Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns

duminică, iulie 03, 2022

Adenomioza - ce este si cum se trateaza corect?

Buican
Buican

25 Aug 2021

eye-glyph Vizualizări: 1192

Distribuie Articolul

Adenomioza este o afecțiune comună, dar nu în totalitate înțeleasă, care afectează femeile de toate grupele de vârstă. Este definită ca prezența cuiburilor ectopice ale glandelor endometriale și stromei în interiorul miometrului, înconjurate de hiperplazie musculară netedă reactivă. Adenomioza este o cauză frecventă a dismenoreei, a menoragiei și a durerii pelvine cronice, dar este adesea subdiagnosticată. 

 

Fiziopatologie
Într-un uter normal, corpul uterin este compus dintr-un strat miometrial muscular, un strat seros exterior neted și un strat endometrial interior care tapetează cavitatea uterină. Endometrul este compus din două straturi. Endometria bazală este un strat subțire, adânc, care se învecinează cu miometrul, constând din strome ample, dar glande rare. Deasupra acestuia se află stratul funcțional sau endometria funcțională, constând din glande abundente cu țesut mai puțin stromal. În timpul anilor de reproducere a unei femei, endometria funcțională răspunde la modificările ciclice ale nivelului de progesteron și estrogen cu menstruația lunară rezultată. 

Adenomioza este definită ca prezența cuiburilor ectopice ale glandelor endometriale și stromelor în tot miometrul, înconjurate de celule musculare netede hipertrofice reactive. Fiziopatologia dezvoltării adenomiozei rămâne slab înțeleasă. Adenomioza poate fi prezentă fie ca glande individuale difuze, împrăștiate, fie ca colecții focale de țesut glandular. Cea mai acceptată teorie pentru originea adenomiozei este o invaginare anormală a stratului bazal al endometrului în stratul miometrial adiacent. Interfața endometrial-miometrială este compusă din endometria bazală și miometrul subendometrial, cunoscută și sub numele de zona joncțională miometrială. Nu există un strat intermediar între miometru și endometru. Se consideră că absența oricărui strat de tranziție discret permite invaginarea anormală a endometriilor bazale direct în miometru atunci când este provocată invazia endometrială. 

Există mai multe ipoteze cu privire la factorii cauzali ai invaginației endometriale. Factorii probabili pot include întreruperea mecanică a interfeței endometrial-miometrială, dezechilibrul hormonal și imunitatea afectată. 

S-a crezut de mult că perturbarea mecanică a interfeței endometrial-miometrială predispune femeile la adenomioză. Această ipoteză este susținută de asocierea adenomiozei cu multiparitatea și orice antecedente de traume uterine, cum ar fi chiuretajul uterin și cezariana. Mai recent, teoria contractilității uterine disfuncționale a devenit populară. Aceasta propune că hiperperistaltismul dezordonat al uterului poate provoca auto-traume mecanice la joncțiunea endometrial-miometrială, provocând luxarea aberantă a endometriei bazale în stratul miometrial. 

Unele studii au sugerat că sunt necesare niveluri ridicate de estrogen pentru dezvoltarea și menținerea adenomiozei, la fel cum sunt necesare pentru proliferarea ectopică endometrială și proliferarea implanturilor endometriotice. Unele studii au observat niveluri ridicate de estradiol în sângele menstrual al femeilor cu endometrioză și adenomioză, iar alte studii au observat niveluri ridicate de enzime aromatazice în endometrul țesutului adenomiotic, sugerând că sunt necesare niveluri ridicate de estradiol pentru a menține adenomioză activă. În plus, simptomele adenomiozei au fost puternic legate de ciclul menstrual. Adesea, pacienții vor raporta dureri abdominale sever crescute în timpul menstruației. Deoarece țesutul adenomiotic răspunde la modificările hormonale din interiorul miometrului, acesta poate provoca inflamații reactive în țesutul înconjurător, cu crampe menstruale severe și durere. Susținând această ipoteză este observația că supresia estrogenică cu danazol induce involutia endometrului ectopic și provoacă remisiunea simptomelor precum dismenoreea și menoragia. 

Etiologie
Adenomioza a fost asociată cel mai puternic cu vârsta mijlocie, statutul multipar și istoricul chirurgiei ginecologice. 

Adenomioza este diagnosticată cel mai frecvent la femeile din deceniile a patra și a cincea, probabil din cauza prevalenței crescute a factorilor de risc în funcție de intervalul de vârstă respectiv și a duratei dezvoltării adenomiotice.

Creșterea parității are un rol semnificativ în dezvoltarea adenomiozei. Sarcina poate perturba mecanic zona joncțională miometrială prin acțiunea trofoblastului asupra miometrului, favorizând infiltrarea celulelor endometriale în miometru. Pe măsură ce sarcina progresează, slăbirea mecanică a miometrului poate apărea pe măsură ce uterul se distinde, cu o infiltrare ulterioară a endometriei bazale. În cele din urmă, fluctuațiile hormonale uriașe care apar în timpul sarcinii pot facilita dezvoltarea focarelor adenomiotice. 

Există multe rațiuni în jurul noțiunii că intervenția chirurgicală ginecologică poate precipita adenomioza. În teorie, se crede că orice tip de chirurgie uterină poate traumatiza mecanic uterul. Acest lucru poate provoca slăbiciuni în interiorul miometrului, permițând invazia endometrului adiacent. Femeile cu antecedente de proceduri multiple de chiuretaj au un risc crescut bine documentat de adenomioză; cu toate acestea, riscul asociat cu cezariana și alte proceduri uterine este încă dezbătut. 

Epidemiologie
În ciuda progreselor înregistrate în studiile imagistice, diagnosticul definitiv se bazează încă pe examenul histologic al unui specimen chirurgical, de obicei în momentul histerectomiei. Prevalența adenomiozei în momentul histerectomiei a fost estimată între 14-66%, în funcție de criteriile de diagnostic ale patologului. A fost raportată o frecvență medie de 20-30% și a fost extrapolată pentru a sugera aceeași incidență în populația generală. Factorii de risc includ paritate crescută, avorturi spontane, intervenții chirurgicale uterine și vârstă mijlocie.

Prognoză
Istoria naturală a adenomiozei este dificil de trasat. De obicei, pacienții caută tratament la scurt timp după prezentare. Tratamentul definitiv cu histerectomie exclude apoi orice observație sau înțelegere ulterioară a adenomiozei simptomatice. Cu toate acestea, prezența adenomiozei a fost bine documentată ca o constatare incidentală la femeile aflate în postmenopauză la momentul autopsiei și ca o constatare incidentală la momentul histerectomiei. Simptomele adenomiozei sunt raportate rar la femeile cu vârsta peste 60 de ani, cu toate acestea, probabil din cauza unei stări hipoestrogenice postmenopauzale. Unele studii sugerează că adenomioza are un impact negativ asupra rezultatelor fertilității, cu toate că există date limitate.

Educația pacientului
Simptomele adenomiozei sunt foarte frecvente printre alte boli ginecologice. În timpul antrenamentului inițial, este important să sfătuiți pacienții cu privire la procesul de diagnosticare, inclusiv teste și imagistică, pentru a exclude malignitatea. Dacă se suspectează adenomioza sau dacă se face diagnosticul de adenomioză, trebuie luată în considerare discutarea fiziopatologiei și a istoricului natural al bolii pentru a permite pacientului să înțeleagă prognosticul ei și mecanismul tratamentului posibil.

Istorie
Este important să obțineți un istoric medical și un istoric chirurgical trecut, inclusiv istoricul ginecologic al pacientului, reclamațiile actuale, medicamentele și tratamentele anterioare. Pacienții cu adenomioză vor raporta frecvent simptome similare cu cele raportate de pacienții cu endometrioză. Plângerile frecvente includ menoragia, dismenoreea, metroragia, durerea pelviană cronică și dispareunia. Pacienții vor raporta adesea un istoric de sarcini multiple sau intervenții chirurgicale uterine. Infertilitatea este raportată ocazional, dar incidența acesteia este inconsistentă. Cu toate acestea, cu mai multe femei care întârzie sarcina până mai târziu în viață, infertilitatea poate deveni mai frecvent asociată cu adenomioza.

Examinare fizică
Ar trebui efectuat un examen fizic complet. Aceasta ar trebui să includă inspecția perineului, vaginului, colului uterin și examenul bimanual al uterului și al anexei. Trebuie evaluate dimensiunea uterină, forma, mobilitatea și sensibilitatea. Un uter difuz mărit, fraged, „bogat” sugerează adenomioza. Alternativ, endometrioza severă se prezintă adesea ca un uter fix, fraged, cu noduli palpabili în culul sacului posterior și / sau căptușind ligamentele uterosacrale și septul rectovaginal.

Diagnostice diferențiale

- Endometrioza

- Isthmocele

- Leiomiom

- Boala adezivă pelviană

- Cancer uterin

Considerații de abordare
Deși adenomioza a fost caracterizată pentru prima dată în anii 1800, criteriile de diagnostic au diferit între patologi, iar prevalența continuă să fie dezbătută pe măsură ce modalitățile imagistice de nivel superior au devenit mai frecvente. Este necesară stabilirea unor criterii de diagnostic generalizate și convenite pentru a înțelege mai bine incidența și prevalența adenomiozei.

În prezent, adenomioza rămâne un diagnostic în mare măsură clinic. Diagnosticul definitiv al adenomiozei necesită un examen histologic al țesutului uterin. De obicei, acest pas este eludat la femeile care doresc fertilitatea viitoare sau care doresc să-și păstreze uterul. Disponibilitatea crescândă și progresele tehnologice în imagistică, cum ar fi ultrasunetele, CT și RMN au îmbunătățit evaluarea adenomiozei, dar rămâne în mare parte sub-diagnosticat până la momentul histerectomiei. Este important atât să mențineți o suspiciune clinică ridicată pentru adenomioză pe tot parcursul evaluării, deoarece aceasta poate modela opțiunile de management care merg mai departe.

Studii de laborator
La evaluarea inițială, antrenamentul de laborator ar trebui să fie același ca pentru orice pacient care prezintă sângerări uterine anormale. Sarcina trebuie exclusă. Pacienții trebuie evaluați pentru anemie, disfuncție tiroidiană și / sau hipofizară, tulburări de sângerare (atunci când este indicat), precum și infecții cu transmitere sexuală.

Studii de imagistică
Avansul în tehnologia imagistică a schimbat semnificativ diagnosticul prezumtiv al adenomiozei. Ecografia este cea mai comună modalitate imagistică utilizată pentru evaluarea simptomelor ginecologice, cu o sensibilitate între 75-88% și o specificitate de la 67-93%. Din păcate, precizia și sensibilitatea ultrasunetelor sunt variabile în funcție de pregătirea sonografului. Pe măsură ce RMN a devenit mai disponibil, s-a raportat că este cea mai fiabilă metodă de diagnostic pentru diagnosticarea adenomiozei, cu o sensibilitate raportată între 70-100% și o specificitate de 86-93%. Cu toate acestea, ultrasonografia este adesea preferată deoarece este mai disponibilă pe scară largă și semnificativ mai rentabilă pentru pacienți.

În ultrasonografia transvaginală, caracteristicile comune includ următoarele:

- Uter difuz mărit, globular, asimetric 

- Miometru heterogen distorsionat cu zone crescute sau scăzute de ecogenitate

- Prezența chisturilor miometriale: zone slab definite cu ecotextură anormală

- Îngroșarea difuză sau focală a zonei de joncțiune uterină 

- Masă miometrială cu granițe prost definite 

Proceduri
Alte proceduri, cum ar fi histeroscopia de diagnostic, biopsia miometrială și biopsia endometrială, s-au dovedit ocazional utile pentru identificarea suspiciunii de adenomioză. Deși histeroscopia nu poate dovedi sau exclude definitiv prezența adenomiozei datorită vizualizării limitate, examinarea și biopsia suprafeței endometriale pot demonstra caracteristici care ar susține adenomioza. Acestea pot include: endometru neregulat cu deschideri superficiale, miometru subendometrial neregulat (zona de joncțiune) la examenul histologic, arhitectura neregulară miometrială la examenul histologic, endometrioame intramurale.

Biopsia miometrială a fost considerată de mult timp ca un posibil mijloc pentru obținerea unui specimen pentru diagnostic histologic fără a necesita histerectomie. Biopsia acului cu nucleu miometrial poate fi efectuată sub vizualizare directă în timpul laparoscopiei diagnostice pentru evaluarea durerii pelvine cronice sau a infertilității. Biopsia acului de bază obținută sub vizualizare directă dintr-o zonă care a fost evaluată cu ultrasunete și suspectată de adenomioză, are o sensibilitate de 98% și o specificitate de 100%. 

Unii medici au efectuat biopsia transvaginală a acului cu nucleu miometrial sub îndrumare cu ultrasunete, care este mai puțin invazivă, dar necesită pregătire medicală. În plus, în prezent nu există niciun protocol privind numărul de biopsii de ac necesare. Eșantionul de țesut uterin pentru analiza histologică poate fi obținut, de asemenea, prin biopsie cu punch transcervical. 

Constatări histologice
Diagnosticul definitiv al adenomiozei depinde de examenul histologic care identifică glandele endometriale îndepărtate de joncțiunea endomiometrială. În mod tradițional, diagnosticul se face atunci când glandele endometriale și stroma se găsesc la cel puțin 1 câmp de putere redusă sub joncțiunea endomiometrială (mai mare sau egal cu 4 mm). Cu toate acestea, au fost propuse și adoptate criterii de diagnostic mai slabe. Unii patologi au acceptat o distanță mai mare sau egală cu 2,5 mm între joncțiunea endomiometrială și glandele endometriale ectopice acceptabile pentru diagnostic. Mai mult, alți patologi au sugerat diagnosticarea adenomiozei numai dacă este implicat un anumit procent de miometru.

La examinarea grosieră, uterii adenomiotici apar de obicei ca mărit difuz și globular. Focurile adenomiotice sunt înconjurate de celule musculare netede dezordonate, hipertrofiate, care conțin uneori sânge hemolizat și pigmenți hemosiderină.  Glandele adenomiotice și stroma seamănă de obicei cu endometrul proliferativ, dar ocazional pot avea un aspect secretor. 

Ocazional, adenomioza este prezentă ca o colecție focală de glande endometriale și strome în miometrul îndepărtat de joncțiunea endomiometrială, iar acest lucru se numește adenomiom. Adenomioamele sunt distincte de leiomiom datorită marginilor lor slab definite, care se îmbină subtil cu miometrul înconjurător. În schimb, leiomiomul are margini discrete care pot fi ușor separate de miometrul adiacent și enucleate în momentul miomectomiei.

Adenomioza poate fi clasificată în funcție de gradul de penetrare endometrială. Unii experți sugerează clasificarea numerică - clasele 1, 2 și, respectiv, 3, la implicarea adenomiotică a treimei interne, a două treimi și a întregului miometru. Alți medici sugerează utilizarea termenului „ușor” pentru a descrie când sunt prezente doar focare microscopice sau când este implicată doar treimea interioară a miometrului; boala severă sau difuză este diagnosticată atunci când boala se extinde la cele două treimi exterioare ale miometrului sau a existat implicarea întregului uter.  Ar trebui utilizat un sistem universal de clasificare pentru a evita supra-și sub-diagnosticul de adenomioză și pentru a oferi o mai bună înțelegere a prevalenței și a răspunsului la tratament.

Descrierea histologică a adenomiozei trebuie să includă patru parametri: 

1. Prezența țesutului endometrial ectopic> 2,5 mm de joncțiunea endomiometrială

2. Adâncimea de penetrare în miometru

     1. O treime - ușoară

     2. Între ⅓ și ⅔- moderat

     3. Mai mult decât ⅔- sever

3. Gradul de răspândire (număr de focare pe câmp cu putere redusă)

     1. 1-3 insule - Gradul 1

     2. 4-10 insule- Gradul 2

     3. > 10 insule- Gradul 3

4. Configurarea leziunilor

     1. Difuz

     2. Nodular

Considerații de abordare
Cel mai important factor atunci când se ia în considerare tratamentul unui pacient cu adenomioză este dorința ei de fertilitate viitoare. Singurul tratament definitiv pentru simptomele asociate cu adenomioza este histerectomia; cu toate acestea, aceasta nu este o opțiune pentru pacienții care doresc fertilitatea viitoare și poate să nu fie o opțiune pentru pacienții care sunt candidați săraci pentru chirurgie. În plus, deoarece adenomioza este încă rareori diagnosticată definitiv înainte de histerectomie, tratamentul se bazează pe un diagnostic prezumtiv. Supravegherea pentru îmbunătățire se bazează pe prezentarea clinică, cu o capacitate redusă de supraveghere prin studii imagistice.

Ingrijire medicala
Medicamentele cele mai frecvent utilizate pentru tratarea simptomelor adenomiozei sunt medicamentele antiinflamatoare și terapiile hormonale. Cea mai frecventă clasă de medicamente antiinflamatorii utilizate pentru tratarea menoragiei sunt medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene. Acestea inhibă formarea prostaglandinelor, care sunt considerate mecanismul principal de acțiune în durerea uterină. Terapiile hormonale provoacă supresia ovariană, în principal prin feedback negativ pe axa hipotalamo-hipofizo-ovariană. Prin suprimarea funcției ovariene, stimularea hormonală a țesutului adenomiotic este suprimată.

Îngrijire chirurgicală
Ultrasunete cu intensitate mare (HIFU)

HIFU este o metodă chirurgicală conservatoare care permite pacienților să-și păstreze uterul. Imagistica RMN sau cu ultrasunete este utilizată pentru a vizualiza uterul și a direcționa fasciculele de ultrasunete de înaltă intensitate către o zonă vizată din țesutul miometrial. Aceste fascicule ultrasunete argetate provoacă ablație termică și necroză. HIFU poate fi utilizat atât pe adenomioza focală, cât și pe cea difuză. Pacienții tratați cu FUS ghidat de RMN au prezentat îmbunătățiri ale menoragiei și dismenoreei, cu o scădere a dimensiunii uterine. 

Embolizarea arterelor uterine (EAU)

Embolizarea arterei uterine (EAU) a fost folosită de mult timp ca tratament conservator pentru femeile cu fibroame uterine simptomatice. Mai recent, a fost considerat un tratament pentru adenomioza simptomatică la femeile care nu sunt candidate la tratamentul chirurgical. După EAU, pacienții cu adenomioză au raportat o îmbunătățire semnificativă a dismenoreei, a greutății pelvine și a frecvenței urinare. S-a demonstrat în mod constant că volumul uterin mediu are o scădere semnificativă după EAU. Rezolvarea simptomelor poate dura de la 17 luni la> 4 ani; cu toate acestea, eficacitatea generală a EAU pentru adenomioză rămâne necunoscută. 

 

Adenomiomectomie

Deși adenomioamele sunt zone focale ale adenomiozei înconjurate de hipertrofie miometrială, nu există un plan bine definit între un adenomiom și miometrul normal. Adenomiomectomia este o opțiune chirurgicală pentru adenomioame și se efectuează în același mod ca o miomectomie. După ce localizarea adenomiomului a fost identificată cât mai bine posibil folosind tehnici de imagistică, adenomiomul poate fi îndepărtat prin laparotomie sau laparoscopie. Pentru cazurile mai mari și mai severe de adenomiom și adenomioză, se poate efectua rezecția de pană a uterului. Există mai multe tehnici diferite pentru reconstrucția uterină după rezecția adenomiozei difuze sau adenomiomului; cu toate acestea, s-au efectuat puține studii care să evalueze fertilitatea după reconstrucție.

Histerectomie

Histerectomia este considerată în prezent singurul tratament definitiv pentru adenomioză și este în continuare metoda recomandată dacă fertilitatea viitoare dorită nu este un factor. În multe cazuri, adenomioza este observată întâmplător la examenul histologic.

Consultări
De obicei, deoarece adenomioza se limitează la uter, diagnosticul și managementul pot fi gestionate de un OB / GYN. Pentru pacienții care doresc un tratament chirurgical, ar trebui să fie implicat un ginecolog adept în histerectomie. Dacă un pacient preferă tratamentul cu embolizarea arterei uterine, radiologia intervențională trebuie consultată pentru evaluare și gestionare. Dacă un pacient dorește fertilitatea viitoare, ar trebui trimisă la un endocrinolog pentru reproducere pentru consiliere cu privire la așteptările privind fertilitatea viitoare și pentru discutarea opțiunilor de fertilitate.

Dietă
Deși este întotdeauna recomandată o dietă sănătoasă, nu s-a găsit nicio dietă care să provoace sau să prevină dezvoltarea adenomiozei. Cu toate acestea, obezitatea a fost identificată ca un factor de risc independent asociat cu prezența adenomiozei și endometriozei, posibil datorită expunerii la niveluri ridicate de estrogen. Prin urmare, o dietă sănătoasă poate reduce riscul de obezitate.

Activitate
Nu există activități fizice cunoscute care pot provoca sau preveni dezvoltarea adenomiozei. Cu toate acestea, după cum sa menționat anterior, obezitatea a fost identificată ca un factor de risc independent asociat cu adenomioza și poate fi prevenită cu o dietă și o activitate fizică adecvate.

Prevenirea
Prin evitarea potențialilor factori de risc, riscul apariției adenomiozei poate fi redus. Minimizarea expunerii inutile la estrogeni și a traumei uterine poate preveni apariția evenimentelor incitante. Suprimarea ovulației poate preveni suplimentar maturizarea ulterioară a implantelor adenomiotice existente și poate preveni dezvoltarea inițială a adenomiozei.

Monitorizare pe termen lung
Monitorizarea pe termen lung nu este de obicei indicată. Managementul conservator poate fi continuat fără supravegherea programată, iar managementul viitor poate fi dictat de simptomele pacientului.

 

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Dr. Pomană Cristina-Diana
Obstetrică - ginecologie

Cistita , Anomalii ale sanilor , Atrofia vaginală - cauze, diagnostic, tratament Cancerul de col uterin

Evaluat 0 / 10
Locație: Bucureşti
Dr. Burcovschi Victoria
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice

Dislipidemia , Nefropatia diabetica , Sindromul insulinic autoimun cu hipoglicemie Neuropatia diabetica

Evaluat 0 / 10
Locație: Iaşi
Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!