Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns


Adenomul hipofizar – ce este, simptome, tratament

NewsMed
NewsMed

07 Oct 2019

eye-glyph Vizualizări: 3846

Distribuie Articolul

                       Adenomul hipofizar este o tumoră benignă care se dezvoltă din celulele hipofizare, fiind cel mai comun tip de tumoră a regiunii selare și supraselare. Acestea reprezintă 5 – 8% din tumorile intracraniene. Incidența adenomului hipofizar este de 94 de cazuri la 100.000 de locuitori.

 Hipofiza – localizare, structură și funcții

                       Glanda endocrină (hipofiza, tiroida, paratiroidele, suprarenalele, pancreasul endocrin și gonadele – testiculul şi ovarul) este un organ care fabrică unul sau mai multe produse de secreţie, pe care le eliberează direct în sânge. Sistemul endocrin reglează reproducerea, creşterea şi dezvoltarea, homeostazia organismului, producţia, depozitarea şi utilizarea energiei prin intermediul unor substanţe (hormoni) eliberate din organe specializate (glande endocrine). Hormonii, odată sintetizaţi, sunt eliberaţi în circulaţie acţionând asupra celulelor “ţintă”, fie la distanţă de locul secreţiei (acţiune endocrină), fie în vecinătatea locului unde au fost sintetizaţi (acţiune paracrină).

                     Glanda hipofiză este situată la baza craniului într-o lojă osoasă a sfenoidului denumită „şaua turcească”. Aceasta cântăreşte aproximativ 0,5 – 0,8 g şi măsoară 9 / 6 / 13 mm. Ca și poziţie, această glandă este situată inferior faţă de hipotalamus (de care este legată prin tija pituitară), având rapoarte anatomice: superior (cu chiasma optică), anterior (cu fosele nazale şi sinusul sfenoidal), posterior (cu lama patrulateră) şi lateral (cu sinusurile cavernoase).

                       Hipofiza este alcătuită din trei lobi: anterior sau adenohipofiza (reprezintă aproximativ 75% din glanda hipofiză), lobul intermediar hipofizar (reprezintă numai 2% din glanda hipofiză) şi unul posterior sau neurohipofiza (reprezintă aproximativ 23% din glanda hipofiză). Lobul anterior conţine celule somatotrope, lactotrope, tireotrope, corticotrope şi gonadotrope, responsabile pentru secreţia de: GH (somatotrop sau hormonul de creștere), PRL (prolactina), TSH (tireotrop), ACTH (adrenocorticotrop), FSH (hormonul foliculostimulant) şi LH (hormonul luteinizant), iar lobul posterior reprezintă locul de stocare al celor doi hormoni secretaţi de hipotalamus, vasopresina şi oxitocina. Lobul intermediar este alcătuit dintr-o lamă fină epitelială, care este aderentă la hipofiza posterioară. Hormonul melanocitostimulator este singurul hormon secretat de lobul intermediar hipofizar.

                       Tija pituitară reprezintă un element morfo – funcţional extrem de important, asigurând legătura vasculo-nervoasă între hipotalamus şi hipofiză, implicit transportul neurohormonilor hipotalamici către hipofiză. Neurohormonii hipotalamici pot fi împărţiţi în două categorii: cu rol de reglare (stimulare sau inhibare a hormonilor din adenohipofiză) cum ar fi: GH-RH (growth hormone releasing hormone), CRH (corticotropin-releasing hormone), GN-RH (gonadotropin releasing hormone), TRH (thyrotropin releasing hormone) şi cei care ajung în scop de depozitare (în lobul posterior), cum ar fi: vasopresina şi oxitocina.

Ierarhizarea sistemului endocrin și legătura cu hipotalamusul

Efectele hormonilor hipofizari în organism

Hipofiza anterioară sau adenohipofiza
GH (somatotrop sau hormonul de creștere)
  • stimulează anabolismul proteic, prin accelerarea intrării aminoacizilor în celule și activarea încorporării lor în proteine, cu efect asupra creșterii oaselor, mușchilor și viscerelor;
  • stimulează lipoliza (mobilizarea acizilor grași din depozitele lipidice) care duce la creșterea lipemiei (creșterea concentrației de acizi grași din sânge);
  • stimulează oxidarea lipidelor – cetogeneza (sinteza corpilor cetonici) furnizând energia necesară sintezei proteinelor;
  • stimulează glicogenoliza hepatică (descărcările de glucoză din ficat);
  • scade consumul tisular de glucoză – are efect hiperglicemiant ducând la creșterea glicemiei (nivelul concentrației de glucoză din sânge);
  • determină o retenție de compuși ai Ca (calciu), Na (sodiu), K (potasiu), P (fosfor) și N (azot).
TSH (tireotrop)
  • stimulează creșterea, dezvoltarea și secreția de hormoni ai tiroidei;
ACTH (adrenocorticotrop)
  • stimulează creșterea, dezvoltarea și secreția de hormoni ai glandelor corticosuprarenale;
LH (hormonul luteinizant)
  • la femei – determină ovulația și apariția corpului galben de sarcină;
  • la bărbați – determină stimularea secreției de hormoni androgeni.
FSH (hormonul foliculostimulant) ·       la femei – determină ovogeneza și secreția de hormoni estrogeni;

·       la bărbați – determină dezvoltarea tubilor seminiferi ai testiculelor – spermatogeneza.

PRL (prolactina)
  • declanșează și întreține secreția lactată;
  • stimulează apariția corpului galben de sarcină.
Lobul intermediar hipofizar
MSH (melanocitostimulator)
  • are acțiune de pigmatogeneză (pigmentarea pielii ca urmare a dispersării granulelor de melanină din melanocite);
Hipofiza posterioară sau neurohipofiza
ADH (vasopresina sau hormonul antidiuretic)
  • are ca acțiune principală, conservarea apei în organism prin stimularea reabsorției ei la nivelul tubilor distali și colectori renali (datorită creșterii permeabilității părții terminale a nefronului, care este unitatea morfo – funcțională a rinichiului);
  •  sub acțiunea ADH-ului, urina devine mai concentrată și volumul ei scade (urina primară în urma filtrării glomerulare = 180 L, iar urina secundară în urma proceselor de reabsorție și secreție tubulară = 1,5 – 1,8 L);
  • în doze mari, ADH-ul determină contracția intensîă și de durată a musculaturii netede a arteriolelor și consecutiv are loc și creșterea tensiunii arteriale (de aceea, poartă și numele de vasopresină);
  • la nivel metabolic, determină hiperglicemie și creșterea peristaltismului intestinal.
Oxitocina
  • determină contracția celulelor mioepiteliale din pereții canalelor galactofore ducând la ejecția laptelui matern;
  • stimulează contracția musculaturii netede a uterului gravid ducând la expulzia fetală.

Cum apare adenomul hipofizar?

                       Adenoamele hipofizare se dezvoltă din unul dintre cele cinci tipuri de celule adenohipofizare, iar manifestările clinice și biochimice depind de tipul de celulă din care derivă. Există tumori plurihormonale, care secretă o combinație de STH sau GH (hormon de creștere, somatotrop), PRL (prolactina), TSH (hormon tireotrop), ACTH (hormon adrenocorticotrop) și subunități hormonale glicoproteice α si β care pot fi diagnosticate prin imunohistochimie. Morfologic, aceste tumori se pot dezvolta dintr-un singur tip celular polisecretant sau o singură tumoră poate fi alcătuită din celule cu funcții diferite. Tumorile secretante sunt caracterizate printr-o secreție hormonală autonomă, care răspunde slab la stimulii inhibitori fiziologici. Aproape toate adenoamele hipofizare au origine monoclonală.

 Care sunt tipurile de adenom hipofizar?

                       Clasic, adenoamele hipofizare au fost clasificate, pe baza afinităţii lor tinctoriale, în acidofile (secretante de GH şi / sau PRL), bazofile (secretante de ACTH, TSH) şi cromofobe, iar din punct de vedere funcţional, în secretante şi nesecretante, fără a se putea face o corelaţie între această tinctorialitate şi o activitate endocrină specifică. Astfel, se descriu:

  • adenoame secretante, cu expresie clinică diferită, simptomele exprimând secreţia crescută a hormonului în cauză.
  • adenoame nesecretante, cu expresie clinică determinată de volumul tumoral.

                       După mărimea tumorală, care este variabilă, adenoamele hipofizare se impart în:

  • microadenoame – când diametrul este sub 10 mm;
  • macroadenoame – cu diametrul mai mare de 10 mm și cu extensie variabilă a tumorii.
                       Pe baza studiilor radiologice, folosindu-se drept criteriu mărimea şi invazivitatea tumorilor, sunt cinci grade de tumori hipofizare, după cum urmează:

a) Adenoame hipofizare încapsulate:

  • Grad 0 – şa turcească aparent normală;
  • Grad I – microadenoame (cu dimensiuni < 10 mm diametru) – şaua turcească cu modificări minime sau focale;
  • Grad II – macroadenoame (cu dimensiuni > 10 mm diametru) – şaua turcească este lărgită global.

b) Adenoame hipofizare invazive:

  • Grad III – cu infiltrare osoasă localizată;
  • Grad IV – cu infiltrare osoasă difuză.

                       Adenoamele hipofizare de gradul 0 sau microadenoamele, sunt leziuni intrahipofizare care măsoară sub 1 cm diametru. Aceste leziuni pot fi detectate prin metode sofisticate neuroradiologice, nu deformează şaua turcească şi deci nu pot fi determinate prin radiografie selară simplă. Gradul I este acordat microadenoamelor care prezintă modificări minime sau focale ale şeii turceşti. Gradul II este acordat tumorilor ce depăşesc 1 cm, cu mărirea globală a şeii, fără extensie supraselară sau cu extensie supraselară sau paraselară, dar fără invazia osului. Conturul selar se poate urmări pe toată lungimea şeii turceşti, ceea ce permite încadrarea în stadiul de tumoră neinvazivă (radiologic). Gradul III este acordat tumorilor cu invazie osoasă localizată. Gradul IV încadrează tumorile invazive mari, care distrug structura extraselare, cu invazie osoasă difuză, a sinusurilor cavernoase sau a hipotalamusului.

                       Cea mai recentă clasificare anatomo – patologică după OMS, recunoaște următoarele tipuri de adenoame hipofizare:

I. Adenoame somatotrope
  • adenom secretant de GH dens granulat;
  • adenom secretant de GH slab granulat;
  • adenom mamosomatotrop;
  • adenom cu secreție mixtă GH – PRL.
II. Adenoame lactotrope
  • adenom secretant de PRL slab granulat;
  • adenom secretant de PRL dens granulat;
  • adenom acidofil cu celule stem.
III. Adenomul tireotrop
IV. Adenoame corticotrope
  • adenom secretant de ACTH dens granulat;
  • adenom secretant de ACTH slab granulat;
  • adenom cu celule Crooke.
V. Adenomul gonadotrop
VI. Adenom ”null – cell” (fără secreție hormonală)
VII. Adenoame plurihormonale
  • adenom plurihormonal Pit-1 pozitiv;
  • adenom plurihormonal cu colorare imunohistochimică neclasificată altundeva.

Care este tabloul clinic al adenoamelor hipofizare?

                       Adenoamele hipofizare determină un tablou clinic variat, prezentând sindromul tumoral (este determinat de dezvoltarea locală, regională şi depinde de mărimea tumorală), cât și simptomele specifice adenoamelor secretante (care sunt determinate de tipul de secreţie, fiind obiectivate prin dozări hormonale).

                       Sindromul tumoral include următoarele:

  • scăderea acuităţii vizuale, ce poate ajunge la cecitate;
  • modificări la nivelul fundului de ochi: paloare, stază papilară, atrofie de nerv optic;
  • alterarea câmpului vizual prin compresiune pe chiasma optică;
  • compresiunea ventricolului III cu hipertensiune intracraniană: hidrocefalie;
  • expansiunea laterală spre sinusul cavernos cu paralizie de nervi cranieni (III – nervul oculomotor, IV – nervul trohelar, V – nervul trigemen);
  • expansiunea spre sinusul sfenoidal ce determină senzaţie de obstrucţie nazală şi risc de rinoree cu LCR (rinolicvoree) şi de meningită;
  • semne de insuficienţă hipofizară parţială sau totală: insuficienţă de FSH şi LH: hipogonadism (amenoree la femei, impotenţă la bărbaţi, infertilitate, nedezvoltare pubertară la copil); insuficienţă de TSH: hipotiroidism; insuficienţă de ACTH: hipocorticism (astenie, hipotensiune arterială); insuficienţă de STH cu expresie clinică în special la copil: nanism.

Ce investigații se fac în adenoamele hipofizare?

1) Explorări imagistice:

  • Radiografia de şa turcească – evidenţiază, în funcţie de mărimea şi tipul tumorii: creştere de volum, deformarea şeii turceşti, imagine de dublu contur al planşeului selar.
  • CT (tomografia computerizată).
  • RMN (rezonanţa magnetică nucleară) – este precisă pentru microadenoame (inclusive, de 3 mm diametru) şi pentru extensia macroadenoamelor.

2) Examen oftalmologic:

  • pentru evaluarea acuității vizuale, a câmpului vizual și examenul fundului de ochi.

3) Dozări hormonale:

  • care precizează tipul de adenom şi consecinţele acestuia asupra secreţiei de tropi hipofizari.
  • după caz, se pot efectua teste dinamice de stimulare şi inhibiţie, care precizează statusul functional hipofizar.

 Care este tratamentul în adenoamele hipofizare?

                       Tratamentul adenoamelor hipofizare poate fi: chirurgical, iradiant sau medicamentos. Obiectivele generale ale tratamentului sunt:

  • reducerea dimensiunilor sau înlăturarea completă a adenomului hipofizar;
  • corectarea hipersecreției hormonale, în cazul adenoamelor secretante;
  • păstrarea unei secreții normale a hormonilor tropi hipofizari sau substituirea deficitului acestor hormoni, dacă este cazul.

                       Tratamentul adenoamelor hipofizare se face strict individualizat, în funcție de dimensiuni și de tipul secreției hormonale.

 

I. Adenomul secretant de Prolactină (Prolactinomul)

                       Prolactinoamele sunt adenoame hipofizare, în majoritate benigne, care produc şi secretă prolactina (PRL) în cantităţi variabile. Acesta este considerat cel mai frecvent adenom, reprezentând 40% din adenoamele hipofizare. Prolactinomul poate aparea sporadic sau asociat cu alte tumori localizate la nivelul paratiroidelor, pancreasului endocrin, hipofizei, în cadrul sindromului de neoplazie multiplă tip I (MEN I).

                       În funcţie de diametrul maxim tumoral, adenoamele secretante de prolactină se clasifică în: microprolactinoame (diametrul maxim < 10 mm) și macroprolactinoame (diametrul maxim ≥ 10 mm). Mai mult de 90% dintre prolactinoame sunt cu localizare intraselară. Prolactinoamele maligne sunt extrem de rare şi se caracterizează prin diseminare în afara sistemului nervos central şi rezistenţa la tratamentul cu agonişti dopaminergici. Aproximativ 5% din microadenoame vor evolua pe termen lung catre macroadenoame.

                       Prevalența prolactinoamelor clinic manifeste variază de la 6 – 10 până la 50 de cazuri la 100.000 de locuitori. Apar rar în copilarie sau în timpul adolescenței, vârful prevalenței înregistrându-se în populația feminină cu vârsta cuprinsă între 25 și 35 de ani.

Care este tabloul clinic la pacientul cu prolactinom?

  • la femei: bradimenoree sau amenoree, galactoree, infertilitate, osteoporoză;
  • la bărbați: infertilitate, libidou scăzut, impotenţă, disfuncţie erectilă;
  • la copii: pubertate tardivă;
  • ± sindrom tumoral hipofizar (inclusiv, sindrom de compresiune opto – chiasmatică) – este prezentat mai sus.

Cum investigăm un pacient cu adenom secretant de prolactină?

1) Determinarea bazală a prolactinei serice

                       Aceasta se face în cursul dimineţii, la cel puţin o oră de la trezire sau de la alimentaţie, preferabil evitând stresul puncţiei venoase. Caracteristicile hiperprolactinemiei tumorale sunt:

  • în prolactinom, valorile prolactinei serice sunt > 100 – 150 μg/L. Valorile < 100 μg/L sunt adeseori netumorale, dar ocazional pot fi cauzate și de un microprolactinom;
  • alterarea ritmului circadian al secreției de prolactină;
  • testele dinamice nu sunt obligatorii, ele pot indica o diminuare a răspunsului prolactinei la proba de stimulare cu TRH, hormonul eliberator de tirotropină (răspunsul normal nu exclude prezența unui prolactinom).

2) Evaluarea bazală a celorlalţi tropi hipofizari

  • este obligatorie la pacienţii cu macroprolactinom.

3) Evaluarea imagistică

  • RMN (rezonanța magnetică nucleară) de regiune hipotalamo – hipofizară cu substanţă de contrast (gadolinium) constituie examinarea de “gold standardul”.
  • CT de craniu cu substanţă de constrast este indicată atunci cand examenul RMN este contraindicat sau indisponibil.

4) Campimetria vizuală manuală sau computerizată

  • este indicate pacienţilor cu macroprolactinom.

5) Examenul anatomo – patologic

  • constând în examenul microscopic cu imunohistochimie postoperator oferă diagnosticul de certitudine.
  • există adenoame mixte care asociază secreţie de PRL şi, cel mai frecvent, de hormon de creștere.

Cu cine facem diagnosticul diferențial pentru prolactinom?

  • sarcină: amenoree şi valori ale PRL crescute se întâlnesc pe tot parcursul sarcinii, de 200 – 300 ng/ml;
  • hipotiroidism: este necesară dozarea TSH în toate situaţiile de hiperprolactinemie;
  • sindromul de ovare polichistice: apare oligomenoree, spaniomenoree, amenoree şi hiperprolactinemie moderată;
  • hiperprolactinemie iatrogenă secundară unor medicamente: Metoclopramid, neuroleptice, antidepresive, inhibitori ai recaptării de serotonină (Amitriptilina), estrogeni (anticoncepţionale – estroprogestative de sinteză), anti – H2 (Cimetidină, Ranitidină), opiacee (Morfină, Metadonă).
  • hiperprolactinemie prin dezaferentare sau deconectare, în leziuni hipotalamice sau ale tijei hipofizare care suprimă efectul dopaminergic.
  • hiperprolactinemie funcţională sau idiopatică (foarte reactivă la teste dinamice de stimulare).

Care sunt complicațiile adenomului secretant de prolactină?

                       În absenţa tratamentului, pot apărea următoarele complicaţii:

  • complicaţii cauzate de tumoră (macroprolactinom): insuficienţa hipofizară, sindromul de compresiune opto – chiasmatic;
  • complicaţii cauzate de excesul prolactinei serice: infertilitatea, osteoporoza, etc.

Care este tratamentul la pacienții cu prolactinom?

                       Opțiunile terepeutice în adenomul secretant de prolactină sunt: tratamentul medicamentos, radioterapia și chirurgia. Obiective tratamentului sunt:

  • distrucţia tumorală şi normalizarea prolactinei serice;
  • conservarea funcţiei adenohipofizare;
  • restabilirea funcţiei gonadice;
  • ameliorarea sindromului tumoral hipofizar, inclusiv a defectelor de câmp vizual.

1) Tratament medicamentos

                          Tratamentul cu agonişti dopaminergici sau inhibitori ai secreţiei de prolactină (au efect de normalizare a prolactinei şi antitumoral în doze mari) reprezintă terapia de primă intenție. Se pot utiliza:

  • Bromocriptină (Parlodel);
  • Cabergolină (Dostinex);
  • alţi agonişti dopaminergici (Pergolidum, Lisuridum, Quinagolidum).

                       Bromocriptina se recomandă în doze de 7,5 – 40 mg pe zi; efectele secundare al acestei terapii sunt reprezentate de hipotensiunea arterială (îndeosebi la prima administrare), greaţă vărsături, dureri abdominale, cefalee, senzaţia de nas înfundat, rinoree, exacerbarea unei psihoze preexistente, disfuncţie hepatică, aritmii cardiace.

                       Cabergolina se recomandă în doze 1,5 – 7 mg pe săptămână; majoritatea pacienţilor răspund la doze de 1,5 – 2 mg pe săptămână; în cazurile rezistente la dozele uzuale se recomandă creşterea progresivă a dozelor, până la 7 mg pe săptămână. Efectele adverse sunt rare, constând în greaţă, hipotensiunea arterială, depresie sau exacerbarea unei psihoze preexistente, rinoree, disfuncţie hepatică, aritmii cardiace, valvulopatii tricuspidiene.

                       În cazul pacienţilor cu afecţiuni psihiatrice sau în hiperprolactinemia indusă de medicamente psihoactive, terapia cu agonişti dopaminergici va fi instituită doar după evaluare psihiatrică.

                       Absenţa modificării nivelelor de prolactină, precum şi absenţa reducerii volumului tumoral, sugerează rezistenţa la tratament. Normalizarea nivelului de PRL, fără modificarea dimensiunilor tumorale, sau reducerea nesemnificativă a volumului tumoral poate sugera rezistenţa parţială sau un alt tip de adenom hipofizar şi nu un prolactinom.

                       Evaluarea eficienţei agoniştilor dopaminergici: la trei luni, ulterior la fiecare șase luni. Durata terapiei: îndelungată; pacienţii responsivi la agonişti dopaminergici (normalizarea prolactinei, scăderea volumului tumoral > 50% şi obţinerea unui rest tumoral < 1 cm) primesc terapie doi ani cu doza minima eficientă; se recomandă un trial de oprire a terapiei după doi ani pentru testarea vindecării.

                       Tratamentul medicamentos corectează semnele clinice induse de hiperprolactinemie şi restaurează fertilitatea. În macroprolactinoamele mari, ce induc fenomane de compresiune pe structurile învecinate, Bromocriptina se recomandă preoperator pentru scăderea volumului tumoral şi reducerea lui în cadrul unor limite care să permită extirparea. Bromocriptina se recomandă şi postoperator pentru normalizarea nivelelor serice ale prolactinei care rămân crescute după operaţie.

2) Tratamentul chirurgical

                       Acesta se face prin abord trans – sfenoidal se realizează în prezent pe cale endoscopică în majoritatea centrelor. Intervențiile neurochirurgicale prin craniotomie transfrontală sunt utilizate rar, doar în cazul unor macroadenoame mari, cu extensie supraselară importantă. Rata de recidivă postoperatorie este mare și din acest motiv tratamentul chirurgical se indică rar, în cazurile rezistente la tratamentul medicamentos sau în cazul macroadenoamelor mari, cu fenomene de compresiune pestructurile învecinate.

Abordul trans – sfenoidal folosit într-un adenom hipofizar secretant

3) Radioterapia hipofizară

                       În cazurile de adenoame agresive sau recidivante se poate recurge la radioterapie. Radioterapia supravoltată (stereotaxică, cyberknife, gammaknife) este rezervată prolactinoamelor rezistente la terapia medicamentoasă, pacienților care nu sunt vindecați chirurgical sau celor cu prolactinoame maligne.

                       Criteriile de eficienţă terapeutică sunt:

  • clinice: – restabilirea funcţiei gonadice;
  • ameliorarea sau dispariţia cefaleei şi a sindromului opto – chiasmatic.
  • paraclinice – normalizarea prolactinei serice;
  • reducerea cu ≥ 50% a volumului tumoral.

Radioterapie hipofizară prin gammaknife

                       Rezistenţa la tratament: absenţa răspunsului sau creşterea prolactinei serice sau a volumului tumoral, cu agravarea simptomatologiei. Remisia terapeutică completă este definită de normalizarea prolactinei serice şi diminuarea < 1 cm a volumului tumoral şi permite sistarea tratamentului după un interval minim de doi ani şi reluarea acestuia în caz de recădere. Remisia parţială intră în discuţie în macroprolactinoamele la care se normalizează prolactina, iar volumul tumoral scade cu ≥ 50%, caz în care se scade doza de medicament la o doză minimă de întreţinere.

Care este prognosticul pacienților cu prolactinom?

                       Prognosticul vital imediat este bun, exceptând formele maligne, rare. Prognosticul pe termen lung este bun în microprolactinom; în macroprolactinom depinde de factori ca: persistenţa disfuncţiei gonadice, persistenţa defectelor de câmp vizual, asocierea şi severitatea insuficienţei hipofizare.

 

II. Adenomul somatotrop (secretant de STH sau GH)

                          Adenomul somatotrop produce, în funcţie de momentul apariţiei, aspectul clinic de:
  • acromegalie – la adult;
  • gigantism – la copil.

Acromegalia (adenomul secretant de GH la adult)

                       Acromegalia reunește totalitatea modificărilor somatice și metabolice apărute secundar creșterii secreției hormonului de creștere (somatotrop). Prevalenţa acromegaliei este de aproximativ 70 de cazuri la 1.000.000 de locuitori. Anual, apar trei sau patru cazuri noi de acromegalie la un milion de locuitori. Acromegalia este diagnosticată la ambele sexe şi cel mai des în decadele a III-a şi a IV-a de viaţa. Boala este diagnosticată după aproximativ 5 – 10 ani de la apariţia primelor simptome, de obicei mai devreme la femei. Un diagnostic precoce permite o intervenție chirurgicală mai bună, dând şansa unei speranţe de viaţă comparabilă cu populaţia generală, şi crescând calitatea vieţii.

Cum apare acromegalia?

                       Hipersecreţia de hormon de creștere se datorează de obicei unui adenom cu origine în celulele somatotrope şi rareori poate fi determinată de leziuni extrahipofizare. Pe lângă aceste adenoame secretate de celulele somatotrope, există şi adenoame mixte mamosomatotrope sau adenoame cu origine în celulele acidofile care secretă şi GH şi prolactină. La adenoamele cu origine în celulele stem acidofile, simptomatologia hiperprolactinemiei (hipogonadism şi galactoree) este mai evidentă decât semnele acromegaliei.

                       Ocazional, pot apărea tumori mixte plurihormonale care secretă pe lângă GH (hormonul de creștere), şi ACTH (hormonul adrenocorticotrop) sau TSH (hormonul tireotrop). Pacienții cu sindrom de şa goală pot prezenta hipersecreţie de GH datorată unui mic adenom secretant de GH, situat în inelul periferic de ţesut hipofizar; în unele cazuri putând fi vorba de necroza spontană a unui adenom care avea dimensiuni mari. Rareori, tumorile secretante de GH îşi au originea în resturi de ţesut hipofizar ectopic de la nivelul sinusurilor liniei mediane şi de la nivelul nazofaringelui; au mai fost raportate tumori cu origine în pancreas, ovar, plămân, măduva hematopoetică.

                       Secreţia în exces de GH-RH (hormonul eliberator al somatotropului) poate determina acromegalie, datorită stimularii celulelor somatotrope, prezentând manifestari clasice, cu nivel crescut de GH, creşterea în dimensiuni a hipofizei pe rezonanța magnetică nucleară şi histologic, hiperplazie hipofizară. Cea mai frecventă cauză a acromegaliei determinate de secreţia de GH-RH este tumora carcinoidă toracică sau abdominală.

Care este tabloul clinic la pacienții cu acromegalie?

a) Sindromul morfologic:
  • creşterea de volum a extremităţilor: mâini, picioare (schimbarea numărului la pantof), îngroşarea pielii.
  • fizionomie caracteristică: creşterea diametrului antero – posterior al craniului, proeminenţa osului frontal, al arcadelor sprâncenoase şi zigomatice, proeminenţa mandibulei (prognatism), hipertrofia apofizei occipitale, hipertrofia nasului, a buzelor, a limbii (macroglosie). Modificările mandibulei şi macroglosia induc modificări dentare cu creşterea spaţiilor interdentare (treme şi diasteme), oblicizarea anterioară a dinţilor şi parodontopatie. Modificările cavităţilor bucale şi nazale şi ale laringelui produc modificarea vocii, tulburări de respiraţie, apnee de somn.
  • deformări scheletale: cifoza dorsală, proeminenţa sternului, îngroşarea oaselor lungi.
  • organomegalie: cardiomegalie, hepatomegalie, nefromegalie etc.
b) Sindromul tumoral hipofizar:
  • cefalee;
  • tulburări de câmp visual;
  • parestezii ale extremităţilor;
  • astenie;
  • sindrom de canal carpian.
c) Sindromul metabolic:
  • scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat secundar;
  • hiperfosforemie.
d) Sindromul endocrin:
  • hipofuncţii ale glandelor endocrine hipofizodependente (hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism) de diferite intensităţi în funcţie de mărimea tumorii hipofizare.
  • se poate asocia și diabet insipid prin leziunea tijei hipofizare sau a hipotalamusului.
  • în cazul adenoamelor mixte cu secreţie asociată de prolactină, se instalează semnele de hiperprolactinemie, exprimate clinic mai evident la femei prin sindromul amenoree – galactoree.

Tabloul clinic la un pacient cu acromegalie

Cum investigăm un pacient cu acromegalie?

1) Dozarea IGF-1 (Insulin-Like Growth Factor 1):
  • este sintetizat predominant în ficat, dar şi în alte ţesuturi, sub influenţa hormonului de creştere.
  • acest factor mediază acţiunile metabolice şi mitogene ale hormonului de creştere
  • deoarece IGF-I este un mediator al acţiunilor GH este denumit şi somatomedin.
  • concentraţia plasmatică a IGF-I depinde în mod direct de secreţia GH şi este un parametru important în evaluarea clinică a tulburărilor legate de hormonul de creştere.
  • ↑ este cel mai bun test screening.
2) Dozarea hormonului de creștere:
  • bazal în acromegalie este > 6 ng/mL (normal 1 – 5 ng/mL);
  • singură determinare nu are valoare absolută;
  • la TTGO răspunsul normal al GH este < 1 ng/mL, iar în acromegalie GH după TTGO la 2 ore este crescut (> 1 ng/mL).
3) Dozarea IGFBP-3 ↑ (Insulin-Like Growth Factor-Binding Protein 3):
  • în acromegalie, IGFBP3 are valoare crescută.
  • concentraţia IGFBP-3 se corelează cu IGF-I.
4) Dozarea GH-ului urinar:
  • sunt date care sugerează o bună corelaţie între GH-ul urinar şi GH-ul seric, IGF-I şi activitatea acromegaliei.
5) Dozarea GH-RH (hormonul eliberator al somatotropului):
  • nivelele serice ale hormonului eliberator al somatotropului sunt crescute în tumori periferice secretante de GH-RH, dar sunt normale sau scăzute în adenoame hipofizare.
  • prin determinarea GH-RH plasmatic se poate diagnostica acromegalia ectopică.
6) Testul la LRH (hormonul eliberator al gonadotrofinelor) şi TRH (hormonul eliberator al tirotropinei):
  • la 50 – 80% din pacienţii cu acromegalie după administrarea de LRH şi / sau TRH apare o creştere paradoxală a GH-ului cu 50% peste nivelul bazal sau are valori cel puţin de 10 mU/l (5 μg/l).
  • se foloseşte atunci când supresia GH-ului la încărcarea cu glucoză per os nu sugerează un diagnostic precis.
7) Teste dopaminergice:
  • substanţele dopaminergice determină creşterea GH-ului la subiecţii normali.
  • 50 – 80% dintre pacienţii cu acromegalie pot prezenta scăderi paradoxale ale GH-ului.
8) Curba zilnică a GH-ului:
  • se măsoară nivelul GH-ului seric de patru – cinci ori pe parcursul unei zile.
  • această metodă se foloseşte postchirurgical sau postradioterapie.
  • prin această curbă, se evaluează supresia GH-ului sub tratament pentru a determina dacă este necesară creşterea dozei terapeutice de analogi de somatostatină;
  • nu se foloseşte pentru diagnosticul acromegaliei.
9) Perturbarea bioritmului secreției GH:  
  • poate fi prezentă pierderea pulsatilităţii şi a picurilor nocturne.
10 Tulburări metabolice:
  • hiperglicemie;
  • intoleranţă la glucoză;
  • hiperfosforemie;
  • hipercalciurie.
11) Dozările tropilor hipofizari şi evaluarea funcţională hipofizară prin teste dinamice:
  • PRL= N sau ↑ ± alţi tropi hipofizari = N sau ↓ în insuficienţa hipofizară totală sau parţială.
12) Examen oftalmologic:
  • fund de ochi şi câmp vizual.
13) Investigaţii imagistice: CT de craniu, RMN de regiune hipotalamo – hipofizară, radiografie de şa turcă.
  • RMN-ul este o metodă imagistică de elecţie pentru anomaliile hipofizare şi hipotalamice. Se pot obţine informaţii detaliate despre chiasma optică, tija hipofizară, hipofiză, regiunea intracavernoasă a arterei carotide şi sinusul cavernos.

Cu cine facem diagnosticul diferențial în cazul pacienților cu acromegalie?

                       Diagnosticul diferențial este rareori necesar în faza evolutivă a bolii. Faza de debut poate fi uneori confundată cu o serie de afecțiuni clinice ce evocă megalizarea: gigantismul cerebral (sindrom Sotos), prognatismul constitutional, fizionomia acromegaloidă, pachidermoperiostoz, boala Paget, mixedemul primar.

Care sunt complicaţiile în acromegalie?

  • complicații cardiovasculare: cardiomegalie, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă congestivă. Acestea agravează prognosticul.
  • complicații reumatologice: artropatie acromegalică, osteofite, osificarea inserţiilor tendinoase.
  • complicații respiratorii: sindromul de apnee de somn, insuficiența respiratorie prin deformarea toracelui.
  • sindromul tumoral hipofizar: poate să inducă tulburări de câmp vizual, până la cecitate şi semne de hipertensiune intracraniană (cefalee intensă, vărsături în jet – neprecedate de greaţă).

Care este tratamentul la pacienții cu acromegalie?

                       Opțiunile terepeutice în adenomul secretant de somatotrop la adult sunt: chirurgia, tratamentul medicamentos și radioterapia. Obiective tratamentului sunt:

  • excizia tumorii hipofizare;
  • corectarea excesului de GH;
  • menţinerea normală a funcţiei adenohipofizare;
  • prevenirea recurenţelor.

1) Tratamentul chirurgical

                       Tratamentul chirurgical este de elecţie în acromegalie. Calea trans – sfenoidală (practicată prin fosele nazale, cu abord prin planşeul selar) este de elecţie, cu vizualizarea la microscop a microadenomului, permiţând rezecţii economicoase, complicaţii postoperatorii minime şi mortalitate neglijabilă.

                       Adenomectomia trans – sfenoidală prezintă:

  • rezultate bune (în 60 – 80% din cazuri, în funcţie de volumul tumorii, extensia extraselară, experienţa centrului de neurochirurgie);
  • cele mai bune rezultate se obţin în cazul tumorilor < 2 cm;
  • rata recidivelor este scăzută.

2) Tratament medicamentos

a) Analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid)

                       Indicaţiile pentru analogii de somatostatin sunt:

  • recidive postoperatorii;
  • după radioterapie pentru accelerarea efectelor terapeutice;
  • ca primă linie terapeutică la pacienţii cu afecţiuni severe asociate (de exemplu, la vârstnici), refuzul operaţiei, contraindicaţii operatorii;
  • preoperator în anumite situaţii (scad volumul tumoral).

                       Tratamentul cu analogi de somatostatin induce un răspuns clinic şi bioclinic rapid şi eficace la majoritatea pacienţilor cu acromegalie. Tratamentul cu analogi de somatostatin se aplică cazurilor cu recidivă tumorală post – chirurgical sau post – radioterapie. Acromegalii vârstnici au o sensibilitate mai crescută la terapia cu analogi de somatostatin, sugerând la această categorie de vârstă că terapia cu analogi de somatostatin este de primă intenţie. La pacienţii cu nivele crescute de GH, tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare, pentru că date din literatură indică că aceşti pacienţi sunt mai puţin sensibili la tratamentul cu analogi de somatostatin.

                       Acţiunile somatostatinului sunt mediate de cinci subtipuri de receptori tisulari: SST1, SST2, SST3, SST4, SST5. Celulele somatotrope (normale şi tumorale) exprimă predominant tipurile SST2 şi SST5. Activarea lor de către somatostatin sau analogi determină inhibarea secreţiei de GH. Octreotidul, Lanreotidul inhibă selectiv SST2 şi SST5 şi astfel se inhibă direct secreţia de GH.

                       Supravegherea evoluţiei pacienților cu acromegalie se face prin

  • evaluarea somatomedinelor (IGF-1);
  • valoarea plasmatică a hormonului de creștere;
  • testul de inhibiţie cu glucoză;
  • rezonanța magnetică nucleară pentru regiunea hipotalamo – hipofizară.

                       Eficacitate tratamentului este foarte bună și se constată prin: normalizarea valorilor GH în 75% din cazuri și scăderea volumului tumoral.

b) Antagonişti ai receptorului de GH

                       Pegvisomantul, antagonist al receptorului GH, obţinut prin inginerie genetică, este molecula modificată de GH care se leagă de receptorul pentru GH, ducând la împiedicarea dimerizării receptorului şi a acţiunii GH la nivel celular. Acest lucru face posibilă antagonizarea efectelor periferice ale nivelelor de GH la nivel celular, independent de analogii de somatostatin sau agoniştii dopaminergici. Eficacitatea pe termen lung a tratamentului cu Pegvisomant ar putea fi compromisă de dezvoltarea unor anticorpi anti – somatotrop şi anti – Pegvisomant.

                       Indicaţii de utilizare pentru Pegvisomat: pacienţi cu rezistenţă sau intoleranţă la analogii de somatostatin.

c) Agoniştii dopaminergici (Bromocriptină, Cabergolină, Quinagolidă)

                       Agoniştii dopaminergici se leagă de receptorii dopaminergici hipofizari de tip 2 şi suprimă secreţia de hormon de creștere la cazurile cu tumori mixte (somatotrop + prolactină). Mecanismul de acţiune este încă neclar. Micşorarea volumului tumoral este demonstrată la un număr mic de pacienţi.

  • Bromocriptina reduce nivelele de GH, dar sunt rar normalizate; la mai puţin de 20% din pacienţi se obţine nivelul de GH <5 µg/l (<13,6mU/l) şi la mai puţin de 10% se obţine normalizarea IGF-1. Creşterea dozei peste 20 mg/zi nu este considerată un avantaj.
  • Cabergolina are o capacitate de legare a receptorilor D2 dopaminergici mai specifică şi un timp de înjumătăţire mai lung decât Bromocriptina. Acest lucru evită fluctuaţiile mari în activitatea agoniştilor dopaminergici, creşte eficacitatea clinică şi reduce efectele secundare la pacienţii cu hiperprolactinemie asociată. Este necesară o doză mult mai mare în acromegalie decât în hiperprolactinemie.

3) Radioterepia hipofizară

                       Indicaţii de utilizare a radioterapiei sunt: tumori recidivate sau rezistenţă sau intoleranţă la tratamentul medicamentos administrat postoperator.

                       Tipurile de radioterapie hipofizară utilizate sunt:

  • Radioterapia convenţională (stereotactică) poate diminua nivelul GH şi IGF-1, dar răspunsul maxim se atinge la 10-15 ani de la efectuarea radioterapiei.
  • Radioterapia focală în doză unică cu ajutorul Gamma Knife.

Comparaţii ale diverselor metode terapeutice în acromegalie

Tratamentul chirurgical – Adenomectomie
  • cale transfenoidală;
  • rezultate mai bune în microadenoame versus macroadenoame;
Radioterapia hipofizară
  • la cei care obţin remisiune terapeutică (50%);
  • aceasta se manifestă tardive;
  • efecte iatrogene frecvente mai ales la nivelul parenchimului hipofizar functional;
Analogii de somatostatin – Octreotid, Lanreotid
  • acţionează la nivel hipotalamo – hipofizar inhibând selectiv receptorii de somatostatin;
  • se administrează în recidive postoperatorii;
  • se pot prescrie şi preoperator;
  • normalizare GH la 50 – 70% cazuri;
  • fără efecte secundare deosebite
  • eficacitatea se corelează cu durata terapiei;
Antagoniști ai receptorului pentru GH – Pegvisomantul
  • recomandat la cei fără răspuns la terapiile prealabile sau cu intoleranţă la analogi de somatostatin;
  • este eficace pe IGF-1;
  • nu influenţează volumul tumoral şi secreţia de GH;
  • volumul tumoral se monitorizează la 12 luni;

Care este evoluția pacienților cu acromegalie?

  • netratată, evoluează în 15 – 20 ani spre hipertensiune intracraniană și decesul pacienților;
  • depinde de momentul diagnosticării și al complicațiilor prezente la acel moment;
  • hipertensiunea intracraniană evolutivă și cardiomiopatia agravează prognosticul.

IMPORTANT !!

  1. Datorită modificărilor corporale pacientul acromegal poate prezenta un stres psihologic major, de aceea este foarte important sprijinul moral pe care i-l acordaţi.
  2. Asiguraţi-vă zilnic că bolnavul execută exerciţii simple de mobilizare ale articulaţiilor pentru contracararea efectelor artrozei.
  3. Evaluaţi gradul de astenie musculară printr-o manevră simplă (rugaţi pacientul să vă strângă de mână).
  4. Este foarte important ca pielea pacientului acromegal să fie menţinută uscată; sfătuiţi-i să nu folosească loţiuni emoliente, pentru că pielea lor este deja foarte grasă.
  5. Atenţie la semnele de hiperglicemie! În prezenţa asteniei, poliuriei şi polidipsiei, testarea glicemiei este obligatorie.

 

Gigantismul (adenomul secretant de GH la copil)

                       Gigantismul se caracterizează prin creșterea armonică în înălțime, depășind cu 20% media vârstei și sexului. Acesta exprimă efectul hiperplaziant și hipertrofiant al hormonului de creștere în exces, atunci când acest efect se exercită asupra unui organism surpris în plin proces de creștere, prebupertar sau pubertar. Rezultă un individ cu mult mai mare decât un subiect normal de aceeiași vârstă, dar ca și subiectul normal, armonic dezvoltat. Proporția între segmentele organismului este păstrată: morfologia de ansamblu respectă echilibrul părților, dar prelucrarea lor este efectuată la scară mai mare. Gigantismul reprezintă sub 5% din cazurile cu hipersecreție de hormon de creștere.

Un copil sănătos versus un copil cu gigantism + modificările de la nivelul extremităților

                       Din punct de vedere clinic și biologic, evoluează asemănător acromegaliei. Suspiciune de gigantism acționează în fața oricărui copil care depășește sensibil înalțimea părinților, se află în etala prepubertară și prezintă un ritm de creștere exagerat față de restul copiilor. Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: cauză (genetică) constituțională, adolescență precoce (maturare familială precoce), pseudopubertate, hipertiroidism, gigantism cerebral (sindrom Sotos), gigantism cu lipodistrofie, hipogonadism (sindrom Kallman, sindrom Klinefelter)

                       Tratamentul gigantismului la copil este același ca în acromegalie.

 

III. Adenomul hipofizar secretant de ACTH (corticotrop)

                       Boala Cushing este o afecțiune caracterizată printr-un exces de ACTH care duce la hipercorticism.

                       Adenoamele hipofizare secretante de ACTH reprezintă 10 – 15% din tumorile hipofizare. Sunt responsabile pentru 70% dintre cazurile de sindrom Cushing endogen. Celelalte cazuri sunt determinate de tumori cu secreție ectopică de ACTH, adenoame suprarenaliene secretante de cortizol, carcinoame suprarenaliene, hiperplazia glandelor suprarenale; foarte rar se pot întâlni tumori cu secreție ectopică de CRH (hormonul eliberator al corticotropinei). Adenoamele secretante de ACTH sunt microadenoame de dimensiuni relativ mici, mai frecvente la femei decat barbați.

Care este tabloul clinic în adenomul hipofizar secretant de ACTH?

                       Hipercorticismul indus prin hipersecreţie cronică de adrenocorticotrop determină:

  • obezitate de tip „cushingoid” – predominant la nivelul faciesului, toracelui şi abdomenului; membrele superioare şi inferioare sunt lipsite de ţesut adipos, sunt subţiri şi cu atrofie musculară proximală;
  • faciesul este rotund, cu aspect de „lună plină”, roşu, vultuos;
  • vergeturi purpurii la nivelul flancurilor abdominale, fese, coapse, sâni;
  • echimoze care apar la traumatisme minime;
  • hipertricoza;
  • amenoree la femei;
  • stări depresive sau alte tulburări psihice;
  • hipertensiune arterială.

Tabloul clinic al unui pacient cu boală Cushing

Ce investigații se fac la pacienții cu adenom hipofizar secretant de ACTH?

  • ACTH ↑ şi cortizol bazal ↑;
  • pierderea bioritmului nictemeral al ACTH-ului şi al cortizolului;
  • cortizol liber urinar (în urina de 24 ore) ↑;
  • absenţa inhibării hipercorticismului la testul de frenare cu Dexametazonă.

                       Diagnosticul cauzal se stabileşte pe baza argumentelor clinice, biologice, radiologice care permit distingerea unui hipercorticism determinat de un adenom corticotrop („boala Cushing”), de cel determinat de un adenom al corticosuprarenalei sau de o secreţie ectopică de ACTH – like.

  • La rezonanța magnetică nucleară – se observă adenomul bazofil, care este un microadenom hipofizar, majoritatea au un diametru ˂ 5 mm, iar aproximativ jumătate nu sunt decelabile printr-un examen RMN cu sensibilitate înaltă.
  • Cateterizarea sinusului pietros inferior: decelează adenoame hipofizare secretante de ACTH sub 2 mm; face diagnosticul diferențial cu tumori cu secreție ectopică de ACTH care pot avea manifestări clinice și biochimice similare; se dozează ACTH-ul din ambele sinusuri pietroase inferioare, înainte și după administrare de CRH (hormonul eliberator al corticotropinei), precum și din circulația periferică, pentru evaluarea gradientului de concentrație.
Diagnosticul diferențial al sindromului Cushing ACTH – dependent
 

Tumoră hipofizară secretantă de ACTH

Secreție ectopică de ACTH

Cauza
  • adenom hipofizar cu origine în celule corticotrope
  • adenom plurihormonal
  • tumoră carcinoidă pulmonară sau abdominală
  • cancer pulmonar cu celule mici
  • timom
Sex

 

  •  sex feminin ˃ sex masculin
  • sex masculin ˃ sex feminin
Manifestări clinice
  • debutul insidios
  • debut brusc
  • hiperpigmentare
  • miopatie severă
Potasemie ˂ 3,3 µg/L ˂ 10%

75%

Cortizol liber în urina pe 24 ore
  • crescut
  • crescut
Nivel bazal de ACTH
  • crescut discordant
  • foarte ridicat
Test de supresie cu Dexametazonă 1 mg, peste noapte
  • doza mică – 0,5 mg la 6 ore
  • doza mare – 2 mg la 6 ore
  • scăderea cortizolului liber urinar cu ˃ 80%

 

 

 

  • cortizol ˃ 5 µg / dL
  • cortizol ˂ 5 µg / dL
  • microadenoame: 90%
  • macroadenoame: 50%
 

 

  • cortizol ˃ 5 µg / dL
  • cortizol ˃ 5 µg / dL
  • microadenoame: 10%

 

Cateterizarea sinusului pietros inferior
  • Bazal: sinus pietros / periferic
  • După stimulare cu CRH: sinus pietros / periferic
 

˃ 2

˃ 3

˂ 2

˂ 3

Care sunt complicațiile adenomului hipofizar secretant de ACTH?

  • predispoziţie crescută spre infecţii;
  • osteoporoza cu risc de fractură;
  • tulburări psihice – psihosindrom Cushing;
  • hipopotasemie severă;
  • hipertensiune arterială sau diabet zaharat cu complicaţii;
  • flebite sau embolii pulmonare.

Care este evoluția pacienților cu adenom hipofizar secretant de ACTH?

  • Dacă afecțiunea este tratată, prognosticul este foarte bun,
  • În absența tratamentului, poate fi amenințător de viață.

Care este tratamentul la pacienții cu adenom hipofizar secretant de ACTH?

                       Opțiunile terepeutice în adenomul hipofizar secretant de adrenocorticotrop sunt: chirurgia, tratamentul medicamentos și radioterapia.

1) Tratamentul chirurgical

                       În adenoamele ACTH – secretante terapia de primă intenţie este tratamentul chirurgicalrezecţia selectivă trans – sfenoidală. Tumora este de obicei localizată în lobul anterior, este rezecată selectiv, iar ţesutul normal este lăsat intact. Dacă tumora este prea mică pentru a fi localizată chirurgical se efectuează hipofizectomie totală (extirparea totală a glandei hipofize), în special la pacienţii care au trecut de vârsta reproducerii. Hipofizectomia totală a fost necesară la 10% dintre pacienţii cu boală Cushing pentru corectarea hipercortizolismului.

                       În urma tratamentului chirurgical pot apărea: hemoragie, rinoree cu scurgere de LCR, deficit vizual, infecţii şi diabet insipid permanent. Hipopituitarismul apare doar la pacienţii la care s-a efectuat hipofizectomie totală și obligă la tratament subtitutiv cu: Hidrocortizon (20 – 30 mg pe zi) sau Prednison (5 – 7,5 mg pe zi), Levotiroxină (100 – 150 µg pe zi), testosteron la bărbat și estro – progestative la femeie.

2) Radioterapia hipofizară

                       Radioterapia convenţională a hipofizei se efectuează la pacienţii care prezintă boală Cushing persistentă sau recurentă după microchirurgia hipofizară. La aceşti pacienţi rata de remisiune este de 55 – 70% la unu – trei ani după radioterapie.

3) Tratamentul medicamentos

                       Scopul terapiei medicamentoase este de a inhiba enzimele responsabile de sinteza cortizolului. Preparatele utilizate sunt: Metirapone, Aminoglutetimid şi Ketoconazol.

  • Metiraponul şi Aminoglutetimidul au fost terapia standard. Folosiţi în combinaţie determină scăderea efectelor secundare. Sinteza de steroizi este inhibată complet, fiind necesară substituţia prin terapie cu glococorticoizi. Deoarece Aminoglutetimida stimulează enzimele hepatice, care degradează Dexametazona, se recomandă ca terapie de substituţie Hidrocortizonul.
  • Ketoconazolul, derivat imidazolic cu spectru antimicotic larg, inhibă biosinteza steroizilor adrenali prin inhibarea enzimei citocromului P450. Doza zilnică recomandată este de 600 – 1200 mg şi este folosită până la normalizarea nivelului de cortizol plasmatic. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt de tip gastro – intestinal.

 

IV. Adenoame nesecretante

                       Adenoamele nesecretante, nonfuncţionale sunt denumite şi adenoame cromofobe, fiind caracterizate prin absenţa unui sindrom clinic bine definit şi prin nivele serice hormonale normale sau scăzute.

                       Adenoamele hipofizare nesecretante la diagnosticare sunt în general macroadenoame, deoarece nu exista manifestări clinice pana în momentul apariției efectelor compresive. Prin imunohistochimie, s-a demonstrat ca adenoamele nesecretante au originea în celulele gonadotrope. Aceste tumori secretă cantităţi foarte mici de gonadotropine intacte (de obicei, FSH – hormon foliculostimulant), precum şi subunităţi α și β de LH (hormon luteinizant) şi subunități β isolate de FSH. Din punct de vedere anatomo – patologic, adenoamele nonsecretante se împart în: adenoame „null cell” și adenoame „silent”.

Care este tabloul clinic la pacienții cu adenoame nesecretante?

                       Majoritatea adenoamelor cromofobe sunt diagnosticate datorită efectului de masă (cefalee şi tulburări vizuale) sau datorită simptomelor determinate de hipopituitarism (insuficienţă tiroidiană, corticotropă şi mai frecvent hipogonadism). Aceste tumori sunt mai frecvente la bărbaţi şi la femeile în postmenopauză.

Cum investigăm un pacient cu adenom nesecretant?

                       Creşteri uşoare ale nivelului seric al prolactinei (< 200 µg/l) sunt frecvente şi acest lucru reflectă compresia asupra tijei hipofizare. Deşi există creşteri uşoare ale prolactinei serice, totuşi tumorile mari nu sunt prolactinoame.

                       Rezonanța magnetică nucleară a regiunii hipotalamo – hipofizare cu substanță de contrast (gadolinium) sau CT de craniu evidenţiază tumora.

Care este tratamentul la pacienții cu adenoame nesecretante?

                       Tratamentul recomandat pentru tumora hipofizară nesecretantă este cel chirurgical, în special prin abord trans – sfenoidal. Este necesară corectarea tulburărilor produse prin compromiterea tropilor hipofizari (GH, LH, FSH, TSH, ACTH), în măsura în care acestea există. Se face, după caz tratament subtitutiv cu: Hidrocortizon (20 – 30 mg pe zi) sau Prednison (5 – 7,5 mg pe zi), Levotiroxină (100 – 150 µg pe zi), testosteron la bărbat și estro – progestative la femeie.

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Dr. Burcovschi Victoria
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice

Dislipidemia , Nefropatia diabetica , Sindromul insulinic autoimun cu hipoglicemie Neuropatia diabetica

Evaluat 0 / 10
Locație: Iaşi
Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!