicală. Diagnosticul apendicitei acute la femeia gravidă este dificil. Erorile sau întârzierile de diagnostic pot fi explicate de confuzia cu durerile abdominale moderate, greaţa şi vărsăturile din timpul sarcinii. Frecvenţa apendicitei acute la gravide este mai mare în primele două trimestre. În schimb, mortalitatea în trimestrul III este de 5 ori mai mare decât în primele două.

      În cursul primului trimestru de sarcină, apendicele este în poziţie normală şi tabloul clinic este cel al unei apendicite tipice, evitând confuzia cu sindromul dispeptic din sarcină. Pe măsură ce sarcina creşte, uterul gravid deplasează cecul şi deci apendicele, iar sediul durerii şi al modificărilor obiective la palpare se schimbă. Durerea şi apărarea se percep într-o poziţie mai înaltă şi laterală, iar leucocitoza este prezentă în timpul sarcinii şi deci nu are valoare diagnostică. Laparoscopia poate fi folosită în cazurile atipice pentru a evita laparotomia inutilă, dar şi pentru a rezolva chirurgical apendicita acută înainte de a se produce perforaţia. În ultimul trimestru de sarcină, naşterea prematură poate apare la jumătate din gravidele cu apendicită acută.

Tratamentul în apendicita acută

      În afara puținelor cazuri în care este periculoasă sau este contraindicată (în plastronul apendicular) intervenția de urgență este APENDICECTOMIA.  Operația poate fi realizată pe calea clasică sau mai modern, calea laparoscopică. Tratamentul medical cu antibiotice este periculoas şi lipsit de sens dacă ţinem cont de etiologia obstructivă a procesului inflamator. Nu se poate obţine de obicei decât o atenuare a simptomatologiei, procesul anatomo – patologic local evoluând în continuare până la gangrenă, perforaţie şi peritonită, de unde poate rezulta decesul pacientului dacă nu este intervenit în timp util.

a) Apendicita acută fără perforație

      Tratamentul apendicitei acute fără perforaţie se face la prezentare, fiind posibilă o scurtă temporizare necesară prelevării unei probe de sânge, instalării unei perfuzii de corectare a eventualelor tulburări hidro – electrolitice şi instalării unei sonde de aspiraţie nazogastrice (atunci când este cazul). Antibioticoterapia profilactică pe cale intravenoasă este obligatorie, alegând un antibiotic cu acţiune pe bacterii Gram negative şi anaerobi. Cefalosporinele de generaţia III şi IV acoperă în general flora specifică apendicitei acute. În absenţa lor, se poate utiliza o combinaţie din care nu trebuie să lipsească Metronidazolul, activ pe flora anaerobă .

      Anestezia poate fi rahidiană, peridurală sau generală. Incizia în fosa iliacă dreaptă poate fi făcută în mai multe feluri, cea mai folosită fiind cea clasică descrisă de Mac Burney, oblică, interesând linia spinoombilicală la unirea a 2/3 interne cu 1/3 externă. Se practică ablaţia apendicelui inflamat după ligatura arterei apendiculare. Atitudinea faţă de bontul apendicular este diferită în funcţie de situaţie şi/sau preferinţa chirurgului: înfundarea bontului apendicular într-o bursă cecală sau ligatura bontului apendicular efectuat cu fir lent rezorbabil.

b) Apendicita acută cu plastron apendicular

      Tratamentul este medical şi constă din antibioterapie, dietă şi pungă cu gheaţă aplicată pe peretele abdominal în fosa iliacă dreaptă. În mod obişnuit, evoluţia este spre rezoluţie anunţată de diminuarea durerilor, scăderea febrei şi leucocitozei şi reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile pseudotumorii scad de la o zi la alta. Tratamentul se menţine 7 – 10 zile, bolnavul fiind rechemat pentru apendicectomie după 4 – 6 luni.

      Există însă şi posibilitatea evoluţiei spre abcedare, anunţată de febră oscilantă, persistenţa şi localizarea durerii, frisoane, creşterea leucocitozei şi uneori apariţia fluctuenţei la palparea unei zone a plastronului. Abcesul apendicular se drenează de obicei fără a se realiza şi apendicectomia, prin puncţie ghidată ecografic sau pe cale chirurgicală. Se alege de obicei calea cea mai directă şi dacă este posibil extraperitoneală. Cavitatea abcesului se evacuează şi se drenează. Apendicectomia se va realiza ulterior după 4 – 6 luni. Dacă nu este recunoscut şi drenat la timp abcesul se poate rupe în cavitatea peritoneală generând o peritonită difuză numită şi “peritonită în 3 timpi” (apendicita acută –> plastron apendicular –> rupere în marea cavitate peritoneală cu peritonită secundară).

c) Apendicita acută cu peritonită generalizată

      Pregătirea preoperatorie este asemănătoare, însă anestezia trebuie să fie generală. Incizia va fi una largă, mediană supra şi subombilicală care să permită o toaletă completă şi minuţioasă a cavităţii peritoneale care va fi spălată abundent cu ser fiziologic. Apendicele este îndepărtat. Operaţia se termină cu drenajul cavităţii peritoneale. Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen bacteriologic. Tratamentul general cu antibiotice şi de reechilibrare hidro-electrolitică va fi atent condus, urmărindu-se corectarea deficitelor.

 

Bibliografie:
  • Charles Brunicardi , Schwartz’s Principles of Surgery, 10th edition, McGraw Hill Professional, 2015.
  • Humes D.J, Acute appendicitis (2006, September 9) British Medical Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1562475/
  • Ramon R. Gorter, Diagnosis and management of acute appendicitis (2016, September 22) Surgical Endoscopy. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5082605/
  • Horton L.W, Pathogenesis of acute appendicitis (1977, December 24) British Medical Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1633284/?page=1
  • Maloman, Apendicita acută – ghid practic bazat pe evidența clinică, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2006: http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal306/apendice_dgn1.pdf
  • Appendicitis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0022755/
  • Appendicitis: https://emedicine.medscape.com/article/773895-overview
  • Appendicitis: http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/acute-abdomen-and-surgical-gastroenterology/appendicitis
  • Angelescu N, Tratat de patologie chirurgicala, volumul II, editura Medicala, 2007.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!