Placenta accreta este cea mai mai frecventa forma de aderenta placentara anormala, numarand aproximativ 75% din totalul cazurilor, si e totodata cea mai putin severa dintr-o serie de trei, in ordinea severitatii si a adancimii patrunderii placentare:

1. placenta accreta
2. placenta increta
3. placenta percreta

Aceasta anomalie poate fi totala, implicand intreaga placenta, poate fi partiala, implicand doar unul sau mai multe cotiledoane ale placentei, sau poate fi focala.

Placenta accreta apare atunci cand placenta se implanteaza mai adanc in peretele uterin, depasind endometrul si adera la miometru, insa fara sa il penetreze. In schimb, placenta increta si percreta erodeaza si mai mult peretele uterin ajungand pana la seroasa, respectiv depasind-o si penetrand organe vecine precum vezica urinara, sigmoid, rect s.a.

Facand un exercitiu de imaginatie, daca ar fi sa comparam embrionul cu o samanta, pantecele mamei cu solul care permite dezvoltarea ei armonioasa, iar placenta cu radacina care se infige in sol pentru a hrani planta, placenta accreta ar fi o radacina adanc infipta in sol si foarte ramificata. La smulgerea ei din pamant, proces achivalent decolarii placentei, radacina lasa in sol o groapa semnificativa. Acelasi lucru se intampla si la nivelul uterului, antrenand sangerari semnificative.

De departe cea mai temuta complicatie este hemoragia care apare, de regula, postpartum la decolarea placentei, fie ea spontana sau artificiala. Hemoragia este importanta si poate pune in pericol viata pacientei, motiv pentru care obstetricianul recurge de cele mai multe ori la histerectomie (rezectia uterului) pentru a opri sangerarea.

 

Cauze și factori predispozanți

Cel mai frecvent apare pe un teren de uter cicatricial, in urma unor interventii chirurgicale pe uter, precum cezariana sau rezectia de leiomioame/fibroame uterine.

Un numar  de factori de risc au fost asociati acestei conditii, doi dintre acestia fiind considerati mai importanti: placenta praevia (placenta situata partial sau total la nivelul segmentului uterin inferior, in preajma sau acoperind ostiul cervical, fiind in calea fatului in momentul expulziei) si operatia cezariana.

Exista rapoarte care mentioneaza asocierea placentei accreta cu placenta praevia in proportie de 64%, multe dintre acestea dezvoltandu-se pe cicatrici ramase in urma nasterilor precedente prin cezariana.  Adesea doar portiunea de placenta implantata in segmentul uterin inferior sau intr-o zona de cicatrice post-cezariana este anormal de aderenta.

Alti factori de risc

• antecedente de instrumentare uterina: avorturi, histeroscopie, etc.
• infectii intrauterine
• decolarea manuala a placentei in antecedente
• defecte structurale ale uterului: septuri, leiomiom, etc.
• implantatii nonfundice

Numitorul comun al tuturor acestor factori de risc este deficienta sau chiar absenta componentei de origine materna a placentei, numita decidua bazala.

In mai putin de 10% din cazuri, placenta accreta apare in ciuda absentei factorilor de risc.

Manifestari clinice si diagnostic

Placenta accreta este compatibila cu o crestere si dezvoltare fetale normale, iar mama poate fi asimptomatica pe toata perioada sarcinii.

Ea poate fi diagnosticata prenatal prin ecografie, dar de cele mai multe ori este suspicionata abia in ultimul stadiu al travaliului, cand placenta intarzie in a se desprinde de peretele uterin sau la declansarea unei hemoragii cataclismice.

Semne de alarmă: Atunci cand e asociata cu placenta praevia, pot aparea semnele specifice acesteia: sangerari in timpul sarcinii si travaliu prematur.

Ruptura uterina poate aparea in orice stadiu al sarcinii sau in timpul travaliului. Mortalitatea materna si fetala a scazut semnificativ in ultimii ani, datorita noilor metode de screening si urmarire a sarcinii.

Management in Placenta accreta

• Daca gravida este diagnosticata prenatal in timpul ecografiei, atitudinea care se impune este programarea unei cezariene in apropierea termenului, cu evitarea la momentul respectiv a oricarui gest de decolare a placentei si lasarea acesteia pe loc, dupa ligaturarea cordonului ombilical. Ulterior se poate tenta terapia cu Metotrexat.
• Daca gravida este diagnosticata in timpul nasterii, este necesara histerectomia pentru oprirea sangerarii masive.

Important:

Este necesar ca gravidei sa i se determine grupul sanguin ( ABO si Rh) in cursul sarcinii, iar in momentul nasterii sa fie disponibile unitati de sange compatibile cu acesta, dat fiind riscul hemoragic important.